Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang di tetapkan untuk menjadi Peserta


Diklat Prajabatan Calon Aparatur Sipil Negara ( CASN ) Golongan III / II pada
Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi Banten Tahun 2016, Saya yang bertanda
tangan di bawah ini
Nama Lengkap
NIP
Pangkat/Gol
Intansi
Jabatan

:
:
:
:
:

NURYANI, Amd.Kep
198905082015022001
II C
UPTD PUSKESMAS ANYAR
PERAWAT

Menyatakan bersedia untu memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam


penyelenggaraan Diklat Prajabatan. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar
terhadap surat yang saya buat ini, maka saya bersedia di tuntut secara hukum di
pengadilan.
Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguhsungguhnya agar dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.
Serang, 13 Maret 2016
Yang Menyatakan

Nuryani Amd.Kep