STATUS PSIKIATRI

Disusun oleh:
NPM:

FAKULTAS KEDOKTERAN UNSWAGATI

CIREBON
2015

I.

Identitas Pasien
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.

II.

Nama
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
Usia
Agama
Alamat
Pekerjaan
Status Pernikahan
Pendidikan
Tanggal kunjungan
Pembiayaan
Diantar oleh
- Nama
- Alamat
- Pekerjaan
- Umur
- Agama
- Hubungan
- Lama Kenal
- Sifat perkenalan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Riwayat Psikiatri

a. Keluhan Utama

b. Riwayat Gangguan Sekarang

c. Riwayat gangguan sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya

2. Kondisi medik umum

- Riwayat kejang demam
:
- Riwayat epilepsy
:
- Riwayat trauma kepala
:
- Riwayat hipertensi
:
- Riwayat Diabetes Melitus :
- Riwayat sakit jantung
:
- Riwayat pingsan
:
- Riwayat Gegar otak
:
3. Penggunaan zat psikoaktif dan alcohol

d. Riwayat kehidupan pribadi

1

Riwayat prenatal dan perinatal

Riwayat masa kanak awal (sampai 3 tahun)

Riwayat masa kanak pertengahan (3-7 tahun)

Riwayat masa kanak akhir (7-11 tahun)

Masa Remaja (11-18 tahun)

6
-

Riwayat masa dewasa

Riwayat pendidikan

Riwayat pekerjaan

Riwayat pernikahan

Riwayat kehidupan beragama

Riwayat psikoseksual

Riwayat pelanggaran hukum

Riwayat keluarga

Riwayat Militer

e. Genogram

f. Situasi kehidupan sekarang

g. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

h. Mimpi, fantasi dan nilai-nilai

III.

Status mental
a

Deskripsi umum
Postur tubuh

Roman muka

Dandanan

Pakaian

Perawatan diri

Penampilan gender :
b Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Hiperaktif

Normoakti

Gelisah

Agresif

Ekopraksia

f
Hipoaktif

Stupor

Gerakan
otomatis

Ambivalen

Ekolalia

Negativisme

si

Katatonia

aktif

* Keterangan:
c

Sikap Terhadap Pemeriksa

Apatis

Non

Kooperati

kooperatif
Dependen

Katalepsia

Bermusuha

Pasif

Aktif

Rigid

n
Ambivalen

Tegang

Curiga

si
* Keterangan

d Pembicaraan
Volume suara

Intonasi

Kualitas

Kuantitas

Inatensi selektif

Hipervigilensi

Trance

*keterangan:
e

Perhatian/Atensi
Distraktibilitas
*Keterangan:

Mood dan afek

Mood
6

Disforik

Eutimia

Eksaltase

Depresi

Euforia

Anhedonia

Hypotimi

Hypertimi

Iritable

Parathymi

Ectasy

Aleksitimia

*Keterangan:
Afek
Sesuai

Tumpul

Labil

Tidak sesuai

datar

Terbatas

Visual

Olfaktorik

Taktil

Auditorik

Gustatorik

Visual

Olfaktorik

Auditorik

Gustatorik

*Keterangan
g

Gangguan persepsi
ilusi

* Keterangan:
halusinasi

:
Taktil

*Keterangan

h Proses pikir
1

Arus pikiran
Flight of

Retardasi

idea
Asosiasi

Tengensial

Sirkumtansi

Verbigeras

al

Inkoheren

Perseveras

Neologism

longgar
*Keterangan

Blocking

Isi pikir
Waham

Paranoia

Preokupas

Obsesi dan

Gagasan bunuh

kompulsi

diri/membunuh

Tengensial

Fobia

Kemiskinan isi
pikir

*Keterangan
3

Bentuk Pikir
Austistik

Derealisti

Non

realistic

*Keterangan:
i Fungsi intelektual
1. Kesadaran
Compos

Somnolen

Delirium

Twilight state

Koma

Dreamlike

Tidak jernih

mentis
Stupor

state
*Keterangan:
2. Orientasi
Waktu

Tempat

Orang

*Keterangan:
3. Daya ingat
Jangka

Jangka

Jangka

Jangka

panjang

menengah

pendek

segera

*Keterangan:
4. Daya konsentrasi
5. Kemampuan membaca dan menulis

6. Visuospasial
7. Intelegensi dan daya informasi
8

8. Pikiran abstrak

9. Bakat kreatif
10. Kemampuan menolong diri sendiri
j. Daya Nilai
a. Daya nilai social

b. Uji daya nilai

c. Reality testing ability

k. Pengendalian impuls
l. Tilikan (insight)
1.
2.
3.
4.

