Identitas

Nama: Tn. O
Usia: 62 tahun
Ruang : ICU B

Anamnesis
Keluhan utama: Perut kembung sejak
1 minggu SMRS.
Keluhan tambahan: -

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien
datang
dengan
keluhan
perut
kembung sejak 1 minggu SMRS. Pasien juga
mengeluhkan nyeri pada seluruh perut sejak
1 hari. Nyeri yang dirasakan oleh pasien terus
menerus. Pasien mengaku tidak bisa makan
dan minum sama sekali, setiap kali mencoba
makan/minum langsung muntah. Muntah
berisi cairan bening, darah (-). Pasien tidak
bisa buang angin sejak 2 hari lalu dan tidak
bisa BAB sejak 3 hari lalu. BAK normal.
Demam (+) sejak 3 hari lalu. Pasien mengaku
belum pernah mengalami keluhan serupa
sebelumnya.
Pasien dirujuk ke RS. Ibu Anak Jati Sempurna
ke RS Polri karena tidak ada ruangan

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat alergi (-)

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan darah : 90/70 mmHg
Laju nadi
: 96x/menit
Suhu
: 36,0 o c
Laju nafas
: 24x/menit

Kepala : normocephali, deformitas (-)

Mata : KA-/- ; SI-/- ; pupil bulat isokor 3mm /
3mm, RL +/+, RTL +/+
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Thorax:
I: iktus kordis (-), pergerakan nafas simetris
P: tactile fremitus simetris, iktus kordis teraba
P: sonor di kedua lap. Paru
A: vesikuler +/+, rhonchi -/-, wheezing -/S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen:
I: tampak distensi (+),
massa (-), darm kontur
(-), darm steifung (-)
P: Nyeri tekan (+) pada
seluruh kuadran,
defans muscular (-)
P: hipertimpani
A: BU (+) meningkat,
metalic sound (-)

Ekstremitas: akral
dingin, CRT >2 detik

 Rectal touche
Pasien menolak untuk dilakukan
pemeriksaan Rectal Touche

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

13,3 g/dl
22.500 u/l
38%
223.000

13-16 g/dl
5.000-10.000 u/l
40-48%
150.000-400.000

Glukosa Glukometer
Natrium
Kalium
chlorida

119
134
3,3
104

135-145
3,8-5,0
98-106

Foto Polos Abdomen 2 posisi

 tampak pelebaran usus

Tampak distribusi udara usus sampai
ke distal
Tidak tampak udara bebas
subdiafragma kanan
Tampak air fluid level bertingkat

Diagnosis Kerja
Susp ileus obstruktif