KEBIJAKA
N
SPO
STAND
AR
JUDUL DOKUMEN
IPSG.1
IPSG.1
IPSG.1
IPSG.1
IPSG.1
IPSG.2
IPSG.2
IPSG.3
IPSG.4
IPSG.4
IPSG.5
12
13
IPSG.6
IPSG.6
14
15
16
17
18
19
IPSG.6
IPSG.6
IPSG.3
IPSG.4
IPSG.6
IPSG.6
20
21
IK
FORM
IPSG.6
IPSG.1
22
23
IPSG.2
IPSG.3
24
25
26
27
28
29
30
31
32
IPSG.4
IPSG.6
IPSG.6
IPSG.6
IPSG.6
IPSG.6
IPSG.6
IPSG.6
ACC/apk
Access to Care and Continuity
of Care
NO JENI
S
STANDA
R
KEBIJAKA
N
ACC.1
KEBIJAKA
N
KEBIJAKA
N
KEBIJAKA
N
KEBIJAKA
N
KEBIJAKA
N
ACC.1.1
3
4
5
6
7
8
KEBIJAKA
N
KEBIJAKA
N
JUDUL DOKUMEN
ACC.1.1
ACC.1.1
Skrinning MRSA
ACC.1.1.1
ACC.1.1.3
ACC.1.4
ACC.2
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
KEBIJAKA
N
KEBIJAKA
N
KEBIJAKA
N
KEBIJAKA
N
KEBIJAKA
N
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
27
28
29
30
31
32
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
ACC.1.1.1
ACC.1.1.1
ACC.1.1.1
ACC.1.1.1
ACC.1.1.1
ACC.1.1.1
33
34
35
36
37
38
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
ACC.1.1.1
ACC.1.1.1
ACC.1.1.1
ACC.1.1.1
ACC.1.1.1
ACC.1.1.1
10
11
12
13
ACC.2
ACC.2.1
ACC.3.2;3.3;4.4
ACC.5
ACC.1
ACC.1.1
ACC.1.1
ACC.1.1
ACC.1.1
ACC.1.1
ACC.1.1
ACC.1.1
ACC.1.1
ACC.1.1
ACC.1.1
ACC.1.1
ACC.1.1
ACC.1.1.1
39
40
41
42
SPO
SPO
SPO
SPO
ACC.1.4
ACC.1.4
ACC.2
ACC.2
43
44
45
SPO
SPO
SPO
ACC.2
ACC.2
ACC.2
46
46
47
48
49
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
ACC.2
ACC.2
ACC.2
ACC.3
ACC.3
50
51
52
53
54
55
56
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
ACC.3
ACC.3
ACC.3.1
ACC.3.2
ACC.3.2
ACC.3.5
ACC.4
57
58
SPO
SPO
ACC.4
ACC.4
59
60
61
SPO
SPO
SPO
ACC.4.4
ACC.4.4
62
SPO
ACC.5
63
64
65
66
67
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
68
69
SPO
SPO
ACC
ACC
70
71
72
73
74
75
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
76
SPO
ACC
77
78
79
80
81
82
SPO
IK
IK
IK
IK
IK
ACC
ACC.1.1
ACC.2
ACC.2
83
84
85
86
IK
IK
IK
IK
ACC.5
ACC.5
ACC
87
88
89
90
91
92
IK
IK
IK
IK
IK
FORM
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC.1
ACC.3
PFR/hpk
Patient and Family Right
N
O
1
JENI STANDA
S
R
Kebijaka
n
PFR.1
2
3
4
5
6
7
8
PFR.1.1
PFR.1.2
PFR.1.4
PFR.1.5
PFR.1.6
PFR.2
PFR.2.3
PFR.3
10
PFR.6
JUDUL DOKUMEN
Hak dan kewajiban pasien di RUMAH SAKIT
Nilai nilai kepercayaan
Privasi pasien
Perlindungan pasien terhadap kekerasan
Perlindungan pasien terhadap kelompok resiko
Kerahasiaan informasi / data pasien (MCI)
Pemberian informasi pelayanan kepada pasien dan keluarga
Pelaksanaan penentuan mati dan penghentian resusitasi darurat
serta penghentian / penundaan bantuan hidup
Sistem pelayanan informasi dan penanganan keluhan terpadu satu
tempat
Persetujuan tindakan kedokteran
11
12
13
14
15
1
2
3
4
5
6
7
SPO
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
1
2
3
4
5
6
7
PFR.6.4.1
PFR.7
PFR.7
PFR.7.1
PFR.11
PFR.1
PFR.1.1.1
PFR.1.3
PFR.1.4
PFR.1.4
PFR.2
PFR.2
PFR.2.5
PFR.3
PFR.3
PFR.3
PFR.3
PFR.3
PFR.6
PFR.6.4.1
PFR.7
PFR.7
PFR.7.1
PFR.10
Instruksi
kerja
PFR.3
PFR.3
PFR.3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Formulir
