PENDAHULUAN
A. Diagnosis
1. Diagnosis klinis : Gejala yang tampak ex: Paresis n. fascialis dekstra
2. Diagnosis topis : Lesi dari anatomis ex: n. fascialis dekstra perifer
3. Diagnosis etiologic : penyebab ex : belspalsy
B. GCS
1. Eye (respon membuka mata) :
(4) : spontan
(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).
(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari)
(1) : tidak ada respon
2. Verbal (respon verbal) :
(5) : orientasi baik
(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat
dan waktu.
(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu
kalimat. Misalnya aduh, bapak)
(2) : suara tanpa arti (mengerang)
(1) : tidak ada respon
3. Motor (respon motorik) :
(6) : mengikuti perintah
(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi
rangsang nyeri)
(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat
diberi rangsang nyeri).
(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari
mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(1) : tidak ada respon
Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol EVM
Selanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan
terendah adalah 3 yaitu E1V1M1.
216
CEPHALGIA
DEFINISI
Dapat dikatakan sebagai rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan pada daerah atas
kepala memanjang dari orbital sampai ke daerah belakang kepala (area oksipital dan sebagian
daerah tengkuk).
Nyeri kepala adalah nyeri yang berlokasi di atas garis orbitomeatal. Pendapat lain
mengatakan nyeri atau perasaan tidak enak diantara daerah orbital dan oksipital yang muncul
dari struktur nyeri yang sensitif.
ETIOLOGI
Nyeri kepala penyebabnya multifaktorial, seperti kelainan emosional, cedera kepala,
migraine, demam, kelainan vaskuler intrakranial otot, massa intrakranial, penyakit mata, telinga
/hidung.
GAMBARAN KLINIK
1 Lokasi nyeri
Nyeri yang berasal dari bangunan intrakranial tidak dirasakan didalam rongga tengkorak
melainkan akan diproyeksikan ke permukaan dan dirasakan di daerah distribusi saraf yang
bersangkutan. Nyeri yang berasal dari dua pertiga bagian depan kranium, di fosa kranium
tengah dan depan, serta di supratentorium serebeli dirasakan di daerah frontal, parietal di
dalam atau belakang bola mata dan temporal bawah. Nyeri ini disalurkan melalui cabang
pertama nervus Trigeminus. (1,5)
Nyeri yang berasal dari bangunan di infratentorium serebeli di fosa posterior (misalnya
di serebelum) biasanya diproyeksikan ke belakang telinga, di atas persendian serviko-oksipital
atau dibagian atas kuduk. Nervi kraniales IX dan X dan saraf spinal C1, C2 dan C3 berperan untuk
perasaan di bagian infratentorial. Bangunan peka nyeri ini terlibat melalui berbagai cara yaitu
oleh peradangan, traksi, kontraksi otot dan dilatasi pembuluh darah. (1)
Nyeri yang berhubungan dengan penyakit mata, telinga & hidung cenderung di frontal
pada permulaannya. Nyeri kepala yang bertambah hebat menunjukkan kemungkinan massa
intrakranial yang membesar (hematoma subdural, anerysma)
217
PATOGENESIS
Menurut H.G.Wolf terdapat 6 mekanisme dasar yang menimbulkan nyeri kepala yang
berasal dari sumber intrakranial (2).
1. Tarikan pada vena yang berjalan ke sinus venosus dari permukaan otak dan
pergeseran sinus-sinus venosus utama.
2. Tarikan pada A. Meningea media
3. Tarikan pada pembuluh-pembuluh arteri besar di otak atau tarikan pada cabangcabangnya.
4. Distensi dan dilatasi pembuluh-pembuluh nadi intrakranial (A.Frontalis, A.
Temporalis, A. Discipitalies)
5. Inflamasi pada atau sekitar struktur kepala yang peka terhadap nyeri meliputi kulit
kepala, periosteum, (m. frontalis, Ni temporalis, m.orsipiutlis.
6. Tekanan langsung pada nervus cranialis V, IX, X saraf spinal dan cervikalis bagian
atas yang berisi banyak serabut aferen rasa nyeri.
Daerah yang tidak peka terhadap nyeri adalah : parenkim otak, ependim ventrikel,
pleksus koroideus, sebagian besar duramater, piarachnoid meningen meliputi konvektivitas otak
dan tulang kepala. Tetapi rasa nyeri tersebut dapat dibangkitkan oleh karena tindakan fisik
seperti batuk, mengejan yang meningkatkan tekanan intrakranial dan dapat memperburuk nyeri
kepala berhubungan dengan perdarahan atau massa intrakranial.
Setelah dilakukan lumbal fungsi (LP) rasa nyeri semakin hebat pada waktu mengangkat
kepala dan berkurang dengan meletakkan kepala relatif lebih rendah. Pada nyeri kepala
nocturnal tipe migraine kadang-kadang diperberat dengan posisi berbaring dan berkurang rasa
nyeri jika penderita berdiri tegak.
KLASIFKASI NYERI KEPALA
I. Nyeri kepala PRIMER
a.
Migren
b.
c.
Cluster headache
d.
218
Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan / atau leher.
b.
Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler cranial atau servikal
c.
d.
e.
f.
g.
Nyeri kepala atau nyeri vaskuler berkaitan dengan kelainan kranium, leher, mata,
telinga, hidung, sinus,gigi,mulut, atau struktur facial atau kranial lainnya.
h.
III. Neuralgia kranial, sentral atau nyeri facial primer dan nyeri kepala lainnya
a.
b.
Nyeri kepala lainnya, neuralgia kranial, sentral atau nyeri facial primer.
A . MIGREN
Merupakan serangan nyeri kepala berulang bervariasi dalam intensitas, frekuensi dan
lamanya. Serangan seringkali berawal unilateral biasanya disertai dengan anoreksia terkadang
nausea dan vomitus. Pada sebagian kasus didahului atau disertai gangguan efek, motorik serta
sensorik yang nyata dan seringkali turunan. Dibawah ini diberikan varian khusus nyeri kepala,
masing-masing memiliki sebagian ciri, namun tidak tidak perlu seluruhnya yang telah dijelaskan :
Migren Tanpa Aura
Nyeri kepala berulang dgn manifestasi serangan selama 4 72 jam. Karakteristik
unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat dgn aktifitas fisik yg rutin
dan diikuti dgn nause dan atau muntah dan fotofobia dan fonofobia.
Kriteria Diagnosis :
A. Sekurang- kurang 5 kali serangan yang termasuk kriteria B-D.
B. Serangan nyeri kepala berlangsung antara 4-72 jam (tidak diobati atau pengobatan tidak
cukup).
C. Nyeri kepala yang terjadi sekurang- kurangnya dua dari karakteristik sebagai berikut:
219
- lokasi unilateral
- sifatnya mendenyut
- intensitas sedang sampai berat
- diperberat oleh kegiatan fisik
D. Selama serangan sekurang- kurangnya ada satu dari yang tersebut di bawah ini :
-
motorik.
1. Ggn visual reversibel spt : Positip ( cahaya berkedi-kedip, bintik-bintik atau garis. Negatip (
hilang penglihatan).
2. Ggn sensoris reversibel termasuk positip (nyeri) / negatip ( hilang rasa).
3. Ggn bicara disfasia yg reversibel sempurna
C. Paling sedikit 2 dibawah ini.
1.
2.
Paling tidak timbul satu macam aura secara gradual 5 mnt dan / jenis aura lainnya 5
mnt.
3.
220
Epidemiologi
Migraine sering mulai terdapat pada anakGejala khas yang timbul pada
saat serangan nyeri kepala disertai gejala gastrointestinal dan visual (Nausea dan vomitus,
photofobia, hemianopsia). Dan onsetnya mendadak dan menghilang perlahan-lahan.
