DAFTAR ISI

LEMBA PENGESAHAN..............................................................................i
KATA PENGANTAR....................................................................................ii
BAB 1...........................................................................................................2
BAB 2...........................................................................................................3
2.1 EMBRIOLOGI.....................................................................................3
2.2 ANATOMI............................................................................................4
2.2.1 Vaskularisasi.................................................................................6
2.2.2 Aliran Limfatik...............................................................................8
2.2.3 Innervasi.....................................................................................10
2.3 FISIOLOGI........................................................................................11
2.4 EPIDEMIOLOGI dan ETIOLOGI......................................................13
2.5 KLASIFIKASI STADIUM TNM dan STADIUM GROUP....................14
2.6 DIAGNOSIS......................................................................................24
2.6.1 Anamnesa...................................................................................25
2.6.2 Pemeriksaan Fisik......................................................................26
2.6.3 Pemeriksaan Penunjang............................................................28
2.7 PENATALAKSANAAN......................................................................30
2.8 KOMPLIKASI....................................................................................41
2.9 PROGNOSA.....................................................................................43
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................45

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Pendahuluan
Kanker atau neoplasma merupakanpenyakit pertumbuhan sel sel
baru yang tidak terbatas, tidak terdapat koodinasi dengan jaringan
sekitarnya dan tidak berfungsi secara fisiologis. 4
Kanker payudara atau disebut sebagai karsinoma merupakan
kanker solid yang mempunyai insiden tertinggi no. 1 di Negara maju. Di
Indonesia, kanker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi
no. 2 setelah kanker rahim dan diperkirakan dalam waktu singkat akan
merupakan kanker dengan insiden tertinggi pada wanita. Angka kejadian
kanker payudara di Amerika Serikat adalah 27/100.000 dan diperkirakan
terdapat lebih dari 200.000 kasus baru per tahun dengan angka kematian
lebih dari 40 ribu kasus pertahun. Karena tidak tersedianya registrasi
berbasis populasi, angka kejadian kanker payudara dibuat berdasarkan
registrasi berbasis patologi dengan insiden relatif 11,5% (artinya 11-12
kasus baru per 100.000 penduduk berisiko.6
Setiap resiko kanker payudara pada wanita mempunyai probilitas
yang lebih tinggi atau lebih rendah, bergantung pada beberapa faktor,
yang meliputi riwayat keluarga, genetik, usia saat menstruasi pertama dan
faktor faktor yang lainnya.14
Wanita yang terdiagnosa memiliki kanker payudara pada usia
muda, memiliki kecenderungan perkembangan kanker yang lebih agresif
dibanding dengan wanita yang terdiagnosa kanker pada usia tua. 14

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 EMBRIOLOGI
Pada pertumbuhan fetus minggu ke-5 atau ke-6,akan tampak 2
ventral band dari penebalan ektoderm. Sepasang payudara akan tumbuh
sepanjang tonjolan yang berjalan dari basis fore limb (akan menjadi axilla)
ke bagian dari hind limb (menjadi area inguinal). Payudara tambahan
ataupun puting aksesorius dapat tumbuh sepanjang garis pertumbuhan
jika regresi normal gagal terjadi. Duktus mayor atau dikenal sebagai
duktus laktiferous akan tumbuh dan akan bermuara ke mamary pit yang
dangkal. Mesenkim akan berproliferasi dan mengubah mamary pit
menjadi puting payudara. Jika terjadi gangguan saat ini, maka dapat
terbentuk inverted nipple. Saat lahir, payudara antara laki laki maupun
wanita

bersifat

identik,

di

mana

hanya

terdapat

duktus

mayor.

Pembesaran payudara dapat terlihat dan menghasilkan witchs milk jika

hormon maternal menembus plasenta.1
Gambar 2.1 Milk line dari kelenjar payudara.

(Gambar diambil dari : Kelly K. Hunt, John F.R. Robertson, and

Kirby I. Bland,2010. Schwartzs : Principles of Surgery Breast
Cancer, Mc Graw Hill Education, 10th edition, chapter 17, United
States, p. 497 557)
Payudara tetap tidak berkembang pada wanita hingga pubertas.
Saat respons esterogen maupun progesteron muncul, terjadi proliferasi
epitel dan jaringan ikat. Namun, payudara tetap tidak bertumbuh
sempurna hingga terjadi kehamilan.1
2.2 ANATOMI
Payudara adalah struktur atau organ yang terdiri dari kelenjar yang
terbenam dalam jaringan lemak. Terletak superficial terhadap musculus
pectoralis mayor dan diantara lapisan superficial dan profunda dari fascia
superficialis subkutis. Umumnya terdapat pada costae ke dua sampai
costae ke enam dan membentang dari sisi lateral sternum ke batas
anterior axilla. Ukuran rata rata berdiameter 10 12 cm dengan
ketebalan 5 7 cm. (Majorie C. Green, 2012, Norman S. William S, 2013
dan Patrrick I Bogen, 2000)
Diantara payudara dan musculus pectoralis mayor terdapat celah
yang mengandung lapisan tipis jaringan ikat longgar berserta jaringan
limfatik dan pembuluh darah yang disebut sebagai Retromammary space.2
Kelenjar payudara dilapisi oleh muculus pectoralis superficial dan
musculus abdominalis superficial. Terdapat jaringan ikat fibrous yang
berfungsi sebagai penyangga disebut ligamentum Cooper. Ligamen
tersebut berperan terhadap adanya kanker atau lesi dari payudara yang
disertai dengan pembengkakan dari muskulus. Jaringan parenkim kelenjar
payudara tersusun atas 15 20 lobus yang tersusun secara radial, setiap
lobus tersebut terdiri dari 20 40 lobulus dan setiap lobulusnya terdapat
10 100 alveoli. Masing masing memiliki saluran dan akan mengalirkan

produk susu yang dihasilkan ke papila mamma yang disebut duktus

laktiferous.8
Gambar 2.2 Kelenjar payudara tampak potongan melintang.

(Gambar diambil dari : Marjorie C. Green, Kelly K. Hunt, Thomas A.

Buchholz, 2012. Sabiston : Textbook of Surgery Disease of the Breast,
19th edition, section 7, p. 824 867)
Papilla mamma dilapisi oleh epitel berlapis pipih yang terdiri dari
keratin, terdapat jaringan otot polos yang tersusun sirkuler dan
longitudinal. Terdapat dua reseptor akhiran sabut saraf Ruffini like bodies
dan end bulb of Krause yang berperan saat adanya rangsangan taktil baik
tekanan ataupun tarikan.6
Areolar mamma merupakan jaringan berpigmentasi lebih banyak
yang tersusun dalam cincin konsentris secara radial terhadap papilla
mamma. Tidak memiliki folikel rambut. Tersusun atas kelenjar lemak,
kelenjar keringat, kelenjar aksesori (Montgomery) pleksus neuronal,
berfungsi untuk melubrikasi papilla selama menyusui dan membesar pada
saat kehamilan.6,8

Gambar 2.3 Potongan dari papilla mamma

(Gambar diambil dari : Susan Standring, PhD, DSc, 2008, Grays

Anatomy 39ed, London.)
2.2.1 Vaskularisasi
Vaskularisasi

payudara

terutama

berasal

dari

cabang

perforantes anterior dari A. Mammaria interna.9

-

Cabang I, II, III, IV dari A. Mammaria interna menembus M.

