BAB 2

LAPORAN KASUS
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA ACEH UTARA
BAGIAN ILMU PEDIATRI
STATUS PASIEN

2.1

Identitas

Nama

: An. AA

Jenis kelamin

: Laki-laki

Tanggal lahir

: 12 Maret 2015

Alamat

: Ds. Ara, Aceh Lhoksukon

Suku Bangsa

: Aceh

Agama

: Islam

No. MR

: 06.99.95

Tanggal MRS

: 12 September 2015

Tanggal Keluar

: 18 September 2025

Nama Ayah

: Tn.Zainudin

Umur

: 40 tahun

Pekerjaan

: Petani

Nama Ibu

: Suryani

Umur

: 28 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

2.2

Anamnesis

1. Keluhan Utama
: Sesak napas
2. Keluhan Tambahan
: Batuk dan menret
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien seorang anak laki-laki berusia 6 bulan dengan berat badan 6 kg
masuk dari IGD RSU Cut Meutia dengan keluhan sesak napas yang timbul
sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak disertai batuk bernada
keras seperti menggonggong. Keluhan juga tidak disertai dengan demam,
dan keluar sekret bercampur darah dari hidung. Tidak terdapat pula
pembengkakan KGB leher dan jaringan lunak, maupun penampilan bull
neck . Saat di rumah pasien juga mengalami mencret dengan frekuensi
sebanyak 3 kali berampas tidak berdarah dan tidak berlendir.
4. Riwayat penyakit dahulu :

Os tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya tapi saat os

berusia 4,5 bulan sering terdengar suara mengorok yang timbul ketika os

tidur malam hari.

Tidak ada riwayat penyakit yang diderita sejak lahir seperti penyakit

jantung bawaan.
Tidak ada riwayat alergi obat maupun udara.

5. Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan serupa.
6. Riwayat kehamilan dan persalinan
Selama kehamilan ibu pasien mengaku tidak pernah sakit berat/rawat inap
di rumah sakit. Riwayat muntah berlebih (-) tekanan darah tinggi(-),
kejang(-), asma(-), diabetes militus(-), infeksi(-), perdarahan dan trauma
selama kehamilan disangkal. Os merupakan anak ke-3 dari 3 bersaudara. Os

lahir secara spontan di bidan dengan BBL 3500 gram, lahir cukup bulan.
Riwayat kejang, biru dan kuning setelah lahir di sangkal.
7. Riwayat nutrisi dan makanan:
Os mendapatkan ASI sejak lahir sampai usia 2 bulan, kemudian mulai usia
3 bulan pemberian ASI dicampur dengan susu formula sampai usia 6 bulan.
8. Riwayat Imunisasi
Keluarga mengaku Os mendapatkan imunisasi lengkap sampai dengan
usianya.
9. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
Umur 2 bulan os mulai bisa tengkurap (membalikkan badan)
Umur 6 bulan os mulai bisa merangkak
2.3
A.
1.
2.
3.

B.

C.

Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan umum
Kesadaran
Pengukuran Tanda vital
Nadi
Frekuensi pernafasa
Suhu
Tekanan darah

: Lemah
: Compos mentis
: 90x/menit
: 80 x/menit
: 36,8 C
:-

Data Antropometri
Berat badan
: 6 kg
Tinggi Badan
: 141 cm
Berat badan sebelum edema : 20% x BBS
20% x 40kg = 32kg
Status Generalis

1. Kulit
Warna
Sianosis
Ikterus
Edema
2. Kepala
Rambut

: Kuning langsat.
: (-)
: (-)
: (-)
: Hitam, sukar dicabut

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), konjungtiva hiperemis (+/+),

Telinga
Hidung
Mulut

ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+)

: Simetris, sekret (-/-), otorrhea (-/-)
: Normal, sekret (-/-), rinorrhea (-/-)
: Bibir kering (-), faring hiperemis (-)

3. Leher :
Vena Jugularis, Pulsasi
Pembesaran kelenjar
Kaku kuduk
Masa

: tidak terlihat
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

Tortikolis

: tidak ada

4. Toraks :
Inspeksi

: Pergerakan dinding dada simetris, bentuk dada

normal,

terdapat

retraksi

interkostal,

retraksi

supraklavikular, retraksi suprasternal.

