Cholesistitis et causa Sistikolitiasis

DISUSUN OLEH:
Kelompok 05
Kevin Jonathan (0810063)
Bonita Fransiska R.
(0810094)
Febby V. (0810098)
Stefanus Bambang (0810144)
Dea Tantiara B. (0810130)
Christina Melissa S.
(0810134)
Yunita Indah Dewi
(0810138)
Azarel Jimmy (0810152)
Easter Taruli V.
(0810219)
T. M. Randy
(0810231)
TUTOR :
dr. Susi Tjahjani
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
BANDUNG 2009

ANATOMI HEPATOBILIER

HISTOLOGI SISTEM HEPATOBILIER

FISIOLOGI SISTEM
HEPATOBILIER

Dua fungsi penting dari empedu :

Pencernaan dan absorpsi lemak.
Mengeluarkan beberapa produk buangan yang penting
dari darah (bilirubin dan kelebihan kolesterol).

SEKRESI EMPEDU
Empedu

disekresikan oleh sel-sel fungsional utama

hati, yaitu sel hepatosit kanalikuli biliaris kecil
yang terletak di antara sel-sel hati septa
interlobularis duktus yang lebih besar duktus
hepatikus dan duktus biliaris komunis.

Dari

sini empedu langsung dikeluarkan ke dalam

duodenum atau dialihkan dalam hitungan menit
sampai beberapa jam melalui duktus sistikus ke dalam
kandung empedu.

Dalam perjalanannya melalui duktus-duktus biliaris,

bagian kedua dari sekresi hati ditambahkan ke dalam
sekresi empedu yang pertama. Sekresi tambahan ini
berupa larutan ion-ion Natrium dan Bikarbonat encer
yang disekresikan oleh sel-sel epitel sekretoris yang
mengelilingi duktus dan duktulus. Fungsinya adalah
untuk menetralkan asam yang dikeluarkan dari
lambung ke duodenum.

PENYIMPANAN DAN PEMEKATAN

EMPEDU DALAM KANDUNG
EMPEDU
Empedu disekresikan terus-menerus oleh sel-sel hati, namun
sebagian besar normalnya disimpan dalam kandung empedu
sampai diperlukan di dalam duodenum.
Volume maksimal kandung empedu 30 60 ml. Dalam 12
jam, sekresi empedu mencapai 450 ml, namun dapat disimpan
dalam kandung empedu karena air, natrium, klorida, dan
elektrolit kecil lainnya secara terus-menerus diabsorbsi melalui
mukosa kandung empedu, memekatkan sisa zat-zat empedu
yang mengandung garam empedu, kolesterol, lesitin, dan
bilirubin.
Empedu secara normal dipekatkan sebanyak 5 kali lipat, tetapi
dapat dipekatkan maksimal 20 kali lipat.

KOMPOSISI EMPEDU
Air

Garam

empedu
Bilirubin
Kolesterol
Asam lemak
Lesitin
Na+
K+
Ca ++
Cl HCO 3

PENGOSONGAN KANDUNG
EMPEDU

Ketika makanan mulai dicerna di dalam upper GIT,

kandung empedu mulai dikosongkan, terutama waktu
makan berlemak mencapai duodenum sekitar 30 menit
setelah makan.

Mekanisme pengosongan kandung empedu adalah

kontraksi ritmis dinding kandung empedu , dan relaksasi
dari sfingter Oddi yang dirangsang oleh hormone
kolesistokinin.
Rangsangan
untuk
memasukkan
kolesistokinin ke dalam darah dari mukosa duodenum
adalah kehadiran makanan berlemak dalam duodenum.

 Selain

kolesistokinin, kandung empedu juga

dirangsang secara lemah oleh serabut-serabut saraf
yang menyekresi asetilkolin dari system saraf vagus
dan enteric usus. Keduanya merupakan saraf yang
dapat meningkatkan motilitas dan sekresi dalam
bagian lain upper GIT.

FUNGSI GARAM-GARAM EMPEDU

PADA PENCERNAAN & ABSORPSI
LEMAK
Sel-sel hati menyintesis sekitar 6 gram garam
empedu setiap harinya. Precursor dari gaaram
empedu adalah kolesterol.
Garam empedu mempunyai dua kerja penting pada
traktus intestinal :
Emulsifikasi partikel lemak dalam makanan
Membantu absorpsi dari asam lemak, monogliserida, kolesterol,
dan lemak lain dalam traktus intestinal.

 Dalam

membantu absorpsi, garam empedu akan

membentuk kompleks-kompleks fisik yang sangat
kecil dengan lemak ini, kompleks ini disebut micel,
dan bersifat semi larut di dalam kimus akibat muatan
listrik dari garam-garam empedu.