Intercostalis dan mensuplai M. Pectoralis mayor dan memberi

vaskularisasi daerah sekitar kelenjar payudara. (Chester B, 1984)

Cabang dari A. Thorako akromial yang mendapat cabang dari A.
Axilla, berjalan turun diantara M. Pectoralis minor dan mayor. Arteri

ini berjalan menuruni papilla mammae secara medial. 9

A. Thorakalis lateral merupakan cabang dari A. Axilla. Pembuluh
darah ini jalan turun melewati tepi lateral dari M. Pectoralis mayor
dan mensuplai bagian lateral dari kelenjar payudara.9,12

Cabang cabang dari A. Intercostalis mensuplai bagian antero

medial dari payudara.9
Terdapat tiga kelompok vena yang mensuplai kelenjar payudara:

Cabang dari perforantes V. Mammaria interna yang merupakan

cabang terbesar yang mengalirkan darah dari kelenjar payudara.
Bermuara pada V. Innomitan dan bergabung dengan kapiler paru

paru.9
V. Axilla yang terdiri dari V. Thoraco akromial, V. Thoracal lateral
dan V. Innominata.9
V. Interkostalis yang bermuara pada V. Vertebra kemudian
bermuara pada V. Azygos dan kemudian bermuara pada V. Cava
superior.9

Melalui ketiga jalur tersebut dapat terjadi proses metastase ke paru

paru dan tempat lain.9
Gambar 2.4 Vaskularisasi kelenjar payudara

(Gambar diambil dari : Tjakra Wibawa Manuaba, I.B., Prof. DR. Dr,
M.P.H., Sp.B(K)onk, 2010, Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid
Peraboi 2010. Jkarta. 2010. Hal 17-48 )
2.2.2 Aliran Limfatik
Aliran limfe dari kelenjar payudara 75% menuju ke axilla,
beberapa lainnya ke kelenjar infraclavicula dan ke kelenjar
interpectoralis.12
Enam kelompok kelenjar limfe pada axilla yang diakui
oleh para ahli bedah :1
1.
Kelompok vena axilla (lateral) terdiri dari 4 sampai 6 nodus limfe
terletak pada sisi medial atau posterior vena dan menerima
banyak drainase limfe dari ekstremitas superior.1
2. Kelompok mammaria eksternal (anterior atau pectoral) terdapat
5 sampai 5 nodus limfe yang terletak di bawah musculus
pectoralis minor berdampingan dengan vena thoracica dan
menerima drainase dari aspek lateral kelenjar payudara. 1
3. Kelompok scapular (posterior atau subscapular) terdiri dari 5
sampai 7 nodus limfe yang terletak pada dinding porsterior axilla
lateral dari scapula berdampingan dengan vena subscapula dan
menerima drainase dari terutama dari leher bawah posterior,
trunkus psoterior dan bahu posterior.1
4. Kelompok sentral terdiri dari 3 sampai 4 nodus limfe yang
terbenam dalam kelenjar lemak di axilla, posterior dari musculus
pectoralis minor dan menerima drainase dari vena axilla,
mammari eksterna dan kelompok dari scapular.1
5. Kelompok subclavicular (apikal) terdiri dari 6 sampai 12 nodus
limfe terletak di posterior dan superior batas atas musculus
pectoralis minor dan menerima drainase dari semua kelompok
nodus limfe axilla.1
6. Kelompok interpectoral (Rotterss node) terdiri dari 1 sampai 4
nodus limfe terletak diantara musculus pectoralis minor dan
mayor dan menerima drainase dari kelenjar payudara. 1
Pembagian kelenjar limfe regional :

Level I (low axilla) : Kelenjar limfe yang terletak lateral dari

musculus pectoralis minor, terdiri dari kelompok kelenjar limfe vena

axilla, mammary eksterna dan scapular.1

Level II ( mid axilla) : Kelenjar limfe terletak superficial atau
profundus dari musculus pectoralis minor, terdiri dari kelompok

kelenjar limfe sentral dan interpectoral. 1

Level III (apical axilla ) : Kelenjar limfe yang terletak medial dari
musculus pectoralis minor, terdiri dari kelompok kelenjar limfe
subsclavicular.1
Gambar 2.5Aliran limfatik kelenjar payudara.

(Gambar diambil dari : Marjorie C. Green, Kelly K. Hunt, Thomas A.

Buchholz, 2012. Sabiston : Textbook of Surgery Disease of the Breast,
19th edition, section 7, p. 824 867)
2.2.3 Innervasi
Persarafan kelenjar payudara diatur oleh cabang dari plexus
cervicalis dan nervus intercostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri
9

dipersarafi oleh saraf simpatik. Terdapat juga beberapa saraf yang

dianggap sebagai penyulit karena dapat menyebabkan paralisis dan mati
rasa pasca bedah, yakni nervus intercostobrachialis, nervus kutaneus
brachialis medialis yang mengatur sensibilitas daerah axilla dan bagian
medial dari lengan atas. Pada diseksi axilla, saraf tersebut sukar
disingkirkan, sehingga sering terjadi mati rasa pada daerah tersebut. 3
Nervus pectoralis yang menginnervasi musculus pectoralis mayor
dan musculus pectoralis minor. Nervus Thoracadorsalis menginnervasi
musculus Latisimus dorsi. Nervus longus menginnervasi musculus
serratus anterior. Sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi
dengan diseksi axilla.3

Gambar 2.6 Innervasi kelenjar payudara

10

(Gambar diambil dari : Tjakra Wibawa Manuaba, I.B., Prof. DR. Dr,
M.P.H., Sp.B(K)onk, 2010, Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid
Peraboi 2010. Jkarta. 2010. Hal 17-48)
2.3 FISIOLOGI
Pertumbuhan payudara dan fungsinya dirangsang oleh stimulus
hormon seperti esterogen, progesteron, prolaktin, oksitosin, tiroid, kortisol
dan grwoth hormone. Esterogen, progesteron dan prolactin memiliki efek
yang berarti pada perkembangan payudara. Esterogen akan menginisiasi
pertumbuhan duktus, progesteron berperan untuk diferensiasi epitel dan
pertumbuhan

lobar.

Prolactin

merupakan

hormon

utama

untuk

laktogenesis pada kehamilan tua dan periode stelah melahirkan, di mana

hormon tersebut akan menstimulasi pertumbuhan epitel. 1
Adanya

LH

dan

FSH

mengatur

pelepasa

esterogen

dan

progesteron dari ovaroim. Di sisi lain, pelepasan LH dan FSH dari hipofisis
anterior diatur oleh gonadotropin releasing hormon dari hipotalamus. Pada

11

neonatus perempuan, level esterogen dan progesteron akan menurun

setelah lahir dan tetap akan demikian saat kanak-kanak. Saat pubertas,
terjadi penurunan sensitivitas dai axis hipotalamik-hipofisis, sehingga
terjadi peningkatan FSH, GnRH dan LH. Akibatnya terjadilah fase
menstruasi.1
Gambar 2.6 Skema neuroendokrin dalam mengontrol perkembangan dan
fungsi payudara

(Gambar diambil dari : Kelly K. Hunt, John F.R. Robertson, and Kirby I.
Bland, 2010. Schwartzs : Principles of Surgery Breast Cancer, Mc Graw
Hill Education, 10th edition, chapter 17, United States, p. 497 557)

