SKRINING GIZI ANAK

Nama
Umur
Jenis Kelamin
BB:
TB:
IMT:
1

Tanggal:
Ttd Petugas:

Apakah IMT anak lebih

rendah dari batas normal

berdasarkan tabel di bawah?

Apakah anak mengalami
penurunan berat badan?

Apakah anak mengalami

penurunan asupan makan pada

Tidak

ya

Tidak
- Penurunan berat badan yang tidak disengaja
- Pakaian menjadi lebih longgar
- Kurang gizi ( untuk usia < 2 thn)
Tidak. Asupan seperti biasa
Ya. Penurunan asupan disbanding biasanya

0
1
0
1

seminggu terakhir?

dalam seminggu terakhir

Ya. Sama sekali tidak ada asupan (atau hanya

Apakah status gizi anak

sedikit ASI) dalam seminggu terakhir

Tidak
Ya

0
1

dipengaruhi kondisi

Dalam seminggu terakhir

penyakitnya? paling tidak

- penurunan asupan makanan dan/atau

- Peningkatan kebutuhan gizi dan/atau
- penurunan berat badan
Ya

dalam seminggu terakhir?

Tidak ada asupan (atau hanya sedikit ASI)

dalam seminggu terakhir
5

Jumlah Nilai Total(Langkah 1-4)

Um
ur

(th)
L
P

15.0
15.0

14.5
14.0

14.0
13.5

4
13.5
13.5

10

11

12

13

14

15

16

17

18

13.5
13.0

13.5
13.0

13.5
13.0

13.5
13.0

13.5
13.0

14.0
13.5

14.0
14.0

14.5
14.5

15.0
15.0

15.5
15.5

16.0
16.0

16.5
16.5

17.0
17.0

17.0
17.0