PFR.1.1.1
PFR.1.3
PFR.6.3
PFR.6.4.1
PFR.6.4.1
PFR.7
PFR.7
PFR.7.1
PFR.8
1
2
MOU
PFR.1.1
PFR.11
Pelayanan kerohanian
Yayasan /organisasi terkait dengan donor organ dan jaringan
Leaflet/
brosur
PFR.10
COP/pp
Care Of Patient
N
O
JENI
S
STANDAR
Kebijaka
n
SPO
Kebijaka
n
COP.1
Keseragaman pelayanan
COP.1
COP.2
2
3
JUDUL DOKUMEN
SPO
5
6
7
Kebijaka
n
SPO
SPO
8
9
10
SPO
SPO
SPO
COP.3.1
COP.3.1
COP.3.1
11
12
SPO
SPO
COP.3.1
COP.3.1
13
SPO
COP.3.1
14
Kebijaka
n
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
COP.3.2
COP.3.2
COP.3.2
COP.3.2
COP.3.2
COP.3.2
COP.3.2
COP.3.2
COP.3.2
COP.3.2
COP.3.2
COP.3.2
COP.3.2
COP.3.2
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
COP.2.1;COP.2.2;2.
3
COP.2.2
COP.2.4
COP.3.1
31
Kebijaka
n
Kebijaka
n
SPO
IK
SPO
COP.3.3
Kebijaka
n
SPO
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
51
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
Form
Form
Form
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
SPO
52
53
54
55
56
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
57
58
59
60
61
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
Kebijaka
n
SPO
IK
Kebijaka
n
SPO
SPO
SPO
Kebijaka
n
SPO
Kebijaka
n
SPO
Formulir
Kebijaka
n
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.3
COP.3.4
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
COP.3.4
COP.3.4
COP.3.5
COP.3.5
COP.3.5
COP.3.5
COP.3.6
COP.3.6
COP.3.7
Hermodialisis
Penggunaan pengikat pada pasien ( Restraint )
COP.3.7
COP.3.7
COP.3.8
88
SPO
COP.3.8
89
SPO
COP.3.8
90
91
92
93
94
95
SPO
SPO
SPO
SPO
IK
IK
COP.3.8
COP.3.8
COP.3.8
COP.3.8
COP.3.8
COP.3.8
96
IK
COP.3.8
97
IK
COP.3.8
98
99
100
101
IK
IK
IK
IK
COP.3.8
COP.3.8
COP.3.8
COP.3.8
102
103
104
105
106
107
108
109
110
Formulir
Formulir
Formulir
Formulir
Formulir
Formulir
Formulir
Formulir
Kebijaka
n
SPO
IK
Kebijaka
n
Kebijaka
n
SPO
COP.3.8
COP.3.8
COP.3.8
COP.3.8
COP.3.8
COP.3.8
COP.3.8
COP.3.8
COP.3.9
111
112
113
114
115
COP.3.9
COP.3.9
COP.4
COP.4
COP.4
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
COP.4
COP.4
COP.4.1.2
COP.4.1.2
COP.4.1.3
COP.4.1.2
COP.4.1.2
COP.4.1.2
COP.4.1.2
COP.4.1.1
COP
127
SPO
COP
128
129
SPO
SPO
COP
COP
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP.4.1.4
COP.4.1.4
COP
COP.4.1.4
COP.4.1.4
COP.4.1.4
COP.4.1.4
COP.4.1.4
144
SPO
COP.4.1.4
145
146
147
SPO
SPO
SPO
COP 4
COP 4
COP 4
148
149
150
151
152
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
COP
COP
COP
COP
COP
4
4
4
4
4
153
154
155
156
SPO
SPO
SPO
SPO
COP
COP
COP
COP
4
4
4
4
157
158
SPO
IK
COP 4
COP 4
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
COP 4
COP 4
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
193
194
195
196
COP
COP
COP
COP
4
4
4
5
202
203
204
IK
IK
IK
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
SPO
SPO
SPO
205
206
207
208
209
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
COP
COP
COP
COP
COP
197
198
199
200
201
COP 5
COP 5
COP 5
COP 5
COP 5
COP 5
COP 5
COP 5
5
5
5
5
5
210
211
212
213
214
215
216