Selanjutnya

micel akan diangkut ke mukosa usus, lalu

diabsorpsi ke dalam darah.

SIRKULASI ENTEROHEPATIK
Sekitar

94 % garam empedu direabsorpsi ke

dalam darah dari usus halus. Garam empedu
kemudian memasuki darah portal dan diteruskan
kembali ke hati. Pada saat melewati sinusoid
vena, garam empedu diabsorpsi kembali ke
dalam sel-sel hati dan kemudian disekresikan
kembali ke dalam kandung empedu.

Dengan caara ini, sekitar 94 % dari semua garam

empedu disekresikan kemabi ke kandung empedu.
Rata-rata garam ini akan mengalami sirkulasi
sebanyak 17 kali sebelum dikeluarkan bersama feses.
Sejumlah kecil garam empedu yang dikeluarekan ke
dalam feses akan diganti dengan jumlah garam yang
baru yang dibentuk terus-menerus oleh sel-sel hati.
Sirkulasi ulang garam empedu ini disebut sirkulasi
enterohepatik garam-garam empedu.

BIOKIMIA

Kolesterol :Asam Kolat

7-hidroksilasi

Asam Kenodeoksikolat

7-hidroksilase

O2

NADPH+H+

NADP+
7-Hidroksikolesterol
o/ 12-hidroksilasi

Asam taurokolat
(as. Empedu primer)

Bakteri
Usus

Asam Glikokolat
(as. Empedu primer)

Asam Deoksikolat
(as. Empedu sekunder)

Taurin

Kolil- KoA KenodeoksikolilKoA

Glisin

Asam
Taurokenodeoksikolat &
Glikokenodeoksikolat
(as. Empedu primer)
Bakteri Usus

Asam Likokolat

(as. Empedu sekunder

PEMBENTUKAN HEME
Substrat utama pembentukan heme adalah suksinil
KoA dari siklus asam sitrat dalam mitokondria, dan asam
amino glisin. Piridoksal fosfat (vit. B6) juga diperlukan
dalam reaksi ini umtuk mengaktifkan glisin dan sebagai
bagian dari enzim ALA sintase.
Biosintesis heme terjdi dalam 7 tahapan yang masingmasing tahap dikatalisa oleh enzim yang berbeda-beda.

Tahap

Lokasi

Enzim

Prekursor

Hasil

ALA sintase

ALA

II

ALA dehidratase

Suksinil Ko-A &

Glisin
ALA

Porfobilinogen

III

Porfobilinogen

Uroporfirinogen III

IV

Uroporfirinogen III

PBG deaminase
Uroporfirinogen sintase
Uroporfirinogen
dekarbosilase
Koproporfirinogen oksidase

VI

Protoporfirinogen oksidase

Koproporfirinogen
III
Protoporfirinogen
III
Protoporfirin III

VII

Ferokelatase

Koproporfirinogen
III
Protoporfirinogen
III
Protoporfirin III

Heme


PIGMEN EMPEDU

Tempat penguraian heme :

- sel-sel retikuloendotelial hepar, limpa, dan
sum-sum tulang.
- Heme bersifat hidrofobik harus diubah dulu
agar larut dalam air sehingga dapat
diekskresikan.
- Katabolisme heme berjalan oleh system enzim
kompleks yang dinamakan heme oksigenase.

Reaksi yang terjadi adalah :

Enzim heme oksigenase mengoksidasi heme sehingga cincin
heme terbuka, membentuk tetrapirol linear biliverdin
(berwarna hijau kebiruan), Fe 3+, dan CO.
Jembatan metal antara cincin III dan IV direduksi oleh enzim
biliverdin reduktase membentuk bilirubin (berwarna kuning)
Bilirubin uncojugated yang sudah terbentuk di jaringan perifer
diangkut ke hati oleh albumin plasma. Metabolisme pigmen
empedu selanjutnya terjadi di hepar dan usus.

