Elemen Penilaian
1. Pengguna pelayanan
diikutsertakan secara
aktif untuk
memberikan umpan
balik tentang mutu,
kinerja pelayanan
dan kepuasan
terhadap pelayanan
di Puskesmas
2. Ada proses
identifikasi terhadap
tanggapan
masyarakat tentang
mutu pelayanan
3. Ada upaya
menanggapi harapan
masyarakat terhadap
mutu pelayanan
dalam rangka
memberikan
kepuasan bagi
pengguna pelayanan
Sasaran
Materi
Telusur
Tokoh
masyarakat,
sasaran program,
pasien/keluarga
pasien
Umpan
balik
pelayanan
Kepala
Puskesmas,
Penanggungjawa
b program,
pelaksana
kegiatan
Proses
identifikasi
dan analisis
umpan
balik
masyarakat
Dokumen
Dokumen
Dokumen
Eksternal
di
sebagai
Puskesmas
acuan
Skor
0
5
10
SOP
identifikasi
kebutuhan
masyarakat
dan
tanggapan
masyarakat
terhadap
mutu
pelayanan.
Hasil
identifikasi
dan analisis
umpan balik
masyarakat
Dokumen
bukti respon
terhadap
umpan balik
masyarakat
Kepala
UpayaPuskesmas,
upaya yang
Penanggungjawa telah
b Program/Upaya dilakukan
Puskesmas,
untuk
pelaksana
menanggap
kegiatan, tokoh
i umpan
masyarakat,
bail
pasien
Kembali ke BAB 1. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
0
5
10
0
5
10
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS JETIS
Jl. Raya Jetis No. 28 Telepon. (0321) 363084
MOJOKERTO 61352
No
1.
Nama Dokumen
SK Ka Puskesmas tentang Jenis
Pelayanan
Nomor Dokumen
800/446/414103.13/2015
2.
SK Ka Puskesmas tentang
Pemberlakuan SPO Menjalin
Komunikasi
Dengan
Masyarakat
SK Ka Puskesmas tentang Cara
Mendapatkan Umpan Balik,
Pembahasan Dan Tindak Lanjut
Terhadap
Umpan
Balik
Masyarakat Tentang Mutu Dan
Kepuasan
SK Ka Puskesmas tentang
Monitoring Program Puskesmas
SK Ka Puskesmas tentang
Monitoring Koordinator dan
Pelaksana Program Puskesmas
SK Ka Puskesmas tentang
Pemberian Informasi Kepada
Masyarakat, Lintas Program
dan Lintas Sektor Tentang
Tujuan, Sasaran, Tupoksi dan
Kegiatan Puskesmas
SK Ka Puskesmas tentang
Akses Masyarakat, Sasaran
Program,
Pasien
untuk
berkomunikasi dengan Kepala
Puskesmas, Penanggung Jawab
Program, dan Pelaksana
SK Ka Puskesmas tentang
Koordinasi
dan
Integritas
Penyelenggaraan Program dan
3.
4.
5
6.
7.
8.
Jenis Dokumen
SK UPT Kepala
Puskesmas
Tempat Penyimpanan
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab I.1.1)
(Bab I.2.1)
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab I.1.2)
800/189 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab I.1.2)
SK UPT Kepala
Puskesmas
800/447 /416102.13/2015
800/448 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab I.1.5)
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab I.1.5)
SK UPT Kepala
Puskesmas
SK UPT Kepala
Puskesmas
800/468 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab I.2.2)
dan (Bab I.2.5)
SK UPT Kepala
Puskesmas
800/450 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab I.2.3)
dan (Bab I.2.5)
SK UPT Kepala
Puskesmas
800/452 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab I.2.5)
SK UPT Kepala
Puskesmas
SK UPT Kepala
Puskesmas
9.
10.
11.
12.