217
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
5
5
5
5
5
5
5
5
218
COP 6
219
220
Kebijaka
n
SPO
SPO
221
SPO
COP 6
222
223
224
225
226
227
228
229
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
COP
6
6
6
6
6
6
6
6
230
231
232
234
IK
IK
IK
IK
COP
COP
COP
COP
6
6
6
6
235
236
237
238
239
240
IK
IK
IK
Formulir
Formulir
Kebijaka
n
COP
COP
COP
COP
COP
COP
6
6
6
6
6
7
COP 6
COP 6
241
SPO
COP 7
242
SPO
COP 7
243
SPO
COP 7
244
SPO
COP 7
245
SPO
COP 7
246
247
SPO
SPO
COP 7
COP 7
248
SPO
COP 7
249
250
251
SPO
SPO
SPO
COP 7
COP 7
COP 7
252
SPO
COP 7
253
SPO
COP 7
254
255
SPO
SPO
COP 7
COP 7
256
SPO
COP 7
257
IK
COP 7
258
259
260
IK
IK
IK
COP 7
COP 7
COP 7
261
262
IK
IK
COP 7
COP 7
263
IK
COP 7
264
265
266
Formulir
Formulir
Formulir
COP 7
COP 7
COP 7
tradisi keagamaan
Tatalaksana pelayanan akhir kehidupan yang
berkesinambungan
Catatan medis khusus perawatan akhir kehidupan
Skala Identifikasi gejala
Catatan harian gejala
ASC/pab
Anesthesia and Surgical Care
N
O
JENI
S
STAND
AR
KEBIJAKA
N
ASC.1
2
3
4
5
ASC.1
ASC.1
ASC.2
ASC.2
6
7
8
9
10
11
12
13
ASC.3
ASC.3
ASC.3
ASC.5.3
ASC.3
ASC.6
ASC.7
ASC.7.1
14
ASC.7.3
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
SPO
ASC.1
ASC.1
ASC.1
ASC.1
ASC.2
ASC.1
ASC.1
ASC.2
ASC.2
ASC.2
ASC.2
ASC.3
ASC.3
ASC.5.0
ASC.5.3
ASC.6
ASC.7
ASC.7
ASC.7
ASC.7
ASC.7
ASC.7
ASC.7
JENIS DOKUMEN
Layanan Anestesia
Layanan Sedasi Dewasa
Layanan Sedasi Pediatri
Layanan Anestesi pada kedaruratan
Penjadwalan Konsulen
Konsulen/dokter anestesi jaga
Rekruitment Staf
Ronde pelayanan anesthesia dan sedasi/ICU
Pemantauan indikator medis anestesiologi
Pembuatan dan revisi PPM
Audit Klinik Anestesiologi
Pemantauan Anestesia dan sedasi
Perencanaan anestesia
Persiapan anestesia
Pemantauan selama anestesia dan sedasi
Pengelolaan pasien pasca anestesia di ruang pulih
Pemeriksaan penunjang pra bedah
Konsultasi pra bedah
Perencanaan pembedahan
Pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan diagnostic pencitraan
lainnya
Pendaftaran & penjadwalan pasien di IBP
Pembatalan pembedahan terencana
Persiapan prabedah rawat inap rumah sakit
MMU/mpo
JENI STANDA
S
R
Kebijaka
n
MMU.1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
SPO
MMU.2
MMU.2
MMU.2
MMU.2
MMU.2
MMU.2
MMU.2
MMU.2
MMU.2
MMU.2.2
MMU.3
MMU.3
MMU.3
MMU.3
MMU.3
MMU.3
MMU.3
JUDUL DOKUMEN
Pengelolaan dan Penggunaan Perbekalan Farmasi
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
19
20
21
22
23
24
25
MMU.3
MMU.3
MMU.3
MMU.3
MMU.3
MMU.3.2
MMU.3.2
26
27
28
29
MMU.3.3
MMU.4
MMU.5
MMU.5
30
31
32
33
34
35
36
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
37
MMU.5
38
39
40
41
42
43
44
45
46
MMU.5
MMU.5
MMU.5.1
MMU.6
MMU.6.2
MMU.7
MMU.7.1
MMU.7.1
MMU.7.1
47
48
49
Instruksi
Kerja
SPO pemusnahan PF
SPO Pengawasan kegiatan Rutin Satelit
SPO Stock opname
SPO supervisi floor stock
SPO pengelolaan PF emergensi
SPO pendistribusian PF dari gudang pusat
SPO obat penyelamat hidup pasien jaminan direksi 3 x 24
jam
SPO penarikan kembali perbekalan farmasi