Metabolisme pigmen empedu di hepar dapat

dibagi menjadi 3 proses :
Pengambilan bilirubin unconjugated oleh sel parenkim hepar
Konjugasi bilirubin dan reticulum endoplasma halus
Sekresi bilirubin terkonjugasi ke dalam empedu

PERBEDAAN BILIRUBIN INDIREK

DENGAN BILIRUBIN DIREK
Bilirubin indirek

Bilirubin direk

Larut dalam lemak, sedikit larut

dalam air

Larut dalam air dan plasma

Sangat toksis

Tidak toksis

Dapat melewati blood brain

barrier

Tidak dapt melewati blood brain

barrier

(-) di urine

(+) di urine

Reaksi indirek dengan Wan den

Berg (perlu etanol)

Reaksi direk dengan Van den

Berg

METABOLISME PIGMEN EMPEDU

DI USUS

Dari empedu, bilirubin conjugated disekresikan ke dalam

usus. Dalam ileum terminalis dan colon, glukoronida
dilepaskan oleh enzim bakteri yang spesifik (enzim glukoronidase), kemudian direduksi oleh flora usus
menjadi sekelompok senyawa tetrapirol yang berwarna,
Urobilinogen dan Stercobilinogen. Senyawa ini mudah
dioksidasi menjadi urobilin dan stercobilin yang
berwarna.

Sebagian kecil urobilinogen diserap kembali oleh usus dan

diekskresi kembali melalui hati untuk melewati siklus
urobilinogen enterohepatik. Urobilinogen diekskresikan
melalui ginjal dalam bentuk urobilin ( 0-4 mg/hr). Ekskresi
stercobilin dalam feces 40-280 mg/hr)

CHOLECYSTITIS
Def: peradangan kandung empedu yang dapat bersifat akut, kronis,
atau akut pada kronis dan hampir selalu berkaitan dengan batu empedu
Klasifikasi

Acute

KOLESISTITIS KALKULOSA AKUT

KOLESISTITIS AKALKULOSA AKUT
ACALCULOUS CHOLECYSTOPATHY
EMPHYSEMATOUS CHOLECYSTITIS

Chronic

KOLESISTITIS KALKULOSA AKUT

Definisi:

Peradangan akut kandung empedu yang

mengandung batu dan dipicu oleh obstruksi leher
kandung empedu atau duktus sistikus.
Etiologi: pada awalnya adalah akibat iritasi kimiawi dan
peradangan dinding kandung empedu dalam kaitannya
dengan hambatan aliran keluar empedu
Penyebab tersering dari kolesistitis akut adalah
obstruksi terus menerus dari duktus sistikus oleh batu
empedu yang mengakibatkan peradangan akut dari
kandung empedu. Pada hampir 90% kasus diserati
dengan kolelithiasis. Respon inflamasi ditimbulkan tiga
faktor yakni mekanik, kimiawi, dan bakterial.

CHOLELITHIASIS

Epidemiologi: Di Barat = 10% orang dewasa. Orang dewasa Latin>Asia

Klasifikasi: Batu kolesterol dan Emped

Etiologi:

Batu kolesterol: tiga faktor utama menentukan terbentuknya batu kolesterol

supersaturasi kolesterol, nukleasi kristal kolesterol monohidrat, dan disfungsi
kandung empedu.
Batu pigmen: Ca-bilirubinat dalam jumlah besar dan mengandung , < 50%
kolesterol.

CHOLELITHIASIS
Faktor Resiko
1.
Demographic/Faktor Genetik
2.
Obese
3.
Penurunan BB
4.
Hormon Sex Wanita
5.
Peningkatan Usia
6.
Hipomotilitas V.Fellea

7.
8.
9.
10.

Terapi Clofibrate
Penurunan sekresi as.empedu
Penurunan sekresi fosfolipid
Miscellaneous

PATOGENESIS

PATOFISIOLOGI

Batu Empedu

Kolik

Vomitus

Demam

Nausea

Nyeri di abdomen

Kolisistitis

Vomitus

Nausea

GEJALA KLINIS
Nyeri abdomen di RUQ
Nyeri bisa menjalar ke bahu dan punggung
Naussea
Vomitus
Fever
Hilang nafsu makan

DIAGNOSIS BANDING

Kolesistitis

Kolelitiasis

Wnt,>40thn

Koledokolitia
sis(L)/Kolang
itis(i)
+

Obese

Alkohol

Pankreatitis

+
+

Estrogen,pil
KB,kehamilan

ikterus
Nyeri
hipokondrium
kanan&epigastrium

Menyebar ke bahu
kanan

+(i)

Kolesistitis

Kolelitiasis

Koledokoliti
asis(L)/Kola
ngitis(i)

Menyebar ke
punggung

Pankreatitis

Nyeri tekan
RUQ

Febris,nausea,vo
mit

Murphy sign

Leukositosis

+
Demam(i)

Infeksi bakteri

+(i)

Lipase&amilase
pankreas
Tampak batu pd
USG

+/-

+(L)

+/-

 Anamnesis:

-KU: nyeri RUQ 3 jam setelah makan

-awal nyeri: epigastrium RUQ selama 24 jam trkhr
-1x vomit, febris, diare(-), nyeri di punggung (-)
-sering sakit maag + obt antimaag di warung

PD:
-Keadaan umum: skt sdg, obese
-Vital signs: TD , Nadi , T:
-Kulit: hangat, ikterik(-)
-Kepala: conjunctiva anemis, sclera ikterik
-Abdomen: palpasi masa(-),nyeri tekan RUQ(+),Murphy
sign(+)
-Perkusi: fist percussion test (+) di RUQ

 Laboratorium:

-Hematologi: leukosit , LED

-Urinalisis & pemeriksaan feses (N)

Hasil

Pemeriksaan Penunjang:

-Bilirunin total
-Bilirubin direk
-SGOT/SGPT N

-Amilase serum & Lipase serum N

-Kolestrol total
-Kolesterol LDL
-USG: sonographic Murphy sign (+), distensi vesica fellea, &
penebalan dinding 2mm dgn gbran double rim,batu soliter lk
1,2 mm di duktus sistikus

DASAR DIAGNOSIS

DASAR DIAGNOSIS

Wanita, obese, datang dengan keluhan :

ada sakit di epigastrium
sakit epigastrium yang kemudian menjalar ke RUQ
ada nyeri RUQ 3 jam setelah makan
adanya muntah, mual, meriang, febris, leukositosis,
sedikit kenaikan bilirubin dan faal hati pada pasien
(kolesistitis)
adanya murphy sign (+), fist percussion test (+)
----adanya gallbladder di ductus cysticus.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Radiologis

USG
CT Scan
Oral

Colesistogram
ERCP (Endoscopic Retrograde
Choledochopancreaticography)
Foto Polos

PENATALAKSANAAN

MEDICAL CARE
Bowel rest.
IV hydration.
Analgesic.
IV antibiotics.

Piperacillin/tazobactam (Zosyn, 3.375 g IV q6h or 4.5 g

IV q8h), ampicillin/sulbactam (Unasyn, 3 g IV q6h), atau
meropenem (Merrem, 1 g IV q8h). Untuk kasus yang
berat, bisa dipakai imipenem (500 mg IV q6h).
Pilihan alternatif lainnya adalah cephalosporin generasi ke
3 plus Fagyl (1 g IV loading dose followed by 500 mg IV
q6h).
Bacteria that are commonly associated with cholecystitis
include E coli and Bacteroides fragilis and Klebsiella,
Enterococcus, and Pseudomonas species. Bakteri yang
biasanya berhubungan dengan cholecystitis antara lain E
coli dan Bacteroides fragilis dan Klebsiella, Enterococcus,
dan Pseudomonas species.

Emesis bisa diatasi dengan antiemetics dan nasogastric

suction.
Oleh karena progresi yang cepat dari acute acalculous
cholecystitis menjadi gangrene dan perforasi, pengenalan
lebih awal dan intervensi sangat dibutuhkan.
Supportive medical care harus termasuk restorasi dari
stabilitas hemodinamik dan antibiotic untuk bakteri gram
negative dan anaerob jika ada infeksi pada traktus
biliaris.

SURGICAL CARE
Laparoscopy cholecystectomy
Kontraindikasi untuk laparoscopy adalah :
High risk for general anasthesia.
Morbid obesity.
Signs of gallblader perforation such as abscess,
peritonitis, or fistula.
Giant gallstone or suspect malignancy.
End stage liver disease with portal hypertension and
severe coagulopathy.

 Pasien

dengan cholecystitis tidak boleh

menerima sesuatu lewat mulut. Diet dengan
cairan dan diet rendah lemak dianjurkan untuk
penderita cholecystitis.

MEDICATION
Antiemetics
Prometazine (Phenergan, Prorex, Anergan)
memblok postsynaptic mesolimbic dopaminergik receptors di
otak dan mengurangi stimulasi pada sistem retikular batang otak.
12.5-25 mg PO/IV/IM/PR q4h prn
Prochlorperazine (Compazine)
Obat ini memblok postsinaps mesolimbic dopamine receptors
melalui efek antikolinergik dan mendepresi aktivitas sistem
retikular.
5-10 mg PO/IM tid/qid; not to exceed 40 mg/d
2.5-10 mg IV q3-4h prn; not to exceed 10 mg/dose or 40 mg/d
25 mg PR bid

Analgesic
Meperidine (Demerol)
DOC. Suatu analgesik dengan aksi multipel seperti morphin.
50-150 mg PO/IV/IM/SC q3-4h prn

