PERAN TIM KMKB DALAM

OPTIMALISASI PELAYANAN
PRIMER DAN STUDI KASUS
TIM KMKB
PUSAT
JAMBORE FKTP 2015

TUGAS TIM KMKB

1. Sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan
dalam menjalankan praktik profesi sesuai
dengan kompetensi
2. Utilization review
3. Audit medis
4. Pembinaan etika dan disiplin profesi kepada
tenaga kesehatan

JUKNIS TIM KMKB

BAB I: TIM KENDALI MUTU
KENDALI BIAYA
A. LATAR BELAKANG
B. MAKSUD DAN TUJUAN
C. LANDASAN HUKUM TIM KMKB
D. KONSEP DASAR KENDALI MUTU
DAN KENDALI BIAYA
E. STRUKTUR DAN
PENGORGANISASIAN TIM KMKB
F. TUGAS DAN FUNGSI TIM KMKB
G. HUBUNGAN TIM KMKB DENGAN
INSTITUSI LAIN
BAB II: UTILIZATION REVIEW
(UR)
A. PENDAHULUAN
B. DEFINISI UR
C. TUJUAN UR
D. INDIKATOR
E. LINGKUP KEGIATAN UR
F. TATA LAKSANA UR
G. PENYAJIAN HASIL UR

BAB III AUDIT MEDIS (AM)

A. PENDAHULUAN
B. PENGERTIAN AM
C. TUJUAN AM
D. PRINSIP DASAR AM
E. TATA LAKSANA AM
F. PENYAJIAN HASIL AM
LAMP 1: INDIKATOR FASYANKES
PRIMER
LAMP 2: INDIKATOR FASYANKES
RUJUKAN
LAMP 3: INDIKATOR FASYANKES
PRIMER DOKTER GIGI

STRATEGI PENINGKATAN
MUTU

BUTUH KOMITMEN SEMUA PEMANGKU

KEPENTINGAN

STRUKTUR & ORGANISASI

TIM KMKB

Butuh capacity building semua jajaran

TKMKB
Butuh sekretariat tetap
Butuh infrastruktur TIK
Butuh data

LEMBAGA KENDALI MUTU JKN

BUTUH KOMITMEN AGAR TKMKB TETAP
INDEPENDEN

HUBUNGAN TKMKB DENGAN

LEMBAGA LAIN

PELAKU PUSAT
Kemenkes(PPJK/PPSDM,
BUKD, BUKR), BPJS,
TKMKB, CAB,
Kemendagri, Bappenas,

Peran strategis
TKMKB
Top down
Bottom up
KELEMBAGAAN
PELAKU
DAERAH
HARUS
Bupati, Bappeda,
BKD, JELAS
Dinsos,
Dinkes, Fasyankes
primer/ rujukan, BPJS,

PEMBENTUKAN TIM KMKB

TKMKB DIVRE
PROVINSI

SUDAH
TERBENTUK

KC

100

13

TKMKB KC
SUDAH
TERBENTU
K
13

II

100

11

11

100

III

75

100

IV

100

77,7

100

75

VI

100

11

72,7

VII

100

11

10

100

VIII

100

87,5

IX

100

11

81,8

100

100

XI

100

11

100

XII

50

XIII

75

8,07

118

93

78,8%

DIVRE

34

32

(Progress Report Divre Per Maret 2015)

94,11%

%
7,69

PELAKSANAAN KENDALI MUTU

KENDALI BIAYA

MENGIKUTI SIKLUS KENDALI MUTU

KENDALI BIAYA JKN

DATA DEPENDENT

HT
A

O
P

O
P
CA
B
BPJ
S

O
P

DP
M

O
P
BPJ
S

O
P

INDIKATOR
Apa yang ingin diukur ?
Kinerja fasyankes
Status kesehatan peserta JKN
Biaya pelayanan
Kepuasan peserta JKN
Apa indikatornya ?
30 indikator FKTP
39 indikator FKTL
Siapa sumber datanya ?
Fasyankes: Rekam medik, laporan
BPJS: Data kepesertaan, data klaim
REKOMENDASI
Mulai dengan indikator yang ada datanya
Minimum mulai dari indikator akses FKTP

