PORTOFOLIO KASUS

Nama Peserta : dr. Agung Muhammad Hamdi Lubis

Nama Wahana: UPT Puskesmas Serang Kota Provinsi Banten
Topik: Tuberkulosis Paru
Tanggal (kasus) : 26 Februari 2015
Tanggal Presentasi : 13 April 2015
Pendamping : dr. Murni Diasfara
dr. Wiwit Puji Arini
Tempat Persentasi : UPT Puskesmas Serang Kota Provinsi Banten
Obyek presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus Bayi
Anak
Remaja Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi: Laki-laki, 29 tahun, mengeluh Batuk berdahak
Tujuan: Menegakkan diagnosis TB Paru dan melakukan terapi yang tepat
Bahan Bahasan:
Tinjauan pustaka Riset
Kasus
Audit
Cara Membahas: Diskusi
Presentasi
E-mail
Pos
dan diskusi
Data Pasien: Nama: Tn. A
No.Registrasi: XXXX
Nama klinik
UPT Puskesmas Serang Kota
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Gambaran Klinis
Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 1 bulan SMPKM. dahak
berwarna kuning, tidak pernah berubah warna, batuk berdarah (-), sesak nafas (-). Pasien
juga mengeluhkan demam kurang lebih 2 hari yang lalu, demam tidak disertai dengan
menggigil. Nafsu makan menurun (+), pasien juga mengeluh sering berkeringat pada
malam hari. Riwayat merokok dijumpai selama 15 tahun sebanyak 16 batang 1 hari.
2.
3.
4.
5.
6.

DM tidak dijumpai, Hipertensi tidak dijumpai.

Riwayat pengobatan: obat warung
Riwayat kesehatan/penyakit: Pasien tidak pernah batuk lama sebelumnya
Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit sama dengan pasien
Riwayat pekerjaan: Karyawan Swasta
Kondisi lingkungan sosial dan fisik: Interaksi dengan lingkungan sekitar baik.
7. Lain-lain
1

Pemeriksaan fisik dilakukan di IGD Puskesmas Serang Kota pada tanggal 26 Februari
2016.
PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran

: Compos mentis

Nadi

: 88 x/menit

Suhu

: 37,80C

Tekanan darah

: 120/80 mmhg

Respirasi

: 22x/menit

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

STATUS GENERALIS
Kepala

: Nyeri tekan kepala (-), rambut tidak mudah dicabut, alopecia -.

Wajah

: Nyeri tekan sinus -.

Mata

: Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+, diameter
pupil 3mm/3mm.

Telinga

: Nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan mastoid -/-, serumen +/+, sekret -/-,
Membran timpani intak/intak.

Hidung : Sekret -/-, deviasi septum (-), mukosa hiperemis -.

Mulut

: Higiene buruk, karies dentis +, tonsil Tl/Tl, mukosa hiperemis (-), uvula di
tengah, arkus faring simetris.

Leher
KGB : Tidak teraba
Tiroid : Tidak terdapat pembesaran.
Dada
-

Paru :

I: Pergerakan dinding dada simetris kanan=kiri, retraksi (-), tertinggal (-), pectus excavatum (-),
pectus carinatum(-), spider nevi (-), sikatriks (-).
P: Krepitasi (-), massa (-), Vokal fremitus lapang paru kiri=kanan.
P: Sonor pada seluruh lapang paru.
A: Sp bronchial +/+, Rh+/+, Wh-/-

Jantung:

I: Ictus cordis tidak terlihat

2

P: Ictus cordis teraba di SIC 5 2jari medial linea midklavikula kiri

P: Batas jantung kiri di SIC 5 2jari medial linea midklavikula kiri, batas jantung
kanan di ICS 5 linea sternalis kanan.
A: S1>S2, regular, gallop (-), murmur (-).
Abdomen:
I

: Abdomen datar, caput medusa (-), sikatriks (-), venektasi -.

A : Bising usus +, 6 kali per menit.

P : timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)
P : Dinding abdomen supel, nyeri tekan regio epigastrium (-), nyeri tekan suprapubik (-), hepar
dan lien tidak teraba, ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-, H/L: tidak teraba besar
Ekstremitas: CRT <2", Tidak ada edema, akral hangat
Pemeriksaan Lain
BTA SPS (+/+/+)
Daftar Pustaka:
1. Kementerian Kesehatan RI. Pedoman Penatalaksanaan TB (Konsensus TB). Kementerian
Kesehatan RI. Jakarta. 2010
2. Kementerian Kesehatan RI. Pedoman Manajerial Pelayanan Tuberkulosis Dengan Strategi

DOTS Di Rumah Sakit. Kementerian Kesehatan RI. Jakarta. 2010

3. Kementerian Kesehatan RI dan Ikatam Dokter Indonesia. Panduan Tata Laksana TB Sesuai
ISTC Dengan Strategi DOTS Untuk Dokter Praktik Swasta (DPS). Kementerian Kesehatan
RI dan Ikatam Dokter Indonesia. Jakarta. 2011
Hasil Pembelajaran
1. Diagnosis Tuberkulosis Paru
2. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang pada Tuberkulosis Paru
3. Tatalaksana Tuberkulosis Paru
RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO:
3