12

2.4 EPIDEMIOLOGI dan ETIOLOGI

Di Indonesia, kanker payudara merupakan kanker dengan insiden
no 2 setelah kanker leher rahim dan diperkirakan dalam waktu singkat
akan merupakan kanker dengan insiden tertinggi pada wanita. Karena
tidak tersedianya register berbasis populasi, angka kejadian kanker
payudara di Indonesia dibuat berdasarkan register berbasis patologi
dengan insiden relatif 11,5% (artinya 11 12 kasus baru per 100.000
penduduk beresiko).13
Etiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Beberapa
penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih
sering untuk berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan yang
tidak memiliki beberapa faktor risiko tersebut. Beberapa faktor risiko
tersebut :4
Tidak dapat di cegah : 2
- Bertambahnya usia
- Jenis kelamin wanita
- Faktror menstrulasi
- Menstrulasi pada usia dini ( 12 tahun)
- Menopouse terlalu tua ( usia 55 tahun )
- Nullipara atau tidak pernah melahirkan
- Terdapat riwayat keluarga kanker payudara
- Faktor genetik (BRCA1 dan BRCA2 mutasi karier)
- RAS, Suku ( wanita berkulit putih memiliki resiko lebih tinggi)
- Memiliki riwayat terpapar radiasi
Dapat di cegah : 2
- Faktor reproduksi
- Usia kelahiran bayi pertama ( usia setelah 30 tahun )
- Kurang menyusui
- Obesitas / kurangnya aktifitas
- Konsumsi alkohol
- Merokok
- Konsumsi hormonal sebagai terapi

13

2.5 KLASIFIKASI STADIUM TNM DAN KLASIFIKASI STADIUM GROUP

Stadium kanker payudara penting ditentukan setelah diagnosis
ditegakkan. Stadium tersebut dapat mempengaruhi terapi yang diberikan
dan prognosis.13
Klasifikasi ini berdasarakan AJCC ( American Joint Committe on
Cancer Staging and End Result Reporting ) yang telah mendapatkan
revisi beberapa kali.13
T : Ukuran tumor primer kanker payudara
N : Nodul ( Klenjar Getah Bening )
M : Metastase jauh
Tabel 2.2. Klasifikasi stadium TNM kanker payudara
Tumor Primer (T)
TX

Tumor primer tidak dapat dinilai

T0

Tidak ada bukti terdapat tumor primer

Tis

Carcinoma in situ

Tis(DCIS)

Ductal carcinoma in situ

Tis(LCIS)

Lobular carcinoma in situ

Paget's

disease

dari

papilla

mammae

tanpa

tumor

Tis(Paget's) (Catatan : Paget's disease yang berhubungan dengan

tumor diklasifikasikan menurut ukuran tumor)
T1

Tumor 2 mm

T1mi

Tumor 1 mm

T1a

Tumor > 1 mm tetapi tidak lebih dari 5 mm

T1b

Tumor > 5 mm tetapi tidak lebih dari 10 mm

14

T1c

Tumor > 10mm tetapi tidak lebih dari 20 mm

T2

Tumor > 20 mm tetapi tidak lebih dari 50 mm

T3

Tumor > 50mm

T4
T4a

Tumor ukuran berapapun dengan perluasan langsung ke

dinding dada atau kulit, seperti yang diuraikan dibawah ini :
Perluasan ke dinding dada, tidak melibatkan otot pectoralis
Edema (termasuk peau d'orange), atau ulserasi kulit

T4b

[ayudara, atau ada nodul satelit terbatas di kulit payudara

yang sama

T4c

Kriteria T4a dan T4b

T4d

Inflammatory carcinoma

Kelenjar Getah BeningKlinis (N)

NX
N0
N1

KGB regional tidak dapat dinilai (misalnya sebelumnya telah

diangkat)
Tidak ada metastasis ke KGB regional
Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral
digerakkan
Metastasis KGB aksilla ipsilateral

N2

tetapi dapat

tetapi tidak dapat

digerakkan atau terfiksasi, atau tampak secara klinis ke

KGB internal mammary ipsilateral tetapi secara klinis tidak
terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral

N2a
N2b

Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral dengan KGB saling

melekat atau melekat ke struktur lain sekitarnya.
Metastasis hanya tampak secara klinis ke KGB internal

15

mammary ipsilateral dan tidak terbukti secara klinis terdapat

metastasis ke KGB aksilla ipsilateral
Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau
tanpa keterlibatan KGB aksilla, atau secara klinis ke KGB
N3

internal mammary ipsilateral tetapi secara klinis terbukti

terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral; atau
metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau
tanpa keterlibatan KGB infraklavikula atau aksilla ipsilateral

N3a

Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral

N3b

Metastasis ke KGB internal mammary dan aksilla

N3c

Metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral

Kelenjar Getah Bening RegionalPatologi anatomi (pN)

pNX

KGB regional tidak dapat dinilai (sebelumnya telah diangkat

atau tidak dilakukan pemeriksaan patologi)
Secara histologis tidak terdapat metastasis ke KGB, tidak
ada pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor cells

pN0

(Catatan : Isolated tumor cells (ITC) diartikan sebagai

sekelompok tumor kecil yang tidak lebih dari 0.2 mm,
biasanya dideteksi hanya dengan immunohistochemical
(IHC) atau metode molekuler

pN0(i)

pN0(i+)

pN0(mol)
pN0(mol+)

Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis,

IHC (-)
Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis,
IHC (+), IHC cluster tidak lebih dari 0.2 mm
Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis,
pemeriksaan molekuler (-) (RT-PCR)
Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis,
16

pemeriksaan molekuler (+) (RT-PCR)

Metastasis ke 1-3 KGB aksila, dan atau KGB internal
pN1

mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi

sentinel KGB, secara klinis tidak tampak

pN1mi

Micrometastasis (> 0.2 mm, < 2.0 mm)

pN1a

Metastasis ke 1-3 KGB aksila

Metastasis ke KGB internal mammary terdeteksi secara

pN1b

mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak

tampak
Metastasis ke 1-3 KGB aksila dan

ke KGB internal

mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi

pN1c

sentinel KGB, secara klinis tidak tampak (jika berhubungan

dengan >3 (+) KGB aksila, KGB internal mammary
diklasifikasikan sebagai pN3b)
Metastasis ke 4-9 KGB aksila, atau tampak secara klinis ke

pN2

KGB internal mammary tetapi secara klinis tidak terbukti

terdapat metastasis ke KGB aksilla

pN2a

Metastasis ke 4-9 KGB aksila (sedikitnya 1 tumor > 2 mm)

tampak secara klinis ke KGB internal mammary tetapi

pN2b

secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB

aksilla
Metastasis ke 10 KGB aksila, atau KGB infraklavikula, atau
secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral dan

pN3

terdapat 1 atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3

metastasis ke KGB aksilla tetapi secara klinis microscopic
metastasis (-) ke KGB internal mammary; atau ke KGB
supraklavikular ipsilateral

17

pN3a

Metastasis ke 10 KGB aksila (minimal 1 tumor > 2 mm),

atau metastasis ke KGB infraklavikula
Secara klinis metastasis ke KGB internal mammary
ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih metastasis ke KGB

pN3b

aksilla atau > 3 metastasis ke KGB aksilla dan dalam KGB

internal mammary dengan kelainan mikroskopis yang
terdeteksi melalui diseksi KGB sentinel, tidak tampak
secara klinis

pN3c

Metastasis ke KGB supraklavikular ipsilateral

Metastasis Jauh (M)

M0

Tidak terdapat metastasis jauh

Metastasis jauh tidak dapat dinilai, tetapi tedapat deposito
molekuler atau mikroskopis sel tumor yang terdeteksi dalam

cM0(i+)

sirkulasi darah, sumsum tulang, atau nodul nonregional

jaringan lain yang besarnya tidak lebih besar dari 0,2 mm
pada pasien tanpa gejala atau tanda metastase.

