No.

RM

CLINICAL PATHWAY TB DEWASA RAWAT JALAN

RUMAH SAKIT BETHESDA YOGYAKARTA
Nama Pasien
Alamat Lengkap

:
:

Nama PMO
Alamat Lengkap
DIAGNOSIS
Klasifikasi
pasien

L
P
No Telephone :

:
:

Usia :

th

Tgl Kunjungan pertama

No. Register TB RS

:
:

No. Register TB
Kab/Kota

Koinfeksi TB-HIV
Tempat pengobatan
Tgl mulai pengobatan

: Ya Tidak
:
:

No Telephone :

TB Paru
TB Ekstra Paru :

Tipe
pasien:

CARA PENGISIAN
[] Ya [ ] Tidak [isian hasil]
[ - ] tidak dilakukan

Hari
I-IV

Hari V Minggu II

Baru
Pindahan
Kambuh

Minggu
III-IV

Minggu
V-VI

Default
Lain-lain:

Minggu
VII-VIII

Bulan
III

Bulan
IV

Bulan
V

Bulan
VI

Bulan
VII

Bulan
VIII

Bulan
IX

TGL

ANAMNESA
-

Batuk > 2 minggu

Batuk darah

Penurunan berat badan

Sesak nafas

Nyeri dada

Faktor resiko HIV

Riwayat pengobatan TB

Efek samping OAT

Penilaian dan Pemantauan Keperawatan

VITAL SIGN
-

Tensi

(mmhg)

Nadi
(x/menit)
Respirasi

(x/menit)

Temperatur
BB

PEMERIKSAAN FISIK
- Parut BCG

(C)
(kg)
Y

Inspeksi simetris
Palpasi fremitus normal
Auskultasi
o Vesikuler
o Ronki
o Wheezing
- Perkusi sonor
[]Meningkat atau [ ] Redup

CARA PENGISIAN
[] Ya [ ] Tidak [isian hasil]
[ - ] tidak dilakukan
4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

- BTA I
- BTA II
- BTA III
- Rontgen dada
- Sitologi (TB ekstra paru)
- PA
- SGOT
- SGPT
- Tes Mantoux
PENGOBATAN FASE INTENSIF
- Kategori I 4FDC
tab/hari
- Kategori II 4FDC
tab/hari
- Sisipan
4FDC
tab/hari
- Streptomisin
mg/hari
Resep Fase Intensif
- INH
mg/hari
- RIF
mg/hari
- PZA
mg/hari
- ETH
mg/hari
PENGOBATAN FASE LANJUTAN
- Kategori I 2FDC
tab,
3x/mgg
- Kategori II 2FDC
tab,
3x/mgg

Hari
I-IV

Hari V
Minggu II

Minggu
III-IV

Minggu
V-VI

Minggu
VII-VIII

III

IV

VI

VII

VIII

IX

- ETH
Resep Fase Intensif
- INH
- RIF
- PZA
- ETH
-

tab, 3x/mgg
mg/ 3x/mgg
mg/ 3x/mgg
mg/ 3x/mgg
mg/ 3x/mgg

TOTAL BIAYA
PLAVON BPJS

DEFISIT
CARA PENGISIAN
[] Ya [ ] Tidak [isian hasil]
[ - ] tidak dilakukan
7 KONSELING, EDUKASI &

Hari
I-IV

Hari V
Minggu II

Minggu
III-IV

Minggu
V-VI

Minggu
VII-VIII

III

IV

VI

VII

VIII

INFORMASI
Pasien
- Edukasi Penyakit
- Edukasi Pengobatan
- Edukasi Penularan
- Edukasi tatalaksana
PMO
- Edukasi Penyakit
-

Edukasi Pengobatan

Edukasi Penularan

Edukasi tatalaksana

TANDA TANGAN DOKTER

OUTCOME JANGKA MENENGAH

-HASIL KONVENSI

10

HASIL PENGOBATAN
TGL:

Ya
Sembuh

Tidak
Pengobatan
Lengkap

Tidak dikerjakan
ok TB ekstra paru
Meninggal

Gagal

Default

Pindah

IX

VARIASI
TGL

APA YANG TERJADI

MISAL: HEPATITIS DRUG INDUCED

MENGAPA

TINDAKAN YANG DILAKUKAN

TANDA TANGAN