BAB III

LAPORAN KASUS

3.1

3.2

Identitas
Nama
: By. Sarmi
Tanggal Lahir : 01 11 2015
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia
: 0 hari
BB
: 2030 gram
PB
: 45 cm
Alamat
: Carang Wulung Wonosalam Jombang
MRS
: 01-11-2015 jam 15.15
Ayah:
o Nama
: Tn. Muslimin
o Usia
: 45 tahun
o Pekerjaan
: Karyawan Swasta
o Pendidikan
: SMP
Ibu:
o Nama
: Ny. Sarmi
o Usia
: 32 tahun
o Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
o Pendidikan
: SD
Summary of data base

Keluhan utama:
Bayi lahir spontan dengan oksitosin drip, aterm 40 minggu, BBL : 2030 gram.
RPS :
Bayi kiriman dari ruang bersalin. Bayi lahir spontan B dengan oksitosin drip usia
gestasi 40-41 minggu. Lahir langsung menangis, berat badan lahir : 2030 gr. Bayi
sesak tidak, retraksi tidak, pernapasan cuping hidung tidak, tumpah tidak, hipersaliva
tidak.

Riwayat kehamilan ibu :

GII P1001 40/41 minggu, Spt B (OD) Aterm. Anak pertama usia 3 tahun, jenis
kelamin laki-laki, lahir spontan di tolong bidan BBL 3300 gr. Selama kehamilan ANC
ke bidan trimester I sebanyak 3 kali, obat yang diterima Fe, Kalk. Trimester II
sebanyak 3 kali dan trimester III sebanyak 1 kali. Tidak ada penyakit yang dialami
oleh ibu selama kehamilan.

Riwayat persalinan :
- Ibu melahirkan di ruang bersalin PONEK RSUD JOMBANG pada tanggal 1-112015 jam 15.55. Usia kehamilan 40 41 minggu, dilakukan Oksitosin drip dua
kali. Bayi lahir Spontan B langsung menangis dengan ketuban meconial. Letak
bayi (presentasi) : kepala. Appgar score : 7-9.
Pemeriksaan Fisik
Kesan Umum

: bayi menangis, nafas spontan, dan teratur.

Tanda-tanda Vital :
-

HR
RR
Suhu
CRT

: 160 kali/menit
: 48 kali/menit
: 36,8C
: < 2 detik

Antropometri:
-

BBL

Panjang Badan

: 45 cm

Lingkar kepala

: 31 cm

Lingkar Dada : 26 cm

: 2030 gram

Lingkar abdomen

: 23 cm

Sistem Neurologis
-

KU

: Tangis kuat, gerak aktif, tidak sesak

Menangis

: Spontan, kuat

Aktivitas

: Bangun/sadar

Pergerakan

: Spontan

Tonus

: Normal

Kejang

: (-)

Kepala dan Leher

-

Tidak ada cephal hematoma, tidak ada Caput succadenum

Anemis (-), ikterus (-)

Hidung

Mukosa mulut dan bibir basah, sianosis (-)

: Pernafasan cuping hidung (-)

Sistem Pernafasan :
-

Warna Kulit

: normal (kemerahan)

Kecepatan nafas

: 48x/menit, reguler

Pernafasan

: grunting (-), pergerakan simetris, retraksi(-)

Suara Nafas

: vesikuler, tidak ada ronchi maupun wheezing

Down score

o Frekuensi nafas

: 48 x

o Sianosis

: tidak sianosis

o Retraksi /PCH

: tidak ada retraksi

o Air entry

: udara masuk

o Merintih

: tidak merintih

o Total

:0

Sistem cardiovaskular:
-

Suara jantung

: reguler, HR 140 x/menit

Auskultasi

: dengar dengan mudah

Murmur

: tidak

Denyut nadi perifer

: normal

CRT

: <2 detik

Sistem gastrointestinal:
-

Inspeksi

: flat abdomen

Bising usus

: (+) normal

Palpasi abdomen

: soefl, turgor kulit baik

Umbilicus

: segar, tidak ada tanda-tanda infeksi

Anus

: ada

Pemeriksaan Laboratorium :
3.3

Clue and Cue :

-

Bayi laki laki usia 0 hari

Bayi lahir spontan dengan riwayat GII P1001 40/41 minggu, kpp < 12 jam,

oksitosin drip dua kali.

Bayi langsung menangis dengan sisa ketuban meconial AS 7-9
BBL : 1990 gram

3.4 Problem List :

PJT
3.5

Initial Diagnosis :
-

BCB
KMK
PJT

3.6

Planing Diagnosis :
-

DL

3.7

3.8

Planing Therapy :
-

MRS

Thermoregulasi 36,5-37,5 c

Inj. Vitamin K 1 mg i.m

Gentamycin eye drop 1 tetes OD/OS

Perawatan tali pusat

Injeksi ampicilin 75mg/kgBB

Injeksi gentamicin 5mg/kgBB

ASI/SF 8 x 25 cc
Planing Monitoring
- monitoring gerak tangis bayi, gerak napas bayi, dan kemampuan menyusu
bayi.
- Tanda- tanda vital meliputi nadi, frekuensi napas, dan suhu.
- Monitoring hasil terapi
- Monitoring input-output dari bayi
- Monitoring perkembangan bayi.

3.9

Planing Edukasi

Menjelaskan kepada keluarga tentang kondisi bayi dan alasan dirawat di

rumah sakit.

Menjelaskan kepada keluarga tentang pemeriksaan yang aka dilakukan,

termasuk pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan

Menjelaskan kepada keluarga tentang tatalaksana yang akan diberikan kepada

pasien

Menjelaskan tentang komplikasi dan prognosis yang mungkin akan terjadi

Menjelaskan kepada keluarga untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayi.

3.10

SOAP Harian
Tanggal : 01/11/2015 (hari rawat ke 1)
S : menangis spontan kuat ya, sesak tidak, retraksi tidak, pch tidak,
tumaph tidak, BAB sudah BAK sudah, minum malas
O:
KU: gerak tangis kuat
TTV : HR : 140x/ menit, Tax : 36,9 RR:42x/ menit
Kepala : a/i/c/d : -/-/-/Thorax : simetris, retraksi (-)
Pulmo: sonor, vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-).
Cor : S1 S2 tunggal reguler, mur-mur (-), gallop (-).
Abdomen : soefl, Bising usus (+) normal
Extremitas : akral hangat (+/+), edem (-/-), CRT <2 detik
A : BCB, KMK, PJT
P:
Termoregulasi 36,5-37,50C
Pasang OGT
Inj. Ampicilin 75mg/kgBB
Inj. Gentamicin 5mg/kgBB
Minum ASI sesuai dengan keinginan bayi

Tanggal : 02/11/2015 (hari rawat ke 2)

S : Sesak tidak, retraksi tidak, pch tidak, tumpah tidak, instabilitas suhu
tidak ada. BAB iya, BAK iya.
O:
KU: cukup
TTV : HR : 142x/ menit, Tax : 37,5 RR:40x/ menit
Kepala : a/i/c/d : -/-/-/Thorax : simetris, retraksi (-)
Pulmo: sonor, vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-).
Cor : S1 S2 tunggal reguler, mur-mur (-), gallop (-).
Abdomen : soefl, Bising usus (+) normal
Extremitas : akral hangat (+/+), edem (-/-), CRT <2 detik
A : BCB, KMK, PJT
P:
Termoregulasi 36,5-37,50C
Inj. Ampicilin 75mg/kgBB
Inj. Gentamicin 5mg/kgBB
Minum ASI sesuai dengan keinginan bayi

Tanggal : 03/11/2015 (hari rawat ke 3)

S : sesak tidak, pch tidak, retraksi tidak, tumpah tidak, instabilitas suhu
tidak ada.

O:
KU: cukup
TTV : HR : 140x/ menit, Tax : 37,1 RR:40x/ menit
Kepala : a/i/c/d : -/-/-/Thorax : simetris, retraksi (-)
Pulmo: sonor, vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-).
Cor : S1 S2 tunggal reguler, mur-mur (-), gallop (-).
Abdomen : soefl, Bising usus (+) normal
Extremitas : akral hangat (+/+), edem (-/-), CRT <2 detik
A : BCB, KMK. PJT
P:
Termoregulasi 36,5-37,50C
Inj. Ampicilin 75mg/kgbb
Inj. Gentamicin 5mg/kgBB
Minum ASI sesuai dengan keinginan bayi
KRS