Concussion

Seorang wanita 64 tahun terpeleset di jalan res , jatuh ke depan dan dahinya terbentur. Pasien
memiliki riwayat kejang setelah jatuh, hilang kesadaran untuk kurang dari 1 menit, dan
terbangun dengan sakit kepala umum hebat dan mual tapi tidak ada muntah. Selain sedang
bingung tentang kondisi ketika jatuh, pasien tidak bias ingat beberapa jam sebelumnya .
Pasien terjaga dan berorientasi dan tidak memiliki kelainan pada pemeriksaan neurologis.
Memar kulit kepala yang jelas di lokasi dampak, dan ada jejas di pipi kanannya. Apa saja
yang diharapkan , dan bagaimana seharusnya kasusnya ditangani?

The Clinical Problem

" Gegar " merujuk kepada defisit kesadaran langsung dan sementara disertai dengan periode
amnesia singkat setelah terjadinya benturan di kepala . Kejadian ini begitu umum,
mempengaruhi sekitar 128 orang per 100.000 penduduk di Amerika Serikat tahunan, yang
hampir semua dokter dipanggil pada beberapa waktu untuk memberikan perawatan di tempat
kejadian atau mengobati gejala residual dari gegar otak . Status klinis terdiri daripada "
starstruck , " atau bingung , setelah cedera kepala tanpa periode singkat kehilangan
kesadaran, tetapi umumnya dianggap bentuk paling ringan dari concussion.2 Anak muda
memiliki tingkat tertinggi gegar otak . Olahraga dan kecelakaan sepeda mencakup sebagian
besar kasus untuk golongan umur 5 sampai 14 tahun , sedangkan jatuh dan kecelakaan lalu
lintas adalah penyebab paling umum dari gegar otak pada orang dewasa .
Kebingungan berlanjut antara dokter dan gegar otak mengenai masyarakat dan sindrom postgegar . Luasnya amnesia concussive kasar berkorelasi dengan durasi kehilangan kesadaran
dan tingkat keparahan kepala cedera. Ada baik anterograde amnesia ( ketidakmampuan untuk
menyimpan informasi baru ) dan amnesia retrograde , dengan yang terakhir meliputi saat
sebelum cedera atau , dalam kasus yang jarang , memperluas mundur selama beberapa hari.3
Pada kasus yang lebih jarang, pukulan yang sangat kecil di kepala menyebabkan gangguan
memori yang berlangsung selama beberapa jam berikutnya.4 Masa kehilangan memori
anterograde cenderung singkat dibandingkan periode kehilangan memori retrograde , dan
kedua meningkatkan selama periode jam atau kurang time.5 Gegar tidak menyebabkan
hilangnya informasi otobiografi , seperti nama seseorang dan tanggal lahir ; jenis kehilangan
memori adalah gejala histeria atau berpura-pura sakit . Pasien dengan amnesia terkait gegar
otak tidak mereka-reka , dan dalam banyak hal negara klinis menyerupai transient global
amnesia .
Sebuah kejang singkat tunggal dapat terjadi segera setelah gegar otak , sering mengarah ke
atribusi yang salah dari masalah ke suatu episode kejang.6,7 Mekanisme ini tidak diketahui,
tetapi kejang singkat tidak menyerupai epilepsi atau membutuhkan pemberian obat
antikonvulsan . Gegar otak yang lebih kelas serius dapat diikuti oleh bingung atau periode
mengigau atau periode tidur.
Hilangnya kesadaran singkat yang mencirikan gegar otak tampaknya menjadi hasil dari
kekuatan rotasi diberikan di persimpangan dari atas otak tengah dan thalamus yang
menyebabkan gangguan sementara dari fungsi neuron reticular yang menjaga kewaspadaan
( Gbr. 1 ) . mekanisme lain , seperti kejang atau elevasi mendadak tekanan intrakranial , telah

diusulkan tetapi dengan bukti pendukung yang terbatas . Penyebab amnesia yang
menyertainya , bagaimanapun, tidak diketahui .

