LAPORAN JAGA

21 April 2016
Fakhri Wicaksono
Sintami Rosmalinda
Dokter Jaga: Dr. Dories, Dr. Prames, Dr. Adi

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. Rohili
Usia
: 50 Th
Ruang rawat :

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pada dada sebelah kanan
pasca terinjak 2 hari SMRS
Keluhan Tambahan : -

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan
nyeri pada dada sebelah kanan pasca terinjak 2 hari
SMRS. Nyeri dirasakan setelah pasien terinjak di
bagian dada oleh anaknya. Pasien mengeluh sesak.
Batuk (-), pilek (-), demam (-), muntah (-), pingsan
(-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit paru (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
HT (-)
DM (+)
Alergi obat atau makanan (-)

PRIMARY SURVEY
A : Clear
B : RR : 27x/menit, pergerakan dada simetris
C : HR : 116x/menit, akral hangat, CRT <2
detik
D : GCS 15 (E4V5M6).
E :-

SECONDARY SURVEY
Allergies : Medicaton : Past illness: Last meal (time) : 4 jam SMRS
Events: Dada diinjak

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak kesakitan
Kesadaran
: GCS 15: E4M6V5
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi
: 116 x/menit
Suhu
: 36.5oC
Laju Pernafasan
: 27 x/menit

PEMERIKSAAN FISIK
o Kepala : normochepal
o Mata : konjungtiva anemis (-), Sclera ikterik (-)
o Leher : tak tampak pembesaran KGB
o Jantung : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
o Thorax :
oI
: gerakan nafas simetris kanan dan kiri, lesi ()
o P : pergerakan dada simetris, fremitus taktil dan vokal
simetris
o P : sonor pada seluruh lapang paru
o A : suara nafas vesikuler+/+, Rh -/-, wh -/o Abdomen
oI
: datar, lesi (-)
o P : nyeri tekan (-), massa (-)
o P : timpani di ke 4 kuadran
o A : bising usus (+) normal
o Eksktremitas : akral hangat, CRT<2dtk

STATUS LOKALIS
Status Lokalis Regio hemithorax Dextra
I : Luka (-), Hiperemis (-), perdarahan (-),
benjolan (-)
hematom (-)
P : Nyeri tekan (+), massa (-)
P : Sonor
A : Suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing
(-)

FOTO RONTGEN THORAX

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
Hemoglobin : 15,2 g/dl
Leukosit
: 27.300 u/l
Hematokrit : 44 %
Trombosit: 260.000/ul

DIAGNOSIS
Diagnosis
o Trauma tumpul thorax

TATALAKSANA
Konsul dr. Wita, Sp.B
IVFD RL 14 tpm + tramadol 200 mg + ketorolac
30 mg
Inj. Ranitidine 2x1 amp
Observasi KU, TTV
Rontgen thorax posisi tegak