Tuberkulosis Tulang Belakang: Pandangan Terkini dalam Diagnosis dan Manajemen

Myung-Sang Moon 1,2

1

Jurusan Bedah Ortopedi, Rumah Sakit Umum Cheju Halla, Jeju, Korea
2
Penelitian Institut ortopedi Moon-Kim, Seoul, Korea

Tuberkulosis adalah penyakit konsumtif kronis dan saat ini merupakan penyebab utama kematian di
dunia. Tuberkulosis spondylitis adalah bentuk yang kurang umum tapi paling berbahaya dari TBC tulang.
Baru-baru ini kemunculan kembali Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) mengisyaratkan
kemungkinan berkembangnya tuberkulosis pada tahun-tahun mendatang. Artikel ini membahas tentang
manifestasi klinis, diagnosis dan pengobatan spondilitis tuberkulosis, dan materi terbaru yang sebelumnya
telah diterbitkan penulis pada subjek. Pengobatan harus dilakukan secara individual sesuai dengan
indikasi berbeda yang sangat penting untuk pemulihan. Sebuah model pengobatan disarankan
berdasarkan pengalaman pribadi penulis.
Kata kunci: spondylitis tuberkulosis; Mycobacterium tuberculosis

Pengantar
TB pada manusia biasanya merupakan penyakit kronis dengan penurunan berat badan, dan saat
ini menjadi penyebab utama kematian di dunia [1-5]. Spondylitis TB jarang ditemukan tapi
merupakan bentuk paling berbahaya dari tuberkulosis tulang [10/06]. Baru-baru ini kemunculan
kembali Mycobacterium tuberculosis (M.tuberculosis) mengisyaratkan kemungkinan
perkembangan tuberkulosis pada tahun-tahun mendatang [1-3,5]. Artikel ini membahas tentang
manifestasi klinis, diagnosis dan perawatan medis dan bedah tuberkulosis spondilitis, dan materi
update yang subjeknya telah diterbitkan sebelumnya oleh penulis. Individualitas perawatan
sesuai dengan indikasi yang berbeda penting untuk pemulihan [5]. Sebuah model pengobatan
disarankan untuk membantu meningkatkan hasil pengobatan dan mengurangi komplikasi.
Tuberkulosis: Infeksi Mematikan
Sekitar 8 juta kasus tuberkulosis telah diidentifikasi di seluruh dunia, yang telah mengakibatkan
2 juta kematian [1-3,5]. Sembilan puluh lima persen pasien tuberkulosis berada di Negara-negara
berkembang di dunia. Menurut WHO, tuberkulosis menyebabkan 1,81 juta kematian di Asia
setiap tahunnya [1,2]. Cina memiliki 1,4 juta kasus baru setiap tahun [3]. Di beberapa negara
Afrika (Afrika Timur dan Tengah), jumlah kasus TBC yang dilaporkan meningkat dua kali
bahkan tiga kali lipat dengan penyebaran human immunodeficiency virus dan acquaired
immunodeficiency syndrome (HIV/AIDS) [1,2]. Pada pasien dengan HIV negatif, sekitar 3%
sampai 5% dari tuberkulosis adalah skeletal, sedangkan pada pasien HIV positif, sekitar 60%
kasus melibatkan tulang. Munculnya AIDS juga meningkatkan penyebarluasan infeksi
Mycobacterium avium complex (MAC) secara signifikan, yang terjadi hampir secara khusus
pada pasien dengan jumlah limfosit CD4 di bawah 100 sel / mm [2,3,5]. Selain penyebaran HIV /
AIDS, kemunculan varian chemoresistant M. tuberculosis tertentu baru-baru ini mengundang
ancaman lebih lanjut, dan menimbulkan kekhawatiran besar di seluruh dunia. Data yang
didapatkan menunjukkan bahwa dibutuhkan persiapan akan kemunculan kembalii TB tulang
pada tahun-tahun mendatang [2,5].

Tulang belakang terlibat dalam 50% dari kasus-kasus osteoarticular tuberkulosis. TB

tulang belakang adalah bentuk yang paling berbahaya, karena dapat menyebabkan kerusakan
tulang belakang, kelainan tulang belakang dan/atau paraplegia dan paru insufisiensi sekunder
untuk kelainan rongga dada. Ketika bagian dari tulang belakang dan lengkungan saraf terlibat,
terutama pada anak-anak, ketidakstabilan translasi dari tulang belakang yang terkena
perpindahan anterior atau tulang belakang lateral mungkin terjadi, dengan berisiko kelainan
kompresi sumsum untuk pasien [11,12].
Pada anak-anak dengan penyakit Pott, risiko akhir kyphosis tergantung pada usia (<5
tahun), tingkat keterlibatan (dada), luasnya penyakit (> 2 tulang belakang), kerusakan endplate
dan pola keterlibatan. Dislokasi faset, retropulsi posterior fragmen yang sakit dan topling
tulang belakang superior yang menandakan prognosis terburuk untuk kyphosis [11,12]. Kerusakan
tekuk (invaginating angulatory) tulang belakang unik untuk tuberkulosis tulang belakang anakanak pada punggung bawah dan tulang belakang dorsolumbar. Untungnya, faktor-faktor risiko di
atas belum terlihat pada awal TBC tulang belakang. Namun, pada orang dewasa, ketika tulang
belakang lumbar yang terlibat, pola patahnya tulang belakang berbeda dari tulang belakang
dorsolumbar, dan telescoping (patahnya tulang belakang Non-kyphotic) pada dasarnya [13]. Hal
ini menunjukkan bahwa kyphosis yang lebih dari 45 tidak diperbolehkan, karena menempatkan
otot tulang belakang posterior pada kerugian mekanik, menambah kelainan paksa. Ini
memberikan kontribusi tidak hanya untuk perkembangan kyphosis, tetapi juga untuk paraplegia
[14]
. Prosedur penangkal stabilisasi pasti akan dipertimbangkan untuk mencegah perkembangan
lebih lanjut dari kyphosis.

Imunitas dan Tuberkulosis

Penundaan dalam presentasi dan diagnosis hampir secara universal dalam pengobatan infeksi
tulang belakang. Pasien imunosupresi cenderung tertunda lebih lama untuk presentasi dan
diagnosis karena peradangan dan rasa sakit generasi yang kurang kuat [5]. Oleh karena itu,
penting untuk mengetahui kekebalan pasien terhadap HIV/AIDS dan era penyalahgunaan
substansi, karena imunosupresi terkait erat dengan infeksi [15-21].
Kekebalan humoral membutuhkan kegunaan dan kuantitas protein komplemen dan
imunoglobulin yang baik selain sel presentasi antigen, sedangkan kekebalan sel dibawa oleh
tindakan langsung dari limfosit B dan T dan fagosit antigen seperti makrofag.
Untuk mengevaluasi kondisi fisik pasien saat pra-terapi, faktor-faktor predisposisi
tuberkulosis skeletal sebagai tahap awal pengukuran harus dipertimbangkan. Faktor-faktor
seperti usia (lansia), malnutrisi, agammaglobulinemia, diabetes mellitus, infeksi HIV, keganasan,
gagal ginjal, penyalahgunaan zat, penggunaan agen anti-rematik jangka panjang (bloker steroid,
anti-tumor necrosis factor [TNF] dan agen terapi depleting B-sel, methotrexate) dan agen
kemoterapi anti-kanker [20,21]. Tuberkulosis merupakan komplikasi fatal dari terapi imunosupresif.

