Lampiran 1.

Contoh Halaman Sampul Depan Usulan Penelitian/KTI 1

EFEK ULSEROGENIK PEMBERIAN SUBKRONIS

REBUSAN BUAH MAHKOTA DEWA
(Phaleria macrocarpa[Scheff.] Boerl.) pada LAMBUNG
TIKUS PUTIH (Rattus norvegicus) - font 16
1,5 spasi
Tinjauan Terhadap Gambaran Histopatologis Ginjal font 14
Usulan Penelitian
Diajukan guna menyusun Karya Tulis Ilmiah untuk memenuhi
sebagian syarat memperoleh derajat Sarjana .
Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat font 12

Diajukan Oleh
Winardi Budiwinata
I1A003041
- font 14

Uk 3,5
cm

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ..
BANJARMASIN
2 Spasi

Bulan Sidang , Tahun Sidang

font 14

Max. 15
kata
termasuk
kata
sambung

Lampiran 2. Contoh Halaman Sampul Depan Hasil Penelitian/KTI 2

EFEK ULSEROGENIK PEMBERIAN SUBKRONIS

REBUSAN BUAH MAHKOTA DEWA (Phaleria
macrocarpa[Scheff.] Boerl.) PADA LAMBUNG TIKUS
PUTIH (Rattus norvegicus) - font 16
1,5 spasi
Tinjauan Terhadap Gambaran Histopatologis Ginjal font 14
Karya Tulis Ilmiah
Diajukan guna memenuhi sebagian syarat
untuk memperoleh derajat Sarjana .
Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat
font 12

Oleh
Winardi Budiwinata
I1A003041
font 14

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ..
BANJARMASIN
2 Spasi

Bulan Sidang , Tahun Sidang

font 14

Max. 15
kata
termasuk
kata
sambung

Lampiran 3. Contoh Halaman Pernyataan

PERNYATAAN
4 spasi
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam karya tulis ilmiah ini tidak terdapat
karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu
perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau
pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara
tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
3 spasi
Banjarmansin, 7 Juli 2010
4 spasi
Ramjid

Lampiran 4a. Contoh Halaman Persetujuan Pembimbing Seminar KTI 1

Usulan Penelitian/KTI 1 oleh ini
Telah diperiksa dan disetujui untuk diseminarkan

4
spasi

Banjarbaru, 20 Mei 2006

Pembimbing Utama

3
spasi

(dr. Aabbcc, M.Kes)

NIP.196005201994031005

4
spasi

Banjarbaru,22 Mei 2006

Pembimbing Pendamping

3
spasi

(DDeeffgg,SKM.,M.Kes)
NIP.197604191996032004

Lampiran 4b. Contoh Halaman Persetujuan Pembimbing untuk Seminar KTI 2

Karya Tulis Ilmiah oleh ini

Telah diperiksa dan disetujui untuk diseminarkan

4
spasi

Banjarbaru,10 Pebruari 2007

Pembimbing Utama

3
spasi

(dr. Aabbcc, M.Kes)

NIP.196005201994031005

4
spasi

Banjarbaru, 15 Pebruari 2007

Pembimbing Pendamping

3
spasi

(DDeeffgg, SKM., M.Kes)

NIP.197604191996032004

Lampiran 5a. Contoh Halaman Pengesahan Usulan Penelitian/KTI 1

Usulan Penelitian/KTI 1 oleh ..
Telah dipertahankan di depan dewan penguji
Pada tanggal..
2 spasi
Dewan Penguji
Ketua (Pembimbing Utama)
3 spasi
dr. Aabbcc, M.Kes
NIP.
2 spasi
Anggota(Pembimbing Pendamping)
3 spasi
DDeeffgg, SKM., M.Kes
NIP.
2 spasi
Anggota
3 spasi
dr. Xxyyzz, Sp.A
NIP.
2 spasi
Anggota
3 spasi
Aabbcc, SKM.,M.Kes
NIP.

Garis tepi
warna Hijau

Lampiran 5b. Contoh halaman pengesahan hasil penelitian/KTI 2

14 cm

Karya Tulis Ilmiah

GAMBARAN PENGETAHUAN PENDERITA TENTANG PENCEGAHAN

KEKAMBUHAN HIPERTENSI DI PUSKESMAS 9 NOPEMBER
KOTA BANJARMASIN TAHUN 2013
Tinjauan Berdasarkan Pendidikan, Pekerjaan dan Umur
Dipersiapkan dan disusun oleh
Nama mahasiswa
Telah dipertahankan di depan dewan penguji
pada tanggal
Susunan Dewan Penguji
Pembing Utama

Anggota Dewan Penguji Lain

dr. Abcdefg, M.Kes

dr. Jklmnop, M.Sc

Pembimbing Pendamping

dr. Qrstuv, M.Kes, Sp.Rad

dr. Wxyzabc, M.Kes

Karya Tulis Ilmiah ini telah diterima sebagai salah satu persyaratan
untuk memperoleh gelar Sarjana

Nama Ketua Program Studi

Ketua Program Studi .

