LAMPIRAN

Aktivitas
Metode
: observasi dan wawancara
Instrument
: check list dan kuisioner
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga?

Baik
Kurang

Buruk
Lain-lain:...

2. Apakah ibu selalu memasak dan menyiapkan makanan untuk semua anggota keluarga?

Ya

Tidak

Lain-lain:

3. Bagaimana bapak dan ibu memenuhi kebutuhan (makan, pakaian, mandi) anak-anaknya?

Ya

Tidak

4. Apakah keluarga bapak/ibu makan 3 kali dalam sehari?

Lain-lain:

Ya
Tidak

2x/hari

5. Apakah setiap kali makan, kebutuhan karbohidrat (nasi,kentang,umbi2an), lauk

(daging,tahu,tempe), sayur dan buah terpenuhi?
Ya

Tidak

Lain-lain:
buah jarang

6. Apakah bapak/ibu selalu mencuci baju sendiri?

Ya

Tidak

Lain-lain:

7. Apakah sehabis mandi selalu berganti pakaian?

Ya

Ti

Lain-lain:

dak
8. Berapa luas bangunan rumah bapak/ibu? +60 m2
9.
10. Lantai rumah terbuat dari
Keramik

Ubin

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 4 april 7 mei 2016
Leonardho Bayu Wijayanto
1161050128
36

Lain-lain:

11. Atap rumah terbuat dari

Seng

Genteng

Lain-lain:

12. Ada ventilasi? Jumlah ventilasi

Ada (2 pintu, 1 jendela)

Tidak
Terbuka
Tertutup

13. Pencahayaan
Baik

Cuku

kurang

p
14. Kamar mandi
Ada
Tidak, keterangan:
Lantai
Ubin

Keramik
Lain-lain:
Kran

Ada
Tidak, keterangan:
Bak mandi

Ada
Tidak, keterangan:
Air

Pam
Sumur

Lain-lain:
Ventilai

Ada
Tidak
Terbuka
tertutup
WC

Jongkok
Duduk
Lain-lain: ...
Jarak septic tank dari sumber air
<10 m

>10m

15. Dapur
16. Ada
Tidak, keterangan:
17. Kompor

Gas

Minyak tanah

Pencahayaan
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA
PERIODE 4 april 7 mei 2016
Leonardho Bayu Wijayanto
1161050128
37

Lain-lain:

 Baik
Cukup

Kuran

Ventilasi

Ada
Tidak

Terbuka
Tertutup

18.
19. Pengelolaan sampah
Dibuang setiap hari

Dibuang >1 hari

20. Pengelolaan sampah

Tong sampah pribadi

Tong sampah umum

Lain-lain:

21. Kamar tidur, jumlah 2 (dua)

22. Kondisi kamar .
23. Kasur

Kapu

Busa
Lain-lain:

Pencahayaan
Baik
Cukup

Kuran

Ventilasi

Ada

Terbuka
Tertutup

Tidak
24. Ruang tamu

Ada

25. Teras
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA
PERIODE 4 april 7 mei 2016
Leonardho Bayu Wijayanto
1161050128
38

Tidak, keterangan:

Ada

Tidak, keterangan:

26. Halaman
Ada

Tidak, keterang:

27. Penghasilan per bulan

28. Ayah
29. < 1 juta ..
>1 juta ..
Tidak bekerja
30.
31.
32.
33. Ibu

< 1 juta
>1 juta
34. Tidak bekerja

39.

Lain-lain:

< 1 juta
..

35.
36.
37.
38.

>1 juta ..
Tidak bekerja

40.

41.

Kebutuhan

42. Metode: wawancara dan observasi

43. Instrumen: kuisioner dan ceklist
44.
1. Apakah keluarga ibu memiliki pakaian yang cukup?
Ya

Tidak

DLL

2. Apakah keluarga ibu/bapak makan 3x sehari?

Tidak

Ya

DLL

3. Apakah ibu/bapak merasa nyaman tinggal di ryumah yang sekarang?

Ya

Tidak

DLL

4. Apakah keluarga ibu/bapak rajin beribadah

Ya

Kadang kadang

Tidak

5. Apakah keluarga bapak/ibu saling menyayangi satu sama lain?

Ya
6. Apakah dalam keluarga pernah melakukan kekerasan?

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 4 april 7 mei 2016
Leonardho Bayu Wijayanto
1161050128
39

Tidak

 Tidak

Ya
7. Apakah anak anak bapak/ibu bersekolah?
Ya..

Tidak..

8. Bagaimana hubungan anggota keluarga dengan tetangga sekitar?

Baik, terjalin hubungan yang harmonis antar tetangga
9. Apakah Ibu atau bapak aktif dalam kegiatan di lingkungan rumah?
Ya

da

ka

ng

da

ng
Tidak

Ka
10. Apakah anak anak/bapak/ibu bereprestasi di sekolah
Ya

Tidak

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 4 april 7 mei 2016
Leonardho Bayu Wijayanto
1161050128
40

DLL

 Sumber

1.
2.

3.

4.

5.

Metode : wawancara dan observasi

Instrument : kuisioner dan ceklist

Dalam sehari, berapa jam bapak/ibu berkumpul dengan anggota keluarga?

6 jam, dari jam 3 sampai jam 9 malam
Apakah cukup penghasil yang diperoleh untuk mencukupi kebutuhan sehari-hari ?

Ya
Tidak
DLL
Keterampilan apa yang dimiliki anggota keluarga?
Ayah
: Ibu
: tukang cuci gosok
Anak
:Bagaimana sifat anggota keluarga?
Ayah
: penyayang
Ibu
: penyayang dan tegas
Anak
:
Anak 1: penurut
Anak 2: penurut
Anak 3: penurut
Apakah keluarga bapak/ibu meluangkan waktu untuk berekreasi?
Ya
Tidak

DLL