LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Pekerjaan
Agama
Tgl. Masuk

: NLP
: Perempuan
: 12 Tahun
: Tegal Cangkring
: Tidak Bekerja
: Hindu
: 1 April 2016

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sakit tenggorokan sejak 3 hari

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dengan keluhan

nyeri tenggorokan dan

rasa mengganjal di

tenggorokan yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh nyeri
saat makan dan minum, rasa kering, dan gatal pada tenggorokan, batuk dan
demam sejak 3 yang lalu. Pasien juga mengeluh susah untuk membuka mulut dan
tidur mendengkur (ngorok).
Keluhan ini sudah dirasakan pasien beberapa kali, dan memberat saat
sekarang. Keluhan dirasakan terutama setelah pasien mengkonsumsi gorengan,
makan pedas, dan minuman dingin.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengeluhkan keluhan yang sama berkali-kali, yang dirasakan hilang
timbul.
Riwayat Pengobatan
Riwayat pengobatan tidak ada
Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami gejala dan keluahan serupa.

PEMERIKSAAN FISIK
3.3

Pemeriksaan Fisik

1.

Status Present

2.

3.

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 88 kali/menit

Respirasi

: 20 kali/menit

Suhu axila

: 38,20C

Status General
Keadaan umum

: Baik

Cor

: S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Pulmo

: suara napas vesikular +/+. Rhonki -/-, wheezing -/-

Hepar/Lien

: tidak teraba

Status THT
Telinga

Kanan

Kiri

Daun telinga normal

normal

Liang telinga lapang

lapang

Discharge

tidak ada

tidak ada

Membran timpani

intak

intak

Tumor

tidak ada

tidak ada

Mastoid

normal normal

Tes pendengaran :
Berbisik

tidak dievaluasi

Weber

tidak dievaluasi

Rinne

tidak dievaluasi

Schwabach

tidak dievaluasi

BOA

tidak dievaluasi

Tympanometri

tidak dievaluasi

Audiometri nada murni

tidak dievaluasi

BERA

tidak dievaluasi

OAE

tidak dievaluasi

Tes alat keseimbangan

tidak dievaluasi

Hidung :

Kanan

Kiri

Hidung luar

Normal

Normal

Kavum nasi

lapang

lapang

Septum

deviasi (-)

Discharge

tidak ada

tidak ada

Mukosa

merah muda

merah muda

Tumor

tidak ada

tidak ada

Konka

dekongesti

dekongesti

Sinus

nyeri tekan tidak ada

Koana

tidak dievaluasi

Naso Endoskopi

tidak dievaluasi

Tenggorok :
Dispneu

: tidak ada

Sianosis

: tidak ada

Mukosa

: Hiperemis

Dinding belakang

: PND (-)

Stridor

: tidak ada

Suara

: normal

Tonsil

: T3/T3, detritus (+)

Laring:
Epiglotis

: tidak dievaluasi

Aritenoid

: tidak dievaluasi

Plika Ventrikuloris

: tidak dievaluasi

Endoskopi

: tidak dievaluasi

Plika Vokalis
Rimaglotis

: tidak dievaluasi
: tidak dievaluasi

Kelenjar limfa leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)

RESUME
Pasien perempuan, 12 tahun, Bali, Hindu, keluhan nyeri tenggorokan dan
rasa sulit menelan. Pasien juga mengeluh demam.
Pemeriksaan fisik :
Status present

: Suhu 38,2 C

Status general

: tenggorokan :
Tonsil : T3/T3
T3 hiperemis (+),
T3 hiperemis (+), dendritus (+).

DIANGNOSIS BANDING
-

Tonsilitis Akut

Abses Peritonsilar

DIAGNOSIS KERJA
Tonsilitis Akut
PENATALAKSANAAN

Paracetamol 500 mg 3x1

Cefadroxil 500mg tab 2x1

Metilprednisolone 4mg tab 3x1\

Vastein Syr 2x1 C

KIE :

KIE menghindari makanan dan minuman pencetus

KIE banyak istirahat

PROGNOSIS
Ad Vitam

: ad bonam

Ad Fungsionam : ad bonam

PEMBAHASAN

Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin
Waldeyer. Penyebaran infeksi melalui udara (air bone droplets), tangan dan
ciuman. Dapat terjadi pada semua umur, terutama pada anak. Tonsilitis akut
adalah peradangan paa tonsil yang masih bersifat ringan.
Pada pasien ini di diagnosis tonsilitis akut diambil berdasarkan anamnesa dan
pemriksaan fisik yang didapatkan pada pasien. Pasien mengaku nyeri tenggorokan
dan sulit menelan. Pemeriksaan fisik didaptkan pembesaran tonsil T3/T3 yang
disertai hiperemis dan dendritus.
Keluhan lain berupa demam yang suhunya dapat sangat tinggi. Rasa nyeri kepala,
badan lesu dan nafsu makan berkurang sering menyertai pasien tonsilitis akut.
Pemeriksaan penunjang untuk memperkuat diagnosis tonsilitis akut adalah
pemeriksaan laboratorium meliputi, leukosit yang meningkat dan usap tonsil
untuk kultur bakteri.