Strategies and Evidence

Evaluasi Pasien dengan Gegar
Mereka yang mendapat pasien yang cedera di tempat kejadian harus menjaga jalan napas
jelas dan menjadi memperhatikan jika adanya trauma pada area leher . Jika pasien memiliki
sakit leher, imobilisasi servikal dibutuhkan. Direkomendasikan untuk membawa pasien
dengan gegar otak ke unit gawat darurat untuk evaluasi , meskipun banyak pasien menolak.
Kriteria untuk Pencitraan Cranial
Perhatian utama adalah bahwa kekuatan dampak mungkin telah menyebabkan subdural ,
epidural , atau parenkim hematoma otak , meskipun kurang dari 10 % pasien mengalami
perdarahan intrakranial setelah gegar otak , dan kurang dari 2 % membutuhkan
neurosurgery.8 Computed tomography kranial ( CT ) tanpa kontras cukup untuk mendeteksi
perdarahan intrakranial; resonansi magnetis pencitraan tidak diperlukan untuk tujuan ini .
Tanda-tanda neurologis seperti hemiparesis tentu memerlukan CT , tapi memprediksi orang
yang cenderung memiliki kelainan pada pencitraan , dan pada saat yang sama menghindari
scan yang tidak perlu , telah terbukti sulit . Bukti bahwa cedera itu ringan , termasuk
pemeriksaan neurologis normal, tidak menjamin tidak adanya lesi intrakranial . Misalnya ,
209 dari 1.538 pasien dengan pemeriksaan neurologis normal salah satu seri ditemukan
memiliki kelainan pada CT , dengan 58 membutuhkan neurosurgery.9 Atas dasar temuan
tersebut , beberapa kelompok telah menganjurkan memindai semua pasien dengan gegar otak
, pendekatan yang akan mengakibatkan dominasi negatif scan yang tidak perlu diperoleh .
Dalam masa lalu , kehadiran fraktur tulang tengkorak dianggap sebagai penanda cedera
intrakranial , 10 tetapi telah diakui bahwa fraktur tulang sederhana sebenarnya mengurangi
banyak energi dari dampak dan bukan merupakan indikator kuat perdarahan intrakranial .
Fraktur tertentu, seperti fraktur depresi atau melibatkan dasar tengkorak , memiliki beberapa
nilai prediksi,.11,12 seperti yang dibahas.
Untuk menyempurnakan kriteria untuk CT scan , beberapa Aturan keputusan klinis telah
dikembangkan . Dua aturan ini - New Orleans Criteria13 dan Kanada CT Kepala Rule14 telah divalidasikan. Masing-masing mempunyai tujuh kriteria , meskipun satu-satunya yang
mereka memiliki kesamaan adalah usia yang lebih tua dan muntah ( meskipun didefinisikan
sedikit berbeda ) ( Tabel 1 ) . Dalam dua Studi dari cedera kepala ringan , 15,16 kehadiran
salah satu fitur klinis dalam aturan ini diidentifikasi pada dasarnya semua pasien yang
membutuhkan segera intervensi bedah saraf . Dalam salah satu penelitian , 15 aturan Kanada
memiliki sensitivitas ysng lebih rendah dari aturan New Orleans terhadap cedera yang lebih "
penting " . Namun, kedua aturan mempunyai nilai spesifisitas yang rendah , meskipun itu
sedikit lebih tinggi untuk Aturan Kanada, yang penggunaannya demikian diproyeksikan Hasil
pengurangan sederhana tapi besar di CT dari penggunaan aturan New Orleans ( Tabel 1 ) .
Oleh karna pasien berumur 15 tahun dan kebawah dikeluarkan dari salah satu studies14 asli
dan dari kedua studi validasi , penerapan aturan untuk ini kelompok usia adalah tidak pasti .