Imunitas pada tuberkulosis menjadi ketahanan murni yang diperantarai sel, respon
limfoproliferatif terhadap antigen atau stimulasi mitogen telah banyak digunakan sebagai
korelasi in vitro pada imunitas yang diperantarai sel. Terutama imunitas sel yang diperantarai
oleh sel T telah diusulkan berperan penting dalam Infeksi mikobakteri. Juga diketahui bahwa ada
ketidakseimbangan antara sel T helper (H) dan supressor (S) dalam patogenesis tuberkulosis
pada manusia. Rasio H/S di TB ekstra paru lebih rendah daripada di TBC paru.
Di negara-negara kekurangan gizi, depresi kekebalan ditemukan pada tingkat humoral
dan sel, dan ditandai oleh kemotaksis dan fagositosis yang diubah, penurunan tingkat serum
albumin (<3,5 g / dL) dan jumlah perhitungan limfosit (<1,500-2,000 sel / mm3). Malnutrisi
protein berakibat pada penurunan jumlah T-sel yang beredar dengan gangguan produksi sitokin
[17,18]
. Gizi pasien HIV dalam tahap akhir penyakit tumbuh memburuk dari diare tak terkendali
[17,18]
.
Sistem kekebalan tubuh pada pasien usia lanjut pada umumnya melemah, dan reaktivasi
TB laten juga sering dilaporkan [15,19].
Kompromi sistem kekebalan tubuh pada pasien diabetes telah dikaitkan dengan cacat
respon imun humoral dan sel. cacat humoral termasuk defisit pada protein pelengkap C3 dan C4,
inhibitor dan perubahan C1 dalam produksi antibodi dalam respon terhadap antigen. Defisit sel
memiliki mekanisme yang lebih kompleks dan melibatkan perubahan di sinyal sitokin melalui
faktor nekrosis tumor (TNF), interleukin (IL) -1, IL-2, IL-6, IL-8 dan faktor pertumbuhan
insulin (IGF) -2 dan efek langsung pada T-sel dan populasi relatif mereka [19-21].
HIV / AIDS predisposisi pasien untuk infeksi jamur dan TB karena cacat pada neutrofil,
penurunan jumlah sel dan disfungsi leukosit. Pada infeksi tuberkulosis, jumlah limfosit CD4 +
(helper-inducer sel T) jauh di bawah 200 sel / mm3, dan pada infeksi MAC jumlah limfosit CD4
+ di bawah 100 sel / mm [2,17,18].
Agen anti-rematik (kortikosteroid, metotreksat, kemoterapi dan agen biologis)
mengerahkan efeknya pada humoral dan tingkat sel sistem kekebalan tubuh dan penekanan
sumsum. TNF- blocker menghambat aktivitas limfositik dan makrofag [16,20,21].
Manifestasi klinis
Pada tahap aktif, gejala spondilitis tuberculosis sering membahayakan. Gejala umum adalah
malaise, penurunan nafsu makan dan berat badan, dan keringat malam. Tulang belakang yang
terkena/terlibat kaku dan sakit jika ada gerakan membungkuk. Kejang otot belakang juga
muncul. Kadang, pasien mungkin mengigau saat tertidur, sebagai relaksasi kejang otot
memungkinkan gerakan antara permukaan yang meradang. Abses dingin dan / atau sinus
mungkin ada. Pada tahap awal penyakit, beberapa gejala dan tanda-tanda ini mungkin tidak ada.
Pada palpasi, gibbus kecil dapat dideteksi. Defisit neurologis mungkin ada sebagai gejala
pertama tetapi jarang.

Meskipun kemajuan terbaru ada pada diagnosis dan manajemen TB tulang belakang,
tetap ada sejumlah isu yang sampai sekarang mendapat sedikit perhatian terlepas dari
kepentingan klinisnya yang signifikan [5]. Makalah ini berusaha untuk mengatasi masalah ini
dalam diagnosis dan manajemen tuberkulosis tulang belakang, khususnya berfokus pada teknik
diagnostik baru termasuk metode laboratorium nonkultur, terapi oksigen hiperbarik, penggunaan
obat imunosupresan, pilihan bedah untuk kelainan tulang belakang dan keterlibatan saraf terkait,
instrumentasi dan waktu penghapusan implan dan nasib sendi instrumen gerak.
Diagnosa
Onset yang berbahaya, kurangnya gejala konstitusional awal dan tanda-tanda lokal tuberkulosis
tulang belakang menyulitkan diagnosis awal. Dengan meningkatnya insiden semua jenis TBC di
seluruh dunia, dokter dan ahli bedah harus melatih indeks kecurigaan yang tinggi untuk
mencapai diagnosis dini.
Dokter biasanya mengandalkan baterai sarana dalam mendiagnosis TBC tulang belakang. Ini
termasuk observasi dan investigasi tanda dan gejala klinis dan penggunaan berbagai teknik
pencitraan, smear dan / atau kultur, deteksi produk metabolik (interferon- [IFN-] test),
polymerase chain reaction (PCR) dan studi histologi.
Diagnosis berlangsung berhari-hari sampai berminggu-minggu, dan melibatkan prosedur yang
mahal, invasif dan kompleks [1,2,4,5]. Saat ini tidak ada metode diagnostik tunggal yang dapat
mendeteksi semua jenis dan kasus TBC.
Uji Tuberkulin Kulit
Uji tuberculin kulit memiliki keterbatasan sensitivitas dan spesifisitas. Bahkan di area beban
tuberculosis tinggi, sekitar 20% dari individu menunjukkan hasil negatif untuk TST sepanjang
hidup, meskipun paparan berulang ke basil tuberkel. Selain itu sensitivitas menurun pada pasien
immuno-dikompromikan untuk diagnosis yang akurat dari infeksi TB laten adalah penting.
Dalam hal kekhususan, TST dipengaruhi oleh vaksinasi Bacillus Calmette-Guerin (BCG) dan
infeksi miobakteri nontuberculous [2,5].
Pencitraan
Teknik pencitraan seperti radiografi sederhana, scan tulang, computed tomography (CT) dan
magnetic resonance imaging (MRI) berguna tetapi tidak diagnostik. Misalnya, ketika disc dan /
atau penghancuran end-plate dengan membengkaknya jaringan lunak disekitarnya diamati pada
radiografi sederhana, infeksi tulang belakang harus dicurigai.
MRI difusi-tertimbang ditemukan memiliki kegunaan terbatas untuk membedakan infeksi
dan keganasan tulang belakang.
Laboratorium
Pertolongan laboratorium untuk diagnosis meliputi: 1) jumlah darah lengkap termasuk jumlah
limfosit dan jumlah limfosit CD4 (Helper-inducer T-sel); 2) ESR dan CRP; olesan dan / atau