Faktor Pencetus
i.
Faktor Ekstrinsik
1. Ketegangan jiwa ( stress ) : emosional maupun fisik dapat memperberat serangan
migren.
2. Makanan tertentu : makanan atau zat tertentu dapat memicu timbulnya serangan
migren. Pemicu migren tersering adalah alkohol dan bir.
3. Lingkungan : perubahan lingkungan (cuaca, musim, tekanan udara, terik matahari;
lingkungan kerja tak menyenangkan dan suara yang tak menyenangkan).
4. Obat-obatan : vasodilator (nitrogliserin, isosorbid dinitrat), antihipertensi (nifedipine,
captopril, prazosin, reserpin, minoxidil), histamin-2 bloker (simetidin, ranitidin),
antibiotik
(trimetoprim
sulfa,
griseofulvin,
tetrasiklin),
selective
serotinin
Faktor Instrinsik
1. Hormonal : Fluktuasi hormonal merupakan faktor pemicu pada 60% wanita. Nyeri
kepala migren di picu oleh turunnya kadar 17-b estradiol plasma saat akan haid.
Serangan migren berkurang selama kehamilan karena kadar estrogen yang relatif tinggi
dan konstan. Pemakaian pil kontrasepsi, clomiphene, danazol juga meningkatkan
frekuensi serangan migren.
2. Menopause : Nyeri kepala migren akan meningkat frekuensi dan berat ringannya pada
saat menjelang menopause. Tetapi beberapa kasus membaik setelah menopause.
Terapi hormonal dengan estrogen dosis rendah dapat di berikan untuk mengatasi
serangan migren pasca menopause.
Pencegahan
Methysergide meleat (sansert) efektif untuk mencegah nyeri kepala vaskuler.
Dosis : 2-4 tablet / hari ( @ tablet : 2 mg
Kontraindikasi : kehamilan, penyakit vaskuler perifer dan arteriosolerosis berat tidak boleh
-4 minggu.
221
Terapi
a.
1.
: 0,25 0,5 mg IM
4 5 mg oral/sublingual dilanjutkan dengan pemberian 2
mg tiap jam sampai dosis II mg.
2.
3.
4.
b.
Tindakan umum
Sampai obat meredakan nyeri kepala maka :
1.
Beristirahat di kursi.
2.
Tidur minimal selama 2 jam setelah nyeri hilang dalam ruangan gelap
dan tenang tanpa makan dan minum.
c.
Menggagalkan serangan
Penderita merasa serangan akan terjadi, harus beristirahat dan relaks ditempat tidur
dalam ruangan tenang dan gelap.
-
222
Lokasi bilateral
2.
3.
4.
Tidak diperberat oleh aktivitas rutin seperti berjalan atau naik tangga
223
D. Tidak didapatkan:
1.
2.
Fisiologik (relaksasi).
c.
Farmakologik
d.
1.
2.
Ketoprofen 25 mg/hr
3.
4.
5.
6.
7.
Edukasi
C . CLUSTER HEADACHE
Nyeri kepala atau muka unilateral yang hebat selama 15 menit-3 jam yang disertai
injeksi konjungtiva, lakrimasi, penyumbatan hidung ipsilateral beberapa kali dalam sehari
dalam kurun waktu beberapa minggu hingga bulan.
Pada sebagian penderita menimbulkan nyeri tekan di daerah dasar tengkorak dan leher
ipsilateral.
Bentuk-bentuk Cluster Headache :
1. NKK tipe episodik, paling sering (80%) : 1-3 serangan singkat periorbital seharinya
selama 2-12 minggu diikuti masa bebas serangan selama 3 bulan - 3 tahun.
2. NKK tipe kronik (20%) : tidak ada remisi selama lebih dari 1 tahun atau remisi singkat
kurang dari 14 hari (NKK tipe primer), sedangkan yang berkembang dari tipe episodik
disebut sebagai NKK tipe sekunder.
224
3. NKK varian :
a. Chronic paroxysmal hemicrania (Sjasteed&Dale) :serangan sering, singkat, dapat
diatasi dengan Indometasin.
b. Cluster headache varian-varian NKK(Medina&Diamond) : serangan multipel pada
nyeri kepala vaskuler tanpa bebas nyeri kepala.
Gejala Klinis :
Nyeri timbul mendadak, eksplosif dan unilateral (mencapai puncak dalam 10-15 menit dan
berlangsung hingga 2 jam) berupa nyeri seperti dibor disekitar dan belakang mata, seperti
biji mata mau keluar, nyeri seperti dibakar, menetap tak berdenyut, tanpa disertai gejala
aura, frekuensi 4-6 serangan dalam sehari.
Nyeri menjalar ke daerah supraorbita, pelipis, maksila dan gusi atas (daerah divisi 1 dan 2
nervus trigeminus ).
Sering ditemukan nyeri tumpul yang ditemukan menetap di mata, pelipis rahang atas di
luar serangan.
Serangan sering terjadi tepat setelah tertidur dan gangguan pernafasan waktu tidur dapat
mencetuskan serangan.
Gejala Penyerta :
Gejala migren : ggn gastrointestinal, fotofobia dan fonofobia ( tdk sebanyak migren)
Perubahan perilaku selama serangan berupa kegelisahan : berlari-lari atau duduk dalam
posisi tertentu dengan mata yang dikompres, berteriak kesakitan dan kadang-kadang ada
upaya untuk bunuh diri.
225
Faktor Pencetus :
vasodilator (nitrogloserin )
histamin
menghirup asap
stress
panas
perubahan cuaca
terlambat makan
pernah trauma
operasi di kepala
Terapi :
1. Methosergide meleat (sansert), 2 mg 2-3 kali/hari.
2. Desensitisasi histamin
3. Derivat ergot
4. Inhalasi oksigen
5. Istirahat total
6. Kompres dingin
VERTIGO (BPPV)
DEFINISI
-
Gangguan berupa timbulnya perasaan berputar pada aksisnya sendiri (subjektif) atau semua di
sekelilingnya berputar dengan cepat (objektif)
The Merck Manual , 13th edition
Persepsi yang salah dari gerakan seseorang atau lingkungan sekitarnya.
PPK 2014
KLASIFIKASI
Persepsi gerakan bisa berupa:
1) Vertigo vestibular adalah rasa berputar yang timbul pada gangguan vestibular.
2) Vertigo non vestibular adalah rasa goyang, melayang, mengambang yang timbul pada gangguan
sistem proprioseptif atau sistem visual
226
Gejala
Sensasi
Vertigo vestibuler
Rasa berputar
Tempo serangan
Mual dan muntah
Gangguan pendengaran
Gerakan Pencetus
Situasi pencetus
Episodik
Positif
Positif atau negatif
Gerakan kepala
-
Perifer
Lebih mendadak
Berat
++
++
Sentral
Lebih lambat
Ringan
+/+
+/-
+/-
Vertigo vestibuler/BPPV
BPPV adalah gangguan klinis yang sering terjadi dengan karakteristik serangan vertigo di perifer,
berulang dan singkat, sering berkaitan dengan perubahan posisi kepala dari tidur, melihat ke
atas, kemudian memutar kepala.
BPPV adalah penyebab vertigo dengan prevalensi 2,4% dalam kehidupan seseorang. Studi yang
dilakukan oleh Bharton 2011, prevalensi akan meningkat setiap tahunnya berkaitan dengan
meningkatnya usia sebesar 7 kali atau seseorang yang berusia di atas 60 tahun dibandingkan
dengan 18-39 tahun. BPPV lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki.