SPO wawancara riwayat penggunaan obat
SPO distribusi PF pelengkap
SPO perencanaan dan pengadaan bahan baku dan
pengemas
SPO produksi sediaan farmasi non steril
SPO produksi sediaan farmasi steril
SPO pengemasan kembali sediaan steril
SPO pengawasan mutu produksi sediaan farmasi
SPO pelayanan aseptic despensing
SPO penanganan limbah obat sitostatika
SPO pemeriksaan kesehatan petugas pencampuran obat
sitostatika
SPO pertolongan pertama akibat kontak langsung obat
sitostatika dengan kulit dan mata
SPO pemeriksaan fasilitas aseptic dispensing
SPO penanganan tumpahan obat sitostatika
SPO peresepan elektronik
SPO pemberian obat
SPO pengelolaan perbekalan farmasi yang di bawa pasien
SPO pemantauan dan pelaporan efek samping obat
SPO visite
SPO pemantauan terapi obat
SPO pelaporan kesalahan obat
MMU.1
MMU.1
MMU.1
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
MMU.1
MMU.1
MMU.1
MMU.2
MMU.2
MMU.2
MMU.2
MMU.2
MMU.2
MMU.3
MMU.3
MMU.3
MMU.3
MMU.3
MMU.3
MMU.3
MMU.3
MMU.3
MMU.3
MMU.3.2
MMU.3.2
MMU.3.3
MMU.3.3
MMU.4
MMU.4
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
100
MMU.5
101
MMU.5
102
103
104
105
106
107
108
109
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
110
111
112
113
MMU.5
MMU.5
MMU.5
MMU.5
114
115
MMU.5
MMU.5
116
117
MMU.5
MMU.5
IK penimbangan
IK pemberian nomor bets/lot pada produk jadi
IK pemasangan etiket
IK cara menggunakan otoklaf
IK cara sterilisasi sediaan farmasi
IK pengawasan sebelum melaksanakan produksi
IK pengawasan selama proses produksi
IK pengawasan terhadap produk jadi
IK keluar ruang produksi
IK pemeliharaan ruang produksi
IK cuci tangan
IK masuk ruang bersih pencampuran obat suntik
IK penerimaan permintaan layanan aseptic dispensing
sistem manual
IK penerimaan permintaan layanan aseptic dispensing
sistem online -Fax
IK penerimaan obat titipan sementara oleh unit pengguna di
bagian aseptic dispending
IK pengerjaan pencampuran obat suntik
IK pembersihan alat laminar air flow
IK penyiapan laminar air flow
IK penyiapan spuit dan needle di alat laminar air flow
IK pengambilan cairan dan ampul di alat laminar air flow
IK pengambilan cairan vial di alat laminar air flow
IK pengambilan obat jadi aseptic dispensing
IK pengambilan obat titipan sementara di bagian aseptic
dispensing
IK keluar ruang bersih pencampuran obat suntik
IK pembersihan harian ruang bersih aseptic dispensing
IK pembersihan mingguan ruang bersih aseptic dispensing
IK pemantauan harian temperature, tekanan, kelembaban
ruang bersih CMU-2
IK pembersihan bulanan ruang bersih aseptic dispensing
IK pemeriksaan alat laminar air flow atau biohazaed safety
cabinet
IK pemeriksaan heap filter ruang bersih
IK pemeriksaan jumlah partikel
118
MMU.5
119
120
121
122
123
124
125
126
127
MMU.5
MMU.5.1
MMU.5.1
MMU.5.2
MMU.5.2
MMU.5.2
MMU.5.2
MMU.5.2
MMU.5.2
128
129
130
131
132
MMU.5.2
MMU.5.2
MMU.5.2
MMU.5.2
MMU.7.1
PFE/ppk
JENI STAND
S
AR
Kebijaka
n
SPO
JUDUL DOKUMEN
PFE.1
PFE.1
PFE.1
PFE.1
5
6
7