Lampiran 6. Contoh Abstrak

ABSTRAK-font 14
2 spasi
EFEK ULSEROGENIK PEMBERIAN SUBKRONIS REBUSAN BUAH
MAHKOTA DEWA(Phaleria macrocarpa[Scheff.] Boerl.) PADA LAMBUNG
TIKUS PUTIH (Rattus norvegicus)-font 14
2 spasi
Winardi Budiwinata font 12
2 spasi
Mahkota dewa (Phaleria macrocarpa[Scheff.] Boerl.) adalah tanaman
yang dipakai sebagai obat tradisional, mempunyai efek terapeutik, sekaligus
mempunyai efek toksik. Toksisitas buah mahkota dewa bisa dilihat dari efek
ulserogenik karena pemakaian jangka panjang. Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui apakah pemberian subkronis rebusan buah mahkota dewa yang
menyebabkan terbentuknya ulkus lambung pada tikus putih. Penelitian ini
merupakan penelitian eksperimental murni dengan posttest-only with control
group design, menggunakan Rancangan Acak Sederhana, terdiri dari 7 kelompok
perlakuan, yaitu kelompok perlakuan P1,P2,P3,P4 dan P5 yang diberi rebusan
buah mahkota dewa selama 30 hari dengan dosis berturut-turut 0,0675; 0,135;
0,27; 0,54 dan 1,08 mg/gBB/hari, dan kelompok kontrol K(-) dan K(+) yang
berturut-turut diberi aquadest dan asetosal 0,45 mg/gBB/hari. Ulkus lambung
dinilai menggunakan metode mikroskopis. Rerata jumlah ulkus lambung tikus
putih yang terbentuk pada kelompok P1,P2,P3,P4 dan P5 berturut-turut adalah
1,50; 1,00; 2,25; 3,25 dan 4,75. Uji Anova dan Tukey HSD menunjukkan bahwa
ulkus lambung secara bermakna terjadi pada dosis 0,27; 0,54 dan 1,08
mg/gBB/hari (p<0,05), dan dosis 1,08 mg/gBB/hari mampu menyebabkan ulkus
lambung lebih banyak secara bermakna dibandingkan dengan asetosal.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan dapat diambil kesimpulan bahwa
pemberian subkronis rebusan buah mahkota dewa secara bermakna dapat
menyebabkan terbentuknya ulkus lambung pada tikus putih.
2 spasi
Kata-kata kunci: efek ulserogenik, mahkota dewa, ulkus lambung

Maksimal
200 kata,
TNS, font
12, jarak
antar
baris 1

Lampiran 7. Contoh Abstract

ABSTRACT-font 14
ULCEROGENIC EFFECT OF SUBCHRONIC USE OF Phaleria
macrocarpa[Scheff.] Boerl. FRUIT WATER EXTRACT ON
(Rattus norvegicus) STOMACH-font 14
Winardi Budiwinata-font 12
The Crown of God (Phaleria macrocarpa[Scheff].Boerl.) is one of
traditional plants that has therapeutic as well as toxic effect. Its toxicity can be
seen by its ability to cause gastric ulcer after prolonged used. The aim of this
study was to find out the ulcerogenic effect of subchronic use of P.macrocarpa
[Sheff.]Boerl. Fruit water extract on Rattus norvegicus stomach. It was a pure
experimental study with posttest-only with control design, consisted of seven
groups of treatment, that is group P1, P2, P3, P4 and P5, which given
P.macrocarpa[Sheff.]Boerl. Fruit water extract for 30 days in tho dose of 0.0675;
0.135; 0.27; 0.54 and 1.08 mg/gBW/day, and control group K(-) which given
aquadest and K(+) ehich given acetosal 0.45 mg/gBW/day. Gastric ulcers were
assessed with microscopic method. The averages of total number of gastric ulcer
in group P1, P2, P3, P4 and P5 were 1.50, 1.00, 2.25, 3.25, qnd 4.hat P.
macrocarpa in t75. Analysis with Anova and Tukey HSD showed the dose of 0.27;
0.54; and 1.08 mg/gBW/day caused significant gastric ulcers (p<0.05), and tht
dose of 1.08 mg/gBW/day caused significantly more gastric ulcer than acetosal. It
was concluded that subchronic use of P. macrocarpa[Sheff.]Boerl. Fruit water
extract could cause significant gastric ulcer in R.norvegicus.
Keywords: ulcerogenic effect, Phaleria macrocarpa[Sheff.]Boerl., gastric ulcer

TNS, font
12, italic,
jarak
antar
baris 1
spasi

Lampiran 8. Contoh Kata Pengantar

KATA PENGANTAR
4 spasi

Puji syukur ke hadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat-Nya

sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah yang berjudul

.., tepat pada waktunya.