PENGEDALIAN DIMULAI DI
FASYANKES PRIMER
I. Laksanakan UR untuk memonitor
kinerja fasyankes dan status
kesehatan pesera
KLIN PUSKESM
INDIKATOR
1. Angka MINIMUM
cakupan

IK
64,8%

AS
489,9
%

HASIL UJI COBA

65%

Klinik
dapat
indik
3. Angka kunjungan
/
2,7 membuat

2. Angka kontak komunitas

binaan
peserta / tahun

kali/th

4. Angka rujukan ke spesialis

7,4%

5. Angka rujuk balik

60%

6. Angka wellness checkup

49,8%

7. Angka peserta dg >5 faktor

risiko

29,8%

8,7%

8. Angka peserta dg penyakit

BUTUH:
Data
lengkap
peserta
Rekam
medik
elektronik

PENGEDALIAN DIMULAI DI
FASYANKES PRIMER
II. Laksanakan AM pada kasus
TATA LAKSANA AUDIT MEDIS (AM)
rujukan

VIRTUAL MEDICAL
GROUP

VIRTUAL
SATELIT RS

Bentuk audit medis Peer Review untuk

PEMBAHASAN KASUS RUJUKAN
Menjadi bagian dari program CPD ada
nilai SKP
Mendapat poin yang diperhitungkan
dalam:
Kredensialing
Jambore fasyankes primer
Penyelenggaraan difasilitasi Tim KMKB
Dibentuk wadah untuk menghimpun
dokter yang praktik di fasyankes primer.
Dapat berbentuk:
Virtual Medical Group, atau
Virtual Satelit RS
Transparan, tidak menghakimi, tidak

PENGEDALIAN DIMULAI DI
FASYANKES PRIMER

VIRTUAL MEDICAL
GROUP

VIRTUAL
SATELIT RS

PELAKSANAAN PEMBAHASAN KASUS

Tim KMKB Cabang memfasilitasi beberapa puskesmas
+ klinik + praktik mandiri (+ 20 dokter) yang
melayani peserta JKN
Buat jadwal tentatif pembahasan kasus untuk 1 tahun
Kumpulkan kasus rujukan 1 periode
Bahas bersama sesuai tata cara
Laporkan hasil pembahasan kasus rujukan
Tim KMKB Cabang menindaklanjuti kasus terpilih

PROMOTIF-PREVENTIF
DI FASYANKES PRIMER DAN
STUDI KASUS

PARADIGMA SAKIT vs
PARADIGMA SEHAT
HEALTH

without risk
factors

with
risk factors

SICK

without
symptoms

with
symptoms

Primary Prevention Welness Checkup Medical Checkup

(Health Risk
Assessment)

Illness

Sciences & technology has moved the timing when to visit doctor

BIAYA
PEMELIHARAAN

BIAYA
PENGOBATAN
ASURANSI
KOMERSIAL

JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL
(PARADIGMA SEHAT)

PELAYANAN KEDOKTERAN
BERUBAH
mengikuti perkembangan
ilmu & teknologi
kedokteran dan

Pola praktik
Cara kerja
Kompetensi/pendi
dikan
Mindset

NATIONAL HEALTH
COVERAGE 2019

2019

PENDUDUK
TERBAGI HABIS
KE SELURUH
FASYANKES
PRIMER
SATU SISTEM
PEMBIAYAAN

FASYANKE
PRIMER
S

Dokter dan
Tim

SATU SISTEM
PELAYANAN

KOMUNITA
S BINAAN

Dokter dan
timnya
bertanggung
jawab
memelihara dan
mengatasi
masalah
kesehatan setiap
individu yang
masuk dalam
komunitas
binaannya.