ETIOLOGI
Karena kelainan-kelainan:
a. Otogenic
i. Meniere syndrome
ii. Otitis media
b. Toxic
i. Alcohol
227
ii. Streptomycin
Psikogenik
Lingkungan
: motion sickness
Ocular
: diplopia
Sirkulasi
: trancient vertebrobasilar ischemic attacks
Neurologic
i. Multiple schlerosis
ii. Encephalitis
h. Neoplastik
i. Tumor pada pons
i. Hematogenik
i. Leukemia yang mempengaruhi labirin.
The Merck Manual , 13th edition
c.
d.
e.
f.
g.
Vertigo merupakan suatu gejala dengan berbagai penyebabnya, antara lain: akibat kecelakaan, stres,
gangguan pada telinga bagian dalam, obat-obatan, terlalu sedikit atau banyak aliran darah ke otak
dan lain-lain. Secara spesifik, penyebab vertigo, adalah:
1) Vertigo vestibular
Vertigo perifer disebabkan oleh Benign Paroxismal Positional Vertigo (BPPV), Menieres Disease,
neuritis vestibularis, oklusi arteri labirin, labirhinitis, obat ototoksik, autoimun, tumor nervus VIII,
microvaskular compression, fistel perilimfe.
Vertigo sentral disebabkan oleh migren, CVD, tumor, epilepsi, demielinisasi, degenerasi.
2) Vertigo non vestibular
Disebabkan oleh polineuropati, mielopati, artrosis servikalis, trauma leher, presinkop, hipotensi
ortostatik, hiperventilasi, tension headache, penyakit sistemik.
PPK, 2014
PATOFISIOLOGI
Susunan saraf mempunyai bagian-bagian yang mengurusi soal keseimbangan. Adapun bagianbagian itu adalah:
1. Susunan vestibuler yang terdiri dari utrikulus, ampula, dan kanalis semisirkularis. Di alat-alat
tersebut terdapat reseptor:
a. Macula utrikuli yang terangsang oleh gaya sentrifugal yang terjadi pada perubahan sikap
kepala, atau oleh gaya tarik bumi bila tubuh naik/turun
b. Krista ampularis dari kanalis semisirkularis yang peka terhadap gaya gerakan endolimfa
akibat akselerasi baik yang angular maupun yang rotatorik
c. Otolit sakuli yang terangsang oleh gaya tarik bumi dang gaya yang melawan gaya tarik
bumi
Perangsangan itu menimbulkan impuls keseimbangan yang dihantarkan oleh nervus
vestibularis ke inti-inti vestibularis di bagian dorsolateral dari medulla oblongata dan
sebagian juga disampaikan secara langsung ke serebellum.
2. Serebelum menerima impuls propioseptif yang dicetuskan oleh berbagai reseptor di sendisendi dan otot-otot pada waktu suatu gerakan berlangsung. Melalui nodulus, flokulus,
uvula dan piramis dan nucleus fastigii impuls propioseptif itu mempengaruhi inti vestibuler
3. Korteks serebri dan batang otak. Impuls-impuls keseimbangan yang disampaikan kepada
serebelum dan inti-inti vestibularis merupakan informasi yang akan diteruskan kepada
pusat pola gerakan volunteer dan reflektorik di tingkat korteks serebri. Berdasarkan
228
informasi tersebut gerakan dan sikap semua bagian dari tubuh direncanakan dan
dilaksanakan sesuai dengan gerakan dan sikap tubuh yang mendahuluinya. Dengan
demikian stabilitas tubuh dengan semua bagian-bagiannya terpelihara. Adapun 3 macam
gerakan yang dikendalikan dalam pemeliharaan keseimbangan tubuh ialah:
a. Gerakan volunteer dan reflektorik dari kepala, leher, badan dan keempat anggota gerak
b. Gerakan volunteer dan reflektorik kedua bola mata
c. Gerakan involunter visceral
Dalam mekanisme pelaksanaan gerakan-gerakan tersebut korteks serebri merencakan dan
mengatur bangunan-bangunan di batang otak dan di medulla spinalis. Adapun bagianbagian korteks serebri yang langsung mengatur gerakan volunteer dan reflektorik dari
kepala, leher, badan dan keempat anggota gerak ialah korteks piramidalis dan
ekstrapiramidalis. Sedangkan korteks premotorik area 8 mengatur gerakan kedua bola mata
secara konyugat. Dalam keadaan okuler ini inti-inti vestibularis digiatkan juga oleh korteks
serebri untuk menyumbangkan pengaruhnya terhadap inti-inti saraf otak III, IV dan VI.
Adapun jaras yang menghantarkan impuls vestibuler ke inti saraf otak okuler tersebut ialah
fasikulus longitudinalis mendialis.
Dalam pengendalian viseromotorik, korteks serebri memberikan pesannya kepada inti
vestibularis yang meneruskannya ke inti-inti nervus glosofaringeus dan vagus.
Maka, gangguan pada susunan vestibuler mengakibatkan timbulnya:
1. Kecenderungan untuk jatuh atau penyimpangan gerakan volunteer kea rah lesi
2. Nistagmus ritmik
3. Mual dan muntah
Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum, Priguna Sidharta
MANIFESTASI KLINIS
Vertigo vestibular
Menimbulkan sensasi berputar, timbulnya episodik, diprovokasi oleh gerakan kepala, bisa disertai
rasa mual atau muntah.
Vertigo vestibular perifer timbulnya lebih mendadak setelah perubahan posisi kepala dengan rasa
berputar yang berat, disertai mual atau muntah dan keringat dingin. Bisa disertai gangguan
pendengaran berupa tinitus, atau ketulian, dan tidak disertai gejala neurologik fokal seperti
hemiparesis, diplopia, perioral parestesia, paresis fasialis.
Vertigo vestibular sentral timbulnya lebih lambat, tidak terpengaruh oleh gerakan kepala. Rasa
berputarnya ringan, jarang disertai rasa mual dan muntah, tidak disertai gangguan pendengaran.
Keluhan dapat disertai dengan gejala neurologik fokal seperti hemiparesis, diplopia,
perioralparestesia, paresis fasialis.
Vertigo non vestibular
Sensasi bukan berputar, melainkan rasa melayang, goyang, berlangsung konstan atau kontinu, tidak
disertai rasa mual dan muntah, serangan biasanya dicetuskan oleh gerakan objek sekitarnya seperti
di tempat keramaian misalnya lalu lintas macet.
Gambaran klinis BPPV:
Vertigo timbul mendadak pada perubahan posisi, misalnya miring ke satu sisi, pada waktu berbaring,
bangkit dari tidur, membungkuk. atau menegakkan kembali badan, menunduk atau menengadah.
Serangan berlangsung dalam waktu singkat, biasanya kurang dari 10-30 detik. Vertigo pada BPPV
dirasakan berputar, bisa disertai rasa mual, kadang-kadang muntah. Setelah rasa berputar
229
menghilang, pasien bisa merasa melayang dan diikuti disekulibrium selama beberapa hari sampai
minggu. BPPV dapat muncul kembali.
PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksaan umum
2) Pemeriksaan sistem kardiovaskuler yang meliputi pemeriksaan tekanan darah pada saat baring,
duduk dan berdiri dengan perbedaan lebih dari 30 mmHg.
3) Pemeriksaan neurologis
a. Kesadaran: kesadaran baik untuk vertigo vestibuler perifer dan vertigo non vestibuler, namun
dapat menurun pada vertigo vestibuler sentral.
b. Nervus kranialis: pada vertigo vestibularis sentral dapat mengalami gangguan pada nervus
kranialis III, IV, VI, V sensorik, VII, VIII, IX, X, XI, XII.
c. Motorik: kelumpuhan satu sisi (hemiparesis).
d. Sensorik: gangguan sensorik pada satu sisi (hemihipestesi).
e. Keseimbangan (pemeriksaan khusus neurootologi):
Tes nistagmus:
Nistagmus disebutkan berdasarkan komponen cepat, sedangkan komponen lambat
menunjukkan lokasi lesi: unilateral, perifer, bidireksional, sentral.