Hal ini penting untuk diketahui bahwa tidak ada aturan berdasarkan klinis untuk
mendapatkan CT scan yang bersifat universal akurat . Dalam menggunakan aturan ini, dokter
harus mempertimbangkan tingkat resiko yang dapat diterima untuk menangani setiap lesi
intrakranial yang bertentangan dengan lesi hilang yang memerlukan pemantauan atau
langsung intervensi bedah saraf . Dengan keterbatasan ini, untuk pasien yang 16 sampai 65
tahun dan tidak memiliki gejala postconcussive kecuali sakit kepala ringan , tidak ada tandatanda cedera eksternal atau fraktur tulang tengkorak basilar , dan pemeriksaan neurologis
normal, frekuensi gumpalan intrakranial yang membutuhkan bedah saraf begitu rendah ( < 1
% ) yang masuk akal untuk tidak memerlukan CT scan . Pencitraan secara rutin dianjurkan
untuk anak-anak muda dari 16 tahun , untuk pasien intoksikasi di antaranya manifestasi
serebral cedera mudah dikaburkan , untuk pasien yang tidak dapat diamati setelah
dipulangkan , dan untuk pasien yang mengambil antikoagulan atau memiliki kecenderungan
perdarahan lainnya .
Observasi setelah gegar
Durasi dan pengaturan pemantauan bergantung sebagian pada periode ketidaksadaran dan
amnesia dan ada atau tidak adanya jejas sistemik. Pasien dengan pemeriksaan neurologis
normal umumnya diamati selama kurang lebih 2 jam dan aman dipindahkan ke perawatan.1618 Hal ini membantu untuk memberikan lembar instruksi ditulis dengan daftar gejala yang
harus segera kembali ke rumah sakit , seperti peningkatan sakit kepala , muntah , kelemahan ,
kecanggungan , mengantuk , atau keluar cairan dari hidung atau telinga yang mungkin

mewakili kebocoran cairan cerebrospinal . Sakit kepala dan mudah tersinggung yang umum
untuk hari atau lebih setelah gegar otak , terutama pada anak-anak , dan kadang-kadang tidak
muncul untuk beberapa jam.19 Apakah perlu untuk membangkitkan pasien pada malam hari
untuk mengkonfirmasi bahwa ia dapat terangsang belum ditetapkan. Ini umumnya
direkomendasikan bahwa pasien tidak melanjutkan aktivitas normal sampai mereka bebas
dari sakit kepala dan pusing , tapi tidak ada data untuk menunjukkan bahwa pengembalian
sebelumnya mungkin berbahaya.
Penurunan kesadaran, hemiplegia, atau afasia setelah gegar otak adalah penyebab
keprihatinan tentang kemungkinan hematoma subdural atau epidural tertunda dan
pemeriksaan waran dan studi pencitraan Jika tanda-tanda fokal tidak karena intraserebral
pendarahan, kemungkinan stroke dari inevident diseksi arteri karotis tidak boleh diabaikan.
Ketika studi pencitraan tentang otak dan pembuluh darah serviks besar dan otak tidak
menunjukkan kelainan , fenomena migraine-like dianggap bertanggung jawab untuk tandatanda neurologis fokal.20 Temuan CT tertentu mempengaruhi durasi observasi dan kebutuhan
untuk rawat inap. Memar permukaan kecil dari otak atau jumlah perdarahan subarachnoid
terbatas yang terjadi di sekitar 5 % kasus . Cedera ini biasanya tidak menimbulkan masalah
neurologis lainnya selain dari sakit kepala, tetapi mereka menunjukkan bahwa dampak parah
dan panggilan untuk observasi lebih lama , umumnya semalam di rumah sakit . Fraktur
melalui alur arteri meningeal media merupakan risiko khusus untuk hematoma epidural .
Tindak lanjut pencitraan wajar untuk semua lesi intrakranial , meskipun nilainya dan waktu
yang optimal belum diteliti .
Post-gegar Syndrome ( Posttraumatic Ketidakstabilan saraf )
Sindrom post-gegar terdiri dari gabungan gejala yang kadang-kadang melumpuhkan,
terutama sakit kepala, pusing, dan sulit berkonsentrasi, pada hari-hari dan minggu-minggu
terjadinya gegar otak ( Tabel 2 ) .21,22 Frekuensi gangguan tersebut tidak jelas . Dalam seri
kasus , insiden sakit kepala dan pusing adalah setinggi 90 % pada 1 bulan dan sekitar 25 %
pada 1 tahun atau lebih , dan kejadian kesulitan memori telah berkisar antara 4 sampai 59%
di berbagai kali.23 Setelah bertahan selama lebih dari beberapa minggu , gejala sering
bertahan selama berbulan-bulan dan cenderung menolak pengobatan , meskipun akhirnya
berkurang. Isu yang belum terselesaikan kompensasi dan litigasi telah dikaitkan dengan
symptoms persisten 24,25. Kondisi di mana litigasi setelah kecelakaan jarang terjadi
memiliki tarif yang sangat rendah kecacatan postconcussive , 26 dan masalahnya adalah
hampir tidak dikenal pada anak-anak . Meskipun demikian , kesulitan berkonsentrasi tentu
terjadi dalam ketiadaan fitur rumit dan dapat ditunjukkan dengan tes neuropsikologi , dalam
beberapa kasus selama berbulan-bulan setelah gegar otak .

