Summary of data Base

Tn. Djuni Jono Tjahyo 50 th

Laki-laki
Alamat: Larangan 6/94-Sby
Pekerjaan : supir
Ax:
Keluhan Utama : Panas
RPS :
Panas sejak 3 hari
SMRS, awal panas
tinggi, panas turun
setelah minum obat
yang dibeli sendiri,
tetapi panas timbul
lagi, menggigil (-),
mengingau (-), keringat
mlm hari (-), riwayat
bepergian keluar kota
(-), mimisan (-),
perdarahan gusi (-),
bercak kemrahan pada
kulit (-), Nyeri pada
persendian (+),tetapi
pasien masih bisa
berjalan, batuk (-),
sesak (-), sakit kuning
(-),nyeri belakang bola
mata (-)
Sakit kepala (+)
Mual (+), smrs
Muntah (-)

Clue and
Cue
- Laki-laki,50
th
- Febris
mendadak
tinggi
- Sakit kepala
(+)
- Mual
- Nyeri pada
persendian
(+)
- RL (-)
- Hct 45,9%

Problem
List
-

Febris
Cephalga
Atralgia
Nausea
Hct
45,9%

Initial
Diagnosi
s
1.
S.typhoid
fever

Planning Tx
Dx
-IgM
salmonela

-widal typhi
H (+) 1/160

3.

Tx

Monitoring

-Infus RL
- Vital sign
20tts/menit - Keluhan
pasien
Paracetamo - DL serial
l 3x1 tab
-diet TKTP
-ceftriaxon
2x1 g
-ranitidin
2x1 tab
(untuk
muntah)

Edukasi
- Bed rest
- Menjelaskan
penyakit pasien
(penyebabprognosis)

- Menjaga
kebersihan di
rumah dan
lingkungan (3M)
- Prognosa dan
komplikasi
- Hyginitas dan
sanitasi lingkungan

Nyeri perut (-).

Makan dan minum mau
BAK (+) lancar, bau
biasa warna kuning
jernih, nyeri saat BAK
(-), diare (-)
BAB dalam batas
normal

RPD:
- Hipertensi (-)
- Gastritis (-)
- Alergi (-)
- TBC (-)
- DM (-)
RPK : RPSos : pekerjaan supir, Rx
merokok >20 th
Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum :
- Cukup
- Compos mentis /456
Vital Sign :
Tensi : 130/80 mmHg
RR : 22 x/menit
Nadi : 92x/menit, reg
t ax: 38,2 oC
Pmx Fisik :
Kepala: A/I/C/D : -/-/-/-,
pharyng hiperemi (-),
epistaksis (-), gusi berdarah
(-), lidah basah, kotor (-)
Leher : perbesaran KGB (-),

deviasi trakea (-)

Thorax:
Pulmo:
I : simetris, retraksi
P: deviasi trakea (-), ekspansi
dinding dada simetris,
fremitus simetris
P: sonor
A: vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Cor:
I: iktus cordis (-), pulasi (-)
P: iktus cordis tidak kuat
angkat, thrill (-)
P: batas jantung kanan ICS IV
parasternal line dextra
Batas jantung kiri ICS V
midclavicular line sinistra
A:S1S2 tunggal, murmur (-),
gallop(-)
Abdomen:
I: flat,
P: soepel, hepar ttb, lien ttb,
nyeri tekan (-), turgor kulit
(n), massa (-)
P:thympani (+), meteorismus
(-)
A: BU (+) N
Ext: akral hangat kering
merah +/+, edema -/-, ikterus
-/-, eritema Palmaris -/Rumple Leed (-)
Lab:
Hb: 15,3 g/dl

HCT: 45,9%
Lekosit ; 4250/ mm3
Trombosit : 181.000/mm3
Serologi Widal
S. Thypi O : negatif
S. Thypi H : positif 1/160
S. Parathypi A-H : negative
S. Parathypi B-H : negative