KASUS
I.
IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn. J
Umur
: 73 Th
Jenis Kelamin
: Laki laki
II.
ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Os mengeluh sesak nafas sejak 1 minggu sebelum masuk RS.
B. Keluhan Tambahan
Keluhan juga disertai dengan batuk, Riwayat merokok (+).
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang ke instalasi gawat darurat RSUD Sleman sadar diantar oleh keluarganya
dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu sebelum masuk RS, disertai batuk (+),
nyeri dada (-), mual (-), muntah (-). Os mengatakan tidak ada penurunan berat badan.
Sebelumnya os tidak pernah mengalami riwayat batuk lama.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat asma disangkal
Riwayat gastritis disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat sakit DM disangkal
Riwayat sakit hepar disangkal
Riwayat tumor disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama
III.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
: Tampak sesak, Kooperatif
B. Kesadaran
: Composmentis
C. Vital Sign
: TD = 170/90 mmHg
Nadi = 100 kali/menit
R = 28 kali/menit
S = 37,10C
D. STATUS GENERALIS
1. Kepala : Simetris, Mesocephal
2. Mata
: Conjungtiva Anemis (--)
Sklera Ikterik (--)
Pupil Bulat Isokor ( 3 mm3 mm )
Reflek Cahaya (++)
3. Hidung : Discharge (-)
4. Telinga : Simetris Kanan Kiri, discharge (-)
5. Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-)
6. Leher : Inspeksi
= Trakea terletak di tengah
Palpasi
Palpasi
Perkusi
: Redup
Auskultasi
Paru Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
8. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
: Hepar & Lien tak teraba, Nyeri tekan (-), Massa (-)
9. Ekstremitas
IV.
: Superior
Inferior
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
1. Darah Lengkap
Hb
: 12,4
[12 - 16] g%
AL
: 9,22
[4 - 10] ribu/ul
AE
: 4,46
[4 - 5] ribu/ul
AT
: 526
[150 - 450] ribu/ul
HMT
: 36,8
[36 - 46] %
Eosinofil : 5
[2 - 4] %
Basofil
:0
[0 - 1] %
Batang
:2
[2 - 5] %
Segmen
: 71
[51 - 67] %
Limfosit
: 15
[20 - 35] %
Monosit
:7
[4 - 8] %
2. Kimia Darah
Ureum darah
: 20
[17 - 43] mg/dl
Kreatin darah
: 0,52
[L : 0,9 - 1,3] mg/dl
SGOT
: 32
[L : <37] U/dl
SGPT
: 38
[L : <41] U/dl
GDS
: 105
[<200] mg/dl
Ro Thoraks :
Pulmo : Tension pneumothoraks dextra
Cor
: Normal
V.
DIAGNOSIS KERJA
Tension Pneumothoraks
Hipertensi
VI.
TERAPI
Inf RL 20 tpm
O2 nasal canul 2 L/menit
Inj. ceftizoxim 1 gr/24jam
Azitromisin 1 x 500 mg
Inj. prosogan 1A/12jam
Inj. MP 125 mg/12jam
Valsartan 1 x 80 mg
Nebu ventolin : pulmicort = 1:1/6jam
Konsul bedah
VII.
Follow Up
Os datang ke instalasi gawat darurat RS
Panembahan Senopati sadar diantar oleh
keluarganya dengan keluhan sesak nafas
sejak 3 minggu sebelum masuk RS, disertai
batuk (+) sejak 20 hari sebelum masuk RS,
terapi
Inf NaCl 15 tpm
Inj. ceftriaxon 2 x 1 gr
Inj. Ranitidin 1A/12jam
Inj. Metronidazol 3 x 500 mg
Inj. Amiofilin 3 x A k/p
06 Desember 2012
07 Desember 2012
08 Desember 2012
Cefixim 2 x 100mg
Ranitidin 2 x 1 tab
FDC 1 x 3 tab
Vit B6 2 x 1