Karya tulis ilmiah ini disusun untuk memenuhi sebagian syarat guna
memperoleh derajat sarjana kedokteran/sarjana kesehatan masyarakat diFakultas
Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat Banjarbaru. Dalam kesempatan ini
penulis mengucapkan terimakasih kepada:
Dekan Fakultas Kedokteran (tulis nama lengkap dengan gelar akademik)
yang telah memberi kesempatan dan fasilitas dalam pelaksanaan penelitian.
Ketua program studi pendidikan dokter (tulis nama lengkap dengan gelar
akademik) yang telah memberi kesempatan dan fasilitas dalam pelaksanaan
penelitian.
Kedua pembimbing (tulis nama lengkap dengan gelar akademik) yang
berkenan memberikan saran dan arahan dalam penyelesaian karya tulis ilmiah ini.
Kedua dosen penguji (tulis nama lengkap dengan gelar akademik) yang
memberi kritik dan saran sehingga karya tulis ilmiah ini menjadi semakin baik .
Rekan penelitian, serta semua pihak atas sumbangan pikiran dan bantuan
yang telah diberikan.

Penulis menyadari bahwa karya tulis ilmiah ini masih jauh dari
kesempurnaan, akan tetapi penulis berharap penelitian ini bermanfaat bagi dunia
ilmu pengetahuan.

3 spasi

Banjarbaru, Desember 2007

2 spasi

Penulis

Lampiran 9. Contoh Daftar Isi

DAFTAR ISI
4 spasi
Halaman
HALAMAN JUDUL.....
HALAMAN PENGESAHAN ...

i
ii

HALAMAN PERNYATAAN
ABSTRAK .............
ABSTRACT
KATA PENGANTAR ..
DAFTAR ISI...
DAFTAR TABEL..
DAFTAR GAMBAR.
DAFTAR LAMPIRAN..
BAB I
PENDAHULUAN

iii
iv
v
vi
vii
viii
ix
x

A. Latar Belakang Masalah..

B. Rumusan Masalah ..

C. Tujuan Penelitian

D. Manfaat Penelitian...

E. Keaslian Penelitian .
BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Mahkota Dewa....

B. Kandungan Kimia Tanaman Mahkota Dewa.

C.
BAB III LANDASAN TEORI DAN HIPOTESIS

10

A. Landasan Teori..

29

B. Hipotesis ..
BAB IV METODE PENELITIAN

30

A. Rancangan Penelitian.......

31

B. Populasi dan Sampel.

31

C. Bahan dan Alat Penelitian/Instrumen Penelitian

31

D. Variabel Penelitian..

32

E. Definisi Operasional

32

F. Prosedur Penelitian...

33

G. Teknik Pengumpulan dan Pengolahan Data

35

H. Cara Analisis Data..

36

I. Waktu dan Tempat Penelitian

37

J. Biaya Penelitian (Hanya Untuk KTI 1).

BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN
BAB VI PENUTUP

37
38

A. Kesimpulan/Simpulan...

60

B. Saran..
DAFTAR PUSTAKA

61

LAMPIRAN

Lampiran 10. Contoh Daftar Tabel

DAFTAR TABEL

4 spasi

Tabel

Halaman
2 spasi

4.1

Pengelompokan Perlakuan Berdasarkan Jenis Dosis Rebusan

Mahkota Dewa yang Diberikan

5.1
5.2

18

Hasil Perhitungan Jumlah Ulkus Lambung pada Berbagai

Kelompok Perlakuan.

27

Perbandingan Nilai Rata-Rata Jumlah Ulkus Lambung Tikus

Putih dari Semua Perlakuan dengan Uji Tukey HSD...

29

Lampiran 11. Contoh Daftar Gambar

DAFTAR GAMBAR
4 spasi
Gambar

Halaman
2 spasi

2.1

Tanaman P.macrocarpa[Sheff.] Boerl..

2.2

Buah P.macrocarpa [Sheff.] Boerl..

2.3

Ulkus Lambung.

12

5.1

Ulkus Lambung Ssecara Mikroskopis (A) Pembesaran 40x;

(B) Perbesaran 100x..

26

Rerata Jumlah Ulkus Lambung pada Berbagai Kelompok

28

5.2

Lampiran 12. Contoh Daftar Lampiran

DAFTAR LAMPIRAN
4 spasi
Lampiran
2 spasi

1.
2.
3.
4.
5.

Jumlah Minimal Pengulangan untuk Setiap Kelompok Perlakuan

Perhitungan Dosis Konversi
Perhitungan Berat Total Keperluan Mahkota Dewa Selama Satu Bulan
Perhitungan Hasil dan Statistik
Surat Keterangan Identifikasi Tanaman

Lampiran 13. Contoh Tabel dan Gambar

Tabel 5.1 Rerata Aktivitas Peroksidase dan Katalase Darah dan Hepar Tikus
Tiap Perlakuan
1 spasi

