TUGAS CASE BERSAMA

NAMA : ELSA GIATRI

BP : 1110313060

1. Hiperbilirubinemia pada Inkompabilitas Rh dan Inkompabilitas ABO?

Inkompabilitas Rh dan ABO pada bayi baru lahir disebut dengan Hemolytic Disease
of the Newborn (HDN) atau eritroblastosis fetalis. HDN merupakan suatu penyakit darah
yang terjadi apabila tipe darah ibu dan anak tidak kompatibel. Jika tipe darah bayi masuk ke
darah ibu sewaktu dalam kandungan atau sewaktu kelahiran, sistem imun ibu akan melihat
darah bayi sebagai suatu bahan dari luar dan akan menghasilkan antibodi untuk menyerang
dan menghapuskan sel darah merah bayi. Keadaan ini akan mengakibatkan komplikasi dari
ringan ke berat. Sistem imun ibu menyimpan antibodi yang dihasilkannya tadi dan jika terjadi
inkompatibilitas lagi, hal yang sama akan terjadi kepada sel darah merah bayinya. Oleh
karena itu, HDN sering terjadi pada ibu yang mengandung kedua kalinya atau kandungan
setelah yang pertama, atau juga setelah keguguran atau aborsi. Inkompatibilitas Rh lebih
sering terjadi daripada ABO. Tiga kali lebih rentan pada bayi Kaukasia dibandingkan bayi
Afrika-Amerika.
Hemolytic Disease of the Newborn dipengaruhi oleh golongan darah ABO dan
Rhesus ibu, sehingga dibedakan atas:
a. Inkompatibilitas Rh
HDN dengan inkompatibilitas Rh adalah HDN yang selalu terjadi apabila ibu
dengan Rh-negatif mengandung anak Rh-positif karena berasal dari ayah yang Rh-positif. Ibu
dengan Rh-negatif dapat terpapar dengan antigen Rh melalui transfusi fetomaternal. Pada
paparan pertama, sebanyak 0.1 ml darah Rh-positif sudah dapat memicu terbentuknya anti-

Rh, yang sebagian besar berupa IgG. Terjadinya sensitisasi ulang memicu terbentuknya lebih
banyak IgG. IgG tersebut dapat melewati plasenta dan kemudian masuk kedalam peredaran
darah janin, sehingga sel-sel eritrosit janin akan diselimuti (coated) dengan antibodi tersebut
dan akhirnya terjadi aglutinasi dan hemolisis. Hemolisis yang terjadi pada inkompatibilitas
Rh lebih berat terjadi pada kehamilan berikutnya setelah terjadi sensitisasi.

b. Inkompatibilitas ABO
HDN karena inkompatibilitas ABO tidak selalu terjadi. HDN ini terjadi bila seorang
ibu dan bayinya mempunyai tipe darah yang tidak sama. Misalnya pada ibu dengan golongan
darah O yang mendapat sensitisasi maternal oleh antigen A atau B janin, akan memproduksi
anti-A dan anti-B berupa IgG. Antibodi itu dapat menembus plasenta dan masuk ke sirkulasi
janin sehingga menimbulkan hemolisis.
2. Hiperbilirubinemia pada Defisiensi G6PD?
Defisiensi G6PD merupakan suatu kelainan enzim tersering pada manusia, yang
terkait kromosom sex (x-linked). Kelainan dasar biokimiadefisiensi G6PD disebabkan mutasi
pada gen G6PD. Peranan enzim G6PD dalam mempertahankan keutuhan sel darah merah
serta menghindarkan kejadian hemolitik, terletak pada fungsinya dalam jalur pentosa fosfat
13. Sel darah merah membutuhkan suplai energi secara terus menerus untuk mempertahankan
bentuk, volume, kelenturan dan menjaga keseimbangan potensial membran melalui regulasi
pompa natrium-kalium. Fungsi enzim G6PD adalah menyediakan NADPH yang diperlukan
untuk membentuk kembali GSH, yang berfungsi menjaga keutuhan sel darah merahsekaligus
mencegah hemolitik
3. Hiperbilirubinemia karena sumbatan?
Gangguan eskresi bilirubin, baik yang disebabkan oleh faktor-faktor fungsional
maupun obstruksi, terutama mengakibatkan hiperbilirubinemia terkonjugasi. Karena bilirubin

