RESUME KEPERAWATAN PADA Ny.

R DENGAN DIAGNOSA
MEDIS CARSINOMA LUMBAL DI RUANG EDELWEIS
(KEMOTHERAPY) RSUD ULIN BANJARMASIN

No
1
2
3
4
5
6
7

NAMA
AMRULLAH HAKIM S.Kep
HARY BUDIANTO S.Kep
BUDI PRASETYO S.Kep
PATHUL JANAH S.Kep
NOVA SELVIA RAHMAN S.Kep
RIRIN ANGGRIANI S.Kep
SITI HARDIANTI S.Kep

NPM
15149011008
15149011032
15149011019
15149011079
15149011069
15149011090
15149011096

UNIVERSITAS KESEHATAN MUHAMMADIYAH

BANJARMASIN
PROGRAM PROFESI NERS 2016

RESUME KEPERAWATAN

A. Identitas Klien
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Dx Medis
TanggalPengkajian

: Ny. R
: Perempuan
: 51 tahun
: Dusun Sumber Rejo
: Carcinoma Lumbal II
: 01/02/2016

B. Data Fokus
KeluhanUtama
:
- Klien mengeluh nyeri dipinggang belakang sampai kaki, kaki terasa
lemah,
RPS

: klien mengatakan 1 tahun yang lalu pernah

terjatuh dikamar mandi, kemudian keluarga membawa klien ke pengobatan

tradisional (tukang urut), tetapi setelah diurut tidak ada perubahan
kemudian klien berobat ke rumah sakit ulin banjarmasin dan di sarankan
oleh dokter untuk melakukan operasi spine, setelah dilakukan operasi klien
tidak bisa bangun dan beraktifitas seperti biasa kemudian klien dirawat
diruang ortopedi, setelah melakukan pemeriksaan lanjutan klien dibawa
keruang edelweis untuk dilakukan kemoterapi.
RPD
: Post operasi spine pada tanggal 24 desember 2014
RPK
: Keluarga klien tidak pernah mengal2ami penyakit
seperti klien
Inspeksi
:
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Tampak benjolan di pinggang bagian belakang
- Tampak luka bekas operasi di punggung bagian belakang
- Klien tampak terbaring lemah di tempat tidur
- Klien tampak bingung
- Klien tampak bertanya-tanya tentang penyakit dan pengobatannya
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak berkeringat
- Keadaan kulit klien tampak kurang bersih
- Kulit klien tampak kusam dan kering
- Kebersihan mulut klien tampak kurang bersih
- Tampak terpasang infus di tangan kanan

Tampak terpasang kateter

Palpasi
:
- Teraba benjolan di punggung bagian belakang
- Terdapat nyeri tekan pada pinggang bagian belakang
- Abdomen teraba keras
Perkusi
:
- Terdengar bunyi pekak di seluruh region abdomen
Auskultasi
:
- Bising usus menurun 3 x/menit di keempat kuadran abdomen

Data Penunjang

Pemeriksaan hasil laboratorium patologi klinik

Nama : Ny. R
Tanggal : 20/01/2016

PEMERIKSAAN

HASIL

Hemoglobin
Lekosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit

12,9
10,7
4,77
41,5
477

NILAI
RUJUKAN
12,00-15,60
4,65-10,3
4,00-5,30
37,00-47,00
150-356

SATUAN

METODE

g/dl
Ribu/ul
Juta/ul
Vol%
Ribu/ul

Colorimetric
Impedance
Impedance
Analyzer calculates
Impedance

Lab Patologi Anatomi

HN. 1412055
Nama : Ny. R
Umur : 51 tahun
Pengirim TS :
Dr. dr. Zairin Noor H.,Sp. OT
Kroskopis :
Tampak terdiri dari proliferasi sel tumor membentuk pulau-pulau
berasal dari epithel, inti besar kromatik dan ganas.

Kesimpulan :
Metastase keganasan epithelial (carcinoma) pada lumbal 2
Hasil Pemeriksaan Radiologi
Nama
: Ny. R
Umur
: 52 tahun
Alamat
: R. Ortho
Pemeriksaan
: CT Abdomen
No. Pemeriksaan : 0335/IP/Ortho
Tanggal
: 25 Januari 2016
Kesimpulan :
-Tidak tampak massa intrabdomen
- MSCT hepar, kandung empedu pancreas, spleen, ren, uterus tidak
tampak kelainan
Hasil Pemeriksaan Radiologi
Nama
: Ny. R
Umur
: 52 tahun
Pemeriksaan
: Thorax AP
Alamat
: PDW
Tanggal
: 01 Februari 2016
No. Foto
: 1258
-