No

Kadar Katalase
Darah
Hepar

Kadar Peroksidasi
Darah
Hepar

1
Font 12,
TNR, jarak
antar
baris 1
spasi

2
3
4
dst
1 spasi
Keterangan:
P1: tikus kontrol hanya diberi buffer sitrat 0,1 M (pH 4,5) dan placebo
P2: tikus diabetes (induksi 1 kali dengan STZ 55 mg/KgBB)
P3: Tikus diabetes diberi rebusan A. altilis 0,2664mg/gBB/100ml
P4: Tikus diabetes diberi rebusan A. altilis 0,5328mg/gBB/100ml
P5: Tikus h diabetes diberi rebusan A. altilis 1,0656 mg/gBB/100ml
a= berbeda bermakna (p<0,05) dibandingkan dengan kontrol
b= berbeda bermakna (p<0,05) dibandingkan dengan tikus diabetes

font:11
1 spasi

3 spasi
2.95

3
2.22

2.5
2
1.5

1.33

1.33

0.77
0.6

1
0.5

0.93

GPx hepar
CAT hepar

0.38

0
0.94
P1

1.35
P2

P3

P4

P5

1 spasi

Gambar 5.1 Diagram Batang Rerata Aktivitas Peroksidase dan Katalase Hepar
Tikus Tiap Perlakuan
1 spasi

Lampiran 14. Contoh Penulisan Judul, Sub judul dan Lain-lain

JUDUL

Sub Judul
Kalimat pertama sesudah Sub Judul ditulis sebagai alinea baru.
Anak sub judul
Kalimat pertama sesudah anak sub judul mulai dengan alinea baru.
Sub anak sub judul.
Kalimat pertama yang segera menyusul ditulis satu baris di belakang sub anak sub
judul. Disamping itu sub anak sub judul dapat juga ditulis berupa kalimat, tetapi
yang berfungsi sebagai sub anak sub judul ditempatkan paling depan dan diberi
garis bawah:

Sub anak sub judul merupakan bagian suatu kalimat.Lampiran 15. Ukuran
Bidang Pengetikan (uk kertas A4: 21 x 29,7)
Batas atas kertas
4 cm

1 cm

tempat
nomor
halaman

Kiri
4 cm

Kanan 3 cm

1 cm

tempat nomor halaman

bab baru

1 cm Universitas Lambung Mangkurat

3 cm

Batas bawah kertas

(footer)

Lampiran 16. Contoh Penomoran Bab, Anak Bab dan Paragraf serta Jarak
Antar Baris
4 cm
BAB II
2 spasi
TINJAUAN PUSTAKA
4 spasi
A. Tumbuhan Mahkota Dewa
..

2 spasi

2 spasi
1. Manfaat tumbuhan Mahkota Dewa
..

2 spasi

2 spasi
a. Untuk kesehatan

2 spasi

2 spasi
1)

Ginjal
.

2 spasi

3 spasi
B. Anatomi Ginjal

.
1 cm
15
2 cm

Lampiran 17. Contoh Cara Penulisan Sumber Rujukan

A. Pengutipan Rujukan di dalam Naskah
Penggunaan sistem rujukan pada penulisan KTI PSPD mengikuti sistem
Vancouver. Beberapa contoh menulis pengutipan rujukan dalam naskah KTI:
Diagnosis malaria dapat ditetapkan secara mikroskopik dengan pewarnaan
Giemsa,1 Acridine Orange,2 dan Elisa.3
Annually, 700 000 people in the United States suffer a stroke and nearly one third
of these strokes are recurrent.1 Although the stroke death rate fell 12% from 1990
to 2000, the actual number of stroke deaths increased by 9.9%.2 Moreover, the
incidence of stroke is likely to continue to escalate because of an expanding
population of elderly Americans.3-6
Ismid,1 Hadidjaja,2 dan Margono,3 menyatakan prevalensi askariasis di Indonesia
cukup tinggi
Antihistamin merupakan terapi utama untuk urtikaria kronik. Monroe (dikutip dari
Soebaryo1) menyatakan bahwa antihistamin generasi baru tanpa efek samping
pada sistem saraf sentral merupakan lini pertama untuk pengobatan urtikaria
kronis. Dalam daftar pustaka cantumkan Soebaryo
Secondary sources
Dalam teks: Higgins15 discusses Newmans research in his work.
Dalam daftar pustaka: Higgins D. Horizons: the poetics and theory of the
intermedia. Illinois: Southern Illinois University Press; 1984.
Dalam teks: Clements19 quoted Chandler in his article........
Dalam daftar pustaka: Clements C. The facts about cocaine. Science and
Children. 2007 [cited 2007 Apr 13]; 44(7):44. Available from: ProQuest.
Record the book that you actually sourced
Personal communication
Journal ArticleThis was later confirmed (Savieri S 1999, personal communication,
April 24) that an outbreak occurred in London at this time.

Penulisan Rujukan Daftar Pustaka

1. Dikutip dari jurnal
Journal Article
Wharton N. Health and safety in outdoor activity centres. J Adventure Ed Outdoor
Lead. 1996;12(4):8-9.
Parkin DM, Clayton D, Black RJ, et al. Childhood leukemia in Europe after
Chernobyl. Br J Cancer. 1996;73:106-12.
Tanpa nama penulis
Health and safety in outdoor activity centres. J Adventure Ed Outdoor Lead.
1996;12(4):8-9.
Organisasi sebagai penulis
Departemen Kesehatan RI. Petunjuk pelaksanaan survei demam berdarah. Buletin
Departemen Kesehatan RI. 1983;72:375-83.
Volum dengan suplemen
Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and
occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994;102 Suppl 1:275-82.
Edisi/issue dengan suplemen
Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Womens psychological reactions to breast
cancer. Semin Oncol 1996;23 (1 Suppl 2):89-97
Edisi tanpa volum
Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrodesis in
rheumatoid arthritis. Clin Orthop. 1995;(320):110-4.
Tanpa edisi atau volum
Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient. Curr Opin
Gen Surg. 1993;325-33.
Sesuai artikel yang dikutip
Enzenberger W, Fischer PA. Metronome on parkinson disease [letter]. Lancet
1996;347:37.