M1

Terdapat metastasis jauh dengan besar ukuran lebih dari

0,2 mm

(Tabel diambil dari : American Joint Committee on Cancer, 2009, Breast

Cancer Staging, 7th ed, American Society, p. 1-2)
Tabel 2.3 Klasifikasi stadium group kanker payudara
Stage 0

Tis

N0

M0

Stage IA

T1*

N0

M0

Stage IB

T0

N1mi

M0

18

T1*

N1mi

M0

T0

N1**

M0

T1*

N1**

M0

T2

N0

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T0

N2

M0

T1*

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T3

N2

M0

T4

N0

M0

T4

N1

M0

T4

N2

M0

Stage IIIC

Any T

N3

M0

Stage IV

Any T

Any N

M1

Stage IIA

Stage IIB

Stage IIIA

Stage IIIB

(Tabel diambil dari : American Joint Committee on Cancer, 2009, Breast

Cancer Staging, 7th ed, American Society, p. 1-2)
* T1 termasuk T1mi
** T0 dan T1 tumor dengan micrometastase nodul hanya untuk stage IIA
dan stage IB

19

M0 sama dengan M0(i+)

Tabel 2.4 Klasifikasi stadium TNM kanker payudara
Klasifikasi
Tumor Primer (T)

Definisi

Tx
To

Tumor primer tidak didapatkan

Tidak ada bukti adanya tumor

Tis
Tis (DCIS)
Tis (LCIS)
T1
T1 mic
T1 a
T1 b
T1 c
T2
T3
T4

primer
Karsinoma In Situ
Duktal Karsinoma In Situ
Lobular Karsinoma In Situ
Ukuran tumor < 2cm
Mikroinvasif > 0,1 cm
Tumor > 0,1 - < 0,5 cm
Tumor > 0,5 cm - < 1 cm
Tumor >1 cm - < 1 cm
Tumor > 2 cm - < 5 cm
Tumor > 5 cm
Tumor dengan segala ukuran
disertai adanya perlekatan

T4 a

pada dinding thoraks atau kulit

Melekat dinding dada, tidak

T4 b

termasuk M. Pectoralis Mayor

Edema (termasuk peau
dorange) atau ulserasi pada
kulit, atau adanya nodul satelit
pada payudara
Gabungan antara T4 a dan T4

T4 c
T4 d
Kelenjar Limfe Regional (N)
Nx

b
Inflamasi carcinoma
Kelenjar limfe regional tidak

No

didapatkan
Tidak ada metastase pada

N1

kelenjar limfe
Metastase pada kelenjar aksila

N2

ipsilateral, bersifat mobile

Metastase pada kelenjar limfe
aksila ipsilateral, fixed
20

N3

Metastase pada kelenjar limfe

infraclavicular, atau mengenai
kelenjar mammae interna atau
kelenjar limfe supraclavicular

Metastase (M)
Mx

Metastase jauh tidak

Mo

didapatkan
Tidak ada bukti adanya

M1

metastase
Didapatkan metastasis yang
telah mencapai organ

(Tabel diambil dari : Imam Rasjidi, Dr, dr, SpOG (K) Onk, 2009, Deteksi
Dini & Penanggulangan Kanker pada Wanita, Cetakan I, CV Sagung seto,
Jakarta, p. 51 92)
Tabel 2.5 Klasifikasi stadium kanker payudara

Stadium

Ukuran

Metastase kelenjar

Metastase

tumor

limfe

jauh

Tis

N0

M0

T1

N0

M0

IIA

T0

N1

M0

T1

N1

M0

T2

N0

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T0

N2

M0

T1

N2

M0

IIB

IIIA

21

IIIB

IV

T2

N2

M0

T3

N2

M0

T4

N1, N2

M0

T4

N apapun

M0

T apapun

N3

M0

T apapun

N apapun

M1

(Tabel diambil dari : Imam Rasjidi, Dr, dr, SpOG (K) Onk, 2009, Deteksi
Dini & Penanggulangan Kanker pada Wanita, Cetakan I, CV
Sagung seto, Jakarta, p. 51 92)
Tujuan pencatatan stadium kanker payudara secara akurat: 13
1. Memudahkan untuk melakukan penelitian multisenter
2. Menentukan modalitas terapi yang diberikan
3. Menentukan prognosis dari masing masing stadium dengan
kesepakatan
4. Pemeriksaan standart dari masing masing stadium T, terutama
untuk menentukan stadium N ataupun M
2.6 DIAGNOSIS
1 dari 8 wanita memiliki kemungkinan terkenanya kanker payuda.
30% semua wanita memiliki satu atau lebih faktor resiko yang tidak pasti.
Meskipun faktor resiko digunakan sebagai parameter untuk mendiagnosa
kanker payudara, skrining dan program edukasi juga dibutuhkan.

22

Pemeriksaan skrining yang ideal dapat digunakan untuk mendiagnosa

kanker payudara dengan false positif.10
2.6.1 Anamnesa
Dari anamnesa dapat ditanyakan :
1. Masa pada payudara .11
o Kapan dan bagaimana masa terdeteksi
o Perubahan ukuran masa sehubungan

dengan

siklus

menstrulasi
2. Nipple discharge.11
o Keluar cairan spontan dari kelenjar payudara
o Warna jernih, berdarah, kehijauan atau menyerupai susu
o Dicuragai keganasan bila nipple discharge satu sisi mamma,
hemorhagik
3. Nyeri.11
Rasa nyeri merupakan keluhan umum. Kanker biasanya
tidak

menimbulkan

ras

nyeri.

Jenis nyeri

pada

umumnya

dikarenakan adanya regangan payudara yang terjadi pada masa

pra menstrulasi, biasanya terjadi secara bilateral dan difus. Nyeri
yang hebat dapat menyebar hingga tangan bagian dalam atau
bagian lateral dari dada.
4. Faktor resiko 2,11
o Riwayat keluarga dengan kanker payudara
o Menarche sebelum usia 11 tahun dan setelah 14 tahun
o Kehamilan pertama setelah berusia 30 tahun
o Menopause yang terlambat
o Obesitas
o Terpapar radiasi
5. Riwayat yang lain 11,13
o Penderita sedang hamil atau tidak
o Kapan menstrulasi terakhir
o Apakah massa tersebut sudah pernah diperiksa sebelumnya
o Apakah ada gejala sistemik (nyeri tulang, penurunan berat
badan)
o Anak pertama lahir pada usia ibu > 35 tahun
o Tidak kawin

23

o
o
o
o
o
o

Menarche < 12 tahun

Menopause > 55 tahun
Riwayat operasi tumor jinak payudara
Riwayat konsumsi terapi hormonal
Adanya kanker payudara kontralateral
Riwayat radiasi daerah dada

