LEMBAR PERTAMA UNTUK SETOR ONH KE BANK TERSAMBUNG SISKOHAT
Gol.Darah Kode diagnosis
BB
Kg
TB
Cm
TD
Mm/hg
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA
Yang bertanda tanagn dibawah ini : Nama dokter pemeriksa : Jabatan : Alamat : Puskesmas Pekuncen Mengingat sumpah / janji jabatan dan tugas sebagai dokter pemerintah sesuai syarat Keputusan tentang Penunjukan TIM Pemeriksa Kesehatan Calon Jemaah Haji Kabupaten Banyumas dengan ini menerangkan bahwa : Nama calon haji : Bin / binti Umur : tahun Jenis kelamin : Pria / Wanita Pekerjaan : Alamat : desa RT RW Kecamatan Kabupaten Banyumas Telah diperiksa dengan teliti , dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa : Memenuhi syarat kesehatan dengan baik Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan Tidak memenuhi syarat kesehatan Surat keterangan pemeriksaan Kesehatan Pertama ini digunakan sebagai persyaratan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji tahun ........... Pekuncen , 201 Dokter pemeriksa, Pas photo 4x6 cm dr..............................................