13
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Penyelenggaraan Pelayanan
SK Ka Puskesmas tentang
Dokumen prosedur dan
Pencatatan Kegiatan
SK Ka Puskesmas tentang
Penetapan Penanggung Jawab
program
SK Ka Puskesmas tentang
Kewajiban
Orientasi
Bagi
Kepala
UPT
Puskesmas
Penanggung Jawab Program
Pelaksana Kegiatan Yang Baru
SK Ka Puskesmas tentang Hak
dan Kewajiban Sasaran Progran
dan Pasien Pengguna Pelayanan
Puskesmas
SK Ka Puskesmas tentang
Pemenuhan Hak dan Kewajiban
Sasaran Program dan Pasien
Pengguna Pelayanan Pasien
SK Ka Puskesmas tentang
Aturan
Main
Dalam
Pelaksanaan
Progran
dan
Pelayanan di Puskesmas
SK Ka Puskesmas tentang
Pengelolaan Kontrak kerja
SK Ka Puskesmas tentang
Penyelenggaraan Kontrak Pihak
Ke tiga
SK Ka Puskesmas tentang
Pendelegasian
Wewenang
Pimpinan
Dan
/
Atau
Penanggung Jawab Program
Kepada Pelaksana Kegiatan
SK Ka Puskesmas tentang Visi,
Misi dan Tata Nilai UPT
Puskesmas Jetis
SK Ka Puskesmas tentang
Penunjukan
Bendahara
/
Pengelola Keuangan di UPT
Puskesmas Jetis
SK Ka Puskesmas tentang
Penanggung Jawab Program
pada UPT Puskesmas Jetis
SK Ka Puskesmas tentang
Pendelegasian
Wewenang
800/451/414103.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab I.2.5)
SK UPT Kepala
Puskesmas
800/ 51 / 416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 2.1.1)
SK UPT Kepala
Puskesmas
SK UPT Kepala
Puskesmas
800/455 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 2.2.1)
SK UPT Kepala
Puskesmas
800/456 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 2.2.1)
SK UPT Kepala
Puskesmas
800/457 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 2.2.2)
SK UPT Kepala
Puskesmas
800/458 /416102.13/2015
800/459 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 2.3.1)
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 2.3.1)
SK UPT Kepala
Puskesmas
SK UPT Kepala
Puskesmas
SK UPT Kepala
Puskesmas
SK UPT Kepala
Puskesmas
SK UPT Kepala
Puskesmas
800/226 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 2.3.9)
SK UPT Kepala
Puskesmas
800/209 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 2.3.9)
SK UPT Kepala
Puskesmas
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Pimpinan
Dan
/
Atau
Penanggung Jawab Program
Kepada Pelaksana Kegiatan
SK Ka Puskesmas tentang
Komunikasi Internal
SK Ka Puskesmas tentang
Penilaian Kinerja Puskesmas
SK Ka Puskesmas tentang
Pengelola Keuangan
SK Ka Puskesmas tentang Data
Yang
tersedia
di
UPT
Puskesmas Jetis
SK Ka Puskesmas tentang
Penanggung Jawab Kebersihan
Upt Puskesmas Jetis
800/464 /416102.13/2015
800/212 /416102.13/2015
800/453 /416102.13/2015
800/454 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 2.3.13)
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 2.3.14)
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 2.3.15)
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 2.3.17)
SK UPT Kepala
Puskesmas
SK UPT Kepala
Puskesmas
SK UPT Kepala
Puskesmas
SK UPT Kepala
Puskesmas
800/460 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 2.4.1)
SK UPT Kepala
Puskesmas
800/461 /416102.13/2015
800/462 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 2.4.1)
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 2.4.1)
SK UPT Kepala
Puskesmas
SK UPT Kepala
Puskesmas
800/465 /416102.13/2015
SK UPT Kepala
Puskesmas
800/466 /416102.13/2015
800/467 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 3.1.1),
(Bab 4.3.1)
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 3.1.1)
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 3.1.6)
800/124 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 4.2.6)
SK UPT Kepala
Puskesmas
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 4.2.6)
SK UPT Kepala
Puskesmas
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 5.1.1)
SK UPT Kepala
Puskesmas
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 5.1.1)
SK UPT Kepala
Puskesmas
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 5.1.2)
SK UPT Kepala
Puskesmas
SK Ka Puskesmas tentang
Penanggung Jawab Kendaraan
SK Ka Puskesmas tentang
Pengelola
Barang
Upt
Puskesmas Jetis
SK Ka Puskesmas tentang
Penetapan Kebijakan Mutu
30.
31.
32.
SK Ka Puskesmas tentang
Wakil Managemen Mutu
SK Ka Puskesmas tentang
Penetapan Indicator Mutu dan
Kinerja Puskesmas
SK Ka Puskesmas Tentang
Media Komunikasi Yang Digunakan
Untuk Menangkap Dan Umpan Balik
Keluhan Masyarakat Atau Sasaran
Program
33.
SK
Ka
Puskesmas
34.
SK
Ka
Puskesmas
35.
SK
Ka
Puskesmas
36.
SK UPT Kepala
Puskesmas
SK UPT Kepala
Puskesmas
37.
