LAMPIRAN

Lampiran 1. Surat Permohonan Kesediaan Menjadi Subjek Penelitian

Surat Permohonan Kesediaan Menjadi Subjek Penelitian

33

Dengan Hormat,
Peneliti Tara Wahyudita Mentari dari Fakultas Kedokteran Universitas
Lambung Mangkurat Banjarmasin saat ini sedang meneliti tentang faktor-faktor
yang mempengaruhi malnutrisi berdasarkan MIS pada pasien hemodialisis rutin di
RSUD Ulin Banjarmasin. Manfaat dari penelitian ini diharapkan menjadi
masukan dan informasi bagi peneliti dan dapat digunakan sebagai bahan
pertimbangan untuk penelitian lebih lanjut, serta memberikan peran dalam upaya
menurunkan angka kejadian malnutrisi pada pasien hemodialisis rutin. Untuk
keperluan di atas, maka peneliti memohon kesediaan responden untuk menjadi
subjek penelitian dalam penelitian ini. Sebagai bukti kesediaan menjadi subjek
dalam

penelitian

ini,

peneliti

memohon

kesediaan

responden

untuk

menandatangani persetujuan yang telah peneliti sediakan.

Jika selama menjalani penelitian ini terdapat hal yang belum jelas maka
responden dapat bertanya langsung kepada peneliti. Atas bantuan dan kesedian
saudara (i), peneliti ucapkan terima
kasih.

Banjarmasin, .2016
Hormat peneliti,

Tara Wahyudita Mentari

Lampiran 2. Informed Consent

Informed Consent

34

Saya yang bertandatangan dibawah ini,

Nama

Umur

Dengan ini bersedia menjadi subjek dalam penelitian yang berjudul

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Malnutrisi Berdasarkan MIS Pada
Pasien Hemodialisis di RSUD Ulin Banjarmasin. Saya telah mendapatkan
penjelasan secara seksama tentang prosedur pengisian kuesioner dan manfaat dari
penelitian tersebut. Maka dengan ini, saya menyatakan bersedia menjadi subjek
dalam penelitian tersebut.

Banjarmasin, 2016

Saksi

Peneliti

Responden penelitian

Tara Wahyudita M

..

Lampiran 3. Kuesioner
FORMULIR MALNUTRITION INFLAMMATION SCORE

35

Nama

: .........................................

Umur

: .........................................

Pekerjaan

: .........................................

Penyebab penyakit ginjal kronik

: .........................................

Riwayat lamanya melakukan hemodialisis : .........................................

Berat badan (BB)

: ......................................... (kg)

Tinggi badan (TB)

: ......................................... (cm)

(A) Riwayat Kesehatan

1. Perubahan berat badan kering segera setelah hemodialisis
0
1
2
Tidak ada
Penurunan BB
Penurunan BB
penurunan BB
minor (0,5 kg - 1
lebih dari 1 kg
kering atau
kg)
tetapi <5% BB
penurunan BB
responden
<0,5kg
2. Konsumsi makanan
0
1
Nafsu makan baik
Konsumsi
tanpa ada
makanan padat
penurunan
yang suboptimal
konsumsi
makanan
3. Gejala gastrointestinal
0
1
Tidak ada gejala
Gejala ringan
dengan nafsu
seperti nafsu
makan baik
makan yang buruk
atau sering mual

3
Penurunan BB
>5% BB
responden

2
Konsumsi
makanan berupa
cairan penuh

3
Konsumsi
makanan berupa
cairan dengan
kalori yang sedikit
- kelaparan

2
Gejala sedang
seperti muntah
secara tidak
sengaja

3
Sering diare,
muntah, atau
anorexia berat

4. Kapasitas fungsional (perbaikan fungsional yang berhubungan dengan nutrisi)

0
1
2
3
Normal atau
Sering merasa
Kesulitan
Hanya berbaring
terjadi
lelah
beraktivitas
di tempat tidur
peningkatan
sendiri (seperti
kapasitas
pergi ke kamar

36

fungsional, terasa
baik-baik saja

mandi)

5. Komorbiditas (gangguan/penyakit lebih dari 1) dengan riwayat lamanya

melakukan hemodialisis
0
1
2
3
Kurang dari satu
Melakukan
Melakukan
Komorbiditas
tahun dengan
hemodialisis
hemodialisis >4
lebih dari 1
keadaan sehat
selama 1-4 tahun tahun atau dengan
atau dengan
komorbiditas
komorbiditas yang sedang (termasuk
ringan (bukan
salah satu *MCC)
*
MCC)
(B) Pemeriksaan Fisik
6. Kehilangan lemak subkutan (dibawah mata, biseps, triseps, dan dada)
0
1
2
3
Normal (tidak ada
Ringan
Sedang
Berat
perubahan)
7. Tanda-tanda atrofi otot ( kepala, selangka, dada, paha depan, lutut, )
0
1
2
3
Normal (tidak ada
Ringan
Sedang
Berat
perubahan)
(C) Indeks Massa Tubuh
8. Indeks Massa Tubuh : BB(kg)/TB2(m)
0
1
IMT 20kg/m2
IMT 18 - 19,99
kg/m2

2
IMT 16 17,99
kg/m2

3
IMT < 16 kg/m2

(D) Parameter laboratorium

9. Serum albumin
0
1
Albumin 4,0
Albumin 3,5 3,9
g/dL
g/dL

2
Albumin 3,0 3,4
g/dL

3
Albumin < 3,0
g/dL

10. Serum TIBC (Total Iron Binding Capacity)

0
1
2
TIBC 250 g/dL
TIBC 200 - 249
TIBC 150 199
g/dL
g/dL

3
TIBC < 150 g/dL

37

Total Skor =
Keterangan :
*MCC (Major Comorbid Conditions) : Termasuk gagal jantung kongestif kelas III
atau IV, AIDS, penyakit arteri koroner, penyakit paru-paru kronik kelas sedang
atau berat, dan metastasis keganasan atau sedang menjalani kemoterapi yang
berat.