PFE.1
PFE.1
PFE.1
8
9
PFE.1
PFE.1
10
PFE.1
11
12
13
14
15
16
17
18
PFE.1
PFE.1
PFE.4
PFE.4
PFE.4
PFE.4
PFE.5
PFE.6
19
20
Instruksi
kerja
PFE.6
PFE.1
21
PFE.1
22
23
24
25
26
PFE.1
PFE.2
PFE.5
PFE.2
PFE.3
Formulir
sakit
Pengembangan paket penyuluhan kesehatan di instalasi
rumah sakit
Penyebaran informasi kesehatan di rumah sakit
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
Penyuluhan gizi
Konseling gizi pasien dewasa / anak ruang rawat inap
Konseling gizi pasien dewasa / anak di ruang rawat jalan
Pelayanan konseling obat
Metode edukasi
Standar pemberian materi edukasi kepada pasien dan
keluarga
Metode kolaborasi
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga di tempat
rawat inap
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga di tempat
rawat jalan
Pemberian edukasi kepada keluarga pasien
Pengisian formulir edukasi
Metode edukasi
Formulir edukasi pasien dan keluarga
Discharge planning ( perencanaan pasien pulang )
QPS/pmkp
Quality Improvement and
Patien Safery
N
O
1
2
3
4
5
6
JENIS
Pedoman
Program
Kebijakan
STAND
AR
QPS.1
QPS.11
QPS.1
QPS.2
QPS.3
JUDUL DOKUMEN
Pengendalian Mutu dan Keselamatan Pasien
Quality Improvement and patient safety program
Risk Management program
Kebijakan tentang program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Kebijakan tentang pembentukan unit manajemen kinerja
Kebijakan clinical pathway
Kebijakan tentang penetapan indikator klinis, Manajerial dan IPSG
7
8
9
10
11
SPO
QPS.6
QPS.6
QPS.3
QPS.3
12
QPS.3
13
14
15
16
17
18
19
QPS.6
Instruksi
kerja
PCI/ppi
Prevention and Control of
Infections
N
O
1
2
3
JENI STANDA
S
R
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
JUDUL DOKUMEN
PCI.1
SK komite PPIRS
PCI.1
Susunan pengurus
PCI.9
PCI.2
5
6
7
8
PCI.3
PCI.4.1
PCI.4.2
PCI.4.3
Buku
Renstra
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
PCI.5
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
PCI.7.4
PCI.7.1
PCI.7.1
PCI.1
PCI.8
PCI.11
PCI.11
PCI.7.5
PCI.7.1.1
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
PCI.6
PCI.11
PCI.1
PCI.5.1
PCI.6
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
n
Buku/SP
O
Buku/SP
O
Buku/SP
O
Buku/SP
O
Buku/SP
O
Buku/SP
O
Buku/SP
O
Program
Program
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
48
49
50
51
52
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO/IK
25
26
27
28
29
30
31
PCI.6
PCI.6
PCI.6
PCI.6
Emerging infection
PCI.6
PCI.6
PCI.6
PCI.7.4
PCI.2 dan 5
PCI 7 ME 1
PCI 7 ME 1
PCI 7 ME 1
PCI 7 ME 1
PCI 7 ME 1
PCI.3
PCI.9
PCI.8
PCI.8
PCI.8
PCI.8
PCI.8
PCI.8
PCI.8
PCI
PCI
PCI
PCI
PCI
7.4
7.4
7.4
7.4
7.4
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
PCI
PCI
PCI
PCI
PCI
PCI
PCI
PCI
PCI
PCI
PCI
PCI
PCI
PCI
7.1
7.1
7.1
7.1
7.1
7.1
7.1
7.1
7.1
7.1
7.1
7.1
5.1
5.1
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
PCI 6
PCI 6
PCI 9
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
SPO
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
PCI 7.19
PCI 9
PCI 9
PCI 9
PCI 9
PCI 8