Anxietas dan depresi dilaporkan oleh lebih dari sepertiga pasien dengan gejala
postconcussive persisten, tetapi telah sulit untuk menetapkan apakah sifat-sifat ini didahului
gejala Postconcussive injury 27,28. lebih umum di antara pasien yang mengungkapkan
preokupasi dengan kerusakan otak atau yang memiliki intensifikasi gejala setelah upaya
mental atau fisik.
Ketidakseimbangan dan disequilibrium mencerminkan kerusakan vestibular ( " gegar otak
vestibular " ) . 29 Pasien memiliki vertigo atau pengalaman gerak lingkungan sambil berjalan
atau mengemudi . Kerusakan vestibular jelas dalam refleks vestibulo - okular normal , yang
diuji oleh cepat memutar kepala beberapa derajat pasien ke satu sisi sementara pasien
berfokus pada titik tetap dan mengamati pasien untuk selip fiksasi .
Data dari uji coba terkontrol tidak mencukupi untuk membimbing pengobatan sindrom postgegar . Namun , kepastian dan pendidikan tentang efek gegar otak dalam sebuah pertemuan
tunggal dini memiliki telah terbukti mengurangi insiden dan durasi gejala pada 6 bulan.30
Pengalaman klinis menunjukkan manfaat dari penggunaan analgesik ringan untuk sakit
kepala , menghindari narkotika , dan penggunaan dari meclizine , promethazine ( Phenergan )
, dan latihan vestibular untuk pusing , meskipun ini perawatan belum dipelajari dengan baik
pada sindrom post-gegar . Antidepresan digunakan dalam praktek untuk pasien dengan gejala
khawatir , insomnia , kurang konsentrasi , dan sakit kepala berterusan, Tetapi data pada
efektivitas antidepresan dalam kasus ini juga terbatas ; satu penelitian kecil telah gagal untuk
menunjukkan manfaat dari antidepresan untuk sakit kepala post trauma kepala.31 Pada pasien
dengan riwayat migrain, gegar otak dapat memicu sakit kepala berkepanjangan . Pengalaman
klinis mendukung menggunakan terapi untuk migrain spontan ( triptans , antikonvulsan ,
calcium channel atau beta adrenergik blocker , atau kortikosteroid ) .32

Gegar otak selama Aktivitas Olahraga

Atlet yang telah mengalami gegar otak memiliki insiden yang sedikit lebih tinggi dari gegar
otak berikutnya selama pengujian ekstensif .33 Dari beberapa ratus atlet amatir dan
profesional setelah gegar otak tunggal telah menunjukkan kembali ke kinerja kognitif dasar
dan motorik dalam beberapa beberapa penelitian.34,35 dari perguruan tinggi rugby dan
pemain sepak bola telah menunjukkan penurunan skor pada tes neuropsikologi yang dipilih
secara proporsional dengan jumlah luka kepala, 36 tetapi penelitian lain, termasuk baru-baru
ini salah satu pemain sepak bola Australia, 37 menunjukkan tidak ada hubungan seperti itu.
Terjadinya penurunan kognitif setelah gegar otak berulang memiliki telah lebih jelas
ditunjukkan dalam petinju yang telah dipertahankan beberapa KO. Ada juga kekhawatiran
bahwa dampak kedua dalam waktu singkat periode dapat menyebabkan kerusakan
neurologis. Perhatian sebagian besar tidak berdasar ini didasarkan pada kasus yang jarang
terjadi dan sebagian besar sengketa di mana kedua cedera kepala ringan pada anak-anak
disebabkan edema.38,39 otak besar.
Ada data kurang untuk menunjukkan keputusan tentang waktu kembali ke olahraga setelah
Evaluasi concussion.40-42 di sela-sela umumnya meliputi tes fungsi mental dan koordinasi
dan provokasi gejala seperti sakit kepala , pusing , atau kegoyangan dengan tenaga ( Tabel 3 )
. Rekomendasi umumnya konservatif , mencerminkan kekhawatiran tentang peningkatan
risiko gegar otak kedua .

