MANIFESTASI KLINIK

Klasifikasi pada diabetes, hipoglikemiajuga sering didefinisikan sesuai dengan

gambaran klinisnya. Hipoglikemia akut menunjukkan gejala dan Triad Whipple
merupakan panduan klasifikasi klinis hipoglikemia yang bermanfaat. Triad tersebut
meliputi :
a. Keluhan yang menunjukkan adanya kadar glukosa darah plasma yang rendah
b. Kadar glukosa darah yang rendah (<3 mmol/L hipoglikemia pada diabetes)
c. Hilangnya secara cepat keluhan-keluhan sesudah kelainan biokimiawi
dikoreksi
Akan tetapi pasien diabetes (dengan insulinomia) dapat kehilangan kemampuannya
untuk menunjukkan atau mendeteksi keluhan dini hipoglikemia. Dengan menambah
kriteria klinis pada pasien diabetes yang mendapat terapi, hipoglikemia akut dibagi
menjadi hipoglikemia ringan, sedang, berat.

Ringan

Simtomatik, dapat diatasi sendiri, tidak ada gangguan

aktivitas sehari hari yang nyata
Simtomatik, dapat diatasi sendiri, menimbulkan gangguan
aktivitas sehari hari yang nyata
Sering tidak simtomatik, pasien tidak dapat mengatasi
sendiri karena adanya gangguan kognitif
1. Membutuhkan pihak ketiga tetapi tidak membutuhkan
terapi parenteral
2. Membutuhkan terapi parenteral (glukagon
intramuskuler atau intravena)
3. Disertai kejang atau koma

Sedang
Berat

Penurunan kadar gula darah juga memicu respon fisiologis dalam tubuh yaitu :
Respon
Penurunan sekresi
insulin
Peningkatan sekresi
glukagon
Peningkatan sekresi
epinephrine
Peningkatan sekresi
cortisol dan growth
hormone
Simptom

Batas Kadar Gula

Darah (mg/dl)
80 85
65 70
65 70
65 70

50 55

Efek fisiologis
Mempercepat peningkatan glukosa
(Menghambat penurunan glukosa)
Mempercepat peningkatan glukosa
Mempercepat peningkatan glukosa,
Menghambat penurunan glukosa
Mempercepat peningkatan glukosa,
Menghambat penurunan glukosa
Sebagai tanda bagi pasien untuk

hipoglikemia

mengkonsumsi glukosa

Gejala klinis berkaitan dengan rendahnya kadar gula darah diklasifikasikan sebagai berikut :
Kadar Gula Darah
79,2 mg/dL
70,2 mg/dL
59,4 mg/dL
50,4 mg/dL
39,6 mg/dL

Gejala Neurogenik
gemetar, goyah,
gelisah
gugup, berdebar
debar
berkeringat
mulut kering, rasa
kelaparan
pucat, midriasis

Gejala Neuroglikopenik
irritabilitas, kebingungan
sulit berpikir, sulit berbicara
ataxia, paresthesia
sakit kepala, stupor,
kejang, koma, kematian

Mekanisme yang berkaitan dengan hipoglikemi dan manifestasi klinisnya

Klasifikasi Hipoglikemi menurut American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia

Severe hypoglycemia
Documented symptomatic
hypoglycemia
Asymptomatic hypoglycemia
Probable symptomatic
hypoglycemia
Relative hypoglycemia

Kejadian hipoglikemia yang membutuhkan bantuan dari

orang lain
Kadar gula darah plasma 70 mg/dl disertai gejala klinis
hipoglikemia
Kadar gula darah plasma 70 mg/dl tanpa disertai gejala
klinis hipoglikemia
Gejala klinis hipoglikemia tanpa disertai pengukuran
kadar gula darah plasma
Gejala klinis hipoglikemia dengan pengukuran kadar gula
darah plasma 70 mg/dl dan terjadi penurunan kadar gula
darah

