PRESENTASI KASUS

B.L. Wanita kulit putih 58 tahun dirujuk dari dokter ke apoteker untuk penilaian
farmakoterapi dan manajemen diabetes.
KONDISI MEDIS:
-

Diabetes tipe 2 didiagnosis tahun 1995 (sekarang 2003)

Hipertensi
Hiperlipidemia
Asma
Arteri koroner
Persisten Edema perifer
Nyeri muskuloskeletal akibat kecelakaan kendaraan bermotor.

RIWAYAT MEDIS:
-

Fibrilasi atrium dengan kardioversi

Anemia
Penggantian tempurung lutut
Pernah masuk UGD karena asma.

Obat diabetes yang di gunakan BL:

-

Premixed 75% lispro insulin suspensi protamine dengan 25% lispro insulin (Humalog

75/25), 33 unit sebelum sarapan dan 23 unit sebelum makan malam.

Kadang kadang dia "mengambil sedikit lebih" insulin ketika glukosa darahnya tinggi,
tapi belum diinstruksikan penyesuaian dosis insulin

Obat lain yang digunakan:

-

Flutikason meteran inhaler dosis (Flovent MDI), dua puff 2 x sehari

Salmeterol MDI (Serevent MDI), dua puff 2 x Sehari
Naproxen (Naprosyn), 375 mg 2 x Sehari salut enterik
Aspirin, 325 mg 1 x Sehari
Rosiglitazone (Avandia), 4 mg 1 x Sehari (obat diabetes oral)
Furosemide (Lasix), 80 mg 1 x Sehari (Pagi) (obat diuretik)
Diltiazem (Cardizem CD), 180 mg 1 x sehari (per kardiolog berkonsultasi)
Lanoxin (Digoxin), 0,25 mg 1 x sehari (per kardiolog berkonsultasi)
Kalium klorida, 20 mEq setiap hari
Fluvastatin (Lescol), 20 mg sebelum tidur. (obat hiperlipidemia)

Obat ini diambil "jika dibutuhkan" termasuk:

-

Nitrogliserin sublingual untuk nyeri dada (belum diperlukan pada bulan lalu)
Furosemide, tambahan 40 mg jika diperlukan untuk pembengkakan (setiap hari jika

diperlukan dosis ditingkatkan)

Albuterol MDI (Proventil, Ventolin), 2-4 tiupan setiap 4-6 jam untuk sesak napas.

BL tidak menggunakan nikotin, alkohol, atau obat-obatan penenang

Tidak memiliki alergi obat yang dikenal
Baru-baru ini melakukan imunisasi

Keluhan BL sekarang meningkat:

-

Eksaserbasi asma dan membutuhkan prednison.

selama terapi prednison, kadar glukosa darahnya meningkat menjadi kisaran 300-400

mg / dl meskipun asupan krabohidratnya kurang.

meningkatkannya frekuensipenggunaan flutikason MDI, salmeterol MDI, dan

albuterol MDI untuk 4-5 kali / hari, ketika kambuh.

Suaminya telah keluar dari pekerjaan selama lebih dari satu tahun, dan satu-satunya

sumber pendapatan nya Jaminan Sosial.

Ia belum mampu untuk membeli fluticasone atau salmeterol dan hanya mengambil

prednison dan albuterol untuk eksaserbasi asma akut saat ini.

B.L. makan tiga kali sehari dengan makanan ringan antara makan malam dan waktu

tidur. Makanan terbesar nya adalah makan malam.

Dia menghitung porsi karbohidrat nya setiap kali makan dan "melihat apa yang dia
makan." Dia belum bisa berolahraga secara rutin selama beberapa minggu karena

cuaca buruk dan asma.

Print out dari perhitungan glukosa darahnya selama 30 hari terakhir menunjukkan

total 53 tes dengan glukosa darah rata-rata 241 mg / dl (SD 74).

Dengan target glukosa Sebelum makan ditetapkan 70-140 mg / dl, tidak ada bacaan di

bawah target, 8% dalam target, dan 91% di atas target.

Dengan membandingkan hasil dalam bulan yang sama selama 1 tahun lalu rata-rata
112 mg / dl, dengan tinggi 146 mg / dl dan rendah dari 78 mg / dl.