PCI 8
PCI 8
PCI 8
PCI 8
PCI 5.1
PCI 5.1/7.2
PCI 5.1/7.2
PCI 5.1/7.2
PCI 5.1/7.2
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
PCI 6
PCI 6
PCI 6
PCI 6
PCI 6
PCI 9
PCI 9
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 7.1
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
ALUR
PCI
PCI
PCI
PCI
PCI
PCI
PCI
PCI
PCI
PCI
PCI
PCI
137
138
139
140
141
142
ALUR
ALUR
PCI 6
PCI 7.1
PCI 7.1
PCI 6
PCI 6
PCI 2
ALUR
ALUR
7.1
7.1
7.1
7.1
7.1
7.1
7.1
7.1
7.1
7.1
7.1
7.1
Menghitung inventaris
Pengajuan kebutuhan linen RS
Penyimpanan bahan kimia (chemical)
Penanganan risiko pemakaian bahan kimia (chemical)
Pengoperasian mesin
Pemeliharaan, pemeriksaan, dan perbaikan alat
Mutasi linen
Penggunaan linen RS
Pemeliharaan linen RS
Pergudangan barang inventaris
Pemusnahan linen tidak layak pakai
Flow chart unit pelayanan laundry
Alur penanganan dan pelaporan tertusuk jarum/terpajan cairan
tubuh
Alur penanganan kasus MRSA
Tata tertib pegawai unit pelayanan laundry
Jadwal pembersihan ruangan unit pelayanan laundry
Alur surveilans
Alur penanganan KLB infeksi
Alur komunikasi di komite PPIRS
FMS/MFK
Facility Management and Safety
N
O
JENI
S
STAND
AR
JUDUL DOKUMEN
1
2
3
SPO
SPO
SPO
FMS 1
FMS 1
FMS 2
4
5
6
7
8
9
SPO
SPO
IK
IK
IK
IK
FMS
FMS
FMS
FMS
FMS
FMS
2
2
2
2
2
2
10
11
12
13
20
22
23
24
25
26
IK
SPO
IK
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
SPO
Kebijaka
n
Kebijaka
n
SPO
SPO
IK
SPO
SPO
SPO
27
28
29
SPO
SPO
SPO
FMS 4
FMS 4
FMS 4.1
30
31
32
33
34
IK
IK
SPO
SPO
Kebijaka
n
SPO
SPO
SPO
SPO
FMS 4.1
FMS 4.1
FMS 4.2
FMS 5
FMS 5
14
15
16
17
18
19
35
36
37
38
FMS
FMS
FMS
FMS
2
2
2
2
FMS 2
FMS 2
FMS 2
FMS 2
FMS 2
FMS 2
Struktur organisasi K3
FMS
FMS
FMS
FMS
FMS
FMS
FMS
FMS
FMS
FMS
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
39
40
41
42
43
IK
IK
IK
IK
IK
FMS
FMS
FMS
FMS
FMS
5
5
5
5
5
44
IK
FMS 5
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
SPO
SPO
SPO
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
SPO
SPO
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
FMS 5
FMS 5
FMS 5
FMS 5
FMS 5
FMS 5
FMS 5
FMS 5
FMS 5
FMS 5
FMS 5
FMS 5
FMS 5
FMS 5
FMS 5
FMS 5
FMS 5 & PCI
7.2
FMS 6
FMS 7
FMS 7
FMS 7
FMS 7
FMS 7
FMS 7
FMS 7
FMS 7
FMS 7
FMS 7
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
SPO
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IK
IK
IK
IK
IK
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
IK
IK
IK
IK
FMS 7
FMS 7
FMS 7
FMS 7
FMS 7
FMS 7
FMS 7
FMS 7
FMS 7
FMS 7
FMS 7
FMS 7
FMS 7
FMS 7
FMS 7
FMS 7
FMS 7
FMS 7
FMS 7
FMS 7
FMS 7
FMS 7
FMS 7
FMS 7
FMS 7
FMS 7.2
FMS 7.2
FMS 7.2
FMS 7.2
FMS 7.2
FMS 7.2
FMS 7.2
FMS 7.2
FMS 7.2
FMS 7.2
FMS 7.2
FMS 7.2
110
111
112
113
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
SPO
SPO
SPO
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
FMS 7.2
FMS 7.2
FMS 7.2
FMS 7.2
FMS 7.2
FMS 7.2
FMS 7.2
FMS 7.3
FMS 7.3
FMS 8
FMS 8
FMS 8
FMS 8
FMS 8
FMS 8
FMS 8
FMS 8
FMS 8
FMS 8
FMS 8
FMS 8
FMS 8
FMS 8
FMS 8
FMS 8
FMS 8
FMS 8
FMS 8
FMS 8
