STRATEGI PELAKSANAAN PENGKAJIAN

ORIENTASI
a. Salam terapeutik
1. Assalamualaikum,

Selamat

pagi

bapak/ibu.

Sebelumnya

perkenalkan saya Siti Aisyah Dwi Asri Mahasiswa Keperawatan

Universitas Jember yang melakukan Praktik Belajar Lapangan
khususnya di lingkungan Sumbersalak. Di sini saya hanya ingin
mengobrol dengan bpk/ibu/adik tentang kesehatan dan apa yang
dirasakan bpk/ibu/adik selama beberapa hari ini.
2. Jika saya boleh tahu, siapa nama ibu/bpk/adik? Kira-kira lebih
enaknya bpk/ibu/adik dipanggil dengan nama apa?
b. Evaluasi/validasi
1. Bagaimana kabarnya bpk/ibu hari ini?
2. Apakah keluarga sehat semua?
3. Apakah aktivitas bpk/ibu/adik hari ini berjalan lancar atau ada
sesuatu yang kurang nyaman terjadi?
c. Kontrak:
1. Topik
Begini bpk/ibu/adik, hari ini saya ingin mengobrol dengan
bpk/ibu/adik mengenai keadaan maupun kesehatan fisik dan
mental bpk/ibu/adik. Apakah bpk/ibu/adik bersedia?
2. Waktu
Kira-kira bpk/ibu/adik bisa mengobrol dengan nyaman bersama
saya berapa lama?
Kalau sekitar 15

menit

kita

mengobrol

bagaimana

bapak/ibu/adik?
3. Tempat
Oh iya, kira-kira bpk/ibu/adik ingin mengobrol dengan saya di
sini atau di luar mungkin?

KERJA
A. Identitas Klien
Sebelum kita mengobrol tentang kondisi kesehatan ibu, saya ingin

menanyakan mengenai identitas ibu, seperti nama lengkap, nama

panggilan, umur, tanggal kelahiran, agama, alamat lengkap, status
perkawinan.
B. Alasan Masuk/Faktor Presipitasi
1. Beberapa hari ini, bpk/ibu/adik sibuk kegiatan apa?
2. Kira-kira saat ini adakah keluhan atau hal yang dirasakan
kurang nyaman yang terjadi pada bpk/ibu/adik?
3. Hal apa yang membuat bapak/ibu merasakan kondisi seperti saat
ini?
4. Sejak kapan bapak/ibu merasakan keadaan seperti saat ini?
5. Dari kondisi yang bpk/ibu/adik alami, apa dampak yang
telah dirasakan?
6. Kegiatan apa yang biasa dilakukan oleh bpk/ibu/adik selama
ini untuk mengatasi kondisi tersebut? Apakah cara tersebut
berhasil?
C. Faktor Predisposisi
1. Apakah bpk/ibu/adik sebelumnya pernah mengalami
keadaan seperti ini?
2. Ketika bpk/ibu/adik mengalami hal seperti pernah tidak
mencoba untuk melakukan pengobatan?
3. Pengobatan seperti apa bpk/ibu/adik?
4. Setelah melakukan pengobatan baik itu meminum obat apa
yang dirasakan bpk/ibu/adik setelahnya?
5. Apakah bpk/ibu/adik pernah mengalami kesedihan tentang
penganiayaan fisik, kriminal, kekerasan dalam keluarga,
ataupun semacam hal yang sama? Atau bpk/ibu/adik
pernah melihat kejadian tersebut?
6. Jika pernah, pada usia berapa bapak/ibu mengalami hal
tersebut, siapakah yang melakukan tindakan tersebut
(korban, pelaku dan saksi)?
7. Adakah di keluarga bpk/ibu/adik yang mengalami hal
yang sama, mengalami kesedihan yang terlalu mendalam,
atau sering marah-marah ketika masalah tersebut terjadi?
8. Jika ada, apa hubungan bpk/ibu/adik dengan keluarga