terkonjugasi larut dalam air, maka bilirubin ini dapat di ekskresi ke dalam kemih, sehingga
menimbulkan bilirubin dan kemih berwarna gelap. Urobilinogen feses dan urobilinogen
kemih sering berkurang sehingga terlihat pucat. Peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi
dapat di sertai bukti-bukti kegagalan ekskresi hati lainnya, seperti peningkatan kadar alkali
fostafe dalam serum, AST, Kolesterol, dan garam-garam empedu. Peningkatan garam-garam
empedu dalam darah menimbulkan gatal-gatal pada ikterus. Ikterus yang diakibatkan oleh
hiperbilirubinemia

terkonjugasi

biasanya

lebih

kuning

di

bandingkan

dengan

hiperbilirubinemia tak terkonjugasi. Perubahan warna berkisar dari kuning jingga muda atau
tua sampai kuning hijau bila terjadi obstruksi total aliran empedu perubahan ini merupakan
bukti adanya ikterus kolestatik, yang merupakan nama lain dari ikterus obstruktif. Kolestasis
dapat bersifat intrahepatik (mengenai sel hati, kanalikuli, atau kolangiola) atau ekstra hepatik
(mengenai saluran empedu di luar hati). Pada ke dua keadaan ini terdapat gangguan biokimia
yang sama.
4. Metabolisme Bilirubin
a. Pembentukan Bilirubin
Bilirubin adalah pigmen kristal berwarna jingga kekuningan yang sebagian besar
merupakan bentuk akhir dari katabolisme heme melalui proses reaksi oksidari-reduksi, dan
sedikit dari heme bebas ataupun proses eritropoesis yang tidak efektif. Dengan bantuan enzim
heme oksigenase yang banyak di sel hati, heme diubah menjadi biliverdin, karbon monoksida
yang akan dieksresikan melalui paru, dan zat besi yang akan digunakan untuk pembentukan
hemoglobin lagi. Biliverdin yang bersifatnya larut dalam air kemudian akan mengalami
reduksi oleh enzim biliverdin reduktase menjadi bilirubin. Bilirubin ini bersifat lipofilik dan
terikat dengan hydrogen serta pada pH normal bersifat tidak larut, sehingga untuk
mengekresikannya diperlukan proses tranportasi dan eliminasi.2

Satu gram hemoglobin menghasilkan 34 mg bilirubin. Pada bayi baru lahir tiap
harinya dibentuk 8-10 mg/kgbb, lebih banyak dari orang dewasa yang hanya menghasilkan 34 mg/kgbb/hari. Hal ini disebabkan oleh masa hidup eritrosit bayi lebih pendek yaitu berkisar
antara 70-90 hari, adanya peningkatan jumlah dari degradasi heme, turn over sitokrom yang
tinggi, serta besarnya reabsorbsi bilirubin di usus.3

b. Transportasi Bilirubin
Bilirubin yang terbentuk pada sistem retikuloendotelial, akan dilepaskan ke
sirkulasi. Di sini, bilirubin akan berikatan dengan albumin. Ikatan ini merupakan zat nonpolar dan tidak larut dalam air, yang kemudian akan dibawa ke sel hati. Bilirubin yang terikat
dengan albumin tidak dapat memasuki susunan saraf pusat dan bersifat non toksik.1,7
Albumin mempunyai afinitas yang tinggi, sehingga obat-obatan yang bersifat asam
seperti penisilin dan sulfonamid akan mudah menempati perlekatan utama antara albumin
dan bilirubin. Obat golongan ini bersifat kompetitor. Sedangkan obat-obatan lain yang dapat
menurunkan afinitas albumin, dapat melepaskan ikatan albumin-bilirubin, seperti digoksin,
gentamisin, furosemide, dan lain-lain.1-3

c. Asupan Bilirubin/ Bilirubin Intake

Saat ikatan albumin-bilirubin mencapai membran plasma hepatosit, albumin akan
terikat ke reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin ditranspor melalui membran sel yang
berikatan dengan ligandin (protein Y). Keseimbangan antara jumlah bilirubin yang masuk ke
sirkulasi, dari sintesis de novo, sirkulasi enterohepatik, perpindahan bilirubin antar jaringan,
pengambilan bilirubin oleh sel hati dan konjugasi bilirubin, akan menentukan konsentrasi
bilirubin tak terkonjugasi dalam serum, baik pada keadaan normal ataupun tidak normal.2,7