Faktor utama mengapa hipoglikemia menjadi penting dalam pengelolaan diabetes

adalah ketergantungan jaringan saraf terhadap asupan glukosa yang terus
menerus. Gangguan (interruption) asupan glukosa yang berlangsung beberapa
menit menyebabkan gangguan fungdi sistim saraf pusat (SSP), dengan gejala
gangguan kognisi, bingung (confusion), dan koma. Seperti jaringan yang lain,
jaringan saraf dapat memanfaatkan sumber energy alternative, yaitu keton dan
laktat. Pada hipoglikemia yang disebabkan insulin, konsentrasi keton di plasma
tertekan dan mungkin tidak mencapai kadar yang cukup di SSP, sehingga tidak
dipakai sebagai sumber energy alternative.
Pada individu yang mengalami hipoglikemia, respon fisiologis terhadap penurunan
glukosa darah tidak hanya membatasi makin parahnya perubahan metabolism
glukosa, tetapi juga menghasilkan berbagai keluhan dan gejala yang khas. Petugas
kesehatan, pasien, dan keluarganya belajar mengenal keluhan dan gejala tersebut
sebagai episode hipoglikemia dan dapat segera melakukan tindakan-tindakan
koreksi dengan memberikan glukosa oral atau bentuk karbohidrat refined yang
lain. Kemampuan mengenal gejala awal sangat penting bagi pasien diabetes yang
mendapat terapi insulin yang ingin mencapai dan mempertahankan kadar glukosa
darah normal atau mendekati normal. Terdapat keragaman keluhan yang menonjol
diantara pasien maupun pada pasien itu sendiri pada waktu yang berbeda.
Walaupun demikian pada umumnya keluhan biasanya timbul dalam pola tertentu,
sesuai dengan komponen fisiologis dan respon fisiologis yang berbeda.

Pada pasien diabetes yang masih relative baru, keluhan dan gejala yang terkait
dengan gangguan sistim saraf otonomik seperti palpitasi, tremor, atau berkeringat
lebih menonjol dan biasanya mendahului keluhan dan gejala disfungsi serebral yang
disebabkan oleh neroglikopeni, seperti gangguan konsentrasi atau koma. Sakit
kepala dan mual mungkin bukan merupakan keluhan malaise yang khas. Pada
pasien diabetes yang lama intensitas keluhan otonomik cenderung berkurang atau
menghilang. Hal tersebut menunjukkan kegagalan yang progresif aktivasi sistim
saraf otonomik.