Tes Romberg:
Jika pada keadaan berdiri dengan kedua kaki rapat dan mata terbuka pasien jatuh,
kemungkinan kelainan pada serebelum. Jika saat mata terbuka pasien tidak jatuh, tapi
saat mata tertutup pasien cenderung jatuh ke satu sisi, kemungkinan kelainan pada sistem
vestibuler atau proprioseptif (Tes Romberg positif).
Tes Romberg dipertajam (sharpen Romberg/tandem Romberg):
Jika pada keadaan berdiri tandem dengan mata terbuka pasien jatuh, kemungkinan
kelainan pada serebelum. Jika pada mata tertutup pasien cenderung jatuh ke satu sisi,
kemungkinan kelainan pada system vestibuler atau proprioseptif.
Tes jalan tandem: pada kelainan serebelar, pasien tidak dapat melakukan jalan tandem
dan jatuh ke satu sisi. Pada kelaianan vestibuler, pasien akan mengalami deviasi.
Tes Fukuda (Fukuda stepping test), dianggap abnormal jika saat berjalan ditempat selama
1 menit dengan mata tertutup terjadi deviasi ke satu sisi lebih dari 30 derajat atau maju
mundur lebih dari satu meter.
Tes past pointing, pada kelainan vestibuler ketika mata tertutup maka jari pasien akan
deviasi ke arah lesi. Pada kelainan serebelar akan terjadi hipermetri atau hipometri.
Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai dengan etiologi.
- Etiologi BPPV:
Pemeriksaan Elektronistagmografi (ENG) untuk melihat nistagmus lebih jelas
- Etiologi kecurigaan stroke atu tumor otak :
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
- Audiogram membedakan kehilangan pendengaran neural atau cochlear
- X-Ray, Tomografi Piramidal Petrosus, EEG dan CAT (Computerized Axial Tomography) melihat
ada tidaknya perubahan di Susunan Saraf Pusat
230
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding gangguan neurologi
Gangguan Otologi
Gangguan neurologi
Penyakit meniere
Migrane associated dizziness
Keadaan lain
Kecemasan
Neuritis vestibularis
Labirhinitis
Gangguan panik
Vertigo servikogenik
Insufisiensi vertebrobasiler
Penyakit demielinisasi
PPK, 2014
a. Pusing non-vertigo badan melayang, sempoyongan atau bergoyang seolah-olah mabuk arak
atau mabuk laut
b. Syndrom Meinner adanya gangguan pendengaran atau tinnitus
c. Tension headache serangan pusing timbul karena hal-hal yang mengganggu pikiran
d. Trauma kapitis
e. Pusing iatrogenic pusing setelah minum obat (streptomycin, kina, aspirin)
Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi, Priguna Sidharta
TERAPI DAN EDUKASI
Tergantung pada penyebab
a. Tirah baring
b. Dimenhydramine 50-100 mg p.o 4-6 kali/hari
c. Perphenazine 4-8 mg p.o atau 5 mg IM 3x/hari
d. Meclizine 25 mg p.o 3x/hari
The Merck Manual, 13th edition
PROGNOSIS
Pada BPPV, prognosis umumnya baik, namun BPPV sering terjadi berulang.
EPILEPSI
DEFINISI
Epilepsi
Secara fisiologis, epilepsi adalah istilah untuk cetusan listrik lokal pada substansia grisea otak yang
terjadi sewaktu-waktu, mendadak, dan sangat cepat.
Secara klinis, epilepsi adalah gangguan paroksismal dimana cetusan neuron korteks serebri
mengakibatkan serangan penurunan kesadaran, perubahan fungsi motorik atau sensorik, perilaku
atau emosional yang intermiten dan stereotipik.
Epilepsi yaitu keadaan yang ditandai oleh bangkitan epilepsi berulang berselang lebih dari 24 jam
yang timbul tanpa provokasi.
231
Tabel menunjukkan kombinasi informasi klinis dengan temuan neurofisiologis (asalkan EEG
abnormal) membnatu dalam subklasifikasi kejang minor dan mayor.
232
233
MANIFESTASI KLINIS
Diagnosis epilepsi ditegakkan terutama secara klinis yaitu berdasarkan deskripsi kejang,
biasanya dari saksi karena pasien tidak sadar akan gejala-gejalanya.
Sindrom epilepsi yang penting; masa dewasa
Epilepsi generalisata primer
Sering bermula pada kanak-kanak, pada orang dewasa merupakan tipe kejang tipikal
terbanyak (tonik-klonik/grand mal).
Sebelum serangan, pasien merasa pusing atau mudah teriritasi. Kejang dimulai dengan
tangisan epileptik (epileptic cry). Pasien kehilangan kesadaran dan jatuh.
Fase awal yaitu fase tonik, terjadi spasme otot generalisata yang berlangsung beberapa
detik. Fase berikutnya yaitu fase klonik, terjadi sentakan otot tajam yang berulang.
Dapat terjadi lidah tergigit, inkontinensia urin, dan salivasi. Ketika sentakan otot
terhenti, pasien tetap tidak sadar hingga sekitar 30 menit dan kemudian merasa
mengantuk untuk beberapa jam. Saat perbaikan biasanya timbul nyeri kepala dan
kekakuan atau cedera akibat jatuh. Sering dijumpai keluhan nyeri punggung, spasme
otot begitu keras dan menyebabkan fraktur vertebra.
Biasanya dapat terkontrol dengan satu obat.
Epilepsi parsial
- Epilepsi lobus temporal
Tanda peringatan sebelum serangan terdiri dari gejala psikis (seperti rasa takut, atau
sensasi de javu), halusinasi (olfaktorius, gustatorius, atau bayangan visual), atau
sensasi tidak enak di epigastrium.
Pasien menjadi gelisah, bingung, serta menunjukkan gerakan yang teratur dan
stereotipik (automatisme). Gerakan ini yaitu gerakan mengunyah dan mengecapkan
bibir, tetapi juga dapat berupa gerakan yang lebih kompleks, kadang agresif dan
kasar.
- Epilepsi Jacksonian
Serangan motorik fokal umumnya dimulai pada sudut mulut, ibu jari, dan jari telunjuk
tangan, atau ibu jari kaki. Gerakan menyebab secara cepat ke arah wajah atau ke
arah anggota gerak (jacksonian march). Diakibatkan oleh penyakit otak organik,
seperti tumor pada korteks motorik. Setelah serangan, anggota gerak yang terkea
akan mengalami kelemahan sementara (paralisis todd).
Epilepsi parsialis kontinua
Bentuk epilepsi jacksonian dimana serangan menjadi persisten selama beberapa
hari, minggu, bahkan bulan.
Sindrom epilepsi yang penting; masa kanak-kanak dan remaja. Berikut sindrom yang
menyebabkan konsekuensi di masa dewasa:
Kejang Demam
Kejang yang berhubungan dengan demam:
- 3 % anak normal pada usia 3 bulan 5 tahun
- Singkat (< 15 menit) dan generalisata, beberapa kasus menunjukkan serangan fokal
dan lama, kadang dengan tanda neurologis sisa.
- 70 % kasus terjadi sebagai serangan tersendiri tanpa rekurensi
- Risiko terjadinya epilepsi pada 2 5 % kasus
- Tidak memerlukan terapi profilaksis dengan obat antikonvulsan
234
PEMERIKSAAN
Pemeriksaan fisik umum
Mengamati adanya tanda-tanda gangguan yang berhubungan dengan epilepsi, seperti trauma
kepala, infeksi telinga atau sinus, gangguan kongenital, kecanduan alkohol atau obat terlarang,
kelainan pada kulit (neurofakomatosis), kanker, dan defisit neurologis fokal atau difus.