Palpasi
: Stem Fremitus normal
Perkusi
:Auskultasi : stridor inspirasi (+), stridor ekspirasi(+), whezing(+)/(+),
ronki(+)/(+)
5. Jantung :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi
6. Abdomen :

: Iktus kordis tidak terlihat

: Iktus tidak teraba
: Batas Atas
: ICS II linea parasternal dextra
Batas Kanan : ICS IV linea parasternal dekstra
Batas Kiri
: ICS V linea midklavikula sinistra
: BJ I > BJ II, bising jantung (-)

Inspeksi

: Simetris, Jejas (-), distensi (-)

Auskultasi

: peristaltik (+) normal

Palpasi

: nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,

darm contour(-), darm steifung(-), ballotement(-)

Perkusi
7. Genetalia
Ekstremitas atas

: timpani, shifting dullnes (-)

: edema skrotum (-)
8. Ekstremitas
: edema (-/-),pitting oedema (-/-)

Ekstremitas bawah : edema (-/-), pitting oedema (-/)

2.4

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan
Hb
LED
Eritrosit
Leukosit
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
RDW
Trombosit

13 September 2015
DARAH RUTIN
Hasil
11 gr %
4,6.106/ mm3
12,6.103/ mm3
40,1%
88 fl
24,2 pg
27,4gr%
17,7%
492.103/ mm3

Nilai Normal
12-16
<15
4,2-5,4
4-11
37-47
76-96
27-32
31-35
11,5-50
150-450

Anjuran pemeriksaan : pemeriksaan C3 komplemen untuk menentukan jenis

sindrom nefrotik.
2.5

Diagnosa
Diagnosa Banding : - Stridor e.c Sindrom Croup
- Stridor e.c Abses retrofaringeal
- Difteri
Diagnosa Kerja: Stridor e.c Sindrom Croup

2.6

Prognosis
Sindrom nefrotik pada anak usia <2tahun besar kemungkinan bahwa lesi

merupakan sindrom nefrotik kelainan minimal. Onset usia <5 tahun kemungkinan

> 90% mengalami glomerulosklerosis fokal segmental dan glomerulonefritis

membranoproliferatif. Risiko sindrom nefrotik kelainan minimal pada onset usia
>10 tahun menurun hingga 50% dan risiko mengalami lesi glomerulus tipe lain
meningkat.
Pada pasien ini, usia pertama kali didiagnosis sindrom nefrotik adalah 10
tahun 8 bulan, jadi kemungkinan mengalami lesi glomerulus tipe lain.

2.6

Status Follow Up

Tanggal
12/9/15
H +1

13/9/15
H+2

S
Demam (-)
Sesak napas (+)
Batuk
menggonggong
(+)
Mual(-),
muntah(-)
BAB (+), BAK(-)
Demam (-)
Sesak napas (+)
Batuk
menggonggong
(+)
Mual(-),
muntah(-)
BAB (+),BAK(+)

O
Kesadaran:
Lemah
VS:
HR: 96x/i
RR: 75x/i
Temp : 370C
PD:
Stridor
inspirasi

A& P
Stridor
e.c Sindrom
Croup
p/
- pemeriksaan darah rutin
-

HR: 90x/i
Stridor
RR: 70x/i
Sindrom
Temp : 360C Croup
PD:
Stridor
inspirasi

e.c -

Terapi
IVFD Asering 20
gtt/menit mikro
Cefotazim
300
mg/12 jam
Gentamisin
20
mg/ 12 jam
Dexametason extra
amp/12 jam
Nebulizer ventolin
1/2/12 jam
IVFD Asering 20
gtt/menit mikro
Cefotazim
300
mg/12 jam
Gentamisin
20
mg/ 12 jam
Dexametason extra
amp/12 jam
Nebulizer ventolin
amp/12 jam