kultur; histologi; deteksi antigen spesifik [22]; produk metabolik; 3) respon antibodi pasien dan
deteksi antibodi terhadap M. tuberculosis; 4) DNA Urutan reaksi polymerase-chain (PCR) M.
tuberculosis.
Standar emas diagnostik secara tradisional telah mengisolasi M. tuberculosis dengan olesan
dan / atau kultur dari sampel klinis (misalnya, aspirasi dan spesimen jaringan) dan histologi
khusus. Namun, basil tuberkulum sulit untuk dikultur karena pertumbuhan yang rewel dan
lambat. Oleh karena itu dibutuhkan pengembangan metode laboratorium yang bervariasi.
Ada tiga tes laboratorium diagnostik non-kultur:
1) tes imunologi (antigen dan antibodi [22]); 2) deteksi produk metabolik seperti extracorporeal Uji
IFN-; dan 3) amplifikasi DNA dari M. Tuberculosis oleh PCR [23].
Uji tuberculosis AMRAD ICT (alat imunologi in vitro untuk mendeteksi antibodi terhadap
M. Tuberculosis dalam sel darah putih) dipercaya mendeteksi TB di seluruh darah,
memungkinkan diagnosis yang cepat dan akurat saat perawatan [2,5].
Limfosit mensekresikan IFN- ketika T-limfosit yang terkena basil tuberkulosis, membuat tes
extracorporeal IFN- untuk TB laten sangat penting. Dua kit uji ex-vivo IFN- telah dipasarkan
baru-baru ini: Quanti-FERON-TB Emas (QFT-G, Cellestis Limited, Carnegie Victoria,
Australia); dan T-SPOT, TB (T-SPOT, Oxford Immunotec, Oxford, UK [2,5]).
Pendahulu menggunakan teknik ELISA, dan T-SPOT menggunakan teknik enzim-linked
immunosorbent spot (ELISPOT). Keduanya menggunakan antigen M. TB-spesifik, 6 kDa early
secretory antigenic target (ESAT-6) dan 10 kDa culture filtrate protein (CFP-10), sebagai
stimulan. Seperti BCG yang tidak mengandung ESAT-6 dan CFP-10, tes ini lebih spesifik
daripada TST dalam diagnosis infeksi TB. Mereka memiliki sensitivitas variabel, sebagai faktorfaktor host dependen dan metode yang digunakan. Ada laporan bahwa T-SPOT lebih sensitif
dibandingkan TST pada subyek yang dikompromikan imuno.
Tes ini mendeteksi infeksi TBC, tetapi tidak dapat membedakan antara infeksi TB laten dan
TB aktif. Oleh karena itu, ketika Hasil tes TST dan IFN- positif, pembedaan infeksi laten dan
TB aktif harus dilakukan berdasarkan sejarah klinis, kajian pencitraan dada dan skeletal dan studi
jaringan.
Tes non-kultur utama lainnya adalah tes molekul diagnostik, PCR, yang menguatkan DNA
dari M. Tuberculosis dan memberikan hasil dalam hitungan jam. Hal ini memungkinkan untuk
pengobatan yang efektif dan cepat, yang pada gilirannya meningkatkan prognosa. Sepasang
primer menargetkan sepasang basis 123 (bp) segmen urutan IS6110 berulang dari M.
Tuberculosis complex digunakan, yang meliputi M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis, M.
Canetti dan M. microti. Teknik ini merupakan perkembangan yang menarik. Telah digunakan
sebagai penanda untuk memantau respon terhadap pengobatan dan telah terbukti memberikan
informasi yang cepat tentang resistensi obat dan klonalitas dalam penyelidikan epidemiologi
wabah.

Diagnosis yang akurat harus dilakukan pada presentasi awal untuk memastikan perawatan
yang tepat dan manajemen keputusan harus berdasarkan tujuan perawatan yang berbeda pada
tiap-tiap pasien.
Klasifikasi Berdasarkan Stadium Tuberkulosis Tulang Belakang
Penahapan penyakit sudah pasti dari penggunaan praktis dalam manajemen. Tidak ada sistem
penahapan yang diterima secara universal, meskipun beberapa system penahapan telah
dilaporkan. Kumar [6], Moon [5], Mehta dan Bhojraj [24], dan Oguz et al. [25] mengusulkan
klasifikasi terapi TBC tulang belakang berdasarkan proses stadium klinis penyakit. Namun,
mereka tidak bisa memenuhi persyaratan para dokter dalam pengelolaan lesi tuberkulosis dari
setiap tingkat tulang belakang. Fokus perhatian ada pada sudut pandang estetika, bukan pada
efek kelainan residual spinal pada segmen aktif yang tersisa, termasuk segmen parafusion.
Istilah seperti awal dan akhir, awal dan lanjutan, kyphotic dan non-kyphotic dan stadium
I, II, dan III adalah digunakan dalam penahapan penyakit. Hilangnya tubuh tulang belakangl
dinyatakan sebagai persentase dan keparahan dari kelainan. Sebuah sistem yang lebih
memuaskan masih ditunggu.
TBC Miobakteria dan Karakteristik Perilakunya
Tuberkulum bacillus berbentuk batang kecil tipis, non-motil, tidak membentuk spora bakteri
aerob obligat tanpa pili untuk perlengkatan, dengan panjang 3 m dan lebar 0,5 m. Generasi
waktunya adalah 12 jam. M. Tuberculosis masuk ke fagosit dengan cara ditelan sebagai
phagosome, dan dimulailah keberadaan intraseluler nya. Jika fagosit gagal melebur dengan
lisosom, bacillus yang ditelan tidak dapat dibunuh dengan pencernaan, dan akan terus bertahan
dan membagi diri dalam fagosit.
Sebelum memulai pengobatan apapun, pemahaman yang baik tentang sifat tuberkulosis
tulang belakang sangatlah penting. Pengetahuan tentang respon bakteri terhadap kemoterapi dan
implantasi biomaterial juga penting. TBC tulang memiliki beban basiler yang rendah (populasi
yang lebih kecil). M. Tuberculosis hadir dalam planktonik tapi tidak dalam bentuk sessile seperti
yang terlihat pada bakteri piogenik, dan kadang-kadang menjadi aktif dan menghasilkan sedikit
molekul adhesi dan lendir. Karena tingkat replikasi M. tuberculosis yang relatif lambat,
kemoterapi antituberkulosis yang diberikan sebentar-sebentar seefektif yang diberikan setiap hari
[1,2,5]
.
Dinding sel dibentuk oleh beberapa berbeda senyawa asam mycolic; 1) Mycocide adalah
senyawa asam mycolic (asam lemak panjang) yang terikat dengan karbohidrat membentuk
glikolipid, 2) faktor Cord (dibentuk oleh 2 asam mycolic yang menyatu dengan disakarida
[trelalose]) dan hanya ditemukan di bibit virulen. Bibit tersebut melepaskan tumor necrosis
factor (TNF atau cachectin) yang menyebabkan penurunan berat badan yang cepat. 3) Sulfatide
(sulfat melekat disakarida) menghambat fusi phagolysosomal. 4) Wax D adalah mycoside
complex yang mengaktifkan sel sistem kekebalan pelindung.

Basil tuberkel memiliki mantel lilin yang sangat tebal yang mengandung asam mycolic dan
glikolipid fenolik. Mantel lilin itu menghambat masuknya nutrisi melalui porins yang tidak
berkembang dan langka yang menghambat laju pertumbuhan, tetapi juga melindungi bakteri dari
pertahanan host dan antibiotik. Untuk alasan ini, obat tuberkulosis memerlukan terapi antibiotik
yang sangat panjang. Basil Dormant pada TB yang tersembunyi diaktifkan oleh berbagai faktor
(gbr.1).
Ada kekhawatiran bahwa penggunaan biomaterial dalam fokus tuberkulosis akan
menghambat penyembuhan TBC, atau menyebabkan infeksi yang tertahan atau terdiam menjadi
hidup, sampai implan seperti kandang titanium, sekrup dan tangkai, polivinil propyrene dan
stainless steel atau cangkir keramik dalam fokus tuberkulosis telah dihapus, tetapi orang-orang
biomaterial yang ditemukan menjadi berbahaya [26-30].
M. tuberculosis memiliki sedikit kecenderungan untuk mengikuti implan yang dapat
digunakan dengan aman di lesi tuberkulosis. Namun pada pasien HIV positif, penggunaan
biomaterial pada fokus terinfeksi adalah tidak tepat, karena mereka rentan terhadap berbagai
infeksi oportunistik lainnya [5,17,18].