Pemeriksaan neurologik
Hasil yang diperoleh dari px. Neurologik tergantung dari interval antar saat dilakukannya px
dengan bangkitan terakhir
- Jika dilakukan beberapa menit atau jam setelah bangkitan tampak tanda pasca iktal
terutama tanda fokal seperti todds paresis, transient aphasic syntoms, yang tidak jarang
dapat menjadi petunjuk lokalisasi
- Jika dilakukan beberapa waktu setelah bangkitan terakhir berlalu, sasaran utama adalah
untuk menentukan apakah ada tanda-tanda disfungsi sistem saraf permanen (epilepsi
simtomatik) dan walaupun jarang apakah ada tanda-tanda peningkatan intrakranial
Pemeriksaan Penunjang
Pemerikasaan EEG
235
Sinkop
Disritmia jantung
Pseudoseizure
Hiperventilasi/serangan panik
Serangan iskemik transien (TIA)
Migren
Narkolepsi
Hipoglikemia
Gangguan vestibular
Obat Pilihan
Karbamazepin
Natrium valproat
Fenitoin
Lamotigrin
Absans
Etosuksimid
Natrium valproat
Lamotigrin
Mioklonik
Natrium valproat
Klonazepam
Lamotigrin
Tonik-klonik generalisata
Natrium valproat
Fenitoin
Karbamazepin
Lamotigrin
Antikonvulsan baru, selain lamotigrin tidak diizinkan untuk monoterapi, tetapi berperan sebagai
terapi tambahan, terutama untuk kejang parsial yang resisten terhadap terapi tunggal obat lini
pertama
236
Terapi Bedah
Untuk penderita epilepsi yang terus menerus, refrakter terhadap dosis maksimal antikonvulsan
terutama pasien dengan lokasi onset kejang yang jelas.
Dilakukan operasi pembedahan yang menghilangkan jaringan epileptogenik.
Aspek lain
Menghindari konsumsi alkohol, beberapa serangan diprovokasi dengan cahaya berkilat seperti
televisi, layar komputer.
Lecture Notes Neurologi edisi kedelapan
Penatalaksanaan
Sebagai dokter pelayanan primer, bila pasien terdiagnosis sebagai epilepsi, untuk penanganan awal
pasien harus dirujuk ke dokter spesialis saraf.
1) OAE diberikan bila:
a. Diagnosis epilepsi sudah dipastikan
b. Pastikan faktor pencetus dapat dihindari (alkohol, stress, kurang tidur, dan lain-lain)
c. Terdapat minimum 2 bangkitan dalam setahun
d. Penyandang dan atau keluarganya sudah menerima penjelasan terhadap tujuan pengobatan
e. Penyandang dan/atau keluarganya telah diberitahu tentang kemungkinan efek samping
yang timbul dari OAE
2) Terapi dimulai dengan monoterapi menggunakan OAE pilihan sesuai dengan jenis bangkitan dan
jenis sindrom epilepsi:
3) Pemberian obat dimulai dari dosis rendah dan dinaikkan bertahap sampai dosis efektif tercapai
atau timbul efek samping. Kadar obat dalam darah ditentukan bila bangkitan tidak terkontrol
dengan dosis efektif. Bila diduga ada perubahan farmakokinetik OAE (kehamilan, penyakit hati,
penyakit ginjal, gangguan absorpsi OAE), diduga penyandang epilepsi tidak patuh pada
pengobatan. Setelah pengobatan dosis regimen OAE, dilihat interaksi antar OAE atau obat lain.
Pemeriksaan interaksi obat ini dilakukan rutin setiap tahun pada penggunaan phenitoin.
4) Bila pada penggunaan dosis maksimum OAE tidak dapat mengontrol bangkitan, maka dapat
dirujuk kembali untuk mendapatkan penambahan OAE kedua. Bila OAE kedua telah mencapai
kadar terapi, maka OAE pertama diturunkan bertahap (tapering off) perlahan-lahan.
5) Penambahan OAE ketiga baru dilakukan di layanan sekunder atau tersier setelah terbukti tidak
dapat diatasi dengan penggunaan dosis maksimal kedua OAE pertama.
237
PROGNOSIS
Prognosis umumnya bonam, tergantung klasifikasi epilepsi yang dideritanya, sedangkan serangan
epilepsi dapat berulang, tergantung kontrol terapi dari pasien.
238
ETIOLOGI
1. Herediter neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy.
2. Trauma dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan tangan dan
tangan.
3. Infeks tenosinovitis, tuberkulosis, dan sarkoidosis.
4. Metabolik amiloidosis, gout.
5. Endokrin akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes mellitus, hipotiroidisme,
kehamilan.
6. Neoplasma kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase, myeloma.
7. Penyakit kolagen vascular artritis reumatoid, polimialgia reumatika, skleroderma, lupus
eritematosus sistemik.
8. Degeneratif osteoartritis.
9. Iatrogenik pungsi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk dialisis, hematoma,
komplikasi dan terapi anti koagulan
10. Penggunaan tangan atau pergelangan tangan yang berlebihan dan repetitive diduga
berhubungan dengan sindroma ini.
239
PATOGENESIS
NYERI
ETIOLOGI
PENEBALAN
FLEXOR
RETINAKULUM
ANOKSIA
ENDOTEL
RUSAK
KRONIS
PENINGKATAN
TEKANAN
INTRAFASIKULER
PROTEIN
KELUAR
EDEM
EPINEURAL
MANIFESTASI KLINIS
1. Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja berupa parestesia (malam
hari), kurang merasa (numbness) atau rasa seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari dan
setengah sisi radial jari sesuai dengan distribusi sensorik nervus medianus.
2. Gangguan motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat.
3. Nyeri di tangan dirasakan lebih berat pada malam hari sehingga sering membangunkan
penderita dari tidurnya. Rasa nyeri agak berkurang bila dipijat atau digerakkan tangannya atau
dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan berkurang bila
penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya.
240
PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian khusus pada fungsi,
motorik, sensorik dan otonom tangan. Beberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang
dapat membantu menegakkan diagnosa CTS adalah :
Phalens test
Tinel's sign
Tes ini mendukung diagnosa bila timbul
2. P
parestesia atau nyeri pada daerah distribusi
e
nervus medianus jika dilakukan perkusi pada
m
terowongan karpal dengan posisi tangan
e
sedikit dorsofleksi.
r
i
k
s
a
a
n neurofisiologi (elektrodiagnostik)
Pemeriksaan EMG dapat menunjukkan adanya fibrilasi, polifasik, gelombang positif dan
berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot thenar. Pada beberapa kasus tidak
dijumpai kelainan pada otot-otot lumbrikal. EMG bisa normal pada 31 % kasus CTS. Pada
15-25% kasus, KHS ( Kecepatan Hantar Saraf ) bisa normal. Pada yang lainnya KHS akan
menurun dan masa laten distal (distal latency) memanjang, menunjukkan adanya
gangguan pada konduksi safar di pergelangan tangan. Masa laten sensorik lebih sensitif
dari masa laten motorik.
3. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan sinar-X terhadap pergelangan tangan dapat membantu melihat apakah ada
penyebab lain seperti fraktur atau artritis. Foto polos leher berguna untuk
menyingkirkan adanya penyakit lain pada vertebra. USG, CT-scan dan MRI dilakukan
pada kasus yang selektif terutama yang akan dioperasi.