Penyangkalan total terhadap penyakitnya

Ambivalensi terhadap penyakitnya
Menyalahkan factor lain sebagai penyebab penyakitnya
Menyadari bahwa dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami

penyebab penyakitnya
5. Menyadari penyakitnya dan factor yang berhubungan dengan penyakitnya namun
tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya
6. Menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi untuk mencapai
perbaikan
m. Taraf dapat dipercaya

IV.

Pemeriksaan diagnostik lebih lanjut

a. Status internus
1. Keadaan umum
2. Tanda vital

Tekanan darah

Frek.nadi

Suhu

RR

3. Kepala dan leher

Inspeksi

Palpasi

4. Thoraks
Jantung

Paru

Inspeksi

Inspeksi

Palpasi

Palpasi

Perkusi

Perkusi

Auskultasi

Auskultasi

5. Abdomen
Inspeksi

Palpasi

Perkusi

6. Ekstremitas
Inspeksi

Palpasi

b. Pemeriksaan status neurologis

1. Saraf kranial
2. Saraf motorik
3. Sensibilitas
4. Susunan saraf vegetatif
5. Fungsi luhur
6. Gangguan khusus

:
:
:
:
:
:

c. Hasil Mini Mental State Examination (MMSE)

d. Laboratorium
e. Pemeriksaan penunjang lain (EKG, Foto Thorak, EEG, CT scan)
10

Auskultasi

V.

Ikhtisar penemuan bermakna

VI.

Diagnosis multiaksial
Aksis I
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V

VII.

:
:
:
:
:

Daftar masalah biopsikososial

a. Organobiologis
b. Psikologis
c. Lingkungan dan sosialekonomi

IX.

Prognosis
a. Ad vitam
b. Ad sanationam
c. Ad functionam

X.

:
:
:

Penatalaksanaan
a. Farmakologis
11

b. Psikoterapi
- Terapi kelompok
- Terapi Keluarga
- Terapi Suportif
- Terapi Okupasional

:
:
:
:

12

Lampiran 1: MMSE
Nama responden
Umur responden
Skor

Skor

Maksimum
5
5

Responden

Mini Mental State Examination (MMSE)

:
Tanggal wawancara :
:
Pendidikan
:
Orientasi
Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun) berapa dan musim apa?
Sekarang kita berada dimana? (jalan), (nomor rumah), (kota),
(kabupaten), (propinsi)

Registrasi
Pewawancara menyebutkan 3 buah benda, 1 detik untuk tiap benda,
kemudian mintalah manula mengulang ke 3 nama benda tersebut.
Berikan 1 angka untuk tiap jawaban yang benar. Bila masih salah,
ulanglah penyebutan ke 3 benda tersebut sampai ia dapat
mengulangnya dengan benar. Hitunglah jumlah percobaan dan

catatlah (bola, kursi, sepatu). Jumlah percobaan 1 kali.

Atensi dan Kalkulasi
Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 ke bawah. Berilahh
1 angka untuk tiap jawaban yang benar. Berhenti setelah 5 hitungan
(93,86,79,72,65). Kemungkinan lain, ejalah kata dunia dari akhir

ke awal (a-i-n-u-d). Satu (1) untuk setiap jawaban yang benar.

Mengingat
Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan di atas.

Berilah 1 angka untuk jawaban yang benar.

Bahasa
a. Apakah namabenda-benda ini? Perlihatkan pensil dan arloji (2
b.
c.

nilai
Ulanglah kalimat berikut: jika tidak dan atau tapi (1 nilai)
Laksanakan 3 buah perintah ini: Peganglah selembar kertas
dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan

d.

Jumlah Nilai

letakkanlah di lantai (3 nilai)

Bacalah dan laksanakan perintah berikut: PEJAMKAN MATA

ANDA (1 nilai)
e. Tulislah sebuah kalimat (1 nilai)
f.Tirulah gambar ini (1 nilai)
Tandai tingkat kesadaran manula pada garis aksis di bawah ini
dengan huruf x:
Sadar (X) Somnolen ( ) Stupor ( ) Koma ( )
Jam Selesai:
Tempat Pewawancara:

13