Selain itu bakteri kurang mematuhi titanium daripada stainless steel, karena titanium
memiliki permukaan oksida elektrokimia kurang aktif dibandingkan dengan stainless steel, yang
memiliki energi bebas yang lebih tinggi pada permukaan (> 40 mN / m) dan ligan yang lebih
tersedia untuk mengikat dengan sel, baik bakteri dan jaringan bersaing untuk permukaan
biomaterial [26-29,31,32]. Oleh karena itu implan stainless steel tidak boleh digunakan untuk
stabilisasi tulang belakang, karena memiliki perlawanan yang kurang terhadap adhesi dan infeksi
bakteri.

Pengelolaan
Tujuan pengobatan tuberkulosis tulang belakang terutama untuk membasmi infeksi dan
menyelamatkan hidup. Tujuan lainnya adalah: untuk memberikan stabilitas untuk tulang
belakang yang terkena dampak; untuk memenuhi permintaan estetika pasien dengan mencegah
dan / atau memperbaiki kelainan tulang belakang (tidak hanya untuk tujuan estetika tetapi juga
untuk mengurangi penyakit segmen parafusion); dan untuk mencegah atau mengobati
kelumpuhan. Manajemen yang ideal akan mencapai semua tujuan di atas.
Pengelolaan tuberkulosis tulang belakang terdiri dari dukungan perawatan, kemoterapi dan
pembedahan. Tindakan bedah meliputi: drainase abses dingin; fokus debridement dari lesi
tuberkulosis dan / atau fusi anterior; operasi dekompresi termasuk costotransversectomy dan
anterior operasi radikal [33]; prosedur dua tahap instrumentasi posterior [34] dan operasi anterior
radikal[35]; Sebuah prosedur kombinasi operasi radikal anterior dan instrumentasi anterior; dan
osteotomy tulang belakang korektif untuk menyembuhkan kyphosis kaku [2,5]. Namun, operasi
saja tidak bisa menyembuhkan penyakit aktif, dan kemoterapi antituberkulosis yang efektif
diperlukan. Meskipun fusi terakhir dari segmen tulang belakang yang terkena adalah bagian
penting dari pengobatan, itu tidak selalu menemani proses penyembuhan yang spontan.
Baru-baru ini penulis menemukan fakta penting bahwa kesalahan penjajaran tulang belakang
karena segmen yang melebur pada saat itu dari obat penyakit pada orang dewasa adalah faktor
yang meningkatkan insiden penyakit segmen parafusion [31]. Oleh karena itu pemeliharaan dan /
atau pemulihan penjajaran tulang belakang yang normal pada saat penyembuhan penyakit sangat
direkomendasikan.
Terapi gizi
Hiperalimentasi mungkin diperlukan untuk mengembalikan pasien dari keadaan lemah pra-terapi
secara fisik ke status nutrisi premorbid. Tujuannya untuk mencapai tingkat serum albumin> 3
g/dL, jumlah limfosit absolut > 800 / mm3 dan 24 jam ekskresi urin kreatinin > 10,5 mg pada
pria dan> 5,8 mg pada wanita [5,17,18].
Kemoterapi
Ketika seorang pasien datang dengan dengan keterlibatan tulang minimal sampai sedang yang
tampaknya tidak menyebabkan kelainan yang terlihat, terindikasi kemoterapi konservatif saja.
Kemoterapi dapat diberikan secara rawat jalan tanpa bracing (Tabel 1-3) [36-39]. Lembaga
kemoterapi yang efektif dan perawatan suportif umum yang baik pada tahap awal penyakit
adalah kunci untuk pemberantasan awal dan gejala sisa minimal. Keuntungan dan kerugian dari
pengobatan konservatif diberikan pada Tabel 4.

Penelitian telah menunjukkan bahwa pengobatan konservatif pada tahap awal bermanfaat
dalam mencegah sisa kyphosis. seleksi calon yang tepat didasarkan pada estimasi kyphosis sisa
setelah kemoterapi. Hal ini dapat dihitung menggunakan rumus berikut [12]: kyphosis akhir = 5.5
+ [30.5 derajat kerusakan bagian tulang belakangl di 10 kelas (0,1-1,0).
Belum lagi, tidak ada rejimen kemoterapi anti-tuberkulosis terstandar, meskipun beberapa
formula telah direkomendasikan (Tabel 2). Beberapa dokter mendukung penggunaan kemoterapi
tiga jangka pendek [37,38], sementara yang lain menganjurkan rejimen empat-obat [2,5]. Terapi
pertama untuk M. tuberculosis harus mencakup kombinasi isoniazid, rifampin, pirazinamid dan
baik ethambutol atau streptomisin (Tabel 1). Uji ketahanan harus dilakukan di semua isolat dan
rejimen yang disesuaikan untuk menyertakan setidaknya dua agen yang isolat sensitif
terhadapnya.
Obat anti-inflammatory non steroid mungkin berguna pada awal penyakit untuk mencegah
lesi yang disebabkan oleh inflamasi sinovial nonspesifik dan untuk menghambat atau
meminimalkan resorpsi tulang yang disebabkan oleh peradangan prostaglandin-dimediasi [1,2,5,13].
Organisme atipikal seperti mycobacterium avium intercellularae kompleks (MAC) dan M.
Kansasii mungkin memerlukan antibiotik tambahan. Untuk pengobatan MAC, rejimen tiga jenis
obat termasuk rifabutin, etambutol dan klaritromisin adalah rejimen pilihan (Tabel 1). Terapi
beberapa obat lebih efektif daripada monoterapi untuk pengobatan MAC disebarluaskan.
Rejimen yang menargetkan MAC lebih bersifat penekan daripada kuratif, dan dengan demikian
terapi harus dilanjutkan tanpa batas waktu (Tabel 1).
Untuk pasien HIV-negatif, pengobatan harus dimulai dengan setidaknya tiga agen (isoniazid,
rifampisin, pirazinamid) atau, jika diduga resistance, empat (di atas ditambah etambutol) atau

lebih (Tabel 3). meskipun imunitas sel berkurang, pasien terinfeksi HIV biasanya merespon
dengan baik untuk rejimen antituberkulosis yang diterima, asalkan dimulai segera, pasien
compliant dan organisme tidak tahan. Isoniazid kemoprofilaksis direkomendasikan untuk
individu terinfeksi HIV dengan tes kulit tuberkulin positif, dan untuk orang-orang dengan
riwayat paparan individu dengan TB aktif, terlepas dari hasil tes kulit tuberkulin [5].

Tidak ada definisi yang jelas dari respon yang baik (atau cepat), respon parah (atau lambat)
dan non-respon. periode pengamatan yang direkomendasikan untuk respon obat berbeda antara
non-lumpuh dan lumpuh. Pada non-lumpuh, penilaian 6 sampai 8 minggu (maksimal 3 bulan)
dianjurkan, sedangkan di pada yang lumpuh penilaian memerlukan 3 sampai 4 minggu. Namun,
pelabelan pasien sebagai non-penanggap berdasarkan periode penilaian yang sewenang-wenang
tidak dapat dibenarkan. Artinya, waktu yang tepat dari penilaian respon obat pada pasien dengan
atau tanpa neurologis defisit tetap menjadi bahan perdebatan. Tabel 3 memberikan rekomendasi
untuk mengelola resisten tuberkulosis. Penulis menyarankan bahwa pengobatan harus
berlangsung setidaknya 12 bulan, meskipun orang lain menganggap 9 bulan cukup untuk
mencapai hasil yang positif dan tidak merekomendasikan terapi penekanan jangka panjang
setelah 9 bulan kemoterapi [36-40].
Untuk arthritis rheumatoid dan pasien penyakit terkait dengan infeksi tuberkulosis laten, agen
anti-rematik seperti pengobatan anti-TNF- harus dimulai setidaknya setelah 3 minggu
kemoterapi anti-TB. Untuk pasien arthritis dengan TB aktif, terapi agen TNF- harus dimulai
setidaknya setelah 2 bulan kemoterapi anti-TB [5].
Seperti kebanyakan kasus TB setelah terapi biologis mewakili reaktivasi daripada infeksi
onset baru, screening sebelum terapi TNF- blocker sangat penting untuk mencegah
kekambuhan tersebut. Namun, itu adalah proses yang mahal. Ini mengingatkan bahwa selama
kekakuan atau demam pasca operasi terapi anti-TNF-, infeksi bakteri lainnya harus
disingkirkan.
Pengobatan Bedah
Kemoterapi sendiri, bagaimanapun tidak dapat memperbaiki masalah yang timbul dari tulang
dan kerusakan sendi. Karena itu, meskipun ketersediaan perawatan efektif konservatif, prosedur
bedah masih menganggap peran penting dalam pengelolaan tuberkulosis tulang belakang. empat
kondisi TB tulang belakang yaitu, abses dingin, lesi tuberkulosis, paraplegia dan kelainan tulang