yang mengalami hal tersebut? Apakah ada sesuatu hal

yang menurut ibu kurang nyaman atau suatu hal yang
aneh ketika saudara bpk/ibu/adik mengalami hal terebut?
Lalu

apa

saja

pengobatan

yang

sudah

dilakukan

bpk/ibu/adik?
9. Apakah di masa yang lalu bpk/ibu/adik pernah memiliki
pengalaman atau kejadian yang kurang menyenangkan yang
membuat bpk/ibu/adik menjadi ketakutan (trauma)? Jika
ada, maukah bapak/ibu menceritakan hal tersebut?
D. Pemeriksaan fisik
1. Permisi bpk/ibu/adik, saya akan melakukan pemeriksaan kesehatan
bpk/ibu/adik (TD, suhu, HR, RR, mengukur BB dan TB.
2. Apa keluhan yang bapak/ibu rasakan saat ini mengenai kondisi
fisik?
3. Diagnosa keperawatan (pilih salah satu di bawah ini)
Diagnosa keperawatan
Risiko tinggi perubahan suhu
tubuh

Kerusakan integritas jaringan

Defisit volume cairan

Perubahan membran mukosa oral

Risiko tinggi terhadap infeksi

Kerusakan integritas kulit

Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh

Perubahan eliminasi feses

Perubahan nutrisi potensia lebih

dari kebutuhan tubuh

Perubahan pola eliminasi urin

.................................................

E. Psikososial
1. Genogram
Bpk/ibu/adik di sini tinggal bersama siapa saja? Jika
bpk/ibu/adik berkenan, maukah menceritakan tentang silsilah
keluarga bpk/ibu/adik kepada saya?
Diagnosa (setelah pengkajian genogram diatas pilih
salah satu diagnosa dibawah ini)

Diagnosa keperawatan
Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan
Koping keluarga tidak efektif : kompromi
.................................................
Konsep diri:
a. Citra tubuh
Menurut bapak/ibu bagaimana gambaran diri bapak/ibu sendiri?
Adakah dari salah satu tubuh bpk/ibu/adik yang paling disukai
dan paling tidak disukai oleh bpk/ibu/adik?
b. Identitas diri
Apa yang bapak/ibu ketahui tentang diri bpk/ibu/adik?
Apa yang membuat bapak/ibu beda dari yang lain?
(membandingkan jenis kelamin)?
c. Peran
Apa peran yang bapak/ibu dapatkan (dikeluarga/masyarakat)?
Sikap seperti apa yang bapak/ibu inginkan tunjukkan?
d. Ideal diri
Apa yang bapak/ibu harapkan dari bapak/ibu sendiri?
e. Harga diri
Apakah tindakan yang bapak/ibu lakukan sekarang sudah
sesuai dengan yang bapak/ibu harapkan?
Selama

bpk/ibu/adik

melakukan

hal

tersebut

apakah

bpk/ibu/adik memiliki kepercayaan diri yang baik atau

sebaliknya?
Diagnosa (setelah pengkajian konsep diri diatas pilih salah
satu diagnosa dibawah ini)
Diagnosa keperawatan
Gangguan citra tubuh
Gangguan identitas pribadi
Harga diri rendah kronis
Harga diri rendah situasional

2. Hubungan sosial
a. Siapa orang yang dianggap paling berarti dalam hidup
bpk/ibu/adik?
b. Apakah bpk/ibu/adik mengikuti kegiatan sosial atau perkumpulan
di lingkungan sekitar bpk/ibu/adik? Jika iya, apa peran yang
bapak/ibu dapatkan dalam kegiatan tersebut?
c. Apakah ada kesulitan yang bpk/ibu/adik

temui

selama

bersosialisasi atau berakaksi dengan orang sekitar?

Diagnosa (setelah pengkajian hubungan sosial diatas pilih

salah satu diagnosa dibawah ini)
Diagnosa keperawatan
kerusakan komunikasi verbal
kerusakan interaksi soaial
isolasi sosial
..................................................