FACTORS DRIVE UTILIZATION

AND COST

Inside the individual

Outside the individua
1. Sense of responsibility for
personal health*

1. Extent and scope of insurance

coverage*

2. Clinical risk factors*

2. Point of use cost sharing*

3. Current morbidity*

3. Provider incentives affecting

diagnosis and treatment
decisions*

4. Personal health behavior*

5. Attitudes about personal
health and health care use*
6. Gender and Age

* 5 OF 6 ARE
MODIFIABLE

4. Geographic access to services

5. Regional or local practice patterns

* 3 OF 5 ARE
MODIFIABLE

PROMOTIV-PREVENTIF DI FASYANKES
PRIMER
Subjeknya individu
Intervensi pada faktor di individu yang

HIGH COST INDIVIDUAL

$12,000
$10,000
$8,000

Average annual per

capita healthcare
cost by quartile

$10,950

$6,000
$4,000
$2,000
$0

$1,876
$48

$539

Quartil Quartil
e
e
1
2

Quartil Quartil
e
e
3 (HERO 4
Study,
2000)

82% 95% of
total
cost
High
Cost
Individu
al

Less than 25% of a population will

generate from 82% to more than 95% of
all spending for an organization

MULTIPLE RISK FACTORS TO HEALTH

CARE COST
High Cost
Individual

HEALTH RISKS AND MEDICAL

COST

Medical Costs
($)

FAKTOR RISIKO

Source: University of Michigan Health Management

Research Center, 1996

Kebiasaan merokok
Indeks masa tubuh lebih
30%
Kebiasaan minum minuman
keras/alkohol
Kurang bergerak atau
aktifitas fisik sangat kurang
Systole >140
Diastole >90
Kadar kolesterol tinggi
Dalam tekanan/stress tinggi
Menggunakan obat-obatan
berlebihan
Dalam setahun >6 kali
berkunjung ke faskes karena
sakit
Riwayat diabetes mellitus
Usia >65 tahun

High
Cost
Individu
al

Annual Medical Costs ($)

SCORE

Wellness Score (a high score is

desirable)
Source: Univ. of Michigan, 1998

HEALTH RISKS AND COST

Change in Medical
Claims
OVER
TIMEas Risk Status
Changes

PROMOTIF-PREVENTIF DI
FASYANKES PRIMER
CARI HIGH
COST
INDIVIDU

(HERO Study,
2000)

(UMHM Reaserch Center,

INTERVE
NSI
PROAKTIF

INDIVIDU LEBIH
SEHAT
BIAYA
TERKENDALI

(Yen, Louis, et all,

1991)

(Edington, et. All,

(UMHM Reaserch Center,

1996)

THE ROLE OF PRIMARY CARE

PHYSICIAN
The data suggests that among the most effective
interventions available for clinicians for reducing the
incidence and severity of the leading causes of disease and
disability in the United States are those that address the

Source:
U.S.
Preventive Services Task
personal health
practices
of patients.
Force Report

Bukti mengapa Ilmu Kedokteran Layanan

Primer menjadi keniscayaan dan penguatan
pelayanan primer menjadi prioritas nasional
dalam era JKN.

PENGEDALIAN DIMULAI DI
FASYANKES PRIMER
Setiap penduduk
wajib mendaftar
ke 1 entitas
Faskes Primer
yang berada di
wilayahnya

DLP dan timnya

bertanggung jawab
memelihara dan
mengatasi masalah
kesehatan setiap
individu yang masuk
dalam komunitas

FASKES
PRIMER
DLP dan
Tim

KOMUNIT
AS
BINAAN

FASKES
PRIMER

DLP dan
Tim

KOMUNIT
BINAAN
AS

CARA KERJA FASYANKES

PRIMER
10%
60%

1
2

90%
40%
5

CARA KERJA FASYANKES

PRIMER
MASYARAK
AT

PENDEKATAN MEDIFA
1

LAKUKAN WELLNESS CHECKUP

PROFIL
KES
INDIVID
BUAT PROGRAM PERSONAL
U
TIAP PESERTA

LAKUKAN INTERVENSI PROAKTIF &

SINAMBUNG

PANTAU & UMPAN TATAP MUKA,

BALIK
SMS, EMAIL

KOMUNITAS
BINAAN
SAK
AT
SEHA
IT
RISK
T
LINGKUP
LAYANAN
1.Pengendalian penyakit
kronis
2.Edukasi kesehatan
3.Imunisasi
4.Pembinaan bayi balita anak
5.Pembinaan wanita &
kespro
6.Pembinaan lansia
7.Konsultasi & pengobatan
8.Peresepan obat
9.Tindakan medik
10.Penunjang diagnosis
11.Kunjungan rumah
12.Perawatan di rumah
13.Kunjungan rumah sakit