belakang, bisa dikelola oleh berbagai prosedur bedah apabila diindikasikan. Keuntungan dari
pengobatan bedah ada pada Tabel 5. Derajat residual kyphosis yang dapat diterima juga menjadi
topik kontroversi besar terkait dengan aspek estetika dan biomekanik.
Drainase Abses
Dalam kebanyakan kasus, ukuran abses dingin kecil dan menengah cepat diselesaikan secara
spontan dengan kemoterapi saja. Di seri penulis, evakuasi abses tidak mengubah kondisi umum
pasien, dan sangat sering akan menghasilkan sinus mengering yang drainase berlangsung selama
beberapa waktu. Oleh karena itu drainase tidak dianjurkan sebagai praktek rutin bahkan untuk
abses yang besar.
Debridement Focal
debridement Focal jarang diindikasikan saat ini, karena bukti menunjukkan itu tidak
meningkatkan penyembuhan atau mencegah kemajuan kyphosis [33]. Pemusnahan radikal fokus
yang terinfeksi juga dapat merusak pertumbuhan plat tersisa pada anak-anak [2,5,38]. Walaupun
prosedurnya sederhana, itu berisiko kecil untuk sejumlah komplikasi seperti robeknya dura,
cedera tulang dan cedera akar saraf, saraf otonom dan saraf perifer.
Bedah Anterior Radikal (Anterior Debridement dan Anterior Fusion)
Pencangkokan tulang setelah debridement anterior radikal aman dilakukan pada pengobatan
tuberkulosis tulang belakang bahkan ketika adanya drainase. Operasi anterior radikal pernah
dianjurkan sebagai perawatan pilihan untuk tuberkulosis tulang belakang [33,37]. Namun,
kemudian menjadi jelas bahwa satu-satunya keuntungan dari fusi anterior adalah batas tertentu
perbaikan kelainan dan berkurangnya kecenderungan untuk perkembangan kelainan.
Pengalaman penulis menunjukkan bahwa, karena kegagalan cangkok, prosedur ini tidak selalu
berhasil dalam mencegah perkembangan kyphosis dan / atau memperbaiki kyphosis yang sudah
ada.
Literatur tentang pengobatan tuberkulosis kyphoscoliosis dan scoliosis langka. Dengan
operasi radikal anterior non-diinstrumentasi sendiri, bahkan cacat non-kaku sulit untuk
diperbaiki, dan jika ada, sulit untuk dipertahankan. Dalam kelainan kaku, ini bahkan lebih
menantang dan tingkat komplikasinya relatif tinggi. Ketika operasi anterior digunakan untuk
mengobati tuberkulosis murni scoliosis nonrigid, beberapa perbaikan berlebihan dianjurkan
untuk mengimbangi hilangnya perbaikan selama proses fusi. Namun, dalam kasus kegagalan
non-cangkok dan penyerapan atau kegagalan cangkok bed, bisa saja tidak ada kekurangan
perbaikan, dan scoliosis iatrogenik pada arah yang berlawanan mungkin terjadi. Saat jenis cacat
scoliotic berlebihan ini terjadi pada L4 ke L5 sebagai hasil cangkok rhomboid, dan mungkin
mengakibatkan kemiringan kompensasi pinggul klinis. Karena itu, perawatan harus dilakukan
untuk menghindari rangsangan berlebihan kelainan coronal iatrogenically oleh cangkok
intercorporal anterior. Jika pengobatan bedah diindikasikan di TB scoliosis, prosedur kombinasi
seperti stabilisasi posterior atau anterior yang diinstrumentasi setelah operasi perbaikan anterior
radikal terpilih [5].

Fusi spontan pada segmen yang berdekatan jarang terjadi setelah operasi tulang belakang
leher anterior pada anak-anak.
Cedera Tulang oleh Cangkok
Cedera tulang dapat terjadi selama operasi radikal, meskipun sangat jarang. Hanya dua dari 764
prosedur anterior dilakukan di unit penulis yang menghasilkan memar tulang karena penempatan
cangkok ke kanal tulang belakang. Perhatian sepenuhnya harus ditujukan pada penempatan
cangkokan antara tulang belakang.
Instrumentasi Penstabilan
Operasi perbaikan dan penstabilan tulang belakang sangat efektif di progresif aktif kyphosis dan
kyphosis nonrigid. Namun, operasi instrumentasi posterior tidak dianjurkan di TB awal, karena
penyakit ini dapat disembuhkan dengan pengobatan konservatif tanpa kyphosis residual yang
signifikan.
Pada kerusakan kolom anterior karena kyphosis, perbaikan posterior dibantu instrumen
kyphosis dan stabilisasi akan menghasilkan kesenjangan tulang di kolom anterior. Ini harus
direkonstruksi dengan operasi cangkok strut anterior. Kegagalan pelaksanaanya dapat
mengakibatkan corporal re-collapse dan / atau kegagalan instrumentasi.
Pada anak-anak dengan baik elemen tulang belakang anterior maupun posterior yang terlibat,
segmen yang terkena menjadi tidak stabil, menyebabkan kelainan tulang belakang dan
peningkatan risiko paraplegia. Stabilisasi profilaksis harus dilakukan jika ketidakstabilan
translasi diduga pada tingkat lesi, terutama pada anak-anak [1,2,5].
Instrumentasi Posterior dan Bedah Radikal Anterior
Pengalaman klinis penulis menunjukkan bahwa tidak adil jika hanya mengandalkan cangkok
strut anterior untuk memperbaiki kelainan tulang belakang dan mempertahankan perbaikan tanpa
rusaknya cangkok. Dalam pandangan ini, penulis berusaha dan mengadopsi metode pengobatan
sejak tahun 1981yang bisa mencegah kelainan tulang belakang utama, sebuah prosedur gabungan
dua tahap [7,42-44].
Pasien yang datang terlambat dan berkepanjangan, tuberkulosis multisegment yang
melibatkan lebih dari dua bagian tulang belakang dan kyphosis adalah kandidat yang cocok
untuk prosedur dua tahap, yang meliputi penstabilan posterior dan operasi perbaikan instrumen
bersama-sama dengan operasi radikal anterior, dibalik kemoterapi. Operasi perbaikan dan
penstabilan tulang belakang adalah yang paling efektif pada aktif penyakit dengan kelainan
tulang belakang nonrigid.
Stabilisasi multi-segmen yang dibantu instrumen posterior dari tulang belakang
menggunakan batang panjang lebih handal dalam memperbaiki dan menstabilkan kelainan tulang
belakang fleksibel tanpa kegagalan cangkok. Stabilisasi dengan instrumentasi posterior memiliki