Clement J, De Bock R. Hematological complications of hantavirus nephropathy

[abstract]. Kidney Int 1992;42;1285.
2. Artikel tidak dalam Bahasa Inggris
Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar seneruptur hos
tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen 1996;116:41-2. (Catatan: NLM
menterjemahkan judul ke dalam bahasa Inggris dalam kurawal persegi, dan
menulis singkatan bahasa asli).
3. Buku dan monograf lain
Comfort A. A good age. London: Mitchell Beazley; 1997.
Ringsven MK. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY):
Delmar Publishers; 1996.
Rodgers P, Smith K, Williams D, Jones A, Brown W, Green B, et al. The way
forward for Australian libraries. Perth: Wombat Press; 2002.
No author
Advertising in the Western Cape. Cape Town: ABC Publishers; 1990.
Organisasi sebagai penulis
Institute of Medicine (US). Looking at the future of the Medicaid program.
Washington: The Institute; 1992.
Editors, compilers as authors
Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly. New York:
Churchill Livingstone; 1996.
Kastenbaum R, editor. Encyclopedia of adult development. Phoenix: Oryx Press;
1993.
Bab dalam buku
Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM,
editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New
York: Raven Press, 1995; p. 465-78.
Blaxter M. Social class and health inequalities. In: Carter C, Peel J, editors.
Equalities and inequalities in health. London: Academic Press, 1976; p. 369-80.

Solving the Y2K problem. In: Bowd D, editor. Technology today and tomorrow.
New York: Van Nostrand Reinhold, 1997; p. 27-40.
Scientific or technical report
Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed during
skilled nursing facility stays. Final report. Dallas (TX): Dept. of Health and
Human Services (US). Office of Evaluation and Inspections; 1994 Oct. Report
No: HSIGE14567894532.
Conference Proceeding
Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the
5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York:
Springer; 2002.
Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection in medical
information. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors.
MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics;
1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Hollan; 1992. p. 1561-5.
Thesis
Wood MA. A study of the perception of the impact of modeling on the
development of commitment to action in decision conferencing [thesis]. Perth
(WA): Curtin University of Technology; 2004.
Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderlys access and utilization
[dissertation]. St. Louis (MO): Washington University; 1995.
Newspaper Article
Towers K. Doctor not at fault: coroner. The Australian 2000 Jan 18;3.
Doctor cleared by coroner. Sydney Morning Herald 2000 Jan 24;12.
Internet
Reid DB. Australasian association of doctors health advisory services. Med J
Australia [serial online]. 2005 [cited 2006 Mar 28];182(5):255. Available from:
Health and Medical Complete.
Cell tropism of Salmonella enterica. Int J Med Microbiol [serial online]. 2004
[cited 2006 Mar 28]; 294(4):225-33. Available from: Health and Medical
Complete.

Come SE. A 62-year-old woman with a new diagnosis of breast cancer. JAMAJ
Am Med Assoc [serial on the internet]. 2006 [cited 2006 Mar 28] 295:1434-42.
Available from: http://jama.ama-assn.org/cgi/content/short/ 295/12/1434.
Contoh Format Penulisan Rujukan dalam Daftar Pustaka:
Wharton N. Health and safety in outdoor activity centres. J Adventure Ed Outdoor
Lead. 1996;12(4):8-9.
1, 5 spasi
Parkin DM, Clayton D, Black RJ, et al.. Childhood leukemia in Europe after
Chernobyl. Br J Cancer. 1996;73:106-12.

Lampiran 18. Contoh Kartu Bimbingan KTI

DEPARTEMEN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS KEDOKTERAN
Alamat: Jalan A. Yani Km 36 Telp. (0511) 4773470 Banjarbaru
KARTU BIMBINGAN KTI
TAHUN 20./20.
Nama

NIM

Judul

Pembimbing Utama

Pembimbing Pendamping

SK Dekan No

TanggalMengajukan KTI

Tanggal Seminar KTI I

Tanggal Seminar KTI II

Tanggal Selesai Ditulis

Lampiran 19. Contoh Kartu Catatan Bimbingan KTI I dan II

CATATAN BIMBINGAN KTI (I/ II)
Bimbingan
ke

Tanggal

POKOK BAHASAN

Paraf Pembimbing
Utama

Pendamping

Lampiran 20. Contoh Lembar Penilaian Harian untuk Pembimbing

LEMBAR PENILAIAN HARIAN (KTI I)
Petunjuk:
1. Penilaian menggunakan skor yang berupa angka mutu, dengan rentang 70-100
( A= 80-100; B+= 75,1-79,9; B=70-75)
2. Bobot skor tiap pembimbing sama, sehingga skor akhir adalah rata-rata angka
mutu semua pembimbing
3. Minimum skor akhir KTI untuk dinyatakan lulus KTI I & II adalah B
4. Skor akhir KTI digabungkan dengan skor seminar
a. Bobot skor akhir KTI seminar
: 40%
b. Bobot skor nilai harian bimbingan
: 60%
NO
CIRI-CIRI YANG DINILAI
SKOR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