2.6.2 Pemeriksaan Fisik

1. Inspeksi
Pemeriksa menginspeksi peyudara pasien dengan posisi
tangan pasien berada disamping, saat tangan diangkat keatas, dan
saat tangan di pinggang.Inspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari
kedua payudara, apakah terdapat edema (peau dorange), retraksi
kulit atau puting susu, dan eritema. 1
2. Palpasi
Posisi pasien terlentang dengan mengangkat kedua tangan
keatas, palpasi payudara tiap quadran dari sternum lateral ke
muskulus latisimus dorsi dan dari klavikula inferior ke muskulus
recti

superior.

lymphadenopathy,

Setiap

massa

harus

yang

dinilai

teraba

lokasinya,

atau

suatu

ukurannya,

konsistensinya, bentuk, mobilitas atau fiksasinya.1

Gambar 2.7 Pemeriksaan dari kelenjar payudara. A. Inspeksi, B.
Payudara dengan tangan terangkat, C. Palpasi dengan posisi
tangan supinasi, D. Palpasi kelenjar axilla

24

(Gambar diambil dari : Kelly K. Hunt, John F.R. Robertson, and Kirby I.
Bland, 2010. Schwartzs : Principles of Surgery Breast Cancer, Mc Graw
Hill Education, 10th edition, chapter 17, United States, p. 497 557)
Gambar 2.8 Pemeriksaan payudara dengan membagi menjadi empat
kuadran.

25

(Gambar diambil dari : Kelly K. Hunt, John F.R. Robertson, and Kirby I.
Bland, 2010. Schwartzs : Principles of Surgery Breast Cancer, Mc Graw
Hill Education, 10th edition, chapter 17, United States, p. 497 557)
2.6.3 Pemeriksaan Penunjang

Mammografi
Pemeriksaan radiologi yang digunakan untuk mendeteksi
kanker

payudara

sejak

tahun

1952.

Penggunaan

alat

ini

menggunakan dosis radiasi yang cukup besar yang diberikan pada

wanita semua usia. Untuk mammografi modern dapat memberikan
dosis radiasi yang sangat rendah. Keguanaan pemeriksaan ini
hanya terbatas pada usia kurang dari 30 tahun dikarenakan
densitas parenkim payudara dan kandungan lemak yang rendah. 5
Mamografi berguna untuk memeriksa kanker payudara yang
asimptomatik pada wanita. Mammagrofi yang spesifik juga
digunakan

untuk

mendiagnosa

adanya

massa

yang

solid,

pembesaran payudara yangasimetris dan adanya mikrokalsifikasi. 1

Selain memberikan informasi berharga tentang karakteristik
massa,

penggunaan

mammogram

dapat

digunakan

untuk

mengetahui kelenjar payudara dan kelainan kontralateral dari

payudara yang tidak dapat terdeteksi dengan palpasi. (kepadatan
atau kalsifikasi). Secara umum, pemeriksaan mammogram yang
sering digunakan Medio Lateral Oblique view (MLO) dan Cranio
Caudal

view

(CC)

dari

masing-masing

payudara.

Sebuah

diagnostik mammogram juga mencakup adanya kompresi atau

perbesaran daerah yang abnormal pada payudara .6
Penting

untuk

diketahui

bahwa

false

negatif

untuk

mammogram adalah 10-15% dan bahwa mammogram normal tidak

mengeleminasi

kemungkinan

payudara.6

26

adanya

massa

dominan

pada

Ultrasonografi (USG)
Dengan pemeriksaan ini dapat dibedakan lesi solid dan
kistik. Resolusi dari USG lebih rendah dari mammografi. Lesi
berdiameter < 1cm, kecuali kistik, tidak dapat diditeksi. USG
berguna sebagai guiding saat aspirasi kista. Kista pada USG
memberikan gambaran batas tegas dan permukaan rata. Kriteria
yang dapat digunakan untuk membedakan antara lesi jinak dan
ganas ( walaupun tidak spesifik ) adalah lesi jinak mempunyai
kontur rata, bentuk bulat atau oval, dan berbatas tegas. Lesi ganas
mempunyai karakter permukaan tidak rata dan batas tidak tegas. 1

Biopsi
Dilakukan pada lesi / tumor payudara yang klinis dan
biologis / imaging dicurigai ganas. Dinegara maju FNAB sangat
baik sehingga dapat dijadikan standart diagnosis pasti KPD. Di
Indonesia, Akurasi FNAB sudah semakin baik (>90%) sehingga
pada beberapa senter dapat direkomendasikan penggunaan
FNAB.13
Biopsi pada payudara memberikan informasi sitologi atau
histopatologi. FNAB merupakan salah satu prosedur diagnostik
awal entuk mengevaluasi lesi kistik. Massa persisten atau rekuren
setelah aspirasi berulang merupakan indikasi untuk biopsi terbuka
(insisi atau eksisi). 15
Hasil biopsi merupakan standart baku untuk diagnostik dan
terapi. 15
- Biposi eksisi : direkomendasikan untuk tumor berukuran kurang
-

dari 3 cm. 15
Biopsi insisi : direkomendasikan untuk tumor yang operable
dengan ukuran lebih dari 3 cm. 15

Selain diagnosis histopatologi juga dapat ditentukan grading

histopatologi kanker payudara. Ditentukan berdasarkan pada
tubular formation, nuclear pleomorfism, dan mitotic activity. Grading
kanker terbagi atas : 15

27

- Well differentiated
( grade 1 )
- Moderately differentiated
( grade 2 )
- Poorly diffrentiated
( grade 3 )
Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah guna
kepentingan pengobatan dan informasi kemungkinan adanya
metastase ( Transaminase, Alkali-fosfatase, Klasium darah, tumor
marker /

penanda tumor CA 15-3 (Cancer antigen), CEA

(Carcinoembryonic antigen)).13
Pemeriksaan enzim transaminase penting dilakukan untuk
memperkirakan adanya metastase pada liver, sedangkan alkali
fosfatase dak kalsium untuk meprediksi adanya metastase pada
tulang. Pemeriksaan kadar kalsium rutin dikejakan terutama pada
kanker

payudara

stadium

lanjut

dan

merupakan

keadaan

kedaruratan onkologis yang memerlukan pengobatan segera.13

Pemeriksaan penanda tumor seperti CA 15-3 dan CEA
( dalam kombinasi ) lebih penting gunanya untuk menentukan
rekurensi dari kanker payudara, belum merupakan penanda
diagnostik ataupun skrining.13
Pemeriksaan genetika BRCA-1 dan BRCA-2 dianjurkan
pada pasien dengan keluarga tingkat pertama yang menderita
kanker payudara atau lanker ovarium.15

2.7 PENATALAKSANAAN
Pengobatan kanker payudara bertujuan untuk mendapatkan
kesembuhan yang tinggi dengan kualitas hidup yang baik. Oleh karena itu
terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Kesembuhan dengan kualitas
hidup yang baik dapat tercapai apabila kanker diterapi pada stadium dini. 15
Terapi kuratif dilakukan pada kanker payudara staium I, II, III yang
diharapkan adanya periode bebas penyakit (disease free interval),
peningkatan harapan hidup (overall survival) dan peningkatan kualitas
hidup. 15

28

Terapi paliatif dilakukan pada kanker payudara dengan stadium IV

yang dibertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup tanpa adanya periode
bebas penyakit.15
Adapun modalitas terapi kanker payudara secara umum meliputi :
1. Operasi ( pembedahan )
Modalitas untama untuk penatalaksanaan kanker payudara. Berbagai
jenis operasi pada kanker payudara adalah : 15

Total or Simple Mastectomy 10

Pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor, nipple
areola komplek, kulit diatas tumor, tanpa otot pektoralis mayor,
minor dan diseksi axilla.