beberapa keunggulan, termasuk menangkap penyakit dan melakukan fusi lebih awal,
memperbaiki kelainan dan mempertahankan penjajaran yang sudah diperbaiki.
Dengan prosedur gabungan dua tahap, tulang belakang yang patah/rusak bisa kembali.
Begitupun lebar dan / atau luasnya fusi anterior interbody dapat diminimalkan dan tulang
belakang yang terkena dan berdekatan diawetkan. Bagian tulang belakang yang tersisa dapat
digunakan sebagai tempat tidur cangkok. Tidak ada fraktur atau penyerapan cangkok yang
diamati pada penulis seri. Selanjutnya, prosedur dapat mempersingkat periode bed-rest pasca
operasi[43].
Namun, rodding panjang juga melumpuhkan segmen yang bergerak normal, dan kemudian
dapat menyebabkan segmen ini kaku dan merosot. Oleh karena itu, penulis biasanya
menghilangkan batang setelah fusi intercorporal padat dalam sekitar 9 bulan pasca operasi untuk
menggerakkan kembali segmen ini. Pada anak-anak, perawatan harus dilakukan untuk tidak
merusak plat pertumbuhan yang tersisa selama operasi kuretase anterior, dan gabungan
instrumentasi posterior dan fusi posterior dianjurkan untuk mencegah dan / atau memperbaiki
kyphosis [2,5,11,33].
Kelainan Spinal Residual dan Penyakit Segmen Parafusion
Pemeliharaan penjajaran tulang belakang normal dari segmen yang sakit dan juga pemulihan
segmen cacat menjadi jajaran normal sangat penting untuk mengurangi efek sakit pada segmen
bergerak proksimal dan distal. Sejak 2001 penulis sekarang sangat menganjurkan secara
maksimal untuk meminimalkan kyphosis sisa kurang dari 15 menjaga kemungkinan keterlibatan
mono-segmen dan kurang dari 10 menjaga kemungkinan keterlibatan bisegment [5,31,32].
Kegagalan Fiksasi Posterior dan Peningkatan Kelainan
Kegagalan stabilisasi posterior karena batang dan / atau sekrup yang melonggar dan / atau fraktur
batang posterior jarang terjadi, tetapi jika itu terjadi itu merupakan komplikasi yang tangguh,
terutama pada anak-anak dengan kelainan tulang belakang yang cepat berkembang.
Bedah Radikal Anterior dan Instrumentasi Anterior
Kontroversi muncul sehubungan dengan penggunaan biomaterial pada fokus yang terinfeksi
untuk melumpuhkan segmen yang sakit dari dalam. Umumnya, implantasi biomaterial pada
fokus yang terinfeksi merupakan kontraindikasi, karena biomaterial dapat berfungsi sebagai
sarang bakteri piogenik. Namun, hal ini tidak terjadi di tuberkulosis tulang. Bakteri biasanya
menghasilkan molekul adhesi untuk mengikuti dan bertahan pada lubang permukaan sintetis.
Bagaimanapun M. tuberculosis membagi diri sangat lambat dengan produksi lendir glikokaliks
yang sedikit dan ada dalam bentuk planktonik, yang merespon kemoterapi dengan baik. Hal ini
diduga menjadi alasan mengapa fiksasi atau rekonstruksi biomaterial di fokus TB tidak akan
menyebabkan infeksi biomaterial berpusat. Penggunaan instrumentasi anterior in-situ di TBC

skeletal dapat diterima: hal itu menyediakan stabilitas mekanik yang efektif sampai
menyembuhkan TBC dan tidak menghambat proses penyembuhan [1,2,5,45,46].
Prosedur Operasi Perbaikan untuk Kyphosis Kaku Parah
Di masa lalu jika hanya untuk alasan kosmetik, operasi perbaikan tidak dianjurkan untuk
menyembuhkan kyphotic parah atau kyphoscoliotic tuberkulosis tulang dengan neurologi yang
normal karena tingkat komplikasi cedera neurologis yang tinggi, terutama di atas T11.
Operasi perbaikan/penstabilan yang dibantu instrument posterior dan operasi rekonstruksi
anterior yang paling efektif dalam pengelolaan kyphosis progresif aktif dan kyphosis non-rigid
residual [43].
Baru-baru ini, pasien muda non-paralitik dengan kyphosis kaku parah cenderung memiliki
tuntutan estetika yang sangat tinggi. Hal ini menyebabkan perkembangan prosedur operasi
perbaikan yang aman dan efektif untuk kyphosis sedap dipandang, tetapi masing-masing pasien
harus dipertimbangkan secara individual.
Pada kyphosis tuberkulosis yang parah yang sudah sembuh di tingkat cord, anatomi
tulangnya cacat berat, dan cord dalam daerah iskemik, cacat dan kurang bergerak. Hal ini sering
terperangkap dalam kanal hipoplasia cacat, sempit dan patuh terhadap dura [5,46].
Ada beberapa prosedur bedah yang memungkinkan, mulai dari prosedur satu tahap ke multi
tahap untuk kyphosis tuberkulosis kaku, termasuk penutupan osteotomy posterior wedge,
prosedur decancellation dan spondylectomy hemi- atau total sebagai prosedur tahap operasi
tunggal [1,2,5,41,47]. Stabilisasi segmen dan fusi yang panjang penting dalam operasi ini. Namun,
dapat menyebabkan penyakit sendi yang berdekatan pada orang dewasa di kemudian hari.
Seperti kasus yang berlanjut, pengamatan harus dilakukan [48].
Setiap keputusan untuk operasi harus mempertimbangkan komplikasi yang tinggi
dan tingkat re-operasi terhadap peningkatan yang diantisipasi. Pembicaraan izin harus
melibatkan pasien dan kelompok pendukung nya. Risiko dan komplikasi harus sepenuhnya
dipahami; dan pasien akhirnya akan memilih menyeimbangkan risiko dan kualitas hidupnya.
Dokter bedah harus menawarkan pilihan dan kemunngkinan, tetapi pasien yang akhirnya harus
menanggung konsekuensi dari keputusan [5,41,49].
Pemendekan Kolom Tulang Belakang
Ukuran ideal dari spondylectomy panjang pada perbaikan kelainan tulang belakang dalam
kaitannya dengan fungsi sumsum jarang dibahas, dan tidak ada konsensus. Pada tulang belakang
yang normal, panjang kabel, kanal tulang belakang dan panjang kolom tulang belakang anterior
adalah sama, sedangkan pada remaja scoliosis idiopatik, panjang kolom anterior lebih panjang
dari panjang kanal. Oleh karena itu, jika tulang belakang scoliotic diperbaiki oleh gangguan
panjang saja, kabelnya akan meregang, dan dapat mengakibatkan kelumpuhan. Bila total