FMS 8
FMS 8
FMS 8
FMS 8
FMS 8
FMS 8
FMS 8
FMS 8
148
149
150
151
152
153
154
155
156
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
IKA
SPO
FMS 8
FMS 8
FMS 8
FMS 8
FMS 8
FMS 8
FMS 8
FMS 8
FMS 8.2
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
IK
FMS
FMS
FMS
FMS
FMS
FMS
FMS
FMS
FMS
FMS
FMS
FMS
FMS
FMS
FMS
FMS
173
174
IK
IK
175
178
179
180
181
182
183
IK
IK
SPO
SPO
SPO
IKA
SPO
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
FMS 10
FMS 10
FMS
FMS
FMS
FMS
FMS
FMS
FMS
10
10
10
10
10
10
10
184
185
186
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
SPO
SPO
SPO
IK
IK
IK
SPO
SPO
SPO
SPO
IK
SPO
SPO
SPO
SPO
202
203
SPO
SPO
204
SPO
FMS 10
FMS 10
FMS 10
FMS 10
FMS 10
FMS 10
FMS 10
FMS 10
FMS 10
FMS 10
FMS 10
FMS 10.1
GLD/tkp
Governance, Leadership, and
Direction
N JENIS
O
STANDA
R
JUDUL DOKUMEN
Kebijakan
GLD 1
2
3
4
5
6
7
GLD 1.1
GLD 1.2 ME 1
8
9
GLD 1.2 ME 2
GLD 1.2 ME 3
10
GLD 1.3
11
12
13
14
15
16
17
GLD 1.4 ME 1
GLD 2 ME 1
GLD 1.4 ME 2
GLD 1.5 ME 1
18
19
20
21
GLD 2 ME 3
22
23
24
25
26
27
28
GLD 3.2
GLD 1
SPO
GLD 1.1
GLD 1.2 ME 1
GLD 1.2 ME 2
GLD 1.3
29
30
31
32
GLD 1.4 ME 2
GLD 1.5
33
GLD 2 ME 4,
GLD 3 ME 4
GLD 2 ME 5
GLD 2 ME 3
34
35
36
GLD 3 ME 3
37
38
GLD 3.1 ME 1
Dokumen
Lain
GLD 1.2
39
40
41
42
43
GLD 3
GLD 1.3
GLD 1.4 ME 2
44
GLD 3.1 ME 1
GLD 2 ME 6
45
46
GLD 3.1 ME 2
SQE/kps
Staff Qualification and Education
N JENIS STANDA
O
R
1
2
3
4
5
6
7
8
Kebijakan
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
Form
9
10
11
12
Kebijakan
SPO
SPO
Kebijakan
SQE 1
SQE 1
SQE 1
SQE 1
SQE 1
SQE 1
SQE 1
SQE 1 ME 2
SQE
SQE
SQE
SQE
1.1
1.1
1.1
1.1
JUDUL DOKUMEN
SK perencanaan kebutuhan tenaga
SPO recruitment tenaga medis
SPO rekcruitment tenaga keperawatan
SPO recruitment tenaga KMKF
SPO recruitment tenaga non kesehatan
SPO recruitment kuantitas SDM
SPO penempatan evaluasi pegawai
Dokumen persyaratan pegawai, tolong dibuat utk tenaga
adminitrasi
SK penyusunan uraian jabatan
SPO penyusunan uraian jabatan
FORM surat tugas dan uraian tugas
Tambahkan kewenangan PPDU, PPDS, minta kewenangan peserta
didik sesuai dengan kompetensi masing2 level, dokter jaga,
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
IK
Kebijakan
Kebijakan
Kebijakan
27
28
29
Kebijakan
SOP
IK, Form
SQE 4
SQE 4
SQE 4
30
31
32
33
34
Kebijakan
SOP
IK, Form
IK,Form
SQE
SQE
SQE
SQE
5
5
5
5
35
36
37
38
Kebijakan
SQE
SQE
SQE
SQE
6
6
6
6
39
40
41
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
Kebijakan
SPO
IK, Form
SOP
SOP
Kebijakan
Kebijakan
SQE 2
SQE 2
SQE 2
SQE
SQE
SQE
SQE
SQE
SQE
SQE
SQE
SQE
2
2
2
2
2
3
3
3
3
SQE 6.1
SQE 6.1
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
SOP
SOP
Kebijakan
Kebijakan
SOP
SOP
SOP
SOP
SQE 6.1
SQE 6.1
SQE 7
SQE 7
SQE 7
SQE 7
SQE 7
SQE 7
52
53
54
55
SOP
IK
IK
SQE 7
SQE 7
SQE 7
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
Kebijakan
Kebijakan
SOP
Kebijakan
Kebijakan
SPO
SPO
Kebijakan
SOP
Kebijakan
SOP
Kebijakan,
SOP dan
Check list
Kebijakan
SOP
Kebijakan
SPO
Kebijakan
Kebijakan