d. Konjugasi Bilirubin
Bilirubin tak terkonjugasi dikonversikan ke bilirubin terkonjugasi yang larut dalam
air di retikulum endoplasma dengan bantuan enzim uridine diposphat glukuronil transferase
(UDPG-T). Katalisa oleh enzim ini akan mengubah formasi bilirubin menjadi bilirubin
monoglukoronida. Kemudian zat ini akan di konjugasikan kembali menjadi bentuk bilirubin
diglukoronida dengan bantuan enzim monoglukoronida. Enzim ini akan menyatukan dua
molekul

bilirubin

monoglukoronida

untuk

menghasilkan

satu

molekul

bilirubin

diglukoronida.5,7
Pada bayi baru lahir didapatkan defisiensi aktifitas enzim monoglukoronida. Namun
setelah 24 jam kehidupan, aktifitas enzim ini meningkat melebihi bilirubin yang masuk ke
hati, sehingga konsentrasi bilirubin serum akan turun. Kapasitas kerja enzim ini akan sama
dengan orang dewasa pada hari ke 4 kehidupan bayi.2

e. Eksresi Bilirubin
Bilirubin yang terkonjugasi akan dieksresikan melalui kandung empedu sebelum di
keluarkan ke saluran cerna. Saat mencapai usus halus, bilirubin terkonjugasi akan diubah oleh
bakteri usus menjadi bentuk urobilinogen. Sebagian urobilinogen ini akan dikonversikan
kembali menjadi bentuk tidak terkonjugasi oleh enzim -glukoronidase agar dapat diresorbsi
dan kembali ke hati untuk dikonjugasikan lagi, yang disebut sirkulasi enterohepatik. Sekitar 5
% urobilinogen akan dialirkan ke ginjal. Saat terpapar dengan udara di dalam urin,
urobilinogen akan teroksidasi menjadi urobilin, yang akan mewarnai urin. Sedangkan
urobilinogen yang tidak terserap di usus, akan dibuang melalui feses melalui reaksi oksidasi
menjadi sterkobilin, suatu produk yang tidak dapat direabsorbsi kembali dan akan mewarnai
feses.2,8

Gambar 2. Metabolisme Pemecahan Hemoglobin dan Pembentukan Bilirubin8

5. Pemeriksaan pada hiperbilirubinemia?
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan penyebab
ikterus antara lain:
1. Golongan darah
2. Coombs test
3. Darah lengkap dan hapusan darah. Pemeriksaan hapusan darah diperlukan untuk
membedakan kelainan hemolitik.
4. Hitung retikulosit. Jumlah retikulosit yang > 6% setelah tiga hari kehidupan bayi,
biasanya menandakan proses hemolitik yang abnormal.
5. Skrining G6PD

Alur diagnosis ikterus neonatorum berdasarkan hasil laboratorium

Diagnosis banding ikterus neonatorum berdasarkan gambaran bilirubin serum

6. Interpretasi rontgen aspirasi pneumonia ?

Bronkus kanan lebih curam daripada bronkus kiri, sehingga bronkus kanan lebih
mudah terkena infeksi dibandingkan dengan bronkus kiri. Bronkus kanan memiliki 3
cabang dan bronkus kiri memiliki 2 cabang.
Tidak didapatkan gambaran pada rontgen aspirasi pneumonia:
a. Gambaran radiologi aspirasi mekonium:
-

Hiperinflasi paru, biasanya asimetris

Area-area perbecakan hiperinflasi dan atelektasis yang asimetris

Densitas perihilar yang menyerupai tali (rope-like)

Jarang disertai efusi pleura

Komplikasi aspirasi mekonium seperti pneumotoraks, pneumomediastinum, dan

emfisema pulmonal interstitial juga dapat ditemukan.

b. Gambaran radiologi pneumonia neonatus:

-

Perbecakan dengan pola garis di perihilar

Efusi pleura pada 25% kasus

Perbecakan pada pneumonia akibat S. Pneumoniae group B dapat menyerupai

HMD dengan penurunan volume paru.