241
4. Pemeriksaan Laboratorium
Bila etiologi CTS belum jelas, misalnya pada penderita usia muda tanpa adanya gerakan
tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar gula darah ,
kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap.
PENATALAKSANAAN
Pengobatan atau terapi CTS harus dilakukan sedini mungkin dan dibawah pengawasan dokter.
Terapi yang dilakukan selain ditujukan langsung terhadap CTS, terapi juga harus diberikan terhadap
keadaan atau penyakit lain yang mendasari terjadinya CTS. Oleh karena itu sebaiknya terapi CTS
dibagi atas 2 kelompok, yaitu :
1. Terapi langsung terhadap CTS
a. Terapi konservatif
1. Istirahatkan pergelangan tangan.
2. Obat anti inflamasi non steroid.
3. Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat dipasang terusmenerus atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu.
4. Injeksi steroid :
- Deksametason 1-4 mg atau
- Hidrokortison 10-25 mg atau
- Metilprednisolon 20 mg atau 40 mg
Diinjeksikan ke dalam terowongan karpal dengan menggunakan jarum no.23 atau 25
pada lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah medial
tendon musculus palmaris longus. Bila belum berhasil, suntikan dapat diulangi
setelah 2 minggu atau lebih. Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila hasil
terapi belum memuaskan setelah diberi 3 kali suntikan.
5. Vitamin B6 (piridoksin)
CTS yang diakibatkan defisiensi piridoksin piridoksin 100-300 mg/hari selama 3
bulan. Dosis besar dapat menimbulkan neuropati.
6. Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan.
b. Terapi operatif
Operasi hanya dilakukan pada kasus:
242
243
c.
d.
244
Patofisiologi
Berhubungan erat dengan anatomi dan fisiologi daerah punggung:
Vertebra lumbal dan sendi antar vertebra
Diskus intervertebralis
Ligamentum-ligamentum
Jaringan peka nyeri daerah lumbal
Jenis NPB :
Nyeri lokal : akobat patologi, iritasi ujung-ujung saraf nyeri pada jaringan peka nyeri
Nyeri rujukan : berasal dari proses patologi jaringan peka nyeri di daerah abdomen, pelvis, atau tulang
belakang sendiri
Nyeri radikuler : karena perangsangan terhadap radiks berupa penekanan, peregangan, tarikan dan jepitan
Nyeri akibat spasme otot
Penyebab NPB :
Machab mengklasifikasikan 5 kelompok :
NPB Spondilogenik : gangguan di vertebra dan jaringan di sekitarnya :
Radang : spondilitis
Trauma : fraktur, herniasi, diskus intervertebralis
Tumor : osteoma, metastasis
NPB Viserogenik : kelainan ginjal, ginekologi
NPB Vaskulogenik
Aneurisma
Gangguan pembuluh darah perifer
NPB Neurogenik
Neurofibroma, ependimoma, kista mengenai radiks spinal
NPB Psikogenik
Neurosis, depresi, ansietas
NPB yang bukan benign (RED FLAG) disebabkan :
Fraktur kompresi
Spondilolistesis
Keganasan
Osteomielitis vertebra
245
HNP
Adalah kelainan dimana annulus fibrosus bersama nukelus pulposusnya menonjol ke dalam canalis
spinalis. Lebih dari 95% HNP terjadi di lumbal terutama radiks L5-S1. Di daerah cervical paling sering
mempengaruhi C6-C7 (radiks C7)
HNP dapat terjadi ke segala arah, tetapi hanya 2 arah yang menimbulkan manifestasi klinik :
Posterolateral : nyeri pinggang dan tanda sesuai radiks saraf yang terkena
Postero-sentral : nyeri pinggang oleh karena menekan ligamentum longitudinale, menekan kauda equina :
nyeri pinggang, perineum, tungkai sampai kaki.
Etiologi :Degeneratif
Patofisiologi :
Herniasi inti yang berada dala kanalis menimbulkan respon inflamasi yang signifikan. Jejas diskus
menyebabkan peningkatan molekul pro-inflamasi seperti IL1, IL 8, dan tumor nekrosis factor a. Kompresi
saraf akut menyebabkan disfungsi berupa kelemahan motorik dan rasa baal.Nyeri radikuler disebabkan
oleh inflamasi saraf.
Karena adanya penonjolan anulus ke kanalis spinalis kenaikan tekanan intratekal atau intradiskal
menambah nyeri : saat batuk, bersin, mengejan, membungkuk, angkat beban.
Manifestasi klinik
Daerah servical :
Nyeri menjalar di area lengan pada distribusi radiks, diperburuk dengan ekstensi leher, rotasi ipsilateral,
dan fleksi lateral.
Tanda dan gejala LMN l: kelemahan motorik dan hipestesi sesuai dermatom disertai penurunan refleks
fisiologi biseps dan triceps.
Daerah lumbal
Nyeri menjalar (radikuler) daripunggung hingga kaki atau tungkai bawah(tergantung dermatom radiks
yang terkena. Nyeri tungkai bawah lebih sakit daripada nyeri punggung:
Gerakan punggung terbatas (terutama fleksi ke depan) akibat nyeri.
Nyeri diperberat dengan batuk, bersin atau mengejan. Nyeri merda dengan memfleksikan lutut atau paha.
Test laseque yang kurang dari 60 derajat menandakan keterlibatan radiks L5-S1.
Kelemahan motorik yang diikuti dengan penurunan refleks fisiologi patella dan achilles
Perubahan sensorik (baal, kesmutan, rasa panas, rasa seperti dituduk-tusuk) sesuai dermatom
Jika sudah memberat dapat disertai retensi urin.
246
Diagnosis
Foto polos tulang belakang dilakukan untuk mengekslusi dd. Diagnosis ditegakkan dengan MRI setinggi
lesi yang dicurigai, disertai pemberian kontras jika suspek neoplasma atau metastasis. Nerve cinduction
studies dan EMG diperlukan untuk menentukan derajat penjepitan saraf, iritasi atau sudah terjadi
kompresi.
Diagnosis Banding
Neoplasma, spondilitis TB, Spondilosis servical/lumbal, neoplasma, metastasis tulang
osteoporosis.
Terapi
Terapi konservatif
Analgetik golongan NSAID :ibuproen, asetaminofen
Ibuprofen obat pilihan untuk nyeri yang ringan sampai sedang, dengan mengahmbat
COX-1 dan 2, sehingga menurunkan pembentukan dari Prostaglandin.
Dosis : 200-400 mg PO
Tidak perlu imobilisasi kecuali terapat gejala radikuler berat
Modifikasi aktivitas, edukasi pasien (kurangi duduk lama terus menerus, kurangi membungkuk
dan mengangkat benda berat)
Fisioterapi, program olahraga
Korset lumbal selama 2 minggu
Dapat dilakukan injeksi kotokosteroid epidural pada nyeri radikuler hebat lumbal
Indikasi bedah :
Yeri tidak tertahankan walaupun sudah menjalani terapi konservatif yang adekuat selama > 3
bualn
Hasil EMG didapatkan kompresi radiks
Defisit neurologi progresif
Pembedahan bisa dilakukan yaitu disektomi anterior servicla atau laminekstomi.
STROKE
DEFINISI
Menurut WHO 1995
Suatu penyakit gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala
klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam atau dapat menimbulkan
kematian disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak
Neurologi, FK UNDIP
Stroke adalah defisit neurologis fokal (atau global) yang terjadi mendadak, berlangsung lebih dari 24
jam dan disebabkan oleh faktor vaskuler. Secara global, saat ini stroke merupakan salah satu
penyebab kematian utama, dan penyebab utama kecacatan pada orang dewasa. Dari laporan
Riskesdas (Riset Kesehatan Dasar) Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 2007, stroke
merupakan penyebab kematian utama di Indonesia.
