BAB III

PEMBAHASAN
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta penunjang yang dilakukan :
Panas tinggi medadak sejak 2 hari yang lalu SMRS, panas mendadak tinggi sempat di
ukur suhunya oleh ibu pasien 38,2C, panas turun setelah di beri obat penurun panas
(parasetamol) panas berkurang kemudian naik lagi dan ibu pasien membawanya ke RS. Panas
tidak di sertai menggigil (-), kejang (-) Mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik kemerahan
dikulit (-). Batuk (-), pilek (-),sesak (-), mual (-), muntah (-), diare (-) keluar cairan dari
telinga (-),kemauan minum (+) banyak, BAK lancar banyak, BAB lancar warna kuning
konsistensi lembek darah(-), lendir (-).
Anamnesis dan pemeriksaan fisik Demam dengue antara lain :
1.

Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik.
2. Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut :
-

Uji tourniquet positif.

Peteki, ekimosis atau purpura.

Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi), atau perdarahan dari
tempat lain.

Hematemesis atau melena

Berdasarkan follow up pada saat panas hari ke 4 pada pasien dikeluhkan muncul bintik-

bintik merah pada kulit

pasien terbanyak pada tangan dan perut pasien ,hal ini

dikeluhkan ibu pasien . berdasarkan hasil pemeriksaan terdapat ruam pada kedua tangan
dan di perut pasien.
Perdarahan Spontan

36

Jenis perdarahan terbanyak adalah perdarahan bawah kulit seperti petekia, purpura,
ekimosis dan perdarahan conjuctiva. Peteki merupakan tanda perdarahan yang sering
ditemukan. Muncul pada hari pertama demam tetapi dapat pula dijumpai pada hari ke
3,4,5 demam.
Dengan manipulasi, yaitu uji tourniquet
Tes ini cara awal paling sederhana bila suatu demam dicurigai sebagai infeksi dengue.
Pemeriksaan ini ditujukan untuk menilai ada tidaknya gangguan vaskuler. Cara
melakukannya dengan alat tensimeter, bebatan dipertahankan pada tekanan sistolik
ditambah tekanan diastolik dibagi dua. Tunggu 5 menit, lalu perhatikan adakah bintikbintik merah seperti bekas gigitan nyamuk di bagian volar tangan (jangan dibaca pada
lipatan siku).
Kriteria:
(+) bila jumlah petekie 20
() bila jumlah petekie 10-20
(-) bila jumlah petekie < 10
Pada pasien saat dilakukan uji torniquer hasilnya negatif jumlah peteki< 10
3. Pembesaran Hepar.
Pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan penyakit bervariasi dari hanya
sekedar diraba sampai 2 4 cm di bawah arcus costa kanan. Derajat hepatomegali tidak
sejajar dengan beratnya penyakit, namun nyeri tekan pada daerah tepi hepar berhubungan
dengan adanya perdarahan
Pada pemeriksaan fisik pada pasien tidak didapatkan hepatomegali
4. Syok: Bisa bermanifestasi sebagai takikardi, poor tissue perfusion dengan pulsasi lemah
dan tekanan nadi yang menyempit ( 20 mmHg) atau hipotensi dengan tanda cold,
clammy skin, dan atau restlessness. Pada kasus ringan dan sedang, semua tanda dan gejala

37

klinis menghilang setelah demam turun disertai keluarnya keringat, perubahan pada
denyut nadi dan tekanan darah, akral teraba dingin disertai dengan kongesti kulit.
Perubahan ini memperlihatkan gejala gangguan sirkulasi, sebagai akibat dari perembasan
plasma yang dapat bersifat ringan atau sementara. Pada kasus berat, keadaan umum pasien
mendadak menjadi buruk setelah beberapa hari demam pada saat atau beberapa saat
setelah suhu turun, antara 3 7, terdapat tanda kegagalan sirkulasi, kulit teraba dingin dan
lembab terutama pada ujung jari dan kaki, sianosis di sekitar mulut, pasien menjadi
gelisah, nadi cepat, lemah kecil sampai tidak teraba. Pada saat akan terjadi syok pasien
sering mengeluh nyeri perut.
Pada pemeriksaan fisik pada pasien tidak didapatkan tanda tanda syok seperti kulit
teraba dingin dan lembab terutama pada ujung jari dan kaki, sianosis di sekitar mulut,
pasien menjadi gelisah, nadi cepat, lemah kecil sampai tidak teraba. Namun pasien hanya
mengeluhkan nyeri perut (+) dan berdasarkan pemriksaan fisik didapatkan nyeri tekan
RUQ.
5. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ul)
Pada pasien berdasarkan follow up darah serial terdapat penurunan trombosit
trombositopenia < dari 100.00/ul yaitu:
Tgl 03/08/2015 Trombosit

: 74.000/mm3

Tgl 04/08/2015 Trombosit

: 64.000/mm3

Tgl 05/08/2015 Trombosit

: 72.000/mm3

Tgl 06/08/2015 Trombosit

: 18.000/mm3

Tgl 07/08/2015 Trombosit

: 8.000/mm3

Tgl 08/08/2015 Trombosit

: 53.000/mm3

6. Terdapat minimal satu tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai berikut :

38

Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis
kelamin.