Permasalahan disebutkan dengan jelas

Hubungan antara permasalahan dengan penelitianpenelitian sebelumnya dijelaskan
Landasan teori dan Hipotesis disebutkan dengan jelas (jika
ada)
Tujuan Penelitian disebutkan dengan jelas
Asumsi-asumsi disebutkan dengan jelas
Istilah-istilah yang penting diidentifikasikan
Konsep dan teori yang berhubungan dengan penelitian
dijabarkan dalam tinjauan pustaka
Rancangan penelitian diuraikan dengan lengkap
Rancangan penelitian sesuai untuk pemecahan
permasalahan
Populasi dan sampel sesuai
Metoda sampling sesuai
Prosedur pengumpulan data diuraikan
Metoda pengumpulan data sesuai untuk pemecahan
masalah
Validitas pengumpulan data ditetapkan
Reliabilitas pengumpulan data ditetapkan
Metoda analisis data sesuai
Keterbatasan-keterbatasan dari penelitian disebutkan
Total :
Rata-rata :
Pembimbing Utama/Pendamping*)
()
*)Coret yang tidak perlu

Lampiran 21. Contoh Lembar Penilaian Harian untuk Pembimbing

1.
2.
3.
4.

LEMBAR PENILAIAN HARIAN (KTI II)

Petunjuk:
Penilaian menggunakan skor yang berupa angka mutu, dengan rentang 70-100
( A= 80-100; B+= 75,1-79,9; B=70-75)
Bobot skor tiap pembimbing sama, sehingga skor akhir adalah rata-rata angka
mutu semua pembimbing
Minimum skor akhir KTI untuk dinyatakan lulus KTI I & II adalah B
Skor akhir KTI digabungkan dengan skor seminar
a. Bobot skor akhir KTI seminar
: 40%
b. Bobot skor nilai harian bimbingan
: 60%
N
O
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

CIRI-CIRI YANG DINILAI

SKOR

Permasalahan disebutkan dengan jelas

Hubungan antara permasalahan dengan penelitian-penelitian
sebelumnya dijelaskan
Landasan teori dan Hipotesis disebutkan dengan jelas (jika ada)
Tujuan Penelitian disebutkan dengan jelas
Asumsi-asumsi disebutkan dengan jelas
Istilah-istilah yang penting diidentifikasikan
Konsep dan teori yang berhubungan dengan penelitian
dijabarkan dalam tinjauan pustaka
Rancangan penelitian diuraikan dengan lengkap
Rancangan penelitian sesuai untuk pemecahan permasalahan
Populasi dan sampel sesuai
Metoda sampling sesuai
Prosedur pengumpulan data diuraikan
Metoda pengumpulan data sesuai untuk pemecahan masalah
Validitas pengumpulan data ditetapkan
Reliabilitas pengumpulan data ditetapkan
Metoda analisis data sesuai
Keterbatasan-keterbatasan dari penelitian disebutkan
Hasil penelitian sesuai dengan permasalahan
Pembahasan hasil penelitian sesuai dan dihubungkan dengan
penelitian-penelitian sebelumnya
Kesimpulan sesuai dengan tujuan penelitian
Total :
Rata-rata :
Pembimbing Utama/Pendamping*)

()

*)Coret yang tidak perlu

Lampiran 22. Contoh Lembar Evaluasi Usulan Penelitian (KTI I)

BENTUK EVALUASI KTI I
NO

CIRI-CIRI YANG DIEVALUASI

1.

Permasalahan disebutkan dengan jelas

Hubungan antara permasalahan dengan penelitianpenelitian sebelumnya dijelaskan
Landasan teori dan Hipotesis disebutkan dengan
jelas (jika ada)
Tujuan Penelitian disebutkan dengan jelas
Asumsi-asumsi disebutkan dengan jelas
Istilah-istilah yang penting diidentifikasikan
Konsep dan teori yang berhubungan dengan
penelitian dijabarkan dalam tinjauan pustaka
Rancangan penelitian diuraikan dengan lengkap
Rancangan penelitian sesuai untuk pemecahan
permasalahan
Populasi dan sampel sesuai
Metoda sampling sesuai
Prosedur pengumpulan data diuraikan
Metoda pengumpulan data sesuai untuk pemecahan
masalah
Validitas pengumpulan data ditetapkan
Reliabilitas pengumpulan data ditetapkan
Metoda analisis data sesuai
Keterbatasan-keterbatasan dari penilitian
disebutkan
Total :

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

YA

TIDAK

Banjarbaru,
Penilai
(..)
Petunjuk Umum :
1. Form ini diisi dengan memberi tanda v oleh pembimbing utama, pembimbing
pendamping, penguji dan mahasiswa
2. Setelah selesai diisi jawaban-jawaban "ya" dijumlah oleh masing-masing penilai
Moderator (UP KTI) menghitung rata-rata jumlah 'ya"
3. Bila nilai rata-rata ini < 13 (ada hipotesis) atau < 12 (tidak ada hipotesis),
mahasiswa diminta untuk memperbaiki KTI (dengan diberitahu hal-hal apa yang
perlu diperbaiki).