Classic Radical Mastectomy (CRM) 15

Pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor, nipple
areola komplek, kulit diatas tumor, otot pektoralis mayor dan minor
serta diseksi axilla level I III.
Indikasi : terdapat infiltrasi tumor ke fasia atau otot pektoralis tanpa
adanya metastase jauh.

Modified Radical Mastectomy (MRM) 15

Pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor, nipple
areola komplek, kulit diatas tumor dan fascia pektoral serta axilla
level I II.
Indikasi : kanker payudara stadium dini dan lokal lanjut.

Skin Sparing Mastectomy (SSM) 15

Pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor dan nipple
areola komplek dengan mempertahankan kulit sebanyak mungkin
serta diseksi axilla I II. Operasi ini harus disertakan rekonstruksi
payudara secara langsung yang umum nya adalah TRAM
(Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneus Flap),LD flap
(Latissimusdorsi Flap) atau implant (Silicon)
Indikasi : kanker payudara stadiumm dini dengan jarak tumor ke
kulit jauh (>2 cm) atau stadium dini yang tidak memenuhi syarat
untuk BCT.

29

Nipple Sparing Mastectomy (NSP) 15

Pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor dengan
mempertahankan nipple areola komplek dan kulit serta diseksi
axilla level I II. Operasi ini harus disertakan rekonstruksi payudara
secara langsung yang umum nya adalah TRAM (Transverse
Rectus Abdominis Musculocutaneus Flap),LD flap (Latissimusdorsi
Flap) atau implant (Silicon)
Indikasi : tumor stadium dini dengan ukuran 2 cm atau kurang,
lokasi perifer, KGB N0, Histopatologi baik dan pada eksisi sub
areola bebas tumor.

Breast Conserving Treatment (BCT) 15

Terapi dengan komponen lumpectomy atau segmentectomy atau
quadrantectomy dan diseksi axilla serta radioterapi.
Terapi ini memberikan survival yang sama dengan MRM namun
dengan rekurensi yang lebih besar. Terdapat kontraindikasi dalam
pemilihan terapi ini : 15
1. Tumor multisentris, sehingga margin tidak bebas tumor dan
kosmetik tidak tercapai
2. Mikrokalsifikasi yang luas
3. Riwayat radiasi
4. Penyakit kolagen (SLE,
5.
6.
7.
8.

Scleroderma)

terutama

yang

ketergantungan steroid
Ukuran tumor lebih besar dari ukuran payudara
Letak sentral atau dibawah
Wanita hamil trimester ke dua atau ke tiga
Riwayat keluarga dan pada usia muda ditakutkan menimbulkan
kanker sekunder
Gambar 2.9 Macam macam tipe mastektomi

30

(Gambar diambil dari :

http://www.cancerhelps.com/images/mastectomy.jpg dan
http://melbournebreastcancersurgery.com.au/blog/nipple-sparingmastectomy-as-safe-as-more-radical-surgical-options/)
2. Kemoterapi
Terapi dengan obat pembunuh kanker biasanya diberikan secara
intrvena, atau secara oral. Kemo diberikan secara siklus, dimana setiap
periode terapi diikuti oleh periode penyembuhan terapi biasanya
memakan waktu berbulan bulan.13
Obat dari kemo umumnya bekerja dengan menghambat atau
mengganggu sintesa DNA dalam siklus sel. Obat sitostika ini jarang
menembus blood brain barrier. 15
Terdapat 3 setting kemoterapi :

31

Adjuvant chemotherapy : terapi tambahan setelah terapi utama. Tujuan

untuk mengendalikan occult micrometastic disease sehingga dapat
menurunkan

resiko

timbulnya

kekambuhan

atau

metastase

jauh.

Pemberian kemoterapi ditentukan oleh ekspresi HER 2 dan ER/PR,

ukuran tumor grading tumor, metastase tumor, KGB dan ada tidaknya
invasive lymphovascular. 15
Pemberian kemoterapi kombinasi lebih disarankan dibanding kemoterapi
tunggal. Pada penderita dengan KGB metastasis, stadium dini pemberian
kemoterapi kombinasi yang mengandung antracycline (missal FAC)
merupakan first line terapi. Pada penderita dengan gangguan jantung
(fraksi

ejeksi

<60%)

antracycline

harus

diganti

dengan

regimen

metrotrexate atau taxane. 15

Indikasi : penderita dengan KGB axilla positif atau negatif tapi dalam
kelompok high risk (usia < 40 th, high grade, ER/PR negatif, invasive
limfatik atau vaskuler). 15
Lama terapi dengan konsep terbaru yakni 6 siklus.13
Neoadjuvant therapy : pemberian kemoterapi pada penderita kanker
dengan high grade malignancy dan belum pernah mendapat tindakan loco
regional dengan bedah atau radiasi. Bertujuan memperkecil ukuran tumor
dan mengontrol mikrometastasis. 15
Indikasi : penderita dengan kanker payudara stadium lokal lanjut (stadium
IIIA, IIIB, IIIC) 15
Lama terapi 3 siklus sebelum operasi dan 3 siklus setelah operasi. 15
Chemotherapy primer (paliatif) : diberikan untuk mengendalikan gejalan
yang ditimbulkan dari penyakit kanker. Bertujuan untuk mempertahankan
kualitas hidup yang baik dan kontrol progresif dari tumor. 15
Pemberian kemoterapi kombinasi memberikan respon yang baik.
Kombinasi yang sering dianjurkan adalah antracycline dan taxane. Tetapi
32

banyak juga penulis yang merekomendasikan penggunaan single

kemoterapi sequential dibanding dengan kombinasi dalam upaya
meminimalisasi toksisitas. Taxane, antracycline, oral fluoroopyrimidines,
vinorelbine dan gemcitabine merupakan obat yang paling efektif. 15
Indikasi : penderita dengan kanker payudara stadium lanjut (stadium IV)
Terapi diberikan dengan jangka panjang.13
Respon terbaik diperoleh dengan first line kemoterapi dan kombinasi
regimen. Kombinasi yang seing dianjurkan adalah antracyline dengan
taxane. 15
Respon terhadap kemoterapi : 15
1. Complete response : seluruh kanker menghilang, tumor marker
menjadi normal. Bertahan lebih dari 1 bulan.
2. Partial response : volume kanker mengecil lebih dari 50 %, tidak ada
lesi baru atau metastase. Tumor marker menurun, tapi masih
terdapat penyakit den respon bertahan lebih dari 1 bulan.
3. Stable disease / minimal response : volume kanker mengecil kurang
dari 25 %, atau tidak ada respon. Tumor marker tidak berubah
secara signifikan.
4. Disease progression

kanker

tumbuh

membesar. Terdapat

peningkatan ukuran kanker dan signifikan dari tumor marker.