spondylectomy en-bloc dilakukan pada tumor tulang belakang, hubungan pra operasi sumsum
tulang belakang dan panjang kolom harus dipertahankan. Kadang-kadang kolom tulang belakang
dapat diperpanjang atau diperpendek pada saat rekonstruksi kolom anterior dan stabilisasi yang
diinstrumentasi. Pada bekas sumsum akan meregang dan di kedua sumsum akan dikompresi
secara aksial yang menghasilkan iskemia sumsum yang menyebabkan kelumpuhan.
Kawahara et al.[50] melaporkan bahwa uji puntir dural tidak diamati dalam pasien yang
menjalani prosedur pemendekan kolom, dengan 22,2% (7 mm 4-10 mm) kerusakan
corpectomy pada 40 pasien. degradasi neurologis pasca operasi tidak diamati pada pasien.
Mereka menyimpulkan bahwa 20% pemendekan kolom di operasi tumor tulang belakang
mungkin aman.
Kobayashi et al. [51] melaporkan hasil operasi in dogs pemendekan kolom yang panjang.
Pemendekan hingga 7,2 mm tidak menghasilkan perubahan morfologi pada dura mater atau
sumsum tulang belakang. Jika pemendekan antara 7,2 dan 12,5 mm, sumsum tetap lurus terlepas
dari 'mengacak' dura mater. Pemendekan diatas 12,5 mm, sumsumnya menjadi tertekuk. Potensi
timbulnya abnormal dicatat dengan pemendekan kolom 15 dan 20 mm, menyebabkan
kelumpuhan yang tidak lengkap di kaki belakang masing-masing 1 dari 3 dan 3 dari 4 dogs.
Dengan pemendekan kolom 5, 10, 15, dan 20 mm, aliran darah sumsum berubah menjadi
masing-masing 146%, 160%, 102% dan 93% dari aliran darah pra operasi. Pemendekan kolom
kurang dari 15 mm secara signifikan meningkatkan diameter arteri spinalis anterior, sementara
pemendekan lebih dari 15 mm mengurangi aliran anterior. Mereka menyimpulkan bahwa batas
aman untuk pemendekan kolom adalah 12,5 mm (62,5%).
Tanaka et al. [52] telah melaporkan hasil mereka dari spondylectomy setengah memperpendek
tengkorak (14-23 mm; mean, 20 mm) dari tubuh L1 untuk pasien dewasa dengan sindrom
sumsum ditambatkan. Ada perbaikan gejala setelah pemendekan kolom tulang belakang.
Prosedur ini ditemukan aman dan efektif, tetapi mereka tidak mendiskusikan ukuran
spondylectomy.
Kyphosis Tuberkulosis pada Anak
Pada anak-anak fusi spontan intercorporeal jarang terjadi selama kemoterapi [1,2,5,12,30,40,53]. Fusi
terjadi setelah penyembuhan TBC, pada tingkat lebih rendah dari pada orang dewasa. Hal ini
dijelaskan belum memuaskan. Studi faktor BMP dan anti-BMP pada jaringan di sekitar lesi
tuberkulosis dapat memperjelas penyebabnya.
Pada anak-anak, kelainan dapat diperbaiki secara spontan karena reformasi tulang dari plat
pertumbuhan yang tersisa. Dengan demikian, pertumbuhan plat sangat penting pada anak-anak
karena kemampuan reformasi tulangnya pada bagian tulang belakang yang hancur [11].
Namun pada sebagian besar anak-anak, ada peningkatan bertahap dalam kelainan tulang
belakang terlepas dari penyembuhan penyakit, yaitu ketika plat pertumbuhan dihancurkan baik

pada tulang belakang tidak menyatu atau menyatu. Ketika segmen yang tidak menyatu tidak
stabil, kelainan berkembang lebih cepat daripada blok tulang yang menyatu [12,53].
Dalam hal blok tulang belakang yang menyatu, ada dua pandangan bertentangan tentang
efek dari blok tulang belakang pada pengembangan kyphosis selama pertumbuhan. Menurut
Upadhyay et al. [39], anak-anak yang menjalani operasi radikal menunjukkan perbaikan secara
keseluruhan yang hampir bertahan hingga follow-up terakhir, dan menyimpulkan bahwa tidak
ada pertumbuhan tulang belakang posterior yang tidak proporsional setelah fusi tulang belakang
anterior yang berkontribusi untuk perkembangan kelainan. Sebaliknya, Schulitz et al. [11]
melaporkan bahwa mereka mengamati kyphosis progresif pada anak-anak dengan blok tulang
belakang yang menyatu. Rajasekaran dan Shanmugasundaram [12] dan Rajasekaran [53]
melaporkan bahwa pada anak-anak dengan kyphosis TB yang tidak menyatu setelah
penyembuhan TBC, ada pertumbuhan memanjang posterior berlebih yang akhirnya
menyebabkan facet subluksasi sendi dengan risiko terbesar kelainan tulang belakang. Penulis
sekarang mendukung pandangan yang terakhir.
Kyphosis sisa yang membuat terlihat bungkuk dapat menyedihkan untuk pasien, orang tua
dan ahli bedah mereka. Awalnya pada awal tahun 1970, penulis menggunakan kabel posterior
interspinous dan fusion. Hal ini diikuti oleh kabel interspinous dan sementasi untuk menstabilkan
segmen terlibat dan untuk menangkap pertumbuhan elemen tulang belakang posterior. Kedua
teknik gagal karena melonggarnya kabel dan semen, dan mereka digantikan oleh instrumentasi
posterior [7,42,44]. Instrumentasi posterior pada manajemen kyphosis TB pediatrik dapat
berkontribusi untuk memperbaiki pertumbuhan kyphosis dengan penangkapan pertumbuhan
kolom posterior bila diterapkan sebelum usia 10 sampai 11 tahun, meskipun efek dari
penangkapan pertumbuhan mungkin berbeda antara stabilisasi segmental dari Lugue dan sistem
fiksasi sekrup pedicle [5,49].
Singkatnya demikian pada anak-anak, instrumentasi posterior dianggap prosedur terbaik
dengan atau tanpa fusi posterolateral, memanfaatkan beberapa perangkat tether.

Tuberkulosis di Lansia
Sistem kekebalan tubuh cenderung melemah dari penuaan pada orang tua. Hal ini dapat
berkontribusi pada munculnya tuberkulosis dalam individu yang terinfeksi sebelumnya.
Mungkin peningkatan pesat dalam harapan hidup yang sekarang terjadi mengakibatkan
peningkatan insiden TB pada orang-orang lanjut usia, karena reaktivasi endogen dan infeksi
eksogen [15,19].
Dilaporkan, secara umum ada peningkatan efek samping obat pada orang tua. Munculnya
penyakit bersamaan seperti hati atau gagal ginjal mungkin memerlukan penyesuaian dosis dari
beberapa rejimen pengobatan [5,15,19].