SQE 8
SQE 8
SQE 8
SQE 8
SQE 8
SQE 8
SQE 8
SQE 8.1
SQE 8.1
SQE 8.2
SQE 8.2
SQE 8.3
68
69
70
71
72
75
SQE 8.4
SQE 8.4
SQE 9
SQE 9
SQE 9
SQE 11
76
77
79
80
81
82
84
Kebijakan
Kebijakan
SPO
SPO
IK
IK
Kebijakan
SQE
SQE
SQE
SQE
SQE
SQE
SQE
12
12
12
12
12
12
14
87
88
89
90
91
92
Kebijakan
SPO
SOP
SPO
IK, Form
Kebijakan
SQE
SQE
SQE
SQE
SQE
SQE
15
15
15
15
15
15
SK verifikasi pegawai
SK lisensi perawat magang, tenaga sukarela, peserta didik
SPO uji kompetensi tenaga keperawatan
SOP penilaian kerja individu perawat
IK dan form penilaian kerja individu perawat
SK perawat pribadi yang bekerja di RS
SK tentang pengesahan penilaian kinerja individu perawat (draft
penilaian kinerja individu perawat sudah ada tapi blm disahkan)
SK surat izin kerja bagi tenaga profesi kesehatan
SPO recruitment tenaga KMKF
SPO uji kompetensi tenaga KMKF
SOP penyelenggaraan pelatihan bagi tenaga KMKF
IK dan Form penilaian kerja individu tenaga KMKF
SK tenaga KMKF pribadi yang bekerja di RS
MCI/mki
Management of Communication
and Information
N
O
JENI
S
STANDA
R
JUDUL DOKUMEN
MCI 1 ME 4
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Kebijaka
n
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
16
17
18
SOP
SOP
Kebijaka
MCI 1 ME 4
MCI 1 ME 4
MCI 2 ME 3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
ME
ME
ME
ME
ME
ME
ME
ME
ME
ME
ME
ME
ME
ME
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
19
n
SOP
MCI 2 ME 3
20
21
22
23
24
25
26
28
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
2
2
2
2
2
3
3
3
ME
ME
ME
ME
ME
ME
ME
ME
3
3
3
3
3
3
3
3
29
30
31
32
34
35
36
37
38
39
41
SOP
SOP
SOP
SOP
IK
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
Kebijaka
n
SOP
Kebijaka
n
SOP
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
3
3
3
3
3
4
4
4
5
5
7
ME
ME
ME
ME
ME
ME
ME
ME
ME
ME
ME
3
3
3
3
3
5
5
5
3
3
3
MCI 7 ME 3
MCI 8 ME 7
MCI 8 ME 7
MCI 9 ME 3
Manajemen Informasi
46
47
48
Kebijaka
n
SOP
SOP
IK
MCI 9 ME 3
MCI 9 ME 3
MCI 9 ME 3
49
50
IK
Kebijaka
MCI 9 ME 3
MCI 10 ME 4
42
43
44
45
51
52
53
54
55
56
n
Kebijaka
n
MCI 11 ME 5
61
62
SOP
SOP
SOP
IK
Kebijaka
n
SOP
SOP
SOP
Kebijaka
n
SOP
SOP
63
64
SOP
SOP
MCI 13 ME 5
MCI 13 ME 5
65
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
SOP
SOP
SOP
Kebijaka
n
SOP
SOP
SOP
MCI 14 ME 4
57
58
59
60
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
MCI
MCI
MCI
MCI
MCI
11
11
11
11
12
ME
ME
ME
ME
ME
5
5
5
5
3
MCI 12 ME 3
MCI 12 ME 3
MCI 12 ME 3
MCI 13 ME 5
MCI 13 ME 5
MCI 13 ME 5
MCI 16 ME 2
MCI 17 ME 3
MCI 18 ME 4
MCI
MCI
MCI
MCI
18
18
18
19
ME
ME
ME
ME
4
4
4
2
MCI 19 ME 2
MCI 19 ME 2
MCI 19 ME 2
76
77
78
Kebijaka
n
SOP
SOP
MCI 19.1 ME 5
MCI 19.4 ME 7
MCI 20 ME 3
Aop/ap
Assesement of Patient
N JENIS STANDA
O
R
JUDUL DOKUMEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Kebijakan
SOP
IK
AOP 1
AOP 1
AOP 2
AOP 1.8
AOP 1
AOP 1.3.1
AOP 1.7
AOP 1.6
AOP 4
AOP 4
AOP 1
AOP 1
AOP 2
AOP 1.8
AOP 1.3.1
AOP 1.6
AOP 1.7
AOP 4
AOP 4
AOP 1
AOP 1
AOP 2
AOP 1.8
AOP 1.3.1
AOP 1.6
AOP 1.7
AOP 4