Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload,

vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
2.

Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan

kebutuhan oksigen.

3. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral

4.

Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan

berlebihan

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :
a. penjelasan menganai hipertensi
b. pengobatan
c. batasan diet dan pengendalian berat badan

d. masukan garam
e. latihan

N
o
1

Diagnosa Keperawatan

Resiko tinggi terhadap

penurunan curah
jantung b/d
peningkatan afterload,
vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas
ventrikuler, iskemia
miokard

Tujuan dan Kriteria Hasil

NOC :

Intervensi

NIC :

Cardiac Pump
effectiveness

Circulation
Status

Vital Sign Status

Cardiac Care
v Evaluasi adanya nyeri
dada
(
intensitas,lokasi,
durasi)
v Catat adanya disritmia
jantung
v Catat adanya tanda dan
gejala
penurunan
cardiac putput
v

Monitor
status
kardiovaskuler

Monitor
pernafasan
menandakan
jantung

Monitor abdomen
sebagai
indicator
penurunan perfusi

status
yang
gagal

v Monitor balance cairan

v

Monitor
perubahan
darah

adanya
tekanan

v Monitor respon pasien

terhadap
efek
pengobatan
antiaritmia
v

Atur periode latihan

dan istirahat untuk

menghindari
kelelahan
v

Monitor toleransi
aktivitas pasien

Monitor
dyspneu,
tekipneu
ortopneu

Anjurkan untuk
menurunkan stress

adanya
fatigue,
dan

Fluid Management

Timbang
popok/pembalut jika
diperlukan

Pertahankan catatan
intake dan output
yang akurat

Pasang urin kateter

jika diperlukan

Monitor status hidrasi

(
kelembaban
membran
mukosa,
nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika
diperlukan

Monitor hasil lAb

yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN ,
Hmt , osmolalitas urin
)

Monitor status
hemodinamik
termasuk CVP, MAP,
PAP, dan PCWP

Monitor vital sign

sesuai
indikasi

penyakit

Monitor indikasi
retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena
leher, asites)

Monitor berat pasien

sebelum dan setelah
dialisis

Kaji lokasi dan luas

edema

Monitor masukan
makanan / cairan dan
hitung intake kalori
harian

Kolaborasi dengan
dokter
untuk
pemberian
terapi
cairan
sesuai
program

Monitor status nutrisi

Berikan cairan

Kolaborasi pemberian
diuretik
sesuai
program

Berikan cairan IV
pada suhu ruangan

Dorong masukan oral

Berikan penggantian
nesogatrik
sesuai
output

Dorong keluarga
untuk
membantu
pasien makan

Tawarkan snack ( jus

buah, buah segar )

Batasi masukan
cairan pada keadaan
hiponatrermi
dilusi
dengan serum Na <
130 mEq/l

Monitor respon
pasien terhadap terapi
elektrolit

Kolaborasi dokter jika

tanda cairan berlebih
muncul meburuk

Atur kemungkinan
tranfusi

Persiapan untuk
tranfusi

Fluid Monitoring

Tentukan riwayat
jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminaSi

Tentukan
kemungkinan faktor
resiko dari ketidak
seimbangan
cairan
(Hipertermia, terapi
diuretik,
kelainan
renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi
hati, dll )

Monitor berat badan

Monitor serum dan

elektrolit urine

Monitor serum dan

osmilalitas urine

Monitor BP

Monitor tekanan
darah orthostatik dan
perubahan
irama
jantung

Monitor parameter
hemodinamik infasif

Catat secara akutar

intake dan output

Monitor membran
mukosa dan turgor
kulit, serta rasa haus

Catat monitor warna,

jumlah dan

Monitor adanya
distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan
penambahan BB

Monitor tanda dan

gejala dari odema

Beri cairan sesuai

keperluan

Kolaborasi pemberian
obat
yang
dapat
meningkatkan output
urin

Lakukan hemodialisis
bila perlu dan catat
respons pasien

Vital Sign
Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien

berbaring,
atau berdiri

duduk,

Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan

Monitor TD, nadi, RR,

sebelum, selama, dan
setelah aktivitas

Monitor kualitas dari

nadi

Monitor adanya pulsus

paradoksus
Monitor adanya pulsus
alterans

Monitor jumlah dan

irama jantung

Monitor bunyi jantung

Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor suara paru

Monitor
pola
pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna,

dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi
yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)