Lampiran 23. Contoh Berita Acara Seminar

BERITA ACARA SEMINAR
Pada hari ini .. tanggal
telah dilaksanakan seminar KTI .. oleh mahasiswa :
Nama
:
NIM
: .
Program Studi : .
Hal-hal yang perlu diperbaiki adalah:

Dst
Nilai Akhir : 60% nilai harian dari pembimbing
: 60% X .=
40% nilai seminar pembimbing dan penguji : 40%X .=
Jumlah = . (.)
Penilai
Nilai Harian Nilai
Seminar
Pembimbing Utama
Pembimbing Pendamping
Penguji 1
Penguji 2
Total
Rata-rata
Demikian berita acara ini dibuat untuk dilaksanakan dan diperhatikan bagi pembimbing
dan mahasiswa yang bersangkutan.

Banjarmasin, .20
Penanggung Jawab,
Ketua Sidang Seminar
()
NIP
Catatan:
1. Nilai diumumkan secara tertutup
2. Semua berkas penilaian harus diserahkan langsung kepada Koord.
UP.P2M&KTI Program Stud

Lampiran 24. Contoh Lembar Penilaian Seminar KTI

LEMBAR PENILAIAN SEMINAR
1.

Nama

2.

Judul KTI

Nama Penilai

1.

Isi Karangan

: x 2 =

2.

Cara penyajian

: .x 1 =..

3.

Tanya Jawab

: .. .x 1 =..
Jumlah.. =

Nilai Akhir : = ........

Contoh :
1. Isi karangan
: 80 x 2
= 160
2. Cara penyajian
: 70 x 1
= 70
3. Tanya Jawab
: 60 x 1
= 60
Jumlah :
4
= 290
Nilai Akhir :
290
= 72,5 (B)
4
Banjarmasin ,..20
Tanda tangan

(..)

Lampiran 25. Contoh Penyumbang Naskah Jurnal Berkala Kedokteran

PETUNJUK BAGI PENYUMBANG NASKAH

BERKALA KEDOKTERAN adalah jurnal ilmu-ilmu kedokteran dan kesehatan yang
memuat tentang artikel-artikel asli baik penelitian maupun nonpenelitian (tinjauan
pustaka).Naskah yang dikirimkan kepada redaksi adalah karangan yang belum pernah
dan tidak akan dipublikasikan di tempat lain dalam bentuk cetakan. Naskah dapat
berupa hasil penelitian dan kajian kepustakaan yang diperkaya dengan gagasan dan
wawasan sehingga menghasilkan konsep/gagasan atau ide-ide baru. Judul naskah
diusahakan cukup informative dan tidak melebihi 12 kata untuk judul dalam Bahasa
Indonesia dan 10 kata untuk judul dalam Bahasa Inggris, serta menggunakan huruf
capital dengan jenis huruf Times New Roman ukuran 14. Judul yang panjang dapat
dipecah judul utama dan anak judul.Identitas penulis (nama tanpa gelar), alamat
korespondensi (email), dan alamat lembaga dituliskan di bawah judul artikel. Nama
penulis yang diletakkan pertama sebagai penulis utama. Abstrak ditulis dalam Bahasa
Inggris dan Bahasa Indonesia dengan jumlah 100-150 kata dalam 1 (satu) paragraph,
spasi tunggal, dan ukuran huruf Times New Roman ukuran 11. Abstrak memuat latar
belakang, tujuan, metoda, hasil, dan kesimpulan. Kata kunci abstrak berjumlah 3-5
kata.Naskah ditulis dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris sepanjang 15
halaman kuarto, spasi ganda, dan ukuran huruf Times New Roman 12.
Sistematika penulisan
Artikel hasil penelitian memuat :
Judul, nama penulis, dan alamat lembaga, abstrak, serta kata kunci;
PENDAHULUAN, METODA, HASIL, DAN PEMBAHASAN; PENUTUP (dapat
berisi simpulan dan saran atau simpulan saja) dan DAFTAR PUSTAKIA.
Artikel non penelitian (tinjauan pustaka) memuat :
Judul nama penulis, dan alamat lembaga, abstrak, serta kata kunci;
PENDAHULUAN, SUB JUDUL SUB JUDUL (sesuai dengan kebutuhan),
PENUTUP (dapat berisi simpulan dan saran atau simpulan saja) dan DAFTAR
PUSTAKA.
Tabel dan gambar harus diberi judul serta keterangan yang jelas. Judul table diletakkan
di atas table, sedangkan judul gambar ditempatkan di bawah gambar.
Penulisan rujukan memakai system nomor (Vancouver Style). Nomor disusun sesuai
dengan urutan penampilan dalam naskah, misalnya :
sudah pernah dilaporkan 1