800/228 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 5.1.6)
SK UPT Kepala
Puskesmas
800/229 /416102.13/2015
800/230/416Dan 102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 5.3.3)
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 5.4.2)
SK UPT Kepala
Puskesmas
SK UPT Kepala
Puskesmas
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 5.5.2)
SK UPT Kepala
Puskesmas
800/232 /416102.13/2015
800/192 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 5.5.3)
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 5.7.1)
SK UPT Kepala
Puskesmas
SK UPT Kepala
Puskesmas
800/233 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 5.7.2),
(Bab 6.1.1)
SK UPT Kepala
Puskesmas
44.
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 6.1.5)
SK UPT Kepala
Puskesmas
45.
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 6.1.9)
SK UPT Kepala
Puskesmas
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 7.1.3)
SK UPT Kepala
Puskesmas
SK Ka Puskesmas tentang
Kewajiban
Mengidentifikasi
Hambatan Budaya, Bahasa,
Kebiasaan Dan Hambatan Lain
Dalam Pelayanan
SK Ka Puskesmas tentang
Pelibatan
Pasien
Dalam
Penyusunan Rencana Layanan
Klinis
SK Ka Puskesmas tentang Hak
800/240 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 7.1.5)
SK UPT Kepala
Puskesmas
800/459 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 7.4.2)
SK UPT Kepala
Puskesmas
800/460 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 7.6.7)
SK UPT Kepala
Puskesmas
38.
39.
Mekanisme
Komunikasi
Koordinasi Program Pada
Puskesmas Jetis
40.
SK
Ka
Puskesmas
Monitoring
Pengelolaan
Pelaksanaan Program
41.
42.
43.
Upt
SK Ka Puskesmas tentang
Evaluasi Kinerja Program
SK Ka Puskesmas tentang Hak
Dan Kewajiban Pasien /
Pelanggan
SK Ka Puskesmas tentang
Aturan Tata Nilai Budaya Dalam
Pelaksanaan Program Pada Upt
Puskesmas Jetis
46.
Pasien
47.
48.
49.
50.
SK
Ka
Puskesmas
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 7.7.1)
SK UPT Kepala
Puskesmas
51.
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 7.7.1)
SK UPT Kepala
Puskesmas
52.
SK Ka Puskesmas tentang
Jenis Jenis Pembedahan
Minor Yang Dapat Dilakukan
Di Upt Puskesmas Jetis
SK Ka Puskesmas tentang
Pendidikan Dan Penyuluhan
SK Ka Puskesmas tentang
Penanggung Jawab Pemulangan
Pasien
SK Ka Puskesmas tentang
Jenis Pemeriksaan Laborat
Puskesmas
SK Ka Puskesmas tentang
Waktu penyampaian Laporan
Hasil Pemeriksaan Laborat
SK Ka Puskesmas tentang
Reagensia Esensial dan Bahan
Lain Yang Harus Tersedia
SK Ka Puskesmas tentang
RentangNilai Untuk Rujukan
Hasil Pemeriksaan Laborat
SK Ka Puskesmas tentang
Penanganan Dan Pembungan
Bahan Bahaya
SK Ka Puskesmas tentang
Penanggung Jawab Pelayanan
Obat
SK Ka Puskesmas tentang
Penyediaan
Obat
Yang
Menjamin Ketersediaan Obat
SK Ka Puskesmas tentang
Pelayanan Obat 24 Jam
SK Ka Puskesmas tentang
Petugas
Yang
Berhak
Memberikan Resep
SK Ka Puskesmas tentang
800/463 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 7.7.2)
SK UPT Kepala
Puskesmas
800/464 /416102.13/2015
800/465 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 7.8.1)
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 7.10.1)
SK UPT Kepala
Puskesmas
SK UPT Kepala
Puskesmas
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 8.1.1)
SK UPT Kepala
Puskesmas
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 8.1.3)
SK UPT Kepala
Puskesmas
188.4/468 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 8.1.5)
SK UPT Kepala
Puskesmas
188.4/469 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 8.1.6)
SK UPT Kepala
Puskesmas
188.4/470 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 8.1.8)
SK UPT Kepala
Puskesmas
800/471 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 8.2.1)
SK UPT Kepala
Puskesmas
800/472 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 8.2.1)
SK UPT Kepala
Puskesmas
185/473 /416102.13/2015
188.4/474 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 8.2.1)
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 8.2.2)
SK UPT Kepala
Puskesmas
SK UPT Kepala
Puskesmas
188.4/475/416-
Lemari Dokumen
SK UPT Kepala
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70
71.
72.
73.
74.
