Lampiran 3

FORMAT PENGUMPULAN DATA

Studi kasuspemberiansenam kaki diabetes untuk mencegah kerusakan integritas kulit
pada penderita DM tipe 2

Tanggal Penelitian

Nama responden

Instruksi:
1. Saudara dipersilahkan memilih salah satu jawaban yang tersedia dengan memberikan
tanda () pada kotak jawaban yang tersedia
2. Berikan jawaban sejujurnya, karena kejujuran anda sangat penting dalam penelitian
ini
3. Anda sepenuhnya bebas dalam memberikan jawaban
4. Usahakan agar tidak ada salah satu jawaban yang terlewat
1) Data Demografi
1. Jenis kelamin
Laki-laki
Perempuan
2. Umur: ............Tahun
3. Berat badan

: .........Kg

4. Sejak kapan anda menderita Diabetes Melitus: ..............

5. Sebelumnya apakah anda menderita penyakit selain DM:............
6. Selain anda, apakah ada anggota keluarga lain yang juga menderita Diabetes
mellitus:..................

7. Kapan terakhir kali anda cek gula darah: ...............

8. Berapa kali anda makan setiap harinya:.........
9. Apakah anda sering merasa kecapekan, Sering BAK, sering minum dan
makan:................
10. Kegiatan apa yang anda lakukan sehari-hari:.................
11. Apakah anda mendapat terapi Obat diabetes mellitus dari dokter:.....
12. Apakah anda mendapat terapi insulin.....
13. adakah ada luka yang tidak kunjung sembuh:
14. Jika keluar rumah apa anda selalu menggunakan alas kaki:...................
15. Apa anda merasakan nyeri terutama dibagian kaki anda:....
16. Apa anda juga sering merasakan kaki anda kesemutan:....
17. Apa anda merasa kaki anda lebih hangat:.............
18. Apa anda merasa kulit kaki anda kering atau bersisik.............
19. Apa anda merasa kulit kaki anda tebal:............................
20. Apakah gerak sendi terutama dibagian kaki menjadi kaku........
21. Apakah ada perubahan bentuk pada kaki/jari kaki anda:......
22. Apakah bulu-bulu rambut di kaki anda ada yang menipis:.......

23. Apakah kaki anda sering mati rasa atau tidak berasa:..................

No

Pertanyaan
Kulit kaki anda bersisik
dan kering?
Kulit

di

sekitar

kaki

anda terasa hangat?

Merasakan

nyeri

terutam di bagian kaki