... menurut Havez 2

.. Turner dan Bagnara 3 telah melaporkan
Kepustakaan disusun berdasarkan nomor urut sesuai dengan penampilan naskah.
Bagi penulis yang bukan pelanggan, juga artikel sudak diproses dan akan dimuat wajib
menjadi pelanggan jurnal ini minimnal selama satu tahun atau membayar administrasi
Rp. 100.000,00 (seratus ribu rupiah).
Naskah dikirimkan ke redaksi dalam bentuk print out 3 (tiga) eksemplar dan CD yang
ditulis dalam format MS. Word disertai surat pengantar, dan dimasukkan ke dalam
amplop warna coklat ukuran A4.
Kepastian pemuatan atau penolakan naskah akan diberitahukan secara tertulis. Artikel
yang tidal dimuat tidal akan dikembalikan, kecuali atas permintaan penulis dengan
disertai amplop berperangko secukupnya.
Contoh penulisan Daftar Pustaka
1. Artikel Standar
Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk
for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996 Jun 1 ; 124 (11): 980-3
2. Suatu organisasi sebagai penulis
The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing.
Safety and performance guidelines. Med J August 1996; 164; 282-4
3. Edisi dengan bagian
Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the leg in
ageing patients. Med J 1990; 107 (986 Pt 1): 377-8.
Buku dan monograf lain
4. Penulis perseorangan
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skill for nurses. 2nd ed. Albany
(NY): Delmar Publisher; 1996.

5. Editor sebagai penulis

Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York:
Churchhill Livingstone; 1996.
6. Rujukan dari internet
Corales RM, Schmitt SK. Typhoid fever. 2004; Available from: URL:
http///www.emedicine.com.
Tulisan dapat dikirimkan via email ke hasni.ida90@yahoo.com dengan nomor telepon
yang dapat dihubungi yaitu Ida jurnal BK no HP 08785006323

Lampiran 27. Contoh Tabel Keaslian dan Waktu Penelitian

Tabel 1.1 Keaslian Penelitian

No.
1

Nama Peneliti
(Tahun)

Judul Penelitian

Persamaan

Perbedaan

Rini, dkk (2015)3

2
3
dst.
1

Dibuatkan paragrap baru yang berisi penjelasan secara jelas mengenai perbedaan
dan persamaan serta keunggulan penelitian yang diusulkan dengan penelitian yang
sudah ada sebelumnya (penelitian yang tercantum dalam tabel keaslian). Perbedaan
bisa berkaitan dengan metode, strategi, prosedur, instrument pengukuran, rancangan
penelitian, maupun karakteristik subjek yang akan diteliti.
Tabel 5.3 Waktu Penelitian
No.

1
2
3
dst.

Kegiatan

Bulan
Januari

Februari

Dst

x
x

Akumulasi MSG
dlm darah
maternal

Akumulasi MSG
dlm otak janin

Kanal ion celah

sinaps terbuka

Aktivasi reseptor
ionitropik >>

Influks Ca2+ ke sel

Peningkatan Ca2+
mitokondria

Pembentukan
radikal bebas

Aktivasi enzim
(protease,
endonuklease,

Aktivasi program
apoptosis

Iskemik sel

Kerusakan
struktur sel

Eksositotoksin

Kerusakan &
kematian sel

Aktivasi sel
astrosit
terganggu
Mediator
inflamasi

Gambar 3.1 Kerangka Teori

Pemberian MSGAkumulasi MSG

di darah maternal
Variabel bebas

Toksisitas
transplasental
Akumulasi MSG di
korteks serebri neonatus
area sensorik primer

Pengaktifan
program apoptosis

Kompensasi sel
punca terhadap
kerusakan neuron
korteks serebri area
sensorik primer

Kerusakan dan
kematian neuron
korteks serebri area
sensorik primer

Peningkatan
kepadatan neuron
korteks serebri
area sensorik
primer

-penipisan lapisan korteks serebri

area sensorik primer
- peningkatan % neuron area
sensorik primer
yang rusak

Gambar 3.2 Kerangka Konsep

Variabel
terikat

Aklimatisasi

Pengelompokkan hewan coba

1. Kontrol murni
2. Kontrol pelarut
3. Perlakuan dosis MSG 1200 mg
4. Perlakuan dosis MSG 2400 mg
5. Perlakuan dosis MSG 4800 mg
Proses mating

Kelompok kontrol
(tidak diberikan
MSG)

Positif hamil plug vaginal (+)

Melahirkan

Isolasi neonatus 1 hari ; 1 neonatus

diambil secara acak dari 1 induk
Neonatus dikorbankan

Isolasi organ otak

Pemrosesan
jaringan
Pewarnaan HE

Observasi sajian
histologi otak neonatus
Gambar 4.1 Alur Penelitian

Pemberian
MSG sesuai
dosis pd
kelompok
perlakuan