Hydrocodone dan acetaminophen (Vicodin, Lortab 5/500, Lorcet

HD)
Diindikasikan untuk sakit ringan sampai berat..
1-2 tab/cap PO q4-6h prn
Oxycodone dan acetaminophen (Percocet, Tylox, Roxicet)
Diindikasikan untuk sakit sedang sampai berat.
1-2 tab/cap PO q4-6h prn

Antibiotic
Ciprofloxacin (Cipro)
Fluoroquinolone menghambat sintesis DNA dan dengan
demikian, menghambat pertumbuhan bakteri. Efektif
terhadap bakteri aerob gram negatif dan gram positif.
Pengobatan dilanjutkan 7-14 hari setelah gejala menghilang.
400 mg IV q12h
Meropenem (Merrem)
Menghambat sintesis dinding sel bakteri. Efektif terhadap
bakteri gram positif dan gram negatif.
1 g IV q8h
Imipenem dan cilastin (Primaxin)
Untuk pengobatan infeksi organisme multipel.
250-500 mg q6h IV for a maximum of 3-4 g/d
Alternatively, 500-750 mg IM q12h or intra-abdominally

Piperacillin dan tazobactam (Zosyn)

Merupakan antipseudomonal penicillin plus beta-lactamase inhibitor.
Menghambat biosintesis dinding sel mucopeptide dan efektif selama masa
multiplikasi aktif.
3.375 g IV q6h
Ampicillin dan sulbactam (Unasyn)
Merupakan kombinasi dari beta-lactamase inhibitor dengan ampicillin.
Melapisi epidermal dan flora enteric anaeorb.
1.5 g (1 g ampicillin plus 0.5 g sulbactam) to 3 g (2 g ampicillin plus 1 g
sulbactam) IV/IM q6-8h; not to exceed 4 g/d sulbactam or 8 g/d ampicillin
Metronidazole (Flagyl)
Efektif terhadap bakteri anaerob dan protozoa. Digunakan dalam kombinasi
dengan antimikrobial lainnya (kecuali Clostridium difficile enterocolitis).
Loading dose: 15 mg/kg or 1 g for 70-kg adult IV over 1 h
Maintenance dose: 6 h following loading dose, infuse 7.5 mg/kg or 500 mg for
70-kg adult over 1 h q6-8h; not to exceed 4 g/d

BATU EMPEDU

Non bedah dan bedah

Non bedah : lisis batu dan pengambilan dengan
endoskopi.
Bedah : untuk batu simptomatik.
Indikasi
kolelitiasis asimptomatik pada penderita DM
kandung empedu yang tidak terlihat pada kolesistografi
oral
kandung empedu dengan batu besar, berdiameter lebih
dari 2 cm

PENCEGAHAN

DIET

Fats.
Fiber
Nuts.
Fruit and Vegetables.
Vegetable Protein.
Lecithin.
Sugar.
Alcohol.
Vitamin C.
Coffee.

PREVENTING GALLSTONES DURING WEIGHT LOSS

Mempertahankan berat ideal dan menghindari kehilangan

berat badan dengan cepat
Mengkonsumsi obat ursodiol (disebut juga ursodeoxyxholic
acid atau Actigall) selama kehilangan berat badan akan
mengurangi risiko
Obat ini biasanya digunakan untuk melarutkan batu yang
sudah ada.
orlistat (Xenical), yaitu suatu obat untuk mengobati obesitas,
dapat mencegah terbentuknya batu empedu selama
kehilangan berat badan.

EXERCISE
Olahraga teratur akan mengurangi risiko batu empedu dan
penyakit empedu
olahraga membantu mengurangi kadar kolesterol di dalam
traktus biliaris, yang dapat membantu mencegah
terbentuknya batu empedu.

NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS

mengonsumsi

NSAIDs seperti aspirin atau

ibuprofen melindungi kita dari perkembangan
batu empedu.

Untuk

catatan, penggunaan NSAIDs jangka

panjang dapat menyebabkan masalah pada gaster
seperti ulkus dan pendarahan, dan mungkin
penyakit jantung.

THE EFFECTS OF CHOLESTEROLLOWERING DRUGS

Obat

yang paling efektif untuk mengobati kadar

kolesterol yang tinggi adalah lovastatin
(Mevacor), pravastatin (Pravachol), simvastatin
(Zocor), fluvastatin (Lescol), atorvastatin
(Lipitor), dan rosuvastatin (Crestor).

KOMPLIKASI BATU EMPEDU

Kolesistitis akut
Obstruksi duktus koledokus
Peradangan hebat
Peritonitis
Ruptur dinding kandung empedu

PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad Functionam
: ad bonam