PEMERIKSAAN FISIK
Kondisi B.L. baik tetapi obesitas dan sama sekali tidak tertekan. Pemeriksaan fisik terbatas
mengungkapkan:
-

Berat: 302; tinggi 5'1 "

Tekanan darah: 130/78 mmHg
Pulse 88 bpm; respirasi 22 per menit
Paru: bersih pada auskultasi bilateral tanpa mengi, rales, ronki atau
Ekstremitas bawah 1 pitting edema bilateral; pulsa baik

B.L. melaporkan tiap hari kakinya sering bengkak, dia aktif dan dalam posisi tegak sepanjang
hari. Pembengkakan memburuk sepanjang hari, tapi keesokan harinya "kembali lagi."
Dia menyatakan bahwa dia membuat keputusan untuk mengambil tablet tambahan

furosemide jika pembengkakan nya berlebihan dan menyakitkan pada waktu makan siang;
menggunakan diuretik untuk mencegah terganggunya tidur pada malam hari akibat sering
buang air kecil.
HASIL LAB
-

Hemoglobin A1c (A1C) diukur 6 bulan yang lalu: 7,0% (normal: <5,9%, target: <7%)
Kreatinin: 0,7 mg / dl (normal: 0,7-1,4 mg / dl)
urea darah nitrogen: 16 mg / dl (normal: 7-21 mg / dl)
Sodium: 140 mEq / l (normal: 135-145 mEq / l)
Kalium: 3,4 mg / dl (normal: 3,5-5,3 mg / dl)
Kalsium: 8,2 mg / dl (normal: 8,3-10,2 mg / dl)
Panel lipid
Kolesterol total: 211 mg / dl (normal <200 mg / dl)
Kolesterol HDL: 52 mg / dl (normal: 35-86 mg / dl; Target:> 55 mg / dl, perempuan)
Kolesterol LDL (dihitung): 128 mg / dl (normal: <130 mg / dl; Target: <100 mg / dl)
LDL awal 164 mg / dl.
Trigliserida: 154 mg / dl (normal: <150 mg / dl; Target: <150 mg / dl)
Panel Fungsi hati: dalam batas normal
albumin urin: <30 g / mg (normal: <30 g / mg)

PENILAIAN
-

tidak terkontrol, berat, asma persisten

Diabetes; pemeriksaan terbaru diikuti dengan pengobatan eksaserbasi asma
Dislipidemia, kolesterol LDL tinggi meskipun menggunakan obat statin
Edema walaupun masih menggunakan diuretik
Hipokalemia, kemungkinan dari induksi obat
Hipertensi JNC-VI Risiko Grup C, tekanan darah dalam target dan stabil
Penyakit arteri koroner, stabil
Obesitas, stabil
Nyeri kronis sekunder terhadap cedera sebelumnya, stabil
Kondisi pasca fibrilasi atrium dengan kardioversi
Status pasca pengganti lutut
Kendala keuangan mempengaruhi perilaku pengobatan
pendidikan pasien tidak mencukupi memahami mengenai tujuan dan peran obat

tertentu
Penyakit, pencegahan, dan isu-isu pemantauan rutin: suplemen kalsium / vitamin D,
magnesium suplemen, skrining depresi, skrining osteoporosis, dosis aspirin setiap hari

PERTANYAAN
Strand et al. mengusulkan metode sistematis untuk evaluasi dan intervensi farmakoterapi,
menggunakan proses yang disebut (PWDT). PWDT telah dimodifikasi oleh penulis namun
proses tetap didasarkan pada lima pertanyaan berikut:

1. Apa hasil yang wajar untuk pasien ini?

2. Berdasarkan pedoman saat ini dan literatur, farmakologi, dan patofisiologi, apa hasil
akhir terapi yang diperlukan untuk mencapai hasil ini?
3. Apakah ada potensi masalah pengobatan terkait yang mencegah hasil akhir tersebut
tercapai?
4. Apa perilaku perawatan pasien dan perubahan pengobatan yang diperlukan untuk
mengatasi masalah yang berhubungan dengan obat? Apa intervensi edukasi pasien
diperlukan untuk meningkatkan pencapaian perubahan ini?
5. Apa parameter pemantauan yang diperlukan untuk memverifikasi pencapaian tujuan
dan mendeteksi efek samping dan toksisitas, dan seberapa sering parameter ini harus
dipantau?