Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR PERTAMA UNTUK SETOR ONH KE BANK TERSAMBUNG SISKOHAT

Gol.Darah
Kode diagnosis

BB

Kg

TB

Cm

TD

Mm/hg

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA


Yang bertanda tanagn dibawah ini :
Nama dokter pemeriksa
:
Jabatan
:
Alamat
: Puskesmas Pekuncen
Mengingat sumpah / janji jabatan dan tugas sebagai dokter pemerintah sesuai syarat
Keputusan tentang Penunjukan TIM Pemeriksa Kesehatan Calon Jemaah Haji Kabupaten
Banyumas dengan ini menerangkan bahwa :
Nama calon haji
:
Bin / binti
Umur
:
tahun
Jenis kelamin
: Pria / Wanita
Pekerjaan
:
Alamat
: desa
RT
RW
Kecamatan
Kabupaten Banyumas
Telah diperiksa dengan teliti , dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat kesehatan
Surat keterangan pemeriksaan Kesehatan Pertama ini digunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan ibadah haji tahun ...........
Pekuncen ,
201
Dokter pemeriksa,
Pas photo
4x6 cm
dr..............................................