247
ETIOLOGI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Setyopranoto, Ismail., 2011. Stroke : Gejala dan Penatalaksanaan. Cermin Dunia Kedokteran
185,Vol.38 no.4
Beberapa faktor risiko yang dapat mempermudah terjadinya serangan stroke, misalnya usia tua, jenis
kelamin (laki-laki), berat badan lahir rendah, faktor herediter (familial), ras (etnik), memang tidak bisa
dihindari atau diubah (non modifiable risk factors). Sedangkan faktor risiko lainnya mungkin masih
bisa dihindari, diobati atau diperbaiki (modifiable risk factors).
248
PPK, 2014
KLASIFIKASI
Menurut etiologinya:
a. Stroke hemoragik
1. Perdarahan subaraknoid
2. Perdarahan intraserebral
3. Perdarahan intracranial nonspesifik dan yang lain misalnya perdarahan ekstradural atau
intradural non traumatic; perdarahan atau hematoma subdural non traumatic dan
perdarahan ekstrakranial nonspesifik
b. Stroke non hemoragik
1. TIA (Transcient Ischemic Attack)
2. Suatu gangguan akut dari fungsi serebral di mana gejalanya tidak lebih dari 24 jam dan
disebabkan oleh emboli atau trombosis
3. RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit)
4. Gangguan akut fungsi serebral di mana gejalanya lebih dari 24 jam tapi kurang dari 21
hari
5. Progressing Stroke atau Stroke in Evolution
6. Kelainan yang ada terus berkembang ke arah yang lebih parah/berat
7. Completed stroke
8. Kelainan neurologis yang sifatnya menetap dan tidak dapat berubah lagi
Stroke Pengelolaan Mutakhir, Badan Penerbit FK UNDIP
Klasifikasi
1. Stroke hemoragik biasanya disertai dengan sakit kepala hebat, muntah, penurunan
kesadaran, tekanan darah tinggi.
2. Stroke iskemik biasanya tidak disertai dengan sakit kepala hebat, muntah, penurunan
kesadaran dan tekanan darah tidak tinggi.
PPK, 2014
249
PATOGENESIS
Stroke Non Hemoragik
Manifestasi terlihat setelah bangun tidur. Saat tidur metabolisme melambat aliran darah
ikut melambat faktor risiko terbentuknya plak arteriosklerosis mengaktifkan
mekanisme pembekuan darah menghasilkan bekuan untuk membentuk dan menghambat
arteri menyebabkan hilangnya fungsi otak secara akut pada daerah yang terlokalisasi
bangun tidur timbul manifestasi.
Stroke Hemoragik
Biasanya terjadi saat aktivitas Tekanan darah tinggi mengakibatkan salah satu
pembuluh darah pecah/rupture perdarahan mengakibatkan terjadi kompresi pada
jaringan otak setempat
Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Guyton & Hall
PATOFISIOLOGI
Factor-faktor yang mengatur Aliran Darah Otak
8. Faktor ekstrinsik
i. Tekanan darah sistemik
ii. Diameter pembuluh darah
iii. Kualitas darah
1. Viskositas darah
2. Eritrosit
3. Platelet
9. Factor intrinsic
i. Autoregulasi
ii. Factor biokimiawi
1. CO2 yang meningkat akan menyebabkan vasodilatasi sehingga resistensi
serebral menurun dan aliran darah otak meningkat
2. O2 menurun menyebabkan vasodilatasi sehingga aliran darah otak
meningkat
3. Kadar ion H+ yang turun menyebabkan daerah iskemik berubah menjadi
infark
4. Peningkatan kadar ion K+ menyebabkan peningkatan perfusi regional
iii. Susunan saraf otonom
1. Rangsangan system simpatis servikal menyebabkan vasokonstriksi
sehingga menurunkan aliran darah otak
2. System kolinergik mengakibatkan pembuluh darah bereaksi terhadap
CO2 yang meningkat
250
251
252
5) Pemeriksaan ekstremitas
6) Pemeriksaan neurologis
a) Kesadaran: tingkat kesadaran diukur dengan menggunakan Glassgow Coma Scale (GCS)
b) Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk, tanda Laseque, Kernig, dan Brudzinski
c) Saraf kranialis: terutama Nn. VII, XII, IX/X, dan saraf kranialis lainnya
d) Motorik: kekuatan, tonus, refleks fisiologis, refleks patologis
e) Sensorik
f) Tanda serebelar: dismetria, disdiadokokinesia, ataksi, nistagmus
g) Pemeriksaan fungsi luhur, terutama fungsi kognitif (bahasa, memori dll)
h) Pada pasien dengan kesadaran menurun, perlu dilakukan pemeriksaan refleks batang otak:
Pola pernafasan: Cheyne-Stokes, hiperventilasi neurogenik sentral, apneustik, ataksik
Refleks cahaya (pupil)
Refleks kornea
Refleks muntah
Refleks okulo-sefalik (dolls eyes phenomenon)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan pendukung yang diperlukan dalam penatalaksanaan stroke akut di fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat lanjut
1. Pemeriksaan standar:
a. CT scan kepala (atau MRI)
b. EKG (elektrokardiografi)
c. Kadar gula darah
d. Elektrolit serum
e. Tes faal ginjal
f. Darah lengkap
g. Faal hemostasis
2. Pemeriksaan lain (sesuai indikasi):
a. Foto toraks
b. Tes faal hati
c. Saturasi oksigen, analisis gas darah
d. Toksikologi
e. Kadar alkohol dalam darah
f. Pungsi lumbal (pada perdarahan subaraknoid)
g. TCD (transcranial Doppler)
h. EEG (elektro-ensefalografi)
DIAGNOSIS
b. Anamnesis
i.
Onset atau awitan
Pada stroke non hemoragis dan hemoragik awitannya selalu mendadak
Tanpa trauma kepala, dan adanya faktor risiko stroke
ii.
Saat onset
- Stroke non hemoragis : saat yang bersangkutan sedang beristirahat
- Stroke hemoragis
: saat yang bersangkutan sedang beraktivitas
iii.
Peringatan atau warning
Adanya rasa kesemutan pada wajah (tanda suatu serangan TIA) atau kesemutan di kaki
253
iv.
c. Pemeriksaan fisik
Stroke Non Hemoragis
i.
Pemeriksaan klinis neurologic
1. Bradikardia, udem pupil
Tanda adanya kenaikan tekanan intracranial (pada stroke hemoragis)
Pada stroke non hemoragis, ditemukan sekitar hari 4-7.
2. Tanda kernig, Brudzinski, kaku kuduk
Manifestasi dari rangsangan meningeal
ii.
Pemeriksaan klinis dengan menggunakan alat-alat
1. Funduskopi : melihat ada/tidaknya perdarahan retina
2. Pungsi lumbal
a. Tekanan liquor cerebrospinalis
: 6-14 cmH2O (Normal)
b. Warna liquor: jernih atau tidak berwarna (Normal)
Stroke Hemoragis
2. Pada perdarahan putamen
a. Deviation conjugae ke arah lesi
b. Reaksi pupil normal atau bila terjadi herniasi unkus maka pupil anisokor dengan
paralisis N. III ipsilateral lesi
3. Perdarahan nucleus caudatus
a. Kelumpuhan gerak horizontal mata dengan deviation conjugae kearah lesi
4. Perdarahan di thalamus
a. Kelumpuhan gerak mata ke atas
b. Pupil miosis dan reaksi lambat
5. Perdarahan pons
a. Kelumpuhan gerak horizontal mata dengan ocular bobbing
Penggolongan perdarahan subaraknoid (menurut Hunt dan Hess)
Derajat I : asimtomatik atau sakit kepala minimal atau kaku kuduk
Derajat II : hanya sakit kepala lebih hebat dan kaku kuduk
Derajat III : mengantuk atau bingung, mungkin disertai hemiparesis ringan
Derajat IV
: stupor dalam, mungkin disertai hemiparesis sedang-berat, reaksi awal
deserebrasi
Derajat V : koma dalam
254
255
PENEGAKAN DIAGNOSIS
Diagnosis klinis
Diagnosis awal ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Cara skoring ROSIER
(Recognition of Stroke in Emergency Room) dapat digunakan pada stroke akut.