14/9/15
H+3

Demam (-)
Sesak napas (+)
Batuk
menggonggong
(+)
Mual(-),
muntah(-)
BAB (+),BAK(+)

HR: 90x/i
Stridor
e.c RR: 68x/i
Sindrom
Temp
: Croup
36,90C
p/ Darah rutin (13/9/15)
-

IVFD Asering 20
gtt/menit mikro
Cefotazim
300
mg/12 jam
Gentamisin
20
mg/ 12 jam
Dexametason extra
amp/12 jam
Nebulizer ventolin
amp/12 jam

15/9/15
H+4

Demam (-)
Sesak napas (+)
Batuk
menggonggong
(+)
Mual(-),
muntah(-),mencre
t 4x warna kuning
ampas

HR: 90x/i
Stridor
e.c - O2 1 l/i
RR: 60x/i
Sindrom
- IVFD Dex 5%
Temp
: Croup + Diare +Nacl 0,225 20
36,30C
akut
gtt/i mikro
- Cefotazim 300
p/ Rontgen
mg/12 jam
thorax
- Gentamisin
20 mg/ 12 jam
Konsul THT
pasang NGT - Dexametason extra
amp/12 jam
-Nebulizer ventolin
amp/12 jam
0ral (+):
-Mucos drops
3x0,3 cc
- Ceterizin pulvis
1x 2,5 mg
- Zink syr 1x cth
- Lacto b 2x sacc

16/9/15
H+5

Demam (-)
Sesak napas (+)
Batuk
menggonggong
(+)
Mual(-),
muntah(-),mencre
t 3x warna kuning
ampas

HR: 90x/i
Stridor
e.c - O2 1 l/i
RR: 50x/i
Sindrom
- IVFD Dex 5%
Temp
: Croup + Diare +Nacl 0,225 20
36,60C
akut
gtt/i mikro
- Cefotazim 300
p/ Rontgen
mg/12 jam
thorax (-)
- Gentamisin
20 mg/ 12 jam
Konsul THT
- Nebulizer
(-)
ventolin amp/12
NGT(-)
jam
terpasang
0ral (+):
keluarga Os
-Mucos drops
menolak
3x0,3 cc
- Zink syr 1x cth

- Lacto b 2x sacc

17/9/15
H+6

Demam (-)
Sesak napas (+)
Batuk
menggonggong
(+)
Mual(-),
muntah(-),mencre
t2x (+)

HR: 90x/i
Stridor
e.c - O2 1 l/i
RR: 45x/i
Sindrom
- IVFD Dex 5%
Temp
: Croup + Diare +Nacl 0,225 20
36,60C
akut
gtt/i mikro
- Cefotazim 300
mg/12 jam
- Gentamisin
20 mg/ 12 jam
- Dexametason 1/3
amp/8 jam
-Nebulizer ventolin
1 amp/12 jam
0ral (+):
-Mucos drops
3x0,3 cc
- Zink syr 1x cth
- Lacto b 3x1
sacc

18/9/15
H+7

Demam (-)
Sesak napas (+)
Batuk
menggonggong
(+)
Mual(-),
muntah(-),mencre
t (-)

HR: 90x/i
Stridor e.c
RR: 45x/i
Sindrom
Temp
: Croup + Diare
36,70C
akut

O2 1 l/i
- IVFD Dex 5%
+Nacl 0,225 20
gtt/i mikro
- Cefotazim 300
mg/12 jam
- Gentamisin
20 mg/ 12 jam
- Dexametason 1/3
amp/8 jam
-Nebulizer ventolin
1 amp/12 jam
0ral (+):
-Mucos drops
3x0,3 cc
- Zink syr 1x cth
- Lacto b 3x1
sacc

10

19/9/15
H+8

PAPS