7. Apa saja sediaan antibiotik injeksi dan bagaimana cara melarutkannya?

No
1

Nama Antibiotik
Ampicilin sulbactam

Gentamisin

Cefoperazon

Sediaan injeksi
- Vial 750 mg (500 mg
ampicilin dan 250 mg
sulbactam)
- Vial 1500 mg (1000 mg
ampicilin dan 500 mg
sulbactam)
- Ampul 4 mg/1 ml
- Ampul 8 mg/ 2 ml
- Vial 1000 mg

Meropenem

- Vial 1000 mg

5
6

Cefotaxim
Ciprofloxasin

Vankomisin

- Vial 1000 mg
- Infus flc 200 mg/100 ml
dan 400mg/200ml
- Vial 500 mg

Amoksisilin

- Vial 1000 mg

Penisilin prokain

- 3 Juta Unit/ 10 ml vial

10

Ceftriaxon

- Vial 1000 mg

11

Eritromsin

Tidak ada injeksi,

Sirup 200ml / 5ml
Caps 250 mg, 500 mg

Pelarutnya
Dilarutkan dengan 4 cc Aqua
pro injection atau NaCl 0,9

Dilarutkan dengan 10 cc Aqua

pro injection atau NaCl 0,9
Dilarutkan dengan 20 cc Aqua
pro injection atau NaCl 0,9
Dilarutkan dengan 5 cc Aqua
pro injection atau NaCl 0,9
Dilarutkan dengan 4 cc Aqua
pro injection atau NaCl 0,9
Dilarutkan dengan 10 cc Aqua
pro injection atau NaCl 0,9
Dilarutkan dengan 4 cc Aqua
pro injection atau NaCl 0,9

8. Antibiotik pada demam netropeni?

Pada demam netropeni antibiotik berspektrum luas harus segera diberikan, pemilohan
antibiotik didasarkan pada kuman yang dominan/sensitif.
-

Antibiotik monoterapi tunggal IV (pilih salah satu): cefepim, ceftazidin,

imepenem, meropenem, piperracilin.

Antibiotik kombinasi intravena:

a. Aminoglikosid + penisilin antipseudomonas + betalaktam inhibitor, atau
ditambah sefalosporin ( cefepim atau ceftazidin)
b. Ciprofloksasin + penisilin antipseudomonas
c. Vankomisin + regimen monoterapi

Antibiotik kombinasi oral untuk resiko rendah: ciprofloksasi + amoksisilin

clavulanat

9. Obat dengan sediaan sirup?

No
1

Nama Obat
Amoksisilin

2
3
4
5

Ampisilin
Kloramfenikol
Eritromisin
Cefadroxil

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Cefixime
Cotrimoksazol
Acyclovir
Parasetamol
Ambroxol
Salbutamol
Domperidon
Ranitidin
Zink
Asam valproat

Sediaan
Sirup 125mg/ 5 ml
Sirup 250 mg/ 5 ml
Sirup 125 mg/ 5 ml
Sirup 125 mg/ 5 ml
Sirup 200 mg/ 5 ml
Sirup 125 mg/ 5ml
Sirup 250 mg/ 5 ml
Sirup 100 mg/ 5ml
Sirup 240 mg/ 5 ml
Sirup 200 mg/ 5 ml
Sirup 120 mg/ 5ml
Sirup 15 mg/ 5 ml
Sirup 2 mg/ 5 ml
Sirup 5 mg/ 5 ml
Sirup 15 mg/ 5 ml
Sirup 10 mg/ 5 ml
Sirup 250 mg/ 5 ml

10. Nama lain epinefrin?

Nama lain epinefrin adalah adrenalin.
11. Cara pengenceran epinefrin?
-

Untuk menghasilkan konsentrasi 1:10.000, 1 ml dari larutan 1:1000 ditambahkan

dengan 9 ml pelarut (aquades), dengan demikian 1:10.000=0.1 mg/ml

Untuk menghasilkan konsentrasi 1:100.000, 1 ml dari konsentrasi 1:10.000

ditambahkan dengan 9 ml pelarut, dengan demikian 1:100.000= 0.1 mg/ml

Untuk menyuntikkan epinefrin selama 5-10 menit intravena.

12. Cara pengenceran dobutamin dan dopamin?
-

Pengenceran dobutamin dan dopamin 1 ampul 250 mg (5 ml) yaitu dengan

mencampurkan NaCl dan dobutamin tersebut menjadi 50 ml (45 cc NaCl+ 5 cc
dobutamin).