Stroke is unlikely but non completely excluded if total score are < 0
256
Vomitus :
Ada : 1, Tidak ada : 0
Arteroma :
Terdapat penyakit jantung dan DM
Tidak terdapat penyakit jantung dan DM
:1
:0
d. Pemeriksaan penunjang
i. CT scan
Merupakan prosedur diagnosis terpilih, jika tidak ada dilakukan pungsi lumbal , sangat
membantu diagnosis dan membedakannya dengan perdarahan terutama pada fase akut
ii. Arteriografi
Diperlukan untuk meyakinkan adanya aneurisma tunggal atau multiple, untuk
mendeteksi malformasi arteriovena (MAV), menentukan kualitas vasospasmus,
memperlihatkan area yang mengalami obstruksi vaskuler dan member informasi
tentang sirkulasi kolateral.
Angiografi serebral (karotis atau vertebral) untuk mendapatkan gambaran yang jelas
tentang pembuluh darah yang terganggu, atau bila scan tak jelas.
iii. Echo-Encephalography (EEG)
257
258
3) Bowel
Defekasi dan nutrisi harus diperhatikan. Pemberian nutrisi per oral hanya jika fungsi
menelannya baik; jika didapatkan gangguan menelan atau kesadaran menurun,
dianjurkan melalui selang nasogastrik
4) Bladder
Miksi dan balance cairan harus diperhatikan. Jika terjadi inkontinensia, pada laki-laki
harus dipasang kondom-kateter, jika wanita harus dipasang kateter tetap
5) Brain
Mencegah udem otak dan kejang. . Jika kejang, diberi diazepam 5-20 mg iv pelanpelan
selama 3 menit, maksimal 100 mg per hari; dilanjutkan pemberian antikonvulsan per
oral (fenitoin, karbamazepin). Jika kejang muncul setelah 2 minggu, diberikan
antikonvulsan peroral jangka panjang. Jika ada udem otak, maka penderita terlihat
mengantuk, bradikardia dan dapat diberikan manitol bolus intravena 0,25 sampai 1 g/
kgBB per 30 menit.
Untuk mengatasi kejang diberikan Diphenylhydantion atau Carbamazepin.
ii.
Pengobatan khusus
Terapi Khusus
Ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet seperti aspirin dan anti
koagulan, atau yang dianjurkan dengan trombolitik rt-PA (recombinant tissue
Plasminogen Activator). Dapat juga diberi agen neuroproteksi, yaitu sitikolin atau
pirasetam (jika didapatkan afasia).
Mengatur viskositas darah yang dipengaruhi oleh:
1. Hematokrit
2. Plasma fibrinogen
3. Rigiditas eritrosit
4. Agregasi trombosit
iii.
Fisioterapi
Kontraindikasi:
Penyakit sistemik yang berat
Gangguan mental yang berat
b. Stroke hemoragis
Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan darah premorbid atau 15-20% bila tekanan
sistolik >180 mmHg, diastolik >120 mmHg, MAP >130 mmHg, dan volume hematoma
bertambah.
Bila terdapat gagal jantung, tekanan darah harus segera diturunkan dengan labetalol iv 10
mg (pemberian dalam 2 menit) sampai 20 mg (pemberian dalam 10 menit) maksimum 300
mg; enalapril iv 0,625-1.25 mg per 6 jam; kaptopril 3 kali 6,25-25 mg per oral.
TIA meningkat
posisi kepala dinaikkan 300, posisi kepala dan dada di satu bidang, pemberian manitol
manitol bolus intravena 0,25 sampai 1 g/ kgBB per 30 menit, dan hiperventilasi (pCO2 2035 mmHg).
Setyopranoto, Ismail., 2011. Stroke : Gejala dan Penatalaksanaan. Cermin Dunia
Kedokteran 185,Vol.38 no.4
259
260
spesialis saraf, terkait dengan angka kecacatan dan kematian yang tinggi. Dalam hal ini, perhatian
terhadap therapeutic window untuk penatalaksanaan stroke akut sangat diutamakan
KOMPLIKASI
1. Kecacatan
2. Depresi
Dambro/Griffiths 5 Minutes Clinical Consult
PROGNOSIS
Tergantung pada derajat keparahan stroke.
Dambro/Griffiths 5 Minutes Clinical Consult
Prognosis adalah dubia, tergantung luas dan letak lesi. Untuk stroke hemoragik sebagian besar
dubia ad malam. Penanganan yg lambat berakibat angka kecacatan dan kematian tinggi.
PPK, 2014
MENINGITIS
1. Definisi
Infeksi pada selaput otak yang memberikan gejala dan tanda peradangan selaput otak (demam,
sakit kepala, dan kaku kuduk)
Pedoman Pelayanan Medik Anak, IKA FK Undip
2. Etiologi
a. Kuman/bakteri
b. Virus
c. Ricketsia
d. Jamur
e. Cacing
f. Protozoa
261
3. Factor risiko
a. Kelainan system imun
b. Trauma kapitis
c. Neurosurgery
d. Bedah abdominal
e. Alkoholisme
4. Klasifikasi
a. Menurut lapisannya
i. Pachi meningitis
ii. Lepto meningitis
b. Menurut etiologinya
i. Kuman/bakteri
ii. Virus
iii. Ricketsia
iv. Jamur
v. Cacing
vi. Protozoa
: duramater
: arachnoid & piamater
262
c. Menurut LCS
i. Meningitis purulenta : LCS keruh (karena bakteri)
ii. Meningitis serosa
: LCS jernih (karena virus dan TB)
5. Pathogenesis
Kolonisasi kuman
Meningitis
6. Patofisiologi
Kulit mencapai leptomeningen dan subarachnoid melalui:
1. Luka terbuka di kepala
2. Penyebaran langsung dari:
a. Infeksi telinga bagian tengah (Otitis Media Akut)
b. Sinus paranasalis
c. Kulit kepala-muka
d. Benda asing terinfeksi (shunting)
3. Sepsis
4. Thromboplebitis cortical
263
264
Perbedaan
Encephalitis
Meningitis
Jaringan otak
Selaput otal
(-)
(+)
Refleks patologis
(+)
(-)
Kesadaran
Menurun
Demam
Menurun
Meningkat
Lokasi
265
8. Diagnosis
Pemeriksaan penunjang:
1. Meningitis purulenta
a. Cairan serebrospinal berwarna keruh, reaksi Nonne dan Pandy positif.
b. Jumlah sel meningkat lebih dari 400/mm3 dengan PMN dominan
c. Perbandingan glukosa cairan serebrospinal/darah 40% dan kadar protein
100 mg%
2. Meningitis aseptic
a. Cairan serebrospinal jernih
b. Jumlah sel 25-500/mm3 dengan PMN dominan
c. Glukosa dalam batas normal dan 2/3 penderita protein dalam batas normal
sedangkan 1/3 lainnya meningkat sampai 50-200 mg%
3. Meningitis tuberkulosa
a. Cairan serebrospinal jernih
b. Jumlah sel 10-350 mm3 dengan limfosit dominan
c. Perbandingan kadar glukosa cairan serebrospinal/darah kurang dari 30%
9