STUDI KASUS DI PT KRAKATAU

STEEL CILEGON

Kerja sama antara PT KRAKATAU MEDIKA dengan

MEDIFA dalam upaya promotif preventif selama 5
tahun (2003- 2008).
Sebagai contoh digunakan
data
tahun 2003DATA
DEMOGRAFI

2004

SEBARAN
UMUR

UMUR

JUMLA
H

PERSE
N

0%

25 34 TH

276

6%

35 44 TH

2.671

58%

45 55 TH

1.658

36%

0%

4.605
JUMLA
H

100%
PERSE
N

4.513

98%

92

2%

< 25 TH

JENIS
KELAMIN

> 55 TH
TOTAL
JENIS
KELAMIN
PRIA
WANITA

WELLNESS CHECKUP
Wellness Checkup (WCU) wajib diikuti setiap karyawan
Data hasil WCU digunakan untuk menyusun profil
pribadi kesehatan karyawan dan merangcang program
promotif-preventif.

Contoh

FAKTOR RISIKO PADA

KARYAWAN

Contoh

Dari 4.605 karyawan, hanya

27 orang (0,6%) yang tidak
memiliki faktor risiko
Sebagian besar (99,4%)
memiliki faktor risiko minimal

FAKTOR RISIKO

Kebiasaan merokok
Indeks masa tubuh lebih
30%
Kebiasaan minum minuman
keras/alkohol
Kurang bergerak atau
aktifitas fisik sangat kurang
Systole >140
Diastole >90
Kadar kolesterol tinggi
Dalam tekanan/stress tinggi
Menggunakan obat-obatan
berlebihan
Dalam setahun >6 kali
berkunjung ke faskes karena
sakit
Riwayat diabetes mellitus
Usia >65 tahun

Contoh

RISIKO PENYAKIT JANTUNG

KORONER

Perlu perubahan
kerja dokter

453 karyawan harus

diintervensi intensif agar
terhindar dari serangan
jantung di kemudian hari
Buat program promprev
spesifik individu untuk 1
tahun
Koordinasi dengan Sp
Jantung untuk menentukan
tingkat risiko
Lakukan konseling pribadi
Ikutkan ybs pada kelompok
PJK
Ikutkan ybs pada kelas
pengendalian faktor risiko
yg terkait
Lakukan pemanggilan dan
mindsetpemantauan
dan cara
sesuai jadwal

HIPERTENSI

Contoh

379 (8,2)% dari 4.065 karyawan

memiliki tekanan darah tinggi
Perlu dikendalkan agar dalam
jangka panjang tidak merugikan

LAKUKAN INTERVENSI
PROAKTIF
Buat program promprev
spesifik individu untuk 1
tahun
Koordinasi dengan spesialis
untuk menentukan kausa dan
tingkat risiko
Lakukan konseling pribadi
Ikutkan ybs pada kelompok
Hipertensi
Ikutkan ybs pada kelas
edukasi pengendalian faktor
risiko yg terkait
Lakukan pemanggilan dan
pemantauan sesuai jadwal

MEROKOK, MIRAS DAN

OBAT

Contoh

2.235 atau (48,9%) dari 4.605

karyawan memiliki kebiasaan
merokok
Buat aturan bebas rokok di
tempat kerja
Buat poster dan brosur ttg
berhenti merokok
Buat kelas berhenti merokok

Lakukan konseling pribadi pada

mereka yang menderita penyakit
terkait rokok
KEBIASAAN MEROKOK
Buat Seminar hidup sehat