Kesimpulan :
Cor dan pulmo dalam batas normal
Hasil Pemeriksaan Radiologi CT scan
Nama
: Ny. R
Umur
: 52 tahun
Alamat
:
Pemeriksaan
: CT scan vertebra lumbosakral tanpa kontras
No. Pemeriksaan : 0105/IP/Poli
Kesimpulan :
Curiga proses metastasis intravertebral VTh 12-L1-5 dengan fraktur
patologis
Hasil Pemeriksaan USG Abdomen
Nama
: Ny. R
Umur
: 52 tahun
Pemeriksaan
: USG Abdomen Ginekologi
Alamat
: Dusun Sumber Rejo
Tanggal
: 04 Februari 2015
No foto
: 660

Kesimpulan :
Cystitis

C. Analisa Data

No
1

Data
Etiologi
DS: Klien mengatakan nyeri Agen Injuri Fisik
pada

pinggang

Problem
Nyeri Kronis

belakang

sampai kaki
DO: Klien tampak meringis
menahan nyeri
P : Agen injuri fisik
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Pinggang belakang sebelah
kiri
S: Skala 7 (1-10) Nyeri Berat
T:Hilang timbul
TTV : TD : 150/100 mmHg
N : 101x/menit
R : 29 x/menit
T : 35,6 oC
DS: Klien mengatakan lemah
pada bagian kaki kiri dan

Gangguan

Hambatan

Neuromuskular,

mobilitas fisik

Nyeri

kanannya
DO: klien tampak lemah
Klien tampak hanya
2

berbaring di tempat tidur

Tindakan
Skala:5555 5555
4444 4444
kemoterapi
DS: klien mengatakan cemas
pertaman kali
dengan tindakan yang

Ansietas

akan dilakukan
DO: - Klien tampak gelisah
-Klien
tampak
berkeringat
-Ekspresi wajah
3

klien

tampak tegang
- Klien tampak bertanyatanya tentang penyakit
dan

pengobatan

yang

akan dilakukan
TTV: TD : 150/100 mmHg
N : 89x/menit
R : 23 x/menit
T : 36,8 oC

Resiko Dekubitus
-

DS:
DO: -Klien tampak hanya
terbaring di tempat tidur
- Turgor kulit kembali
-

dalam 3 detik
Punggung

Ketidakmampuan diri
tampak berkeringat
Klien tampak selalu dalam melakukan

Klien

memiringkan badan ke aktifitas

Defisit perawatan

Masalah Keperawatan Prioritas

1. Hambatan Mobilitas Fisik b.d Gangguan Neuromuskular, Nyeri
2. Defisit Perawatan Diri b.d ketidakmampuan dalam melakukan
aktivitas
3. Ansietas b.d Tindakan kemoterapi pertama kali
4. Nyeri Kronis b.d Agen Injuri Fisik
5. Resiko Dekubitus
D. Asuhan Keperawatan
1. Diagnosa
: Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular,
nyeri
Tujuan

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8

jam diharapkan masalah hambatan mobilitas fisik dapat
teratasi

Kriteria Hasil:
- klien meningkat dalam aktivitas fisik
- Mempverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
- Mengerti dari tujuan peningkatan mobilitas
Intervensi
1. Monitoring vital sign sebelum dan sesudah latihan dan lihat respon
klien saat latihan
2. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
3. Latih klien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
4. Dampingi dan bantu klien saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs klien
5. Ajarkan klien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
Implementasi
1. Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi
-klien hanya mampu membolak-balikkan badan
2. Melatih klien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
-Klien telah memahami aktivitas apa saja yang dapat dilsakukan
3. Mendampingi dan membantu klien saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs klien
-Perawat telah membantu klien dalam melakukan mobilisasi

4. Mengajarkan klien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan

jika diperlukan
-klien telah memahami bagaimana cara merubah posisi
5. Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADLs klien
-klien dibantu keluarga dalam pemenuhan ADLs
Evaluasi
S: Klien mengatakan masih lemah pada kaki kiri dan kanannya sehingga
tidak mampu beraktifitas
O: -Klien tampak lemah
- Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur
-skala otot 5555 5555
4444 4444
A: Masalah hambatanmobilitas fisik belum teratasi
P: Discharge Planning
F - Anjurkan klien minum obat secara teratur sesuai dosis dokter
F - Anjurkan keluarga untuk membantu pemenuhan ADLs klien
F
2. Defisit Perawatan Diri b.d ketidakmampuan dalam melakukan aktivitas
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam
diharapkan defisit perawatan diri dapat teratasi
Kriteria Hasil :
- Klien mampu untuk membersihkan tubuh secara mandiri dengan atau
-

tanpa alat bantu

Klien mampu untuk mempertahankan kebersihan dan penampilan yang

rapi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

Klien mampu merawat mulut dan gigi secara mandiri dengan atau

tanpa alat bantu

Klien mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan
tunuh dan hygine oral

Intervesi :
1.
2.
3.
4.
5.