Areas of Uncertainty
Lesi otak yang berhubungan dengan cedera otak traumatis parah tentu menyebabkan
perubahan kognitif dan kepribadian , tetapi efek dari gegar otak kurang jelas.43
Kekhawatiran baru-baru ini adalah kemungkinan penurunan kognitif persisten sebagai
hasilnya gegar otak tunggal atau berulang , bahkan dari nonconcussive " pos " dari bola
dalam sepak bola , disebut " Microtrauma " atau " subconcussive " cedera . Besarnya risiko
microtrauma , khususnya, jika itu ada, sudah sulit untuk memastikan karena beberapa studi
meliputi ukuran kinerja sebelum cedera dan kelompok kontrol sebagai pembandingan yang
tidak pasti. Studi yang lebih baik tidak menunjukkan hilangnya fungsi intelektual . Durasi
pantang dari olahraga setelah gegar otak yang sesuai belum ditentukan . Selain itu , penyebab
dan manajemen gejala postconcussive yang optimal tetap tidak jelas .

Guideline
The American Academy of Neurology , 44 Canadian Academy of Sport Medicine , 45 dan
beberapa symposiums41 internasional telah mengembangkan rekomendasi untuk evaluasi
dan manajemen dari gegar otak pada atlet . Pedoman ini mencerminkan pendapat ahli dalam
ketiadaan data, dan tidak ada konsensus yang mengatur pedoman atau sistem penilaian yang
paling tepat . Rekomendasi dari American Academy of Neurology ( Tabel 3 ) sedang direvisi
tetapi memberikan salah satu pendekatan untuk membuat keputusan sampingan .

Summary and Recommendations

Pasien dalam sketsa memiliki gegar otak rumit oleh kejang - terkait dampak tetapi memiliki
pemeriksaan neurologis normal. Karena dia di atas usia 60 dan memiliki memar wajah dan
kulit kepala , serta amnesia retrograde berkepanjangan, adalah direkomendasikan untuk
diusulkan suatu pemeriksaan CT scan , menurut New Orleans dan aturan Kanada . Dengan
pemeriksaan normal dan scan, dia bisa dengan aman dipindahkan ke perawatan oleh orang
yang terpercaya yang diberikan instruksi tertulis untuk memeriksa pasien beberapa kali
selama 24 jam berikutnya dan untuk kembali jika munculnya tanda-tanda seperti
mengantuk , muntah , kebingungan , kelemahan , atau meningkat sakit kepala . Tidak ada
indikasi untuk antikonvulsan , tetapi non - narkotika analgesik dapat diberikan . Sequelae
umum gegar otak harus ditinjau dengan pasien , termasuk kemungkinan bahwa sakit kepala,
pusing , dan sulit ringan berkonsentrasi dapat bertahan selama beberapa hari atau minggu .
Cuti sementara dari kerja atau perubahan tugas berat kurang mungkin tepat , dan jika ada
litigasi , resolusi yang cepat yang harus direkomendasikan . Dengan tidak adanya uji coba
terkontrol untuk panduan manajemen post-concussion , adalah wajar untuk mengobati sakit

kepala persisten dan pusing dengan obat-obatan dan strategi nonfarmakologis biasa
digunakan untuk gejala ini . Jika gangguan konsentrasi berlangsung selama beberapa
minggu , tes neuropsikologis harus dipertimbangkan untuk mendokumentasikan dan
memantau defisit .