3. Spiritual
a. Apa keyakinan atau nilai yang bpk/ibu/adik yakini selama ini?
b. Kegiatan ibadah apa yang sudah bpk/ibu/adik lakukan? Apakah
bpk/ibu/adik mengikuti kegiatan ibadah (pengajian) yang
diadakan di lingkungan sekitar sini?
Diagnosa (setelah pengkajian spiritual diatas pilih salah satu
diagnosa dibawah ini)
Diagnosa keperawatan
Distres spiritual
......................................................
F. Status Mental
1. Penampilan
Sambil menilai pakaian yang digunakan klien, tanyakan Pak,
setiap hari bapak lebih suka pakai baju yang bagaimana?.nilai
apakah pakaian yang digunakan apakah tidak rapi, tidak sesuai,
atau tidak seperti biasa.
Tanyakan juga,pak, bapak sehari mandi berapa kali?

tanyakan lagi,mandinya dimana pak? Buang air besar juga di sana

pak? Apakah lancar BABnya?
2. Pembicaran
Saat bertanya dipoin sebelumnya ,nilai apakah pembicaraan
klien cepat, keras, gagap, inkoherensi, apatis, lambat ,membisu,
atau tidak mampu memulai pembicaran.
3. Aktivitas motorik
Apa yang sudah bapak lakukan hari ini?
Apa yang dirasakan bapak setelah melakukan kegiatan tersebut?
4. Alam perasaan
Bagaimana perasaan bapak saat ini, apakah bapak merasa
sedih/senang/kecewa? Kenapa bapak merasakan hal tersebut?
5. Afek
Amati dan nilai kondisi afek klien. Apakah klien labil, tidak peka
(tumpul), atau acuh (datar).
Nilai juga bagaimana sikap klien selama interaksi berlangsung.
Apakah klien termasuk tidak kooperatif, mudah tersiggung,
kurangnya kontak mata, atau curiga terhadap kita.
6. Persepsi-Sensori
Apakah bapak pernah mendengar suara-suara aneh seperti
menyuruh atau mengatakan sesuatu kepada bapak?
Apakah bapak pernah melihat bayangan-bayangan yang tidak jelas
atau sosok tertentu?
pak, pernah tidak bapak merasakan tangan bapak tidak bisa
merasakan apa-apa? jika iya kenapa ya pak sebabnya?
sehari bapak makan berapa kali? lanjutkan pertanyaan
makanan apa yang paling bapak sukai? lanjutkan pertanyaan
pernah tidak merasakan makanan yang aneh? jika iya makanan
seperti apa itu pak dan bagaimana rasanya?
Bapak pernah tidak mencium bau yang aneh? Mungkin bau yang
belum pernah bapak kenal?
7. Isi Pikir

bapak dulu saat masih kecil bapak bercita-cita menjadi apa? Terus
bagaimana menurut bapak tentang cita-cita tersebut saat ini?
Pak, ada tidak didunia ini yang bapak takuti? lanjut seperti
hewan, makanan, atau tumbuhan?
bapak melakukan ibadah apa saja setiap harinya? lanjutkan
pertanyaan
Biasanya bapak melakukan ibadah dimana?
bagaimana pendapat bapak tentang kondisi diri bapak saat ini?
apa alasan bapak berpikir seperti itu?
8. Proses pikir
Beri pertanyaan kepada kliensaat masih kecil bapak memiliki hobi
apa saja pak?? sambil menilai apakah pembicaraan klien sesuai
dengan pertanyaan. kaji komunikasi klien apakah komunikasi klien
tepat sesuai tujuan atau tidak tepat tidak sesuai tujuan, kaji apakah
komunikasi klien waktu berbicara tiba-tiba berhenti, dan kaji
apakah klien suka mengulangi pembicaraannya.
9. Tingakat kesadaran
Tanyakan pada klien bapak nama lengkap bapak ini siapa ya? kaji
apakah klien bingung, apakah setengah sadar
Tanyakan juga,hari ini hari apa ya pak?kaji ketepatan menjawab
klien.