SUBJEKTIF:
Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 1 bulan SMPKM. dahak berwarna kuning,
tidak pernah berubah warna, batuk berdarah (-), sesak nafas (-). Pasien juga mengeluhkan
demam kurang lebih 2 hari yang lalu, demam tidak disertai dengan menggigil. Nafsu makan
menurun (+), pasien juga mengeluh sering berkeringat pada malam hari. Riwayat merokok
dijumpai selama 15 tahun sebanyak 16 batang 1 hari. DM tidak dijumpai, Hipertensi tidak
dijumpai.
OBYEKTIF:
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien dalam keadaan compos mentis. Tanda-tanda vital
dalam batas normal.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan:
- Gejala gejala klinis : batuk berdahak > 2 minggu, keringat malam, nafsu makan
menurun.
ASSESMENT:
Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit menular lansung yang disebabkan oleh kuman TBC
(Mycobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman TBC menyerang paru, tetapi dapat
juga mengenai organ tubuh lainnya.
Etiologi
Kuman TBC (Mycobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman TBC menyerang paru,
tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya
Patogenesis
Sumber penularan adalah penderita TBC BTA positif. Pada waktu batuk atau bersin, penderita
menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk droplet (percikan dahak). Droplet yang
mengandung kuman dapat bertahan di udara pada suhu kamar selama beberapa jam. Orang dapat
terinfeksi kalau droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernafasan. Setelah kuman TBC
masuk kedalam tubuh manusia melalui pernafasan, kuman TBC tersebut dapat menyebar dari
paru kebagian tubuh lainnya, melalui sistem peredaran darah, sistem saluran limfe, saluran
nafas, atau penyebaran lansung ke bagian-bagian tubuh lainnya.
Daya penularan dari seorang penderita ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan
dari parunya. Makin tinggi derajat positif hasil pemeriksaan dahak, makin menular penderita
4

tersebut. Bila hasil pemeriksaan negatif (tidak terlihat kuman), maka penderita tersebut
dianggap tidak menular. Kemungkinan seseorang terinfeksi TBC ditentukan oleh konsentrasi
droplet dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.
Klasifikasi

Infeksi Primer
Infeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman TBC.
Droplet yang terhirup sangat kecil ukurannya, sehingga dapat melewati sistem
pertahanan mukosilier bronkus, dan terus berjalan sehingga sampai di alveolus dan
menetap disana. Infeksi dimulai saat kuman TBC berhasil berkembang biak dengan
cara pembelahan diri di paru, yang mengakibatkan peradangan di dalam paru.

TB Pasca Primer
Tuberkulosis pasca primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau tahun sesudah
infeksi primer, misalnya karena daya tahan tubuh menurun akibat terinfeksi HIV atau
status gizi yang buruk. Ciri khas dari tuberkulosis pasca primer adalah kerusakan paru
yang luas dengan terjadinya kavitas atau efusi pleura.

Diagnosis & Pemeriksaan

Diagnosis TBC Paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada
pemeriksaan dahak secara mikroskopik. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya
dua dari tiga spesimen SPS BTA hasilnya positif.
Bila hanya 1 spesimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto
rontgen dada atau pemeriksaan dahak SPS diulang.

Kalau hasil Rontgen mendukung TBC, maka penderita didiagnosis sebagai penderita
TBC BTA positif.

Kalau fasilitas rontgen tidak mendukung TBC, maka pemeriksaan dahak SPS diulangi.
Apabila fasilitas memungkinkan, maka dapat dilakukan pemeriksaan lain, misalnya

biakan. Bila ketiga spesimen dahak hasilnya negatif, diberikan antibiotik spektrum luas
(misalnya kotrimoksazol atau amoksisilin) selama 1-2 minggu. Bila tidak ada perubahan, namun
5

gejala klinis tetap mencurigakan TBC, ulangi pemeriksaan dahak SPS.

Kalau hasil SPS positif, didiagnosis sebagai penderita TBC BTA positif

Kalau hasil SPS tetap negatif, lakukan pemeriksaan foto rontgen dada, untuk mendukung
diangnosis TBC.
Bila hasil rontgen mendukung TBC, didiagnois sebagai penderita TBC BTA
negatif rontgen positif
Bila hasil rontgen tidak mendukung TBC, penderita tersebut bukan TBC.

UPK yang tidak memiliki fasilitas rontgen, penderita dapat dirujuk untuk foto rontgen dada.
Gejala lain dari foto rontgen yang mencurigai TBC adalah:

Milier.
Atelektasis atau kolaps konsolidasi.
Infiltrat dengan pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal.
Konsolidasi (Lobus).
Reaksi pleura atau efusi pleura.
Kalsifikasi.
Bronkiektasis.
Kavitas.
Destroyed lung.
Bila ada diskongruensi antara gambaran klinis dan gambaran rontgen harus

dicurigai TBC.
Foto rontgen dada sebaiknya dilakukan posteroanterior dan lateral, tetapi kalau
tidak mungkin posterioranterior saja.

PLAN:
Diagnosis:
Pasien ini didiagnosis dengan Tuberkulosis Paru karena adanya gejala gejala klinis : batuk
berdahak sejak 1 bulan. dahak berwarna kuning, tidak pernah berubah warna, batuk berdarah (-),
sesak nafas (-).demam 2 hari. Nafsu makan menurun (+), sering berkeringat pada malam hari.
Riwayat merokok dijumpai selama 15 tahun sebanyak 16 batang 1 hari.

Pengobatan:
OAT dalam bentuk paket kombipak, dengan tujuan untuk memudahkan pemberian obat dan
menjamin kelangsungan (kontinuitas) pengobatan sampai selesai. Satu (1) paket untuk satu (1)
penderita dalam satu (1) masa pengobatan.
Pendidikan:
Menjelaskan prognosis dari pasien, serta komplikasi yang mungkin terjadi.
Rujukan:
Diperlukan jika terjadi komplikasi serius yang harusnya ditangani di rumah sakit dengan sarana
dan prasarana yang lebih memadai.

Serang, 13 April 2016

Peserta,

Pendamping

( dr. Agung M Hamdi Lubis )

(dr. Murni Diasfara )