Anda di halaman 1dari 4

BAB I

KASUS

I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn. J
Umur
: 73 Th
Jenis Kelamin
: Laki laki

II.

ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Os mengeluh sesak nafas sejak 1 minggu sebelum masuk RS.
B. Keluhan Tambahan
Keluhan juga disertai dengan batuk, Riwayat merokok (+).
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang ke instalasi gawat darurat RSUD Sleman sadar diantar oleh keluarganya
dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu sebelum masuk RS, disertai batuk (+),
nyeri dada (-), mual (-), muntah (-). Os mengatakan tidak ada penurunan berat badan.
Sebelumnya os tidak pernah mengalami riwayat batuk lama.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat asma disangkal
Riwayat gastritis disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat sakit DM disangkal
Riwayat sakit hepar disangkal
Riwayat tumor disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama

III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
: Tampak sesak, Kooperatif
B. Kesadaran
: Composmentis
C. Vital Sign
: TD = 170/90 mmHg
Nadi = 100 kali/menit

R = 28 kali/menit
S = 37,10C

D. STATUS GENERALIS
1. Kepala : Simetris, Mesocephal
2. Mata
: Conjungtiva Anemis (--)
Sklera Ikterik (--)
Pupil Bulat Isokor ( 3 mm3 mm )
Reflek Cahaya (++)
3. Hidung : Discharge (-)
4. Telinga : Simetris Kanan Kiri, discharge (-)
5. Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-)
6. Leher : Inspeksi
= Trakea terletak di tengah
Palpasi

= Perbesaran kelenjar tiroid (-)

Perbesaran kelenjar paratiroid (-)


Perbesaran kelenjar limfe (-)
7. Thorax : Jantung
Inspeksi

: Ictus Cordis tak tampak

Palpasi

: Ictus Cordis teraba di SIC IV

Perkusi

: Redup

Auskultasi

: S1 & S2 tunggal, reguler, bising (-)

Paru Paru
Inspeksi

: Simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)

Palpasi

: Vokal fremitus kanan kiri tidak sama,


Ketinggalan gerak (-)

Perkusi

: Sonor pada lapang paru paru

Auskultasi

: Vesikuler (++) lemah pada paru kanan,


Ronkhi (--), Wheezing (++)

8. Abdomen
Inspeksi

: Supel, Distensi (-)

Auskultasi

: Peristaltik (+) Normal

Perkusi

: Timpani (+), Pekak alih (-)

Palpasi

: Hepar & Lien tak teraba, Nyeri tekan (-), Massa (-)

9. Ekstremitas
IV.

: Superior
Inferior

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
1. Darah Lengkap

= Akral hangat (++), Edema (--)


= Akral hangat (++), Edema (--)

Hb
: 12,4
[12 - 16] g%
AL
: 9,22
[4 - 10] ribu/ul
AE
: 4,46
[4 - 5] ribu/ul
AT
: 526
[150 - 450] ribu/ul
HMT
: 36,8
[36 - 46] %
Eosinofil : 5
[2 - 4] %
Basofil
:0
[0 - 1] %
Batang
:2
[2 - 5] %
Segmen
: 71
[51 - 67] %
Limfosit
: 15
[20 - 35] %
Monosit
:7
[4 - 8] %
2. Kimia Darah
Ureum darah
: 20
[17 - 43] mg/dl
Kreatin darah
: 0,52
[L : 0,9 - 1,3] mg/dl
SGOT
: 32
[L : <37] U/dl
SGPT
: 38
[L : <41] U/dl
GDS
: 105
[<200] mg/dl
Ro Thoraks :
Pulmo : Tension pneumothoraks dextra
Cor
: Normal
V.

DIAGNOSIS KERJA
Tension Pneumothoraks
Hipertensi

VI.

TERAPI
Inf RL 20 tpm
O2 nasal canul 2 L/menit
Inj. ceftizoxim 1 gr/24jam
Azitromisin 1 x 500 mg
Inj. prosogan 1A/12jam
Inj. MP 125 mg/12jam
Valsartan 1 x 80 mg
Nebu ventolin : pulmicort = 1:1/6jam
Konsul bedah

VII.

PERKEMBANGAN PASIEN SETIAP HARI


Tanggal
05 Desember 2012

Follow Up
Os datang ke instalasi gawat darurat RS
Panembahan Senopati sadar diantar oleh
keluarganya dengan keluhan sesak nafas
sejak 3 minggu sebelum masuk RS, disertai
batuk (+) sejak 20 hari sebelum masuk RS,

terapi
Inf NaCl 15 tpm
Inj. ceftriaxon 2 x 1 gr
Inj. Ranitidin 1A/12jam
Inj. Metronidazol 3 x 500 mg
Inj. Amiofilin 3 x A k/p

nyeri dada (-), mual (-), muntah (-). Os


mengatakan tidak ada penurunan berat
badan. Sebelumnya os tidak pernah
mengalami riwayat batuk lama.
KU : Tampak sesak, CM
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Respirasi : 28 kali/menit
Suhu : 37,10C

06 Desember 2012

07 Desember 2012

08 Desember 2012

Os mengeluh sesak nafas (+), Mual (-),


muntah (-), batuk (+) dan perut terasa
sedikit nyeri.
KU : Tampak sesak, CM
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Respirasi : 28 kali/menit
Suhu : 35,60C

Inf NaCl 15 tpm


Inj. ceftriaxon 2 x 1 gr
Inj. Ranitidin 1A/12jam
Inj. Metronidazol 3 x 500 mg
Inj. Amiofilin 3 x A k/p
FDC 1 x 3 tab
Cel com C 1 x 1

Os mengeluh sesak nafas (+), Mual (-),


muntah (-), batuk (+) dan perut terasa
sedikit nyeri.
KU : Tampak sesak, CM
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 76 kali/menit
Respirasi : 32 kali/menit
Suhu : 36,30C

Inf NaCl 15 tpm


Inj. ceftriaxon 2 x 1 gr
Inj. Ranitidin 1A/12jam
Inj. Metronidazol 3 x 500 mg
Inj. Amiofilin 3 x A k/p
FDC 1 x 3 tab
Cel com C 1 x 1

Os mengeluh sesak nafas (+) tapi sudah


jauh berkurang, Mual (+), muntah (-), batuk
(+) tapi sudah jarang dan perut terasa
sedikit nyeri.
KU : Tampak sesak, CM
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Respirasi : 26 kali/menit
Suhu : 36,40C

Cefixim 2 x 100mg
Ranitidin 2 x 1 tab
FDC 1 x 3 tab
Vit B6 2 x 1