Pengenalan hipoglikemia. Respon pertama pada saat kadar glukosa darah turun
dibawah normal adalah peningkatan akut sekresi hormone counter-regulatory
(glukagpn dan epinefrin), batas kadar glukosa tersebut adalah 65-68 mg% (3,6 3,8
mmol/L). lepasnya epinefrin menunjukkan aktivasi system simpatoadrenal. Bila
glukosa darah tetap turun sampai 3,2 mmol/L, gejala aktivasi otonomik mulai
tampak. Fungsi kognisi, yang diukur dengan kecepatan reaksi dan berbagai fungsi
psikomotor yang lain, mulai terganggu pada kadar glukosa 3 mmol/L. pada individu
yang masih memiliki kesiagaan (awareness) hipoglikemia, aktivasi system
simpatoadrenal terjadi sebelum disfungsi serebral yang bermakna timbul. Pasienpasien tersebut tetap sadar dan mempunyai kemampuan kognitif yang cukup untuk
melakukan tindakan koreksi yang diperlukan.
Hipoglikemia yang tidak disadari (unawareness)
Kegagalan respon proteksi fisiologis dan timbulnya hipoglikemia yang tidak disadari.
Walaupun dengan derajat yang berbeda-beda, hampir semua pasien diabetes yang
mendapat terapi insulin mengalami gangguan pada mekanisme proteksi terhadap
hipogilkemia yang berat. Pada pasien DMT2 gangguan tersebut umumnya ringan.
Pada saat diagnosis DM dibuat, respon glucagon terhadap hipoglikemia umumnya
normal. Pada pasien DMT1 mulai turun sesudah menderita diabetes 1-2 tahun, dan
sesudah 5 tahun hampir semua pasien mengalami gangguan atau kehilangan
respon. Penyebabnya sampai saat ini belum diketahui dengan pasti, tetapi
tampaknya tidak berkaitan dengan neuropati otonomik atau kendali glukosa darah
yang ketat. Sel a secara selektif gagal mendeteksi adanay hipoglikemia dan tidak
dapat menggunakan hipoglikemia sebagai rangsangan untuk mensekresi glucagon,
walaupun sekresi yang glucagon masih dapat dirangsang oleh perangsang lain
seperti alanine. Hipotesis yang paling meyakinkan adalah gangguan tersebut timbul
akibat terputusnya paracrine-insulin cross-talk di dalam islet cell, akibat produksi
insulin endogen yang turun.
Pada diabetes yang sudah lama sering dijumpai respon simpatoadrenal yang
berkurang walaupun dengan tingkat gangguan yang bervariasi. Respon epinefrin
terhadap rangsang yang lain, seperti latihan jasmani tampaknay normal. Seperti
pada gangguan respons glucagon, kelainan tersebut merupakan kegagalan
mengenal hipoglikemia yang selektif.
Pasien diabetes dengan respon glucagon dan epinefrin yang berkurang paling
rentan terhadap hipoglikemia. Hal tersebut terkait dengan hipoglikemia yang tidak
disadari karena hilamgnya glucose counter regulation dan gangguan respons
simpatoadrenal.
Hipoglikemia yang tidak disadari merupakan masalah yang sering terjadi pada
pasien diabetes yang mendapat terapi insulin.

Alcohol. Pasien dan kerabatnya harus diberi informasi tentang potensi bahaya
alcohol. Alcohol meningkatkan kerentanan terhadap hipoglikemia dengan cara
menghambat gluconeogenesis dan mengurangi hipoglikemia awareness. Episode
hipoglikemia sesudah minum alcohol mungkin lebih lama dan berat, dan mungkin
karena dianggap mabuk hipoglikemia tidak dikenali oleh pasien atau kerabatnya.
Usia muda dan usia lanjut. Pasien diabetes anak, remaja dan usia lanjut rentan
terhadap hipoglikemia. Anak umunya tidak dapat mengenal atau melaporkan
keluahan hopoglikemia dan kebiasaan makan yang kurang teratur serta aktivitas
jasmani yang sulit diramalkan menyebabkan hipoglikemia menjadi masalah yang
besar bagi anak. Otak yang sedang tumbuh sangat rentan terhadap hipoglikemia.
Episode hipoglikemia yang berulang, terutama yang disertai kejang dapat
mengganggu kemampuan intelektual anak di kemudian hari.
Keluhan hipoglikemia pada usia lanjut sering tidak diketahui, dan mungkin dianggap
sebagai keluhan-keluhan pusing (dizzy spell) atau serangan iskemia yang
sementara (transient ischemic attact). Hipoglikemia akibat sulfonylurea tidak
jarang, terutama sulfonylurea yang bekerja lama seperti glibenklamid. Pada usia
lanjut respons otonomik cenderung turun dan sensitifitas perifer epinefrin juga
berkurang. Pada otak yang menua gangguan kognitif mungkin terjadi pada
hipoglikemia yang ringan.
Pada anak dan usi lanjut sasaran kendali glikemia sebaiknya tidak terlalu ketat dan
oleh sebab itu dosis insulin perlu disesuaikan. Lebih lanjut disarankan agar

sulfonylurea yang bekerja lam tidak digunakan pada pasien DMT2 yang berusia
lanjut.
Obat penghambat beta yang tidak selektif sebaiknya tidak digunakan karena
menghambat lepasnya glukosa hati yang dimediasi oleh respon beta dua,
penghambat beta yang selektif dapat digunakan dengan aman.