Intoleransi aktivitas b/d

NOC :

Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

NIC :

kelemahan,
ketidakseimbangan
suplai dan kebutuhan
oksigen.

v Energy conservation
v Activity tolerance

Definisi :
v Self Care : ADLs
Ketidakcukupan energu
secara fisiologis
Kriteria Hasil :
maupun psikologis
untuk meneruskan atau
v Berpartisipasi
menyelesaikan aktifitas
dalam aktivitas
yang diminta atau
fisik tanpa
aktifitas sehari hari.
disertai
peningkatan
Batasan karakteristik :
tekanan darah,
nadi dan RR
a.

melaporkan secara
verbal adanya
kelelahan atau
kelemahan.

b.

Respon abnormal
dari tekanan darah
atau nadi terhadap
aktifitas

c.

Perubahan EKG
yang menunjukkan
aritmia atau iskemia

d.

Adanya dyspneu
atau
ketidaknyamanan
saat beraktivitas.

Faktor factor yang

berhubungan :

Tirah Baring atau

imobilisasi

Kelemahan
menyeluruh

Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen
dengan kebutuhan

Activity Therapy

v Mampu
melakukan
aktivitas sehari
hari (ADLs)
secara mandiri

v Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi
Medik
dalammerencanakan
progran terapi yang
tepat.
v Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
v Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten
yangsesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan social
v Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan
untuk aktivitas yang
diinginkan
v Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
v Bantu untu
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
v Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu luang
v Bantu pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
v Sediakan penguatan

Gayahidup yang
dipertahankan.

positif bagi yang aktif

beraktivitas
v Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
v Monitor respon fisik,
emoi, social dan
spiritual

Nyeri

NOC :

Definisi :

v Pain Level,

Sensori yang tidak

menyenangkan dan
pengalaman emosional
yang muncul secara
aktual atau potensial
kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi
Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau
pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang
dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat
diprediksi dan dengan
durasi kurang dari 6
bulan.

v Pain control,

Batasan karakteristik :
-

Laporan secara
verbal atau non
verbal

Fakta dari observasi

Posisi antalgic untuk

menghindari nyeri

Gerakan melindungi

Tingkah laku
berhati-hati

v Comfort level
Kriteria Hasil :
v Mampu mengontrol
nyeri
(tahu
penyebab
nyeri,
mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri,
mencari
bantuan)
v Melaporkan bahwa
nyeri berkurang
dengan
menggunakan
manajemen nyeri
v Mampu mengenali
nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi
dan
tanda nyeri)
v

Menyatakan rasa
nyaman
setelah

NIC :

Pain
Manageme
nt

Lakukan pengkajian
nyeri
secara
komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi,
kualitas
dan faktor presipitasi

Observasi reaksi
nonverbal
dari
ketidaknyamanan

Gunakan teknik
komunikasi terapeutik
untuk
mengetahui
pengalaman
nyeri
pasien

Kaji kultur
mempengaruhi
respon nyeri

Evaluasi pengalaman
nyeri masa lampau

Evaluasi bersama
pasien
dan
tim
kesehatan
lain
tentang

yang

Muka topeng

Gangguan tidur
(mata sayu, tampak
capek, sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai)

Terfokus pada diri

sendiri

Fokus menyempit
(penurunan persepsi
waktu, kerusakan
proses berpikir,
penurunan interaksi
dengan orang dan
lingkungan)

Tingkah laku
distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui
orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
Respon autonom
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan
darah, perubahan
nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
Perubahan
autonomic dalam
tonus otot (mungkin
dalam rentang dari
lemah ke kaku)
Tingkah laku
ekspresif (contoh :
gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh
kesah)
Perubahan dalam
nafsu makan dan

nyeri berkurang
v Tanda vital dalam
rentang normal

ketidakefektifan
kontrol nyeri masa
lampau

Bantu pasien dan

keluarga
untuk
mencari
dan
menemukan
dukungan

Kontrol lingkungan
yang
dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan
dan
kebisingan