Penurunan hematokrit >20% setelah mendapatkan terapi cairan, dibandingkan dengan

nilai hematokrit sebelumnya

Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites atau hipoproteinemia.

Dua kriteria pertama (poin 1-4) ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi atau

peningkatan hematokrit cukup untuk menegakkan diagnosis klinis demam berdarah

dengue.
Pada pasien tidak didapatkan tanda- tanda gangguan sirkulasi seperti syok,
hepatomegali dan tidak didapatkan tanda- tanda plasma leakage seperti hemokonsentrasi
maupun tanda sperti ascites, efusi pleura, hipoproteinemia. Sehingga diagnosis pasien
mengarah ke Demam Dengue
Dari pemeriksaan fisik dan laboratorium pada pasien ini di dapatkan konjungtiva anemis dan
juga ektremitas, mukosa bibir pucat dan pada pemeriksaan DL di dapatkan Hb
Tgl 03/08/2015

Hb

: 9,1 g/dl

Tgl 04/08/2015

Hb

: 8,7 g/dl

Tgl 05/08/2015

Hb

: 7,9g/dl

Tgl 06/08/2015

Hb

: 14,1g/dl

Tgl 07/08/2015

Hb

: 13,5g/dl

Tgl 08/08/2015

Hb

: 12.9g/dl

Dan pada pemeriksaan hapusan darah tepi didapatkan gambaran anemia Hippokrom
Mikrositik. Pada anemia hipokrom mikrositik dapat terjadi karena anemia defisiensi besi,
anemia akibat peyakit kronik dan anemia sideroblastik. Untuk menegakkan diagnosis ini
diusulkan untuk pemeriksaan TIBC dan Serum iron.

39

ANEMIA DEFISIENSI BESI

Teori
Aplikasi di Rumah Sakit
Etiologi - Kehilangan
besi sebagai akibat Faktor Nutrisi intake makanan
perdarahan menahun yang dapat kurang besi total dalam makanan
berasal dari :
kurang, kualitas besi tidak baik
a) Saluran cerna : tukak peptik, kanker
lambung,
kanker
kolon,
divertikulosis, hemoroid, infeksi
cacing tambang
b) Saluran
genitalia
wanita
:
menorrhagia, atau metrorhagia
c)Saluran kemih : Hematuria
d) Saluran nafas : hemaptoe
- Faktor nutrisi : akibat kurangnya besi
total dalam makanan, atau kualitas besi
( bioavaibilitas) besi yang tidak baik
( makanan banyak serat, rendah
vitamin C dan rendah daging)
- Kebutuhan besi meningkat : seperti pada
prematuritas, anak dalam masa
pertumbuhan dan kehamilan
- Gangguan absorpsi besi : gastrektomi,
tropical sprue, atau kolitis kronik
Anamnesis Riwayat atau kondisi medis yang
Keluraga menderita anemia
Tidak mendapatkan asi eksklusif
menyebabkan
anemia
(misal
perdarahan saluran cerna)
Waktu terjadinya anemia : akut,
subakut, lifelong
Riwayat keluarga menderita anemia
lifelong
(hemoglobinopati,
sferositosis herediter)
Riwayat Menstruasi
Penggunaan obat-obatan terutama
anti inflamasi non steroid dan anti
koagulan.
Riwayat perdarahan sebelumnya
Riwayat penyakit hati
Riwayat tranfusi sebelumnya.
Riwayat pengobatan dengan preparat
fe
40

Paparan zat kimia dari pekerjaan atau

lingkungan
Penilaian status nutrisi
Gejala
Gejala umum anemia :
Klinis
- Badan lemah, lesu, cepat lelah,
mata berkunangkunang,
telinga
mendenging,
pucat
terutama dibawah konjungtiva
dan jaringan di bawah kuku.
Gejala khas akibat defisiensi besi :
- Koilonychia
- Atrofi papil lidah
- Stomatitis angularis
- Disfagia
- Atrofi mukosa gaster
- Pica
- Sindrom Plummer Vinson
Gejala penyakit dasar :
- Gejala yang timbul karena
infeksi cacing tambang :
dispepsia, parotis membengkak,
kulit telapak tangan kuning
seperti jerami
- Perdarahan kronik akibat kanker
kolon terjadi gejala gangguan
kebiasaan buang air besar atau
gejala lain tergantung lokasi.
Pemeriksaan Langkah awal pemeriksaan (untuk
Fisik
menentukan status hemodinamik) :
tekanan darah dan nadi posisi
berbaring,
perubahan
ortostatik
tekanan darah dan nadi, ada tidaknya
vasokontriksi perifer (akral dingin),
kelayakan napas, tingkat kesadaran.
Pemeriksaan fisik lainnya yang
penting yaitu anemis, takikardi,
dispneu, hipotensi postural, pucat
pada telapak tangan, kuku, wajah
atau konjungtiva, lidah licin (atrofi
papil),kuku rapuh dan cekung ( kuku
sendok), gastritis
Pemeriksaan Darah lengkap, golongan darah,
Penunjang Hapusan Darah Tepi, Serum Iron, TIBC,
Fecal blood smear, EKG (terutama
41

Badan lemah, lesu, cepat lelah, mata

berkunang- kunang, pucat terutama
dibawah konjungtiva dan jaringan di
bawah kuku.