Streptomisin diekskresikan secara eksklusif dan ethambutol terutama oleh ginjal. Jika salah
satu dari dua obat ini diberikan kepada pasien gagal ginjal, dosis harus disesuaikan. Konsentrasi
serum streptomisin tidak melebihi 5 mg / mL. Jika pasien ada pada dialisis, dosis harus diberikan
5 jam sebelumnya. Ethembutol harus diberikan dalam dosis 25 mg / kg, 3 kali seminggu, jika
bersihan kreatinin antara 30 dan 50 mL / menit. Obat antituberkulosis utama lainnya adalah
hepatotoksik. Untuk pasien pecandu alkohol atau untuk carrier hepatitis B antigen, isoniazid dan
rifampicin, harus diberikan bersama-sama dengan satu obat non-hepatotoksik untuk memastikan
bahwa durasi pengobatan tidak perlu diperpanjang.
Paraplegia Pott
Tiga penyebab utama paraplegia Pott adalah: 1) Kompresi sumsum dengan abses dan jaringan
granulasi; 2) Kompresi sumsum oleh sequestrums dan tepi tulang posterior dari bagian tulang
belakang di tingkat kyphosis tersebut; dan 3) kanal stenosis tulang dari tulang belakang yang
cacat di atas tingkat kyphosis[5,54].
Banyak faktor yang mempengaruhi pemulihan dari paraplegia Pott. Ini termasuk: kondisi
umum fisik pasien dan usia; kondisi sumsum tulang belakang; tingkat dan jumlah tulang
belakang yang terlibat; keparahan kelainan tulang belakang (hampir tidak ada pemulihan bahkan
setelah operasi dekompresi efektif pada pasien dengan kyphosis lebih dari 60); durasi dan
keparahan dari paraplegia tersebut; waktu untuk memulai pengobatan; jenis pengobatan dan
kepekaan obat.
Ada dua pendekatan untuk pengobatan paraplegia Pott; konservatif medis dan radikal [41,54,55].
paraplegia Pott disebabkan oleh abses dan jaringan granulasi dalam tahap aktif awal dapat
dikelola secara efektif oleh kemoterapi saja. Dekompresi bedah diindikasikan ketika ada paralisis
onset akut dengan neurologi yang memburuk dengan cepat, kompresi tulang sumsum, peridural
fibrosis, dan kompresi kronis dalam kanal yang sempit. Jangka waktu untuk operasi jelas
tergantung pada intensitas defisit neurologis; dan defisit padat dan progresif membutuhkan
manajemen bedah jauh lebih awal [24,54,56]. Semua jenis komplikasi bedah dapat ditemui selama
operasi dekompresi anterior atau posterior, meskipun jarang terjadi kecuali dalam kasus-kasus
yang kelainan tulang belakang kaku yang parah yang terdistorsi anatomi saraf [5].
Dalam sebuah penelitian, tingkat pemulihan neurologis pada 33 paraparetics Pott (7 sembuh,
26 TB aktif) dengan kelainan tulang belakang parah diselidiki. Ketujuh (2 anak-anak, 5 orang
dewasa) lumpuh dengan tuberkulosis yang sembuh menerima operasi. Pemulihan relatif baik
pada dua anak-anak tetapi buruk pada lima orang dewasa. Di antara 26 kasus dengan penyakit
aktif, 10 (3 anak-anak, orang dewasa 7) menerima kemoterapi saja, dan 16 (3 anak-anak, 13
orang dewasa) menjalani operasi. Dengan kemoterapi saja, ketiga anak pulih mendekati normal,
dan tujuh orang dewasa juga pulih relatif baik. Pada ketiga anak yang dirawat dengan
pembedahan, kerusakan neurologis diamati setelah operasi, meskipun kemudian ditingkatkan
dengan satu kelas Frenkel. Pada tiga belas orang dewasa yang dibedah, tingkat pemulihan kurang
tercapai. Dengan demikian, terlepas dari operasi dekompresi atraumatic efektif, tingkat
kegagalan pemulihan neurologis adalah tinggi. Non-recovery dianggap bukan untuk trauma

bedah tetapi untuk myelopathy sekunder yang sudah ada untuk iskemia sumsum, fibrosis
peridural kronis dan stenosis kanal, terutama dalam kasus-kasus dengan kyphosis lebih dari 60.
Semakin parah kyphosis, semakin buruk prognosanya. Tuli [14] menyatakan bahwa kyphosis 60
tampaknya menjadi daerah aliran sungai untuk pemulihan neurologis yang memungkinkan
setelah operasi dekompresi.
Pemulihan neurologis relatif baik pada anak-anak dan buruk pada orang dewasa. Meskipun
parahnya kelumpuhan bervariasi antara kelompok konservatif dan bedah pada saat pengobatan,
pemulihan yang lebih baik dicapai dalam kelompok konservatif dan pada anak-anak [41].
Selama operasi, selalu ada risiko melukai tulang sumsum belakang, terutama dengan
dekompresi anterior yang luas pada setiap tingkat tulang belakang, jika landmark normal
terdistorsi oleh penyakit. Untuk alasan ini, pengontrolan teliti terhadap perdarahan dianjurkan
selama operasi untuk mengidentifikasi kantung dural ketika anatomi landmark sangat terdistorsi.
Di tempat operasi, seseorang dapat mengidentifikasi saraf akar dan mengikutinya terpusat
sampai dura dan sumsum diidentifikasi dengan aman. Pendekatan alternatif dilakukan untuk
memulai dekompresi pada area yang tidak terpengaruh dan melanjutkan ke daerah target
mengikuti pesawat dari dura [5].
Jika fungsi neurologis memburuk terlepas dari kemoterapi pada pasien lumpuh Pott dengan
kelainan tulang belakang yang parah, hanya operasi dekompresi yang diindikasikan untuk
menangkap perkembangan kelumpuhan dan mudah-mudahan untuk mengembalikan neurologi
normal, meskipun di masa lalu beberapa ahli bedah mengkombinasikan operasi perbaikan pada
saat dekompresi. Hanya ada kemungkinan kecil saraf membaik dengan operasi, dan semua
pasien harus diberitahu hal ini. Risiko neurologis terbesar adalah mungkin terkait dengan
perbaikan kyphosis parah oleh osteotomy, dan pasien dan keluarganya harus dinasehati sebelum
operasi bahwa cedera sumsum dapat mempersulit prosedur ini.
Pada seri Moon et al. [54] tentang 67 pasien lumpuh dengan kyphosis minimal sampai sedang,
13 dirawat konservatif dan 47 (87,0%) dari 54 pasien yang dibedah pulih. Perbedaan tingkat
pemulihan neurologis antara kedua kelompok ini disebabkan oleh perbedaan dalam tahap
penyakit pada saat pengobatan selain komplikasi bedah [54].
Dalam pengalaman penulis saat ini, operasi penstabilan instrument- dibantu posterior saja
terlepas dari stadium penyakit dan / atau keparahan cacat dapat mempercepat pemulihan
neurologis tanpa operasi dekompresi langsung [5].

Tingkat Instrumentasi dan Waktu Pengangkatan Implan

Setelah operasi perbaikan cacat parah, stabilisasi multisegment tidak bisa dihindari termasuk 3
sampai 4 segmen gerak normal, sedangkan untuk lesi monosegment, fiksasi segmen pendek agak

dianjurkan karena fusi intercorporal awal dari segmen yang terkena. Instrumentasi multi-segmen
melumpuhkan segmen gerak yang normal dan kemudian dapat menyebabkan segmen ini kaku
dan merosot. Oleh karena itu penulis biasanya menghilangkan instrumen setelah fusi
intercorporal padat sekitar 9 bulan pasca operasi untuk menggerakkan kembali segmen
diinstrumentasi ini, meskipun tidak ada rejimen diterima untuk semua ahli bedah [2,5,57].
Pelestarian proksimal yang normal dan segmen gerak distal, khususnya di tulang belakang
leher dan lumbar, sangat dianjurkan untuk memulihkan dan / atau mempertahankan fungsi tulang
belakang mendekati normal.
Pada anak-anak dengan residual kyphosis yang tidak dapat diterima, posterior instrumen
harus dibiarkan sampai jatuh tempo untuk memaksimalkan perbaikan pertumbuhan bertahap dari
cacat akibat efek tethering dari implan [2,5].
Kesimpulan
TB tulang belakang dapat disembuhkan dengan agen kemoterapi yang tersedia saat ini. Dengan
deteksi dini dan lembaga kemoterapi dan teknik bedah yang ditingkatkan, pasien dengan
kyphosis jarang terlihat saat ini. Pemilihan tindakan terapeutik untuk meminimalkan kyphosis
sisa pada segmen tulang belakang yang bergerak setelah penyembuhan penyakit ini tertekan
tidak hanya pada sudut pandang estetika tetapi juga untuk pengurangan insiden segmen penyakit
parafusion. pasien paraplegi dapat dikelola dengan baik dengan minimal residual jika diagnosis
dini dan pengobatan yang efektif tercapai.
Konflik Kepentingan
Tidak ada potensi konflik kepentingan yang relevan dengan artikel ini dilaporkan.