Identitas Pasien

Nama : Tn. S
Usia : 59 thn
R. Rawat : Nuri

Anamnesis
Keluhan Utama :
Nyeri pada perut kanan bawah sejak
2 hari SMRS
Keluhan Tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan nyeri
pada perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS. Nyeri yang
dirasakan perih dan semakin parah. Nyeri awalnya
dirasakan di daerah sekitar ulu hati dan berpindah ke
kanan bawah. Nyeri dirasakan terus-menerus dan
diperparah dengan berjalan atau ketika pasien
bergerak. Pasien belum mengkonsumsi obat apapun.
Pasien menyangkal adanya nyeri yang menjalar sampai
ke pinggang. Pasien juga mengeluhkan mual tanpa
disertai muntah sejak semalam. BAB terakhir 4 jam lalu
dengan konsistensi padat 1x, BAK normal. Demam (+) 12
jam yang lalu. Pasien memiliki riwayat operasi hernia 1
tahun lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun
lalu
Riwayat diabetes melitus (-)
Riwayat alergi (-)

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis :

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
TTV
:

Tekanan darah : 150/70 mmHg

Pernafasan
:20x/menit
Nadi
:90 x/menit
Suhu
: 37 C

Kepala : normocephali, deformitas (-)

Mata : normal
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Thorax :

Inspeksi pergerakan nafas simestris

Palpasi fremitus normal, simetris kanan dan
kiri
Perkusi sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi jantung: S1 dan S2 normal, murmur
(-), gallop (-); paru: bunyi vesikuler, wheezing
(-), ronchi (-)

 Abdomen
I : datar
P : supel, tidak teraba massa, tidak ditemukan nyeri
tekan dan defans muscular pada regio perut
kanan atas, kiri atas dan kiri bawah
P : timpani seluruh kuadran, tidak ditemukannyeri
ketok pada regio perut kanan atas, kiri atas dan
kiri bawah
A : BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

Status Lokalis
Regio : RLQ
I : datar
P : nyeri tekan (+), nyeri lepas (+),
(+)
P : nyeri ketuk (+)
A : BU (+) normal

Pemeriksaan Tambahan :
Psoas sign (-)
Rovsing sign (-)
Obturator sign (-)

defans muscular

Rectal Toucher

Tonus sfingter ani kuat

Ampula recti tidak kolaps
Mukosa licin
Prostat : ukuran + 1 ruas jari, konsistensi
lunak, permukaan rata, nodul (-)
Terdapat nyeri tekan pada arah jam 1112
Pada sarung tangan : feses (-), darah (-),
lendir (-)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
GDS

Hasil

Nilai Rujukan

13.5
18.900
40
229.000
127

13-16
5000-10.000
40-48
150.000-400.000

Diagnosis
Appendicitis Akut
Hipertensi Grade I

Tatalaksana

Konsul dr. Harry, Sp.B

Rencana Operasi IUFD RL 20 tpm
Inj. Rantin 3x1 amp
Inj. Ceftriaxone 1x2gr
Toleransi Operasi : Konsul Interna,
Jantung, Paru, Anestesi