Langkah awal pemeriksaan (untuk

menentukan status hemodinamik):
tekanan darah dan nadi posisi
berbaring,
ada
tidaknya
vasokontriksi perifer (akral dingin),
kelayakan
napas,
tingkat
kesadaran.
Pemeriksaan fisik
- Anemis,
- pucat pada telapak tangan,
kuku, wajah atau konjungtiva,

Darah lengkap, golongan darah,

Hapusan Darah Tepi, Serum Iron,
TIBC, Fecal blood smear, EKG, BUN,

untuk pasien >40 tahun), BUN, serum

kreatinin, elektrolit (Na, K, Cl), faal
hemostasis, gula darah, chest X-Ray.
Diagnosis Tahap pertama :

- menentukan adanya anemia dengan

menentukan
kadar Hemoglobin atau hematokrit.

Terapi

serum kreatinin, elektrolit (Na, K, Cl),

faal hemostasis, gula darah, USG
abdomen, chest X-Ray.
Tahap pertama :
Hemoglobin = 9,1 g/dl
Hematokrit = 827,9 %
Tahap Kedua :
MCV 80 fl
MCHC 34,5%
Hapusan darah tepi :
Eritrosit
: kesan jumlah
menurun dengan Mikrositik
Hipokrom Anisopoikilositosis
Lekosit : kesan normal, sel
muda (-)
Trombosit : kesan menurun
Kesan : Anemia Mikrositik
Hipokrom
Anisopoikilositosis susp anemia
defisiensi besi
Tahap Ketiga :
Diagnosis Etiologis belum dapat
diketahui secara pasti

Tahap Kedua :
- memastikan adanya anemia
defisiensi besi
Anemia Hipokrom Mikrositer pada
hapusan darah tepi, atau MCV < 80 fldan MCHC < 31 % dengan salah satu
dari a,b, c,d
a. Dua dari tiga parameter dibawah
ini :
- Besi serum < 50 g/dl
- TIBC > 350 g/dl
- Saturasi transferin < 15 %
b. Feritin serum < 20 g/dl
c. Pengecatan
sumsum
tulang
dengan biru prusia (perls stain)
menunjukkan cadangan besi
(butir-butir hemosiderin negatif)
d. Dengan pemberian sulfas ferosus
3x200 mg/hari (atau preparat
besi lain yang setara) selama 4
minggu disertai kenaikan kadar
Hemogloblin lebih dari 2 g/dl
Tahap Ketiga :
- menentukan penyebab anemia
defisiensi besi
Memberikan diet kaya kalori,
- MRS
protein, dan zat besi.
42

- Menyusui bayi
Memberikan preparat besi
Preparat besi 20mg/hari (1/2 Cth 2x
a. Preparat besi oral
- Ferrous Sulphat ( sulfas ferosus) selma 3 bulan )
Dosis 4-6mg/kgBB di bagi
3dosis berikan diantara makan
- Ferrous
gluconate,
ferrous
fumarat, ferrous lactate dan
ferrous succinate
b. Preparat besi parenteral
Pemberian preparat besi
parenteral dapat secara im atau iv
dengan pilihan :
- iron dextran complex
- Iron citric acid complex
Dosis harus dihitung :
Kebutuhan besi (mg) = (BBxHb yang
diinginkan )x 2,5
Transfusi darah
Indikasi transfusi darah :
- Adanya penyakit jantung anemik
dengan ancaman payah jantung
- Anemia yang sangat simptomatik
misalnya anemia dengan gejala
pusing yang sangat mencolok
- Penderota
memerlikan
peningkatan kadar hemoglonin
yang cepat seperti kehamilan
trimester akhir atau preoperasi.
- Hb < 4g/dl

43

Sumber:
1. Harrisons Manual Of Medicine.2013. International Medicine Handbooks. Mc Graw
Hill, pp.377-379
2. I Made Bakta, 2006, Hematologi Klinik Ringkas, Jakarta : EGC, pp : 26-38
3. Sudoyo AW et al, 2010, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V, Jakarta:
Interna Publishing, pp. 1127-1137.
4. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Hematologi-Onkologi Anak Cetakan ke-2. Badan
Penerbit IDAI. Jakarta. 2006 : 30-50.

44