BAB III Tinjauan Kasus

Jumat, 01 Maret 2013

Askep
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama

: Bapak. A

Umur

: 50 tahun

Alamat

: Kampung Lape Kab. Kubar

Status Perkawinan : Menikah

Agama

: Kristen Katolik

Dx Medis

: Vesikolitiasis Pro Cytoscopy

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Petani Karet

Suku

: Dayak Tunjung

Tanggal Masuk RS : 15-2-2013

Tanggal Pengkajian : 19-2-2013
No Register

: 3008131

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama
1) Saat masuk RS (tanggal 16 Pebruari 2013 jam 20.00)
Klien mengatakan nyeri pada saluran kencing
2) Saat dikaji (tanggal 19 pebruari 2013 jam 08.30)

Klien mengatakan nyeri pada penisnya karena terpasang selang irigasi

b. Riwayat Penyakit sekarang
Klien mengatakan gejala nyeri saat buang air kecil sudah dirasakan pada tahun 2006,
tetapi nyerinya masih ringan dan masih bisa ditahan oleh klien, jadi dibiarkan saja oleh
klien untuk dibawa beraktivitas bertani atau bertukang. Pada tahun 2008 nyerinya
semakin berat dirasakan oleh klien jika buang air kecil. Lalu klien pun memutuskan
untuk pergi berobat ke rumah sakit yang ada di Kutai Barat. Selama berobat klien
hanya menjalani rawat jalan. Lalu tahun 2012 klien datang ke rumah sakit sendawar
untuk dilakukan foto rontgen, ternyata hasilnya ada batu pada kandung kemih klien.
Setelah mengetahui hasilnya klien dan keluarganya pun pergi ke Rumah Sakit Siaga
pada tanggal 13 Pebruari 2013 yang ada di Samarinda untuk mendapatkan tindakan
pemecahan batu pada kandung kemihnya. Setelah mendapat tindakan pemecahan
batu pada kandung kemihnya, rumah sakit siaga menganjurkan klien untuk datang ke
Rumah Sakit Umum AWS untuk dilakukan pemeriksaan pada kandung kemihnya. Lalu
pada tanggal 15 pebruari klien masuk ke IGD dengan keluhan nyeri pada saluran
kemihnya, sempat menginap di IGD, pada hari jumat klien masuk ke ruang cempaka 1,
kemudian hari sabtu klien mendapat pemeriksaan cystoscopy.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tahun 2007 kilen sering mengalami demam, kadang-kadang satu
minggu, kadang-kadang bisa sampai satu bulan, tetapi klien hanya mau di rawat di
rumah.
d. Riwayat penyakit Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada mengalami sakit apapun kecuali istri
klien yang kadang suka sakit perut apabila terkena udara malam hari.
4. Catatan Penanganan Kasus
Klien masuk ke ruang perawatan cempaka 1 tanggal 15 pebruari 2013, pada tanggal 16
klien menjalani pemeriksaan cystoscopy, setelah menjalani pemeriksaan klien
mendapatkan tindakan pemasangan selang DC dan irigasi untuk membantu
mengeluarkan batu bulinya, klien selama perawatan klien mendapat terapi obat IV yaitu
ceftriaxone 2X1 gr, ketorolac 2 x 30 mg/ml, kalnex 2 x 50 mg/ml. Pada tanggal 19
pebruari klien di pilih sebagai pasien kasus kelolaan untuk mahasiswa stikes
muhammadiyah samarinda yang sedang menjalani ujian selama 3 hari. Jadilah klien
atas nama bapak A di jadikan pasien kelolaan selama 3 hari,
5. Pengkajian Keperawatan
a. Neurosensori
Klien mengatakan tidak merasa pusing, klien dapat melihat dengan jelas, klien tidak
ada gangguan pada pendengarannya, klien dapat mencium bau-bauan seperti bau
minyak kayu putih. Kesadaran : Compos Mentis, GCS : 15 E = 4 V = 5 M = 6, saat di
ajak berbicara klien dapat mendengar suara perawat dengan jelas, klien dapat
mengetahui waktu dan tanggal yang ditanyakan oleh perawat, klien dapat menyebutkan
tempat ia berada sekarang, dan klien dapat mengenali orang-orang disekitarnya, pupil
isokor.
b. Sirkulasi
Klien mengatakan tidak ada mengalami penyakit tekanan darah tinggi, kadang-kadang
kaki klien mengalami kesemutan bila lama berbaring, klien mengatakan tidak ada

gangguan pada pendengarannya, dan tidak ada gangguan pada penciumannya. TD :

130/90 mmHg, Nadi : 80x/I, Temp : 36.4C, CRT < 3 detik, konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik, akral teraba hangat.
c. Pernapasan
Klien mengatakan tidak ada sesak napas, tidak ada batuk berdahak, penciumannya
masih berfungsi dengan baik, klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit pernapasan.
RR : 18x/i, klien tidak menggunakan selang oksigen, tidak ada dispnea, tidak terlihat
pernapasan cuping hidung, tidak terlihat menggunakan otot bantu pernapasan
d. Nyeri/ketidaknyamanan
Klien mengatakan nyeri dipinggang dan di alat kelaminnya, skala nyeri yang dirasakan
5, lokasi yang dirasakan nyeri di pinggang belakang dan di alat kelaminnya, klien
mengatakan nyeri muncul apabila melakukan perubahan posisi berbaring, klien juga
mengatakan ada nyeri pada perut bagian bawah sebelah kanan bila ditekan akan nyeri,
rasanya nyerinya seperti di tusuk-tusuk. Adanya nyeri tekan dibagian perut bawah
sebelah kanan, wajah klien tampak meringis ketika ditekan sedikit perut yang sakit tadi,
klien tampak hati-hati bila ingin bergerak, tidak terdapat luka
e. Makanan/cairan
Dirumah : Klien mengatakan makan 3x sehari, jenisnya nasi, sayur-sayuran, dan ikan,
klien biasanya habis dalam 1 porsi. Di rumah sakit : Klien mengatakan makannya 3x
sehari, jenisnya bubur, sayur, ikan, kadang daging, kadang habis 1 porsi kadang tidak,
klien juga mengatakan tidak ada mual atau muntah, klien biasa minum 2 liter setiap
hari. Mukosa Bibir lembab, turgor kulit kembali dalam 3 detik, kulit tampak lembab, kulit
klien tidak bersisik, bising usus 10x/i

