FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

NIM. : 16911060 NOREG : 98874.ITB./2/2011-2012

Kepada Yth
Rektor Institut Teknologi Bandung
Jalan Tamansari 64
Bandung 40116

A. DATA PERSONAL
Nama
Tempat Tgl Lahir
Usia
Nim
Program Studi
Fakultas
IPK
SKS
No. Rek BNI ITB
Alamat Bandung
Alamat Asli
Agama
No. HP
Email ITB
Email Umum

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Muhammad Suyudhi Suryakusuma

PONTIANAK / 1993-06-22
18 Tahun
16911060
Teknik Mesin dan Dirgantara
Fakultas Teknik Mesin dan Dirgantara
49,5
17
0227833627
jalan plesiran gang mamarustama no 61/56
jalan dokter wahidin komplek sepakat damai no b17 jalan dokter wahidin komplek sepakat damai no b17 Kalimantan Barat
Islam
082120111640
muhammad.suyudhi@s.itb.ac.id
sudeska22@gmail.com

Mengajukan Permohonan Beasiswa

Periode Semester
: 2
Alasan Pengajuan
: keterbatasan biaya studi
Prioritas bantuan
: BPPP
Sebagai bahan pertimbangan, saya sampaikan data sebagai berikut :
B. DATA KELUARGA
AYAH
Nama
Muhammad Sood Salman
Umur / Tahun
57 Tahun
Pekerjaan
Pensiunan
Penghasilan Perbulan
Rp. 692600
Total Pendapatan
Rp. 3026100
Total Pendapatan Perkavita
Rp. 756525
Rekening Listrik
Bulan : november

Tanda Tangan

IBU

WALI

Susilawati
50 Tahun
BUMN / BUMD
Rp. 2333500

yus sholva
37 Tahun
Tidak Bekerja
Rp. 0

Daya : 2200 Watt

Tagihan : Rp. 215.640,00

C. DATA KEBUTUHAN HIDUP

Tempat Tinggal
Status Tinggal di Bandung
: kost
Jarak ke Kampus
: 1 KM
Cara Tempuh
: Dengan motor
Jumlah Pengeluaran dan Pemasukan Setiap Bulan
Pengeluaran
Besar (Rp)
Pemasukan
Besar (Rp)
Tempat Tinggal
Rp. 375.000,00
Dari Orangtua
Rp. 1.400.000,00
Makan
Rp. 600.000,00
Dari Saudara
Rp. 0,00
Keperluan Studi
Rp. 200.000,00
Beasiswa
Rp. 0,00
Transport
Rp. 40.000,00
Bekerja Sendiri
Rp. 0,00
Lain-lain
Rp. 150.000,00
Lain-Lain
Rp. 0,00
Total Pengeluaran
Rp. 1365
Total Pemasukan
Rp. 1
Biaya Studi
Besar BPP & BPT atau Biaya Tetap + SKS di ITB yang harus dibayar setiap semester
: Rp. 5.000.000,00
Sebelum ini, darimana saudara memperoleh biaya studi
: pinjaman dari kantor
D. DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB
No
Tahun
KM / HM / UKM
1
2
3
4

Kegiatan

Sebagai

Formulir ini saya isi dengan sejujur-jujurnya. Apabila saya memberi keterangan yang palsu saya bersedia menerima sanksi akademik maupun administrasi
Membenarkan (Orangtua / Wali) Mahasiswa ybs.
Tanggal
Nama
Tanda Tangan

Mengetahui (Ketua / Teman se angkatan)

Tanggal
NIM / Nama
Tanda Tangan

Merekomendasikan (Dosen Wali)

Tanggal
Nama
Tanda Tangan

Menyetujui Ketua Prodi / Wali Dekan Bid. Akademik)

Tanggal
Nama
Tanda Tangan

Page 1/1