Tanyakan

jugabapak

presiden

Indonesia

siapa

ya

bapak?kaji ketepatan menjawab klien. Tanyakan jugabapak

sekarang tinggal di desa apa? kaji ketepatan menjawab klien
10. Memori
Tanyakan pada klien,dulu bapak sekolahnya dimana ya pak?kaji
Ingatan jangka panjang klien.
Tanyakan pada klien.kemaren malam sebelum bapak tidur bapak
melakukan apa ya pak?kaji ingatan jangka pendek klien.
11. Tingakat Konsentrasi dan berhitung
Tanyakanpadaklienbapak 4+6

itu hasilnya berapa pak?.Kaji

ketepatan dan konsentrasi klien menjawab.

Tanyakan pada klien bapak bisa berhitung? Kalau bisa coba

urutkan angka dari 1-10 setelah itu di balik dari angka 1 ke angka
10. Kaji ketepatan menghitung klien
12. Kemampuan Penilaia
Tanyakan pada klienMencuri itu tindakan baik atau tidak pak?kaji
ketepatan menilai klien
13. Daya Tilik Diri
Tanyakan padaklien menurut bapak, bapak sekarang sakit apa?
Tanyakan jugaapakah bapak tahu sakit ini karena apa bapak??
G. Kebutuhan Perencanaan Pulang
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Bapak/ibu, apakah dapat makan sendiri?
untuk keamanan di rumah apakah terpenuhi? saat sakit biasanya
bapak/ibu berobat dimana?
apakah bapak/ibu dapat memenuhi kebutuhan pakaian sendiri?
bapak/ibu bepergian menggunakan kendaraan apa?
apakah tempat tinggal ibu/bapak milik sendiri?
bapak/ibu

bekrja

apa?Untuk

masalah

keuangan

bapak/ibu

bagaimana untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari?

2. Kegiatan sehari-hari
a. Perawatan diri
apakah bapak/ibu bisa mandi sendiri?Atau memerlukan bantuan
orang lain?
untuk kebersihan diri apakah bapak/ibu dapat melakukan
sendiri? apakah bapak/ibu dapatmakan sendiri?
bagaimana dengan BAB/BAK apakah bapak/ibu memerlukan
bantuan?
bagaimana bapak/ibu saat mengganti pakaian? Apakah bisa
dilakukan sendiri?
b. Nutrisi
apakah bapak/ibu puas dengan pola makan bapak/ibu? berapa kali
bapak/ibu makan dalam satu hari?
berapa kali bapak/ibu makan makanan ringan/ngemil dalam

sehari? bagaimana nafsu makan bapak/ibu?

sebelumnya apa bapak/ibu pernah menimbang BB? Jika iya
berapa BB saat bapak/ibu timbang? Dan berapa BB tertinggi
dan terendah bapak/ibu?
c. Tidur
sebelumnya apakah bapak/ibu pernah kesulitan tidur? Atau sering
terbangun saat dini hari?
apakah bapak/ibu merasa segar dan nyaman saat bangun tidur?
atau bapak/ibu terbiasa tidur siang? Jika iya, kira-kira berapa lama
tidur bapak/ibu tidur siang?
hal apa yang biasanya membuat bapak membantu biasanya lekas
tidur?
bapak/ibu biasanya tidur malam jam berapa? Dan berapa lama
biasanya bapak/ibu tidur hingga bangun pagi?
3. Penggunaan obat
biasanya, saat bapak/ibu minum obat, bapak/ibu menyiapkan sendiri
atau disiapkan oleh keluarga?
4. Pemeliharaan kesehatan
menurut bapak/ibu a p a k a h a n d a merasa perlu mendapatkan
perawatan lanjutan untuk sakit bapak/ibu ini?
biasanya siapa saja yang selalu membantu dan menemani bapak/ibu
saat sakit?
5. Aktivitas di dalam rumah
biasanya bapak/ibu menyiapkan makanan sendiri atau tidak?
jika dirasa rumah berantakan, biasanya siapa yang merapikan?
untuk saat ini apakah bapak/ibu dapat mencuci pakaian sendiri?
6. Aktivitas di luar rumah
apakah bapak/ibu masih sering berbelanja?
jika bapak/ibu sedang bepergian, biasanya anda naik apa?kendaraan
sendiri atau naik angkot?
H. Mekanisme Koping
ketika ada msalah, hal apa yang biasanya dilakukan oleh bapak/ibu

untuk mengalihkan pikiran? Semisal cerita pada keluarga, olahraga

atau pergi jauh menghindari masalah?
Apakah dengan hal tersebut ibu/bapak lakukan dapat merasa
lega atau dapat menyelesaikan masalah?
I. Masalah Psikososial dan Lingkungan
a. Ketika ada masalah apakah keluarga/teman dekat bapak/ibu
pernah tidak mendukung anda? Jika iya, mengapa hal tersebut
bisa terjadi?
b. Bapak/Ibu, apakah sebelumnya memiliki masalah dengan
warga sekitar? (jika iya) kapan itu terjadi? Bagaimana hal itu
bisa terjadi? Jika bapak/ibu bersedia dapatkah bapak/ibu
menceritakannya kepada saya?
c. apakah sebelumnya anda memiliki masalah disekolah atau
ditempat berkuliah? (jika iya) kapan itu terjadi? Bagaimana hal
itu

bisa

terjadi?

Jika

ibu

bersedia

dapatkah

bapak/ibu

menceritakannya kepada saya?

d. apakah sebelumnya anda memiliki masalah ditempat anda
bekerja? (jika iya) kapan itu terjadi? Bagaimana hal itu bisa
terjadi?

Jika

bapak/ibu

menceritakannya kepada saya?

e. apakah sebelumnya anda

bersedia

dapatkah

memiliki

masalah

bapak/ibu
dengan

perumahan? S e m i s a l m a s a l a h p e m b a n g u n a n r u m a h ?
(jika iya) kapan itu terjadi? Bagaimana hal itu bisa terjadi? Jika
bapak/ibu bersedia dapatkah bapak/ibu menceritakannya kepada
saya?
f. apakah sebelumnya anda memiliki masalah dengan keuangan
keluarga? Semisal msalah kredit ataupun gaji yang kurang? (jika
iya) kapan itu terjadi? Bagaimana hal itu bisa terjadi? Jika
bapak/ibu bersedia dapatkah bapak/ibu menceritakannya kepada
saya?
g. apakah sebelumnya anda pernah memeriksakan diri kerumah
sakit atau ke pelayanan kesehatan yang ada di sekitar anda?
Apakah anda menggunakan jasa jaminan kesehatan? Jika iya,
bagaimana selama pengurusan jamkes tersebut? Apadakah ada

kesulitan saat mengurusnya?apakah saat itu anda sampai harus di

rawat di RS? Jika iya, Bagaimana pelayanan selama anda
dirawat? Apakah anda merasa tidak puas dengan pelayanan yang
diberikan? Bagaimana hal itu bisa terjadi? Jika bapak/ibu bersedia
dapatkah bapak/ibu menceritakannya kepada saya?
TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
setelah saya dan bapak/ibu berbincang-bincang, bagaimana perasaan
bapak/ibu?
2. Tindak lanjut
bapak/ibu, mungkin untuk diskusi kali ini cukup sampai disini, untuk
selanjutnya jika memang ada sesuatu hal yang masih belum
tersampaikan

bisa

kita

bicarakan

dipertemuan

selanjutnya.

bapak/ibu masih bisa mengidentifikasi masalah yang menjadi pikiran

anda saat ini.
3. Kontrak yang akan datang
untuk selanjutnya, besok apakah kita bisa bertemu lagi? Jika tidak
kapan kira-kira bapak/ibu ada waktu luang?? Jika iya kira-kira kita bisa
bertemu dimana dan jam berapa?.
baik kalau begitu, terimakasih banyak atas kesediaan anda mau
berbincang-bincang dengan saya. Saya ijin pamit dahulu bapak/ibu.