DEMAM TIFOID

(ENTERIC / TYPHOID FEVER)

DEFINISI
Penyakit sistemik akibat infeksi Salmonella typhi atau Salmonella paratyphi.
ETIOLOGI
Salmonella typhi atau Salmonella paratyphi A,B,C
FAKTOR RISIKO
Hygiene rendah
Sumber air dan sanitasi buruk
Makan buah-buahan atau
Berkurangnya asam lambung (konsumsi antasida, PPI, H2 blocker/gastrektomi/akloridia)
contaminated water or ice, flooding, food and drinks purchased from street vendors, raw fruits and
vegetables grown in fields fertilized with sewage, ill household contacts, lack of hand washing and
toilet access, and evidence of prior Helicobacter pylori infection (an association probably related to
chronically reduced gastric acidity).
PATOGENESIS
Masuknya kuman Salmonella typhi & Salmonella paratyphi ke dalam tubuh manusia terjadi melalui
makanan/minuman yang terkontaminasi kuman. Sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung,
sebagian lagi lolos masuk ke dalam usus dan selanjutnya berkembang biak. Bila respons imunitas
humoral mukosa (Ig-A) usus kurang baik maka kuman akan menembus sel-sel epitel (terutama sel M)
dan selanjutnya ke lamina propria. Di lamina propria kuman berkembang biak dan difagosit terutama
oleh makrofag. Kuman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya dibawa
ke plaque peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika. Selanjutnya
melalui ductus torasikus kuman yang terdapat di dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah
(mengakibatkan bacteremia pertama yang asimtomatik) dan menyebar ke seluruh organ
retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa. Di organ-organ ini kuman meninggalkan sel-sel
fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya masuk ke
dalam sirkulasi darah lagi mengakibatkan bacteremia yang kedua kalinya dengan disertai tanda-tanda
dan gejala penyakit infeksi sistemik.
Di dalam hati, kuman masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak, dan bersama cairan
empedu diekskresikan secara intermitten ke dalam lumen usus. Sebagian kuman dikeluarkan melalui
feses dan sebagian masuk lagi ke dalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang
kembali, berhubung makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka saat fagositosis kuman
Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan reaksi
perut, instabilitas vascular, gangguan mental, dan koagulasi.
Di dalam plaque peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasi jaringan (S. typhi intra
makrofag menginduksi reaksi hipersensitivitas tipe lambat, hyperplasia jaringan, dan nekrosis organ).
Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar plaque peyeri yang sedang
mengalami nekrosis dan hyperplasia akibat akumulasi sel-sel mononuclear di dinding usus. Proses
patologis jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus, dan dapat
mengakibatkan perforasi.

Endotoksin dapat menempel di reseptor sel endotel kapiler dengan akibat timbulnya komplikasi
seperti gangguan neuropsikiatrik, kardiovaskular, pernapasan, dan gangguan organ lainnya.
PATOFISIOLOGI
Pelepasan sitokin pirogen o/ makrofag (IL-6, IL-1, TNFa, INF) ke sirkulasi darah stimulasi
area preoptik hipotalamus anterior PGE2 aktivasi cAMP peningkatan set of point
thermoregulartor penyimpanan & produksi panas demam (malam hari)
reaksi inflamasi akibat pelepasan reaktan fase akut karena pelepasan sitokin proinflamasi pd
GI, muskuloskeletal dan otak Cephalgia frontal, nausea, myalgia, obstipasi
Febris nitrogen balance (-) katabolisme protein meningkat kdr protein plasma
meningkat & muatan (-) porus pd glomerulus menurun akibat reaksi inflamasi kebocoran
protein eksresi bersama urin proteinuria.
Leukopenia akibat depresi sumsum tulang (ada invasi bakteri)
LED meningkat karena inflamasi akut
DIAGNOSIS
Dasar diagnosis pasti demam tifoid menurut WHO :
Anamnesis : demam (stepladder) yang meningkat secara perlahan-lahan pd sore&tinggi pd
malam hari yg terjadi berulang selama 1 minggu, gangguan GIT, gangguan kesadaran.
Pemeriksaan fisik
- Vital sign : febris step ladder, bradikardia relative
- Kepala : typhoid tongue (lidah bagian tengah berselaput kotor warna putih, tepi dan
ujung lidah hiperemis, tremor.)
- Abdomen : nyeri, hepatosplenomegaly
- Kulit : ruam rose spots (2-5 mm, merah salmon, hilang setelah 2-5 hari)
DIAGNOSIS BANDING
1. Demam Typhoid
2. Demam Berdarah Dengue
3. Malaria
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi : Leukopenia, Limfositosis relative, aneosinofilia , trombositopenia, anemia normokrom
normositik, LED meningkat
Mikrobiologi : Isolasi S. typhi dalam media, BP darah/feses
Tes Sensitivitas antibiotik
Imunoserologi : Widal, Titer aglutinin thd antigen O/H, Tubex
ELISA IgM, IgG anti salmonella
Kimia Darah : SGPT SGOT, CK , ureum kreatinin, Na, K
Darah samar feses
Widal false (+) :
Vaksinasi
Antibiotic
Gizi buruk
Daerah endemis
PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa :

 Rawat inap
Istirahat, bed rest
Diet lunak, hindari serat selulosa (tidak larut air)
Hidrasi RL 1000-1500 cc / 24 jam
Pantau tanda vital, diuresis, kultur feses pd minggu ke-3 & 4
Medikamentosa
Antipiretik : Paracetamol
Antibiotik : Quinolon Levofloxacin (1x500mg) / Kloramfenikol (4 x 500mg)
Kortikosteroid utk syok
DOC typhoid : Chloramphenicol 4 x 500mg selama 14 hari
Chloramphenicol diberikan 4 x 250mg terlebih dahulu agar tidak terjadi reaksi Yarish Herxhermer,
yang biasa muncul 2 jam setelah pemberian dengan gejala sebagai berikut: demam, menggigil,
takikardi, hipotensi, hiperventilasi, flushing, myalgia, eksaserbasi lesi kulit. Reaksi tersebut dapat
menyebabkan shock karena keluarnya endotoxin saat sel kuman mati karena dinding ada
mukopolisakarida. Bila terjadi reaksi tersebut, dapat diberikan aspirin tiap 4 jam selama 1 sampai 2
hari, dan prednisone 60mg. Chloramphenicol tidak diberikan bila leukosit < 2000/mm 3.
Resisten chloramphenicol : 4 hari terapi adekuat, febris tidak turun. Bila resisten chloramphenicol,
beri cotrimoxazole (trimethoprim + sulfametoxazole), namun perlu diwaspadai adanya alergi terhadap
sulfa.
Pemberian quinolone tidak boleh pada yang epifisisnya masih tumbuh ( < 17 tahun, < 21 tahun).
Typhoid dapat diberi amoxicillin / ampicillin 3 x 1gr. Terapi tersebut diberikan misalnya pada wanita
hamil trimester III yang terkena typhoid, karena chloramphenicol dapat menyebabkan terjadinya Grey
Baby Syndrome. Dapat pula diberikan strepto 3-4 x 500mg
Relaps typhoid : bila 2 minggu bebas panas dengan terapi adekuat kemudian typhoid lagi.
PENCEGAHAN
Penyuluhan ttg sumber & cara penularan demam tifoid
Menerapkan pola hidup sehat & higienis
Memasak makanan >65,5C selama >12 menit
Menjaga sanitasi dan higiene lingkungan, sarana MCK yang memadai
Screening bagi calon karyawan yang bekerja untuk penyajian atau pengalengan makanan
Vaksinasi:
- Vaksin yang mengandung polysaccharide (kapsul), parenteral IM (ViCPS)
- Vaksin live attenuated S.thypi per oral (Ty21a)
KOMPLIKASI
Intraintestinal:
- Perdarahan
- Perforasi usus
- Ileus paralitik
- pancreatitis
Ekstraintestinal
- Encephalitis/meningitis typhosa
- Typhoid toxic
- Pneumotifosa
- Myocarditis typhosa
- Hepatitis
- Pancreatitis typhosa
- Cholecystitis typhosa


Komplikasinkardiovaskular: gagal sirkulasi perifer, miokarditis, tomboflebitis

Komplikasi darah: anemia hemofilik, trombositopenia, trombosis, KID (koagulasi intra

vaskular diseminata)

Komplikasi paru: pneumonia, empiema, pleuritis

Komplikasi hepatobilier: hepatitis, kolesistitis

Komplikasi ginjal: glomerulonefritis, pielonefritis, perinefritis

Komplikasi tulan: osteomielitis, periostitis, spondilitis, artritis

Komplikasi neuropsikiatrik: tifoid toksik