f. Eliminasi
Dirumah : Klien mengatakan BAB 1x sehari, warna kuning kecoklatan, konsistensinya
padat, tidak ada nyeri saat BAB Dirumah BAK 4-5 x sehari, ada nyeri bila BAK. Di
rumah sakit : klien mengatakan BAB 1x sehari, warnanya kuning kecoklatan konsistensi
padat, tidak ada nyeri saat BAB. Di rumah sakit : klien mengatakan tidak mengetahui
berapa kali BAK karena menggunakan selang kateter, ada nyeri sedikit saat BAK. Klien
terpasang kateter, tidak ada edema, ada nyeri tekan pada abdomen bawah sebelah
kanan, tidak teraba kandung kemih, jumlah urin yang keluar dalam 24 jam sekitar 1400
cc, warna kuning keruh, tidak ada campuran, kateter telah terpasang selama 5 hari.
g. Seksualitas
Klien mengatakan sudah menikah dan mempunyai empat orang anak. Terlihat Klien
ditemani oleh istri dan anaknya.
h. Aktifitas/Istirahat
Klien mengatakan di Rumah : Klien biasa beraktivitas sebagai petani karet atau jadi
tukang bangun rumah, siang hari jarang tidur siang karena pekerjaannya tadi, klien tidur
di malam hari jam 22.00 dan bangun jam 05.00 pagi. Di Rumah Sakit : klien hanya bisa
berbaring ditempat tidur, jarang tidur siang kalau di Rumah Sakit, kalau malam hari klien
tidur jam 23.00, terkadang bangun ditengah malam karena nyeri pada alat kelaminnya,
akibat pemasangan selang DC dan kateter, nyeri yang dirasakan kira-kira 10-15 menit
lamanya, bila nyeri hilang klien mencoba tidur kembali, bangun 06.00 pagi. Klien
mengatakan kadang sulit tertidur kembali bila sudah terbangun. Mata klien terlihat
cekung, klien kadang menguap sesekali bila di ajak bicara, kekuatan otot klien 5
5

i. Hygiene
Gejala : Klien Mengatakan di Rumah mandi 2x sehari, memakai sabun, keramas, dan
menyikat gigi. Di Rumah Sakit klien di seka oleh istrinya waktu sore hari saja, pagi hari
klien tidak diseka. Keadaan Umum klien : kurang bersih, kurang rapi, keadaan rambut
agak kotor, tidak ada ketombe, klien sudah pernah potong kuku satu kali, pakaian
kurang rapi
j. Integritas Ego
Klien mengatakan sekarang bisa menerima keadaan dirinya yang mengalami penyakit
batu buli. Klien tidak terlihat cemas
k. Interaksi Sosial :
Klien mengatakan dilingkungan rumahnya klien akrab dengan para tetangga, dan
teman-teman sesame petani karet dan tukang bangunan. Di Rumah Sakit klien juga
akrab dengan pasien lain yang ada disekitarnya. Klien tampak akrab dengan orang
disekitarnya, klien juga kooperatif terhadap perawat.
l. Penyuluhan/Pembelajaran
Klien mengatakan tidak mengerti tentang proses penyakit yang di deritanya, tidak
mengerti apa itu batu buli serta proses pengobatan yang didapat bila menderita
penyakit itu. Klien terlihat bingung dan tidak bisa menjawab tentang proses penyakit
yang diderita serta bagaimana proses pengobatan yang didapat.
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Bentuk wajah klien Oval, keadaan kulit kepala bersih, bentuk mata simetris,
bentuk telingan simetris, keadaan mulut bersih. Ada terlihat karang gigi.

b. Leher : Keadaan leher bagian depan klien bersih, trachea berada ditengah, tidak teraba
pembesaran vena jugularis, keadaan otot leher belakang tidak ada massa atau
benjolan
c. Thorak : dada simetris kiri-kanan, tidak ada luka di dada, tidak ada penggunaan otototot asesoris, pergerakan dada simetris, suara napas vesikuler.
d. Abdomen : Ada nyeri tekan di bagian perut bawah sebelah kanan, bising usus 10x/I,
tidak ada luka diperut, tidak ada perubahan warna kulit pada abdomen klien.
e. Inguinal : Ada nyeri pada alat kelamin karena perpasang selang, irigasi dan kateter
pelvis simetris, daerah pubik bersih
f.

Ekstremitas : Tidak ada perdarahan di ekstremitas, tidak ada luka amputasi, fungsi
sensorik dan motorik baik, tidak ada fraktur pada tulang paha.

Diposkan oleh vivi nurvi di 17.41

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest
1 komentar:
1.

vivi nurvi1 Maret 2013 17.43

Semoga Bermanfaat (^_^)
Balas
Tambahkan komentar
Muat yang lain...
Beranda
Langganan: Poskan Komentar (Atom)

Arsip Blog

2013 (1)
o Maret (1)

Askep

Mengenai Saya

vivi nurvi
Lihat profil lengkapku
Template Watermark. Diberdayakan oleh Blogger.