Standart regimen kombinasi kemoterapi : 13
-

CMF (Cyclophosphamide Methrotrexate 5 Fluoro Uracil)

CAF, CEF (Cyclophosphamide Adriamycin / Epirubicin 5

Fluoro Uracil)
T-A (Taxanes / Paclitaxel / Doxetacel Adriamycin)
Gapecitabine (Xeloda oral)

Regimen kemoterapi kombinasi untuk kanker payudara :13

- CMF
Cyclophosphamide 100 mg/m2 per os

hari 1 s/d 14

Methotrexate 50mg/m2

hari 1 dan 8

33

5 fluro Uracil 500mg/m2

hari 1 dan 8

( modifikasi CMF cyclophospamide oral diganti

Injeksi 500 mg/m2

hari 1 dan 8

Di ulang setiap 3 4 minggu

-

AC
Adryamycin ( doxorubicin ) 80 mg/m2

hari 1

Cyclophosphamide 600 mg/m2

hari 1

Di ulang setiap 3 minggu/21 hari

-

CAF
Cyclophosphamide 500 mg/m2

hari 1

Adryamycin = doxorubicin 50 mg/m2

hari 1

5 fluro Uracil 500mg/m2

hari 1

Di ulang setiap 3 minggu/21 hari

CEF
Cyclophosphamide 500 mg/m2

hari 1

Epirubicin 60 mg/m2

hari 1

5 fluro Uracil 600mg/m2

hari 1

Di ulang setiap 3 minggu/21 hari

-

Taxanes toxorubicin ( T-A)

Paclitaxel 170 mg/m2

hari 1

Doxorubicin 90 mg/m2

hari 1

Dogetaxel 90 mg/m2

hari 1

Doxorubicin 90 mg/m2

hari 1

34

Di ulang setiap 3 minggu/21 hari

Regimen kemoterapi tunggal untuk kanker payudara :15

- Microtubule stabilizing
Paclitaxel
175 mg / m2 3 jam dalam cairan infus
3 minggu
2
80 100 mg / m
1minggu
ES : myelosuppression, alopecia, neuropathy, arthralgia dan
reaksi alergi
Docetaxel
75 100 mg / m2
3 minggu
35 45 mg / m2 / mggu
6 siklus
ES : myelosuppression, alopecia, reaksi kulit, mukositis, dan
retensi cairan
-

Antracycline
Doxorubicin 45 60 mg / m2
3 minggu
2
(max 450-500 mg / m )
ES : myelosuppression, alopecia, nausea, vomiting, dan
disfungi myocard

Liposomal antracycline
Doxil
20 mg / m2 IV
3 minggu
ES : sedikit kardiotoksik, neutropenia, alopecia, stomatitis,
dan hand-foot syndrome

Oral fluoropyrimidine
Capecitabine
2500 mg / mg2 / hari
2 minggu
ES : rash, hand-foot syndrome, mukositis, diare, dan
neutropenia

Microtubule assembly inhibitor

Vinorelbine 25 30 mg / m2
1 minggu
ES : myelosuppression, neuropathy, alopecia, konstipasi,
fatigue, dan phlebitis.

3. Radioterapi
Radioterapi merupakan dasar terapi yang cukup penting pada
kanker payudara. Mekanisme utama kematian sel karena radiasi
adalah kerusakan DNA dengan gangguan proses replikasi. Radioterapi

35

dapat menurunkan resiko rekurensi lokal dan berpotensi untuk

menurunkan

resiko

mortalitas

jangka

panjang.

Beberapa

studi

memperlihatkan bahwa radioterapi setelah kemoterapi menghasilkan

long term survival yang lebih baik. 15
Radioterapi terhadap payudara

(dengan

dan

tanpa

area

supraclavicula) diindikasikan pada BCT (Breast Conservation Therapy),

pasien dengan kgb axila positif metastase 4 atau lebih, metastasis
disease (perdarahan, ulkus, impending fracture), tumor besar (>5 cm)
dan batas sayatan dekat atau tidak bebas tumor. 15
Dosis dan ukuran kanker :18
Ukuran kecil dengan dosis 6000 rads per 6 minggu 7000 rads per 7
minggu
Ukuran besar dengan dosis 9000 rads per 9 minggu 10.000 rads per
10 minggu
Diberikan 5000 rads jika tidak didapatkan penjalaran ke nodul regional
Ukuran tiap fraksi diberikan 200 rads dalam 5 hari per miggu

Indikasi radioterapi adalah: 15

Setelah tindakan operasi BCS
Tepi sayatan dekat atau tidak bebas tumor ( T >5 cm )
Tumor letak sentral atau medial
KGB positif dengan ekstensi ekstra kapsular
Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy, booster dilakukan
sebagai berikut : 15
1. Pada potensial residif ditambahkan 10Gy ( tepi sayatan dekat

atau tidak bebas tumor )

2. Terdapat masa tumor atau residu pasca operasi (mikroskopis
atau makroskopis) maka diberikan booster dengan dosis 20Gy kecuali
pada axila 15Gy.
Beberapa ahli meyakini bahwa radioterapi sebaiknya dihindari
setelah diseksi axilla level I, II, dan III (radikal mastektomi klasik).
36

Insiden edema limfe ipsilateral meningkat 6-8 kali pada kombinasi

radioterapi dan diseksi radikal. Pada follow up jangka panjang radiasi
radikal tidak sebaik pembedahan ( kuratif sekitar 40%). 15

Terapi hormonal
Terapi hormonal merupakan terapi sistemik yang paling efektif
dengan target yang jelas. 15
Terutama diberikan pada penderita kanker payudara dengan
reseptor hormonal yang positif (steroid receptor), terutama ER
(esterogen receptor) dan PR yang positif (progesteron receptor).
Idealnya pemberian terapi hormonal diberikan pada ER+ dan PR+,
tetapi kombinasi dengan reseptor negatif juga dapat diberikan
tanpa memandang usia, status menopause, KGB axilla atau ukuran
tumor. 13, 15
Tujuan terapi hormonal yakni untuk menghilangkan atau
mengurangi estrogen dalam sel tumor (estrogen deprivation). Hal
tersebut dapat diperoleh dengan : 15
- Blockade reseptor dengan selective estrogen receptor modulator
-

(SERM), misalnya tamoxifen atau toremifen

Supresi sintesi esterogen pada wanita post menopause dengan
aromatase inhibitor, misalnya anastrozole, letrozole, exemestane
atau dengan analoge LHRH (Luteinizing Hormone Realeasing

Hormone) pada wanita premenopause

Ablasi ovarium dengan bilateral oophorectomy atau radiasi
eksterna pada premenopause

Pemberian terapi hormonal pada penderita dengan ER / PR positif

dan premenopause : Tamoxifen dan GnRH. 15
Pemberian terapi hormonal pada penderita dengan ER / PR positif
dan post menopause : aromatase inhibitor selama 5 tahun, dapat
diikuti dengan tamoxifen. 15

37

Terapi palatif ovariektomi dapat dipertimbangkan pada penderita

kanker payudara premenopause (terutama dengan ER / PR positif)
15

Beberapa obat tertentu yang digunakan :

- Tamoxifen : dosis 2 x 10 mg/ hari atau 1 x 20 mg/hari selama
-

5 tahun. 13
Aromatase inhibitor (letrozole, anastrozole dan exemestan) :
1 tablet/ hari dengan teknik switching, extended dengan
tamoxifen. Terapi pilihan pada pasien dengan ER+ dan

HER2+.13
GnRH (Gonadatropin Releasing Hormone) : diberikan
dengan kombinasi tamoxifen pada pasien dengan ER+ dan
premenopous. Diberikan dalam bentuk injeksi depo setiap
bulan selama 6 bulan sampai 1 tahun.

