Laporan jaga 16 May

2015
Marleen
Andrew Lienata

Pasien
Nama
: Tn. I B
Usia
: 16 th
Ruang rawat : Mahoni I

 Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah

Keluhan Tambahan
Tidak ada

RPS
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut
kanan bawah secara mendadak sejak 3 hari SMRS.
Nyeri perut yang dirasakan oleh pasien berlangsung
terus menerus dan semakin parah. 2 hari lalu pasien
sempat berobat ke puskesmas dan tidak diberikan
pengobatan apapun lalu dirujuk ke RS Polri. Pasien
mengeluhkan nyeri seperti ditekan. Pasien menyangkal
adanya nyeri yang menjalar sampai ke pinggang. Nyeri
semakin berat ketika bergerak atau berjalan. Pasien
juga mengeluh mual tanpa disertai muntah. BAB
terakhir 1 hari lalu sebanyak 1x konsistensi padat dan
tidak ada keluhan BAK. Demam (+) sejak 1 hari lalu.

 RPD
Tidak pernah mengalami keluhan yang sama
sebelumnya
Hipertensi disangkal
Diabetes melitus disangkal

Status Generalis
KU : tampak sakit sedang
Kes : Compos Mentis
TTV

T
N
S
P

:
:
:
:

120/80 mmHg
110x/menit
38C
22x/menit

Kepala : normochepali
Mata : Konjungtiva Anemis (-/-) , Sklera Ikterik (-/-)
Leher : Pembesaran KGB (-/-), Pembesaran
kelenjar tiroid (-)

 Thorax
I : gerakan nafas simetris kanan dan kiri, lesi ()
P : pengembangan dada simetris, fremitus taktil
simetris
P : sonor pada kedua lapang paru
A : suara nafas vesikuler, Rhonci -/-, wheezing -/-

Abdomen
I : datar, gerakan abdomen simetris
P : supel, tidak teraba massa, nyeri tekan (+) dan
defans muscular (+) pada perut kanan bawah.
P : timpani seluruh kuadran, nyeri ketok (+) pada
kuadran kanan bawah
A : BU (+)

Status Lokalis

Regio : RLQ
I : datar
P : nyeri ketuk (+)
P : nyeri (+) pada titik Mc Burney, nyeri lepas (+),
defans muscular (+)
A : BU (+) normal

Pemeriksaan Tambahan :
Psoas sign (+)
Rovsing sign (-)
Obturator sign (-)

Rectal Toucher

Tonus sphincter ani kuat

Ampula recti tidak kolaps
Mukosa licin
Tidak teraba sulcus medianus prostat
Prostat ukuran + 1 ruas jari ,
konsistensi lunak, permukaan rata ,
nyeri tekan (-)
Pada sarung tangan : feses (+),
darah (-), lendir (-)

Pemeriksaan Penunjang
Variabel

Temuan

Nilai Normal

Hematologi
Hb

13,9g/dl

12-14 g/dl

Leukosit

15.100u/l

5000-10.000 u/l

Ht

40%

37-43%

Trombosit

266.000/ul

150.000-400.000/ul

GDS

90

Diagnosis
Appendicitis Akut

Penatalaksanaan
Konsul dr. Wita, SpB
Inj Ceftriaxone 1X2 gr
Rantin 2x1
Rencana operasi
Lab lengkap,puasa

Hasil operasi

Diagnosis pre-operatif : app akut

Diagnosis post-operatif : abses periappendikular
Macam operasi : laparatomi
Laporan operasi : pada eksplorasi tampak omentum
meliputi massa appendix 7cm x 3cm. Dilakukan
appendiktomi. Saat appendiks dibelah pus (+)
Pendarahan : 30cc
Tatalaksana post op
IVFD RL
Ceftriaxone 1x2g
Metronidazole 3x500
Ketorolac 3x1amp