Petugas
Yang
Berhak
Menyediakan Obat
SK Ka Puskesmas tentang
Pelatihan Petugas Penyedia
Obat Yang Tidak Sesuai
Persyaratan
SK Ka Puskesmas tentang
Peresepan, Pemesanan dan
Pengelolaan Obat
SK Ka Puskesmas tentang
Penanganan
Obat
Kedaluwarsa / Rusak
SK Ka Puskesmas tentang
Penanggung Jawab Tindak
Lanjut Pelaporan pada UPT
Puskesmas Jetis
SK Ka Puskesmas tentang
Penyediaan Obat Emergensi di
Unit Pelayanan Pada UPT
Puskesmas Jetis
SK Ka Puskesmas tentang
Keharusan
Melakukan
Identifikasi, Dokumentasi Dan
Pelaporan Kasus Kejadian
Tidak Diharapkan, Kejadian
Potensial Cedera Dan Kejadian
Nyaris Cedera
SK Ka Puskesmas tentang
Kewajiban
Tenaga
Klinis
Dalam Peningkatan Mutu Klinis
Dan Keselamatan Pasien
SK Ka Puskesmas tentang
Penanganan Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Potensial
Cedera Dan Kejadian Nyaris
Cedera
SK Ka Puskesmas tentang
Penerapan Manajemen Risiko
Klinis, Panduan Manajemen
Risiko
Klinis,
Bukti
Indentifikasi Resiko, Analisis
dan Tindak lanjut
SK Ka Puskesmas tentang
Penyusunan Indikator Klinis
dan Indikator Perilaku pemberi
Layanan Klinis dan Penilaian
102.13/2015
Puskesmas
188.4/476 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 8.2.2)
SK UPT Kepala
Puskesmas
188.4/477 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 8.2.2)
SK UPT Kepala
Puskesmas
188.4/478 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 8.2.3)
SK UPT Kepala
Puskesmas
188.4/479 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 8.2.5)
SK UPT Kepala
Puskesmas
188.4/480 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 8.2.6)
SK UPT Kepala
Puskesmas
188.4/481 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 9.1.1)
SK UPT Kepala
Puskesmas
188.4/482 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 9.1.1)
SK UPT Kepala
Puskesmas
188.4/483 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 9.1.1)
SK UPT Kepala
Puskesmas
800/484 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 9.1.1)
SK UPT Kepala
Puskesmas
800/485 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 9.1.2)
SK UPT Kepala
Puskesmas
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
SK Ka Puskesmas tentang
Standar Dan Layanan Klinis
SK Ka Puskesmas tentang
Penetapan Dokumen Eksternal
Yang Menjadi Acuan Dalam
Penyusunan Standar Pelayanan
SK Ka Puskesmas tentang
Indikator Mutu Layanan Klinis
SK Ka Puskesmas tentang
Sasaran Sasaran Keselamatan
Pasien
SK Ka Puskesmas tentang
Pihak Yang Terlibat Dalam
Upaya
Peningkatan
Mutu
Pelayanan
Klinis
dan
Keselamatan Pasien
SK Ka Puskesmas tentang
Pementukan Tim Peningkatan
Mutu Layanan Klinis dan
Keselamatan Pasien
SK Ka Puskesmas tentang
Petugas Yang Bertanggung
Jawab
untuk
Pelaksanaan
Kegiatan Yang Direncanakan
SK Ka Puskesmas tentang
Petugas Yang Berkewajiban
Melekukan
Pemantauan
Pelaksanaan Kegiatan
SK Ka Puskesmas tentang
Penyampaian Informasi Hasil
Peningkatan Mutu Layanan
Klinis Dan Keselamatan Pasien
SK Ka Puskesmas tentang
800/
/416102.13/2015
800/
/416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 9.2.2)
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 2.2.2)
SK UPT Kepala
Puskesmas
SK UPT Kepala
Puskesmas
800/486 /416102.13/2015
800/487 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 9.3.1)
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 9.3.1)
SK UPT Kepala
Puskesmas
SK UPT Kepala
Puskesmas
800/488 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 9.4.1)
SK UPT Kepala
Puskesmas
800/489 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 9.4.1)
SK UPT Kepala
Puskesmas
800/490 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 9.4.2)
SK UPT Kepala
Puskesmas
800/457 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 9.4.2)
SK UPT Kepala
Puskesmas
800/457 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 9.4.4)
SK UPT Kepala
Puskesmas
800/457 /416102.13/2015
Lemari Dokumen
Akreditasi (Bab 9.4.2)
SK UPT Kepala
Puskesmas