13

2.8 KOMPLIKASI

Komplikasi kanker payudara :14

- Dapat bermetastase ke semua organ, yang paling umum
adalah tulang (71%), paru paru (69%), hepar (65%), pleura
(51%), adrenal (49%), kulit (30%), dan otak (20%)

Komplikasi kemoterapi : 15
- Mual dan muntah dikarenkan berkurangnya rasa kecap dan
penyimpagan rasa kecap, dapat diatasi denga pemberian
makanan berupa cairan sehingga tidak banyak dikunyah dan
-

sedikit saliva.
Rambut rontok terjadi setelah miggu ke 2 3 kemoterapi,

akan membaik setelah 2 3 bulan kemoterapi

Mukositis dan xerostomia biasanya muncul pada hari ke 7
setelah kemoterapi. Mukosa yang sering terlibat : labia,
bucal, palatum mole, dasar mulut dan permukaan depan

lidah.
Ekstravasasi biasanya muncul belakangan, dapat berupa
nyeri, eritem, nekrosis luas pada kulit dan subkutis. Untuk

38

menghindari dapat diberikan cairan NaCl / Dextrose 250

500cc sebelum kemoterapi.

Kompilkasi radiasi : 15
- Nekrosis jaringan lunak payudara, edema payudara yang
-

Komplikasi mastektomi : 15
- Infeksi luka dan abses
- Nekrosis flap kulit
- Parastesia dinding dada
- Phantom breast sindrom (merasa jaringan payudara masih
-

lama, fraktur costae

Penurunan mobilitas bahu
Brachial plexopathy dengan parastesia dan nyeri lengan
Limfedema
Sekunder malignansi (angiosarkoma, kanker paru ipsilateral)
Coronary artery disease
Pneumonitis simptomatis

ada)
Sindrom nyeri post operasi
Seroma
Limfedema

Komplikasi diseksi axilla : 6,15

- Limfedema dan selulitis yang rekuren pada radioterapi, dan
-

usia tua
Mati rasa
Pelemahan gerakan bahu
Kerusakan plexus brachialis dengan nyeri kronis dan
penurunan kekuatan menggenggam, menetap beberapa

tahun setelah operasi

Trombosis pembuluh darah axilla, seroma dan nyeri dinding
dada

2.9 PROGNOSA
Pada diagnosis, hampir 45% dari pasien membuktikan adanya
metastase regional atau jauh. Rute paling sering dari penyebaran regional
adalah ke nodul limfoid axilla. Kelangsungan hidup tergantung dari
penyebaran regional. Contoh, angka bertahan 5 tahun secara keseluruhan
lebih dari 90% jika kanker terdapat pada payudara, bila kanker menyebar

39

keseluruh nodul limfe regional, angka bertahan 5 tahun dapat menurun

dibawah 60%. 14
Disampaing nodul limfoid axilla, terdapat banyak faktor lain yang
dapat mempengaruhi prognosa dari kanker payudara :

15

Tabel 2.6 Faktor yang dapat mempengaruhi prognosa kanker

payudara
Faktor yang mempengaruhi

Prognosa baik

Ukuran

Kecil

Kelenjar Getah Bening

Tidak teraba

KGB secara PA

Negatif

Derajat diferensiasi

Baik

Infasi limfatik

Negatif

ER / PR

Tinggi

S phase

Rendah

HER 2 / neu

Negatif

MDR

Negatif

Angiogenesis

Negatif

DNA ploidy

Tinggi

Obesitas

Negatif

(Tabel diambil dari : Suyatno, Dr, SpB (K) Onk, Emir T. Pasaribu, Dr,
SpB (K) Onk, 2014, Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi Edisi ke
2, CV Sagung Seto, Jakarta, p. 39 - 87)

40

DAFTAR PUSTAKA
1. Kelly K. Hunt, John F.R. Robertson, and Kirby I. Bland, 2010.
Schwartzs : Principles of Surgery Breast Cancer, Mc Graw Hill
Education, 10th edition, chapter 17, United States, p. 497 557
2. Marjorie C. Green, Kelly K. Hunt, Thomas A. Buchholz, 2012.
Sabiston : Textbook of Surgery Disease of the Breast, 19th
edition, section 7, p. 824 867

41

3. Wim De Jong,dkk, 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah Payudara, edisi 2,

Bab 25, p 388 402
4. TjindarBumi D dan H. Muchlis Ramli, dkk, 1995. Kumpulan Kuliah
Ilmu Bedah FK UI Kanker Payudara,Bab 7, p.342 364
5. John L. Cameron, 1997, Terapi Bedah Mutakhir, edisi 4, jilid 2,
binarupa Aksara, Jakarta p. 64 116
6. Patrick I. Borgen, M.D, Arnold D.K. Hill, M.Ch., FRCSI, 2000.
Breast Disease, Texas, Chapter 1, p. 1-29
7. American Joint Committee on Cancer, 2009, Breast Cancer
Staging, 7th ed, American Society, p. 1-2
8. Norman S Williams, Christopher JK. Bulstrode, and P. Ronan
Oconnell, 2013, Baleys and Loves : Short Practice of Surgery,
26th ed, Taylor and Francis Group, p. 789 819
9.

Chester B, McVay,Ph.D, MD, F.A.C.S 1984, Anson & McVay :

Surgical Anatomy, 6th ed, Vol 1, Canada, p. 352 369

10. Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, Gilies
Mckenna W, 2004, Clinical Oncology.

3th Edition. Churchill

Livingstone Elsevier Inc. Philadelphia,, P 1630-1691.

11. Schrock, Theodore R MD, 1992, Ilmu Bedah( Handbook Of
Surgery). Edisi 7. EGC, Jakarta. Hal 179-191.
12. Susan Standring, PhD, DSc, 2008, Grays Anatomy 39ed, London.
13. Tjakra Wibawa Manuaba, I.B., Prof. DR. Dr, M.P.H., Sp.B(K)onk,
2010, Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid Peraboi 2010.
Jkarta. 2010. Hal 17-48.

42

14. Imam Rasjidi, Dr, dr, SpOG (K) Onk, 2009, Deteksi Dini &
Penanggulangan Kanker pada Wanita, Cetakan I, CV Sagung seto,
Jakarta, p. 51 92
15. Suyatno, Dr, SpB (K) Onk, Emir T. Pasaribu, Dr, SpB (K) Onk, 2014,
Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi Edisi ke 2, CV Sagung Seto,
Jakarta, p. 39 87
16. Global Bioscience 2004-2015, SEO Indonesia, Diakses pada : 17
Agustus 2015
http://www.cancerhelps.com/images/mastectomy.jpg
17. OBrien, Jane Specialist Breast and Oncoplastic Surgeon Epworth
Centre Richmond VIC, Nipple sparing Mastectomy as safe as more
Radical Surgical Options , Australia, Diakses pada : 17 Agustus
2015
http://melbournebreastcancersurgery.com.au/blog/nipple-sparingmastectomy-as-safe-as-more-radical-surgical-options/
18. Gilbert H. Fletcher, M.D., 1978, Textbook of Radiotherapy, Third
Edition, International Copyright Union, United States of America, p.
527 578

43