Tentukan jumlah dan jenis bantuan yang dibutuhkan

Pantau kebersihan kuku
Pantau integritas kulit klien
Anjurkan keluarga untuk membantu pemenuhan perawatan diri klien
Berikan bantuan sampai pasien sepenuhnya dapat mengasumsikan
perawatan diri

Implementasi :
1. Menentukan jumlah dan jenis bantuan yang dibutuhkan

Klien membutuhkan menyiapkan peralatan mandi seperti sabun,

2.
3.
-

sampo, pasta gigi, dll

Memantau kebersihan kuku
Kebersihan kuku klien kurang, kuku klien tampak panjang
Memantau integritas kulit klien
Kulit klien tampak kering, berkeringat, kulit klien tampak kurang

bersih
4. Menganjurkan keluarga untuk membantu pemenuhan perawatan diri
klien
- Keluarga menmahami dan mau membantu pemenuhan perawatan klien
5. Memberikan edukasi kepada klien dan keluarga tentang pentingnya
-

pemenuhan perawatan diri

Klien dan keluarga mengerti tentang pentingnya menjaga kebersihan
diri

Evaluasi :
S : Klien mengatakan mengerti tentang pentingnya menjaga kebersihan
diri
O : klien tampak telah diseka oleh keluarga, kulit klien tampak lembab
A : Masalah defisit perawatan diri teratasi sebagian
P : Discharge Planning :
- Anjurkan klien tetap menjaga kebersihan diri
- Anjurkan keluarga klien untuk membantu memenuhi kebutuhan
perawatan diri klien
3. Cemas b/d rencana tindakan pengobatan (kemoterapi)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam
kecemasan pasien hilang/berkurang
kriteria hasil :
a.pasien tenang
b.pasien tidak menanyakan lagi tentang penyakit, prognosis, tindakan
pengobatan (kemoterapi)
Intervensi :
1

Kaji faktor penyebab kecemasan

2
3
4
5

Kaji tingkat kecemasan yang dialami pasien

Jelaskan manfaat dan tujuan tindakan kemoterapi
Ajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi kecemasan
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam mengatasi kecemasan.
Implimentasi
1 Mengkaji faktor penyebab kecemasan
- Klien cemas karena akan dilakukan tindakan kemoterapi
2 Mengkaji tingkat kecemasan yang dialami pasien
- tingkat cemas klien sedang
3 Menjelaskan manfaat dan tujuan tindakan kemoterapi
- Perawat menjelaskan tentang manfaat kemoterapi pada klien
4 Mengajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi kecemasan
- Klien telah melakukan relaksasi nafas dalam
5 Berkolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam mengatasi
kecemasan.
Evaluasi
S : klien mengatakan sudah tidak cemas lagi
O : klien tampak tenang dan rileks
Td : 130/90 mmHg
R : 25x/menit
N : 82x/menit
T : 36,8C
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dihentikan

4. Resiko Dekubitus b/d tirah baring lama.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam resiko

1
2
3
4
5
1
2
3
4

dekubitus tidak terjadi atau dapat dihindarkan.

Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik dapat dipertahankan
Tidak ada lesi/luka pada kulit
Perfusi jaringan baik
Intervensi :
Kaji kulit akan adanya lesi dan kemerahan
Monitor aktivitas dan mobilisasi klien
Anjurkan pada klien untuk mobilisasi
Ajarkan klien untuk menjaga kebersihan kulit
kolaborasi
Implementasi
Mengkaji kulit klien
- Kulit klien terlihat lembab
Memonitor aktivitas dan mobilisasi klien
- Mobilisasi klien sangat terbatas
Menganjurkan pada klien untuk mobilisasi
`
- ubah posisi klien setiap dua jam sekali
Mengajarkan klien untuk menjaga kebersihan kulit

- klien mengerti bagaimana cara menjaga kebersihan kulit

Berkolaborasi
Evaluasi
S : Klien mengatakan telah miring kiri dan kanan
O: Klien terlihat melakukan mobilisasi ringan
Tidak terlihat adanya lesi
A: Masalah resiko terjadinya dekubitus tidak terjadi
P: Discharge Planning :
- Anjurkan klien melakukan perubahan posisi (Miring kanan Miring
kiri) setiap 2 jam sekali