NUTRISI DAN INDEKS MASA

TUBUH

Contoh

Untuk memperbaiki Indeks Masa Tumbuh karyawan

Koordinasi dengan Catering Perusahaan untuk
menyajikan menu gizi seimbang
Lakukan konseling pribadi
Buka kelas nutrisi

Contoh

PEMAHAMAN TENTANG
KESEHATAN DIRI

Sebagian besar karyawan belum cukup mempunyai

pemahaman tentang kesehatan diri, padahal ini sangat
diperlukan agar program promotif-preventif mencapai
sasaran
Perlu aturan perusahaan yang mengkaitkan kesehatan diri
dengan insentif/bonus perusahaan
Buat Seminar Gaya Hidup Sehat

ANGKA KUNJUNGAN PER ORANG

PERTAHUN

Contoh

Indikator ini terkait dengan beban kerja dan kebutuhan

individu akan pelayanan kesehatan
Peningkatan kegiatan promprev di fasyankes primer akan
meningkatkan beban kerja dan meningkatkan rerata
kunjungan/orang/tahun

PROGRAM EDUKASI YANG

DILAKSANAKAN

Contoh

Program edukasi harus direncanakan dengan baik

dan didukung dengan perangkat edukasi yang
cukup
Sesuaikan dengan kondisi setempat
Buat agenda selama 1 tahun dengan waktu yang

PERUBAHAN POLA KERJA & CARA

PRAKTIK
Lakukan penilaian faktor risiko (Wellness Checkup)
pada semua peserta JKN
Susun produk promotif-preventif
Buat jadwal pelayanan harian
Gunakan rekam medik elektronik

Kapasitas
dokter dan
alokasi waktu
dokter
menjadi
sangat
penting

Indikator
Kendali Mutu Kendali Biaya
Fasyankes Primer

HASIL UJI COBA

linik dapat membuat indikator minimu

Susi Oktowaty

1. ANGKA CAKUPAN FASYANKES PRIMER

Jumlah peserta terdaftar sebagai
komunitas binaan dalam satu
100
X
(Jumlah FTE
dokter x 2500
periode
%
peserta) dalam periode yang
sama
Klinik:

Sumb
er
Data

Daftar SDM
Job desk
Jadwal kerja

P Care:

Jumlah Peserta
No. Kartu
Nama Peserta
Sex
Tanggal Lahir

1. ANGKA CAKUPAN FASYANKES PRIMER

FTE Dokter di Klinik Mitra Sehati:

dr. SO
dr. AN

90
%
100
%

dr. WA

40

dr. DF

30%

260
%

2,6
FTE

Kapasit
as6.500
Peserta

1. Angka Cakupan Fasyankes Primer

Peserta JKN
Klinik Mitra Sehati

2014

2015

Jan

1.117

2.203

Feb

1.145

2.635

Mar

1.150

2.994

Apr

1.198

3.278

Mei

1.292

3.491

Jun

1.367

3.558

Angka Cakupan
Klinik Mitra Sehati

100%
Masih
dapat menerima pe
80%
60%
40%
20%
0%

65
%

2014

2015

Jul
1.375
4.211 4 dokter setara 2,6 FTE adalah 6.500
Kapasitas
klinik dengan
peserta
Agt JKN
1.500
Peserta
yang4.144
mendaftar di klinik telah mencapai 4.215
peserta atau 65% dari kapasitas klinik
Sep

1.625

4.215

2. Angka Kontak Komunitas Binaan

Jumlah peserta yang berkunjung
minimal sekali ke fasyankes primernya
X100
dalam
setahun
Jumlah peserta komunitas binaan dalam %
tahun yang sama
Tahun
2014:

1.257

(Peserta
Berkunjung)

1.937
(Jumlah
Peserta)

65
%

Hanya 65% dari 1.937 pembayar iuran yang telah

memanfaatkan haknya
Perlu dilacak 670 peserta yang tidak pernah datang ke
fasyankes primer:

3. Angka Kunjungan Per Orang Per Tahun

Jumlah kunjungan peserta dalam satu tahun
X 100
Jumlah peserta komunitas binaan
%
dalam tahun yang sama
Tahun
2014:

5.240

(Jumlah
Kunjungan)

1.937
(Jumlah
Peserta)

2,7

kali/ tahun

Komunitas Binaan Klinik Mitra Sehati berkunjung ke

kliniknya rerata sebanyak 2, 7 kali per orang per tahun
Ada seorang peserta yang berkunjung 12 kali per tahun
Ada 9,1% peserta yang berkunjung > 9 kali / orang / tahun
Indikator ini perlu dipantau karena menyangkut beba kerja

4. Angka Pemberian Resep

Jumlah Resep dalam 1 periode
X 100
Jumlah Kunjungan Dalam Periode Yang Sama
%
Tahun
2014:

3.82
4
(Jumlah
Peresepan)

5.2
40

(Jumlah
Kunjungan)

73
%

73% kunjungan mendapat resep dapat menggambarkan

pola pelayanan yang sudah tidak berorientasi ke
pengobatan
27% atau 1.416 kunjungan yang tidak diberi resep,

5. Angka Rujukan Ke Spesialis

Jumlah Pasien Dirujuk Dalam 1 periode
X 100
Jumlah Kunjungan Dalam Periode Yang Sama
%
Tahun
2014:

374
(Jumlah
Rujukan)

5.2
40

(Jumlah
Kunjungan)

7,4
%

Diharapkan 90% masalah kesehatan individu selesai di

fasyankes primer.
Di klinik ini ada 7,4% kasus yang tidak dapat diselesaikan .
Perlu ditelusuri alasan merujuk, apakah karena
keterbatasan perangkat kerja, obat2an tidak tersedia,

6. Angka Rujukan Balik

Jumlah Pasien dirujuk balik Dalam 1 periode
X 100
Jumlah pasien dirujuk dalam 1 periode
%
Tahun
2014:

224
(Jumlah
pasien
dirujuk
balik)

374
(Jumlah
pasien
dirujuk)

60
%

Setiap pasien yang dirujuk akan membentuk putaran

(loop), dilimpahkan ke dokter penerima rujukan
dikembalikan ke dokter perujuk.
Proses rujukan selesai bila sudah terbentuk loop
Indikator ini untuk memantau berapa banyak rujukan yang

7. Angka Wellness Check Up

Jumlah Peserta Telah Ikut WCU Dalam 1 Tahun
X 100
Jumlah Peserta Komunitas Binaan
%
Dalam Tahun Yang Sama
Tahun 2014:

964 X 100
1.93
%
7 =
49,8%

Menggabarkan jumlah peserta JKN yang

telah dilakukan penilaian faktor risiko
Di klinik ini sudah 49,8% peserta JKN
melakukan Wellness Checkup, dan mulai
disiapkan mengikuti promprev yang

8. Angka Peserta dengan >5 Faktor Risik

Jumlah Peserta Dengan >5 Faktor
Risiko Dalam 1 Tahun
X 100
Jumlah Peserta Komunitas
%
Binaan Dalam Tahun Yang Sama
Tahun
2014:

578
X 100
1.93
%
=7
29,8%
Ada 29,8% peserta
yang berpotensi

terkena masalah kesehatan dan

menghabiskan biaya
578 peserta ini perlu dianalisis dan
diberikan intervensi proaktif

9. Angka Peserta dengan Penyakit Kronis

Tahun
2014:

Jumlah Peserta Yang memiliki 1/

Lebih Penyakit Kronis Dalam 1
X 100
Tahun
Jumlah Peserta Komunitas
%
Binaan Dalam Tahun Yang
Sama

169

(Jumlah
Peserta
Kronis)

1.937
(Jumlah
Peserta)

8,7
%

Dari 1.937 peserta terdapat 8,7% yang menderita 1 atau

lebih penyakit kronis (DM, Hipertensi, PJK, Asma, TB, dll) yang
membutuhkan sumber daya lebih dibandingkan peserta lain.
Dengan pembayaran kapitasi, bila angka ini besar maka

TERIMA KASIH

gsoetono@gmail.com