YAYASAN LAZARIS

SMA KATOLIK ST. LOUIS 1

Unit :

Jl. Polisi Istimewa No. 7

Surabaya 60265

Lembaga Pendidikan dan Pengajaran Katolik

No. Pendaftaran :

PENERIMAAN CALON PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2015 2016

PRESTASI
Nama Calon Peserta Didik :

Alamat

: Telp. ...

Asal SMP

: .

Nama Orang tua / Wali

: .

Alamat

: . Telp. ..

Kami orang tua dari calon peserta didik tersebut bersedia memberikan :
No.
1.

2.

Biaya Pendidikan

Kategori A

a) Uang Pemeliharaan Gedung

dan Pengembangan Sarana
Pendidikan

Rp.

7.000.000,-

b) Uang sukarela

Rp.
J u m l a h Rp.

a)

Uang sekolah / bulan

b) Uang sekolah sukarela / bulan

Rp.

Kategori B

Rp.

11.500.000,-

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

700.000,-

Rp.

Rp.

10.000.000,-

Kategori C

950.000,-

Rp.

1.050.000,-

Rp.

Rp.

Rp.

J u m l a h Rp.

Rp.

Rp.

( Sudah termasuk uang OSIS, UKS, Ekstra Kurikuler, Pembinaan, Komputer, Sarana Evaluasi )
3.

Uang Asuransi Kecelakaan / tahun Rp.

5.000,-

Rp.

5.000,-

Rp.

5.000,-

Catatan :
1. Pastikan calon peserta didik memenuhi syarat-syarat jalur prestasi akademis atau non akademis. Bila
tidak memenuhi syarat jalur prestasi, calon peserta didik harus mengisi formulir jalur umum.
2. Silahkan mengisi tiga kemungkinan kategori biaya pendidikan ( A/B/C ). Bila calon peserta didik
diterima, penentuan kategori biaya pendidikan (A,B,C) berdasarkan hasil seleksi, dan dapat dilihat
pada waktu pengumuman penerimaan calon peserta didik.
3. a) Uang Pemeliharaan Gedung dan Pengembangan Sarana Pendidikan, Uang Sukarela, Uang
Asuransi Kecelakaan dibayar pada saat penyelesaian administrasi.
b) Uang Pemeliharaan gedung dan Pengembangan Sarana Pendidikan, Uang Sukarela, Uang
Sekolah yang sudah dibayar tidak dapat diminta kembali dengan alasan apapun, kecuali
bagi mereka yang tidak lulus SMP atau jumlah nilai UN SMP < 24,00.
4. Uang Sekolah bulan Juli 2015 dibayar bersamaan dengan Uang Pemeliharaan Gedung dan
Pengembangan Sarana Pendidikan, Uang Sukarela, Uang Asuransi Kecelakaan.
5. Uang Sukarela digunakan untuk membantu penyelenggaraan pendidikan formal dan non formal bagi
anak-anak yang kurang mampu.
6. Uang Kegiatan dan Perlengkapan serta Seragam Sekolah sebesar Rp 2.000.000,- dibayar tunai
pada saat penyelesaian administrasi.
Surabaya,
Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik :

.
Tanda tangan dan nama terang

YAYASAN LAZARIS

Unit :

SMA KATOLIK ST. LOUIS 1

Jl. Polisi Istimewa No. 7
Surabaya 60265

Lembaga Pendidikan dan Pengajaran Katolik

No. Pendaftaran :

PENERIMAAN CALON PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2015 2016

UMUM / NON PRESTASI

Nama Calon Peserta Didik :

Alamat

: Telp. ...

Asal SMP

: .

Nama Orang tua / Wali

: .

Alamat

: . Telp. ..

Kami orang tua dari calon peserta didik tersebut bersedia memberikan :
1. a. Uang Pemeliharaan Gedung dan Pengembangan Sarana Pendidikan
b. Uang Sukarela

Rp.

15.000.000,-

Rp.

,____________

Jumlah

Rp.

,-

( . )
2. a. Uang Sekolah tiap bulan
b. Uang Sekolah Sukarela tiap bulan

Rp.

1.100.000,-

Rp.

,____________

Jumlah

Rp.

,-

(. )
Sudah termasuk uang OSIS, UKS, Ekstra Kurikuler, Pembinaan, Komputer, Sarana Evaluasi.
3. Asuransi Kecelakaan Rp. 5000,- ( lima ribu rupiah ) / tahun.
Catatan :

1. a) Uang Pemeliharaan Gedung dan Pengembangan Sarana Pendidikan, Uang Sukarela, Uang
Asuransi Kecelakaan dibayar pada saat penyelesaian administrasi.
b) Uang Pemeliharaan gedung dan Pengembangan Sarana Pendidikan, Uang Sukarela, Uang
Sekolah yang sudah dibayar tidak dapat diminta kembali dengan alasan apapun, kecuali
bagi mereka yang tidak lulus SMP atau jumlah nilai UN SMP < 24,00.
2. Uang Sekolah bulan Juli 2015 dibayar bersamaan dengan Uang Pemeliharaan Gedung dan
Pengembangan Sarana Pendidikan, Uang Sukarela, Uang Asuransi Kecelakaan.
3. Uang Sukarela digunakan untuk membantu penyelenggaraan pendidikan formal dan non formal bagi
yang kurang mampu.
4. Uang Kegiatan dan Perlengkapan serta Seragam Sekolah sebesar Rp 2.000.000,- dibayar
secara tunai pada saat penyelesaian administrasi.
Surabaya, ..
Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik :

.
Tanda tangan dan nama terang