Kurangi
faktor
presipitasi nyeri

Pilih dan lakukan

penanganan
nyeri
(farmakologi,
non
farmakologi dan inter
personal)

Kaji tipe dan sumber

nyeri
untuk
menentukan
intervensi
Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri

Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri

Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan
dokter
jika
ada
keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil

Monitor penerimaan
pasien
tentang

minum
Faktor yang berhubungan
:
Agen injuri (biologi,
kimia, fisik, psikologis)

manajemen nyeri

Analgesic
Administration

Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri
sebelum
pemberian
obat

Cek instruksi dokter

tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi

Cek riwayat alergi

Pilih analgesik yang

diperlukan
atau
kombinasi
dari
analgesik
ketika
pemberian lebih dari
satu

Tentukan pilihan
analgesik tergantung
tipe dan beratnya
nyeri

Tentukan analgesik
pilihan,
rute
pemberian, dan dosis
optimal

Pilih rute pemberian

secara IV, IM untuk
pengobatan
nyeri
secara teratur

Monitor vital sign

sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali

Berikan analgesik tepat

waktu terutama saat

nyeri hebat

Ketidakseimbangan
nutrisi lebih dari
kebutuhan tubuh b/d
masukan berlebihan

Definisi : Intake nutrisi

melebihi kebutuhan
metabolik tubuh
Batasan karakteristik :
-

Lipatan kulit
tricep > 25 mm
untuk wanita dan
> 15 mm untuk
pria
BB 20 % di atas
ideal untuk tinggi
dan kerangka
tubuh ideal
Makan dengan
respon eksternal
(misalnya : situasi
sosial, sepanjang
hari)
Dilaporkan atau
diobservasi
adanya disfungsi
pola makan (misal
: memasangkan
makanan dengan
aktivitas yang
lain)
Tingkat aktivitas
yang menetap
Konsentrasi
intake makanan
pada menjelang
malam

Faktor yang berhubungan

:

NOC :
v Nutritional Status :
food and Fluid
Intake

NIC :
Weight Management
v Diskusikan bersama

pasien mengenai
hubungan antara
intake makanan,
latihan, peningkatan
BB dan penurunan BB

v Nutritional Status :
nutrient Intake
v Weight control
Kriteria Hasil :
v Mengerti factor
yang
meningkatkan
berat badan

Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)

v Diskusikan bersama
pasien mengani
kondisi medis yang
dapat mempengaruhi
BB

v Diskusikan bersama

pasien mengenai
kebiasaan, gaya hidup
dan factor herediter
yang dapat
mempengaruhi BB

v Mengidentfifikasi
tingkah laku
dibawah kontrol
klien
v Memodifikasi diet
dalam waktu yang
lama untuk
mengontrol berat
badan

v Diskusikan bersama

v Penurunan berat
badan 1-2
pounds/mgg

v Dorong pasien untuk

v Menggunakan
energy untuk
aktivitas sehari
hari

v Perkirakan BB badan

pasien mengenai
risiko yang
berhubungan dengan
BB berlebih dan
penurunan BB

merubah kebiasaan
makan

ideal pasien

Nutrition
Management

Kaji adanya alergi

makanan

Kolaborasi dengan ahli

gizi
untuk

Intake yang berlebihan

dalam hubungannya
terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh

menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
yang
dibutuhkan
pasien.
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake
Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein
dan vitamin C
Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang

dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi

Berikan makanan yang

terpilih
(
sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)

Ajarkan
pasien
bagaimana membuat
catatan
makanan
harian.

Monitor jumlah nutrisi

dan kandungan kalori

Berikan informasi
tentang
kebutuhan
nutrisi

Kaji kemampuan pasien

untuk mendapatkan
nutrisi
yang
dibutuhkan

Weight reduction
Assistance
v Fasilitasi keinginan
pasien untuk

menurunkan BB
v Perkirakan bersama
pasien mengenai
penurunan BB
v Tentukan tujuan
penurunan BB
v Beri pujian/reward
saat pasien berhasil
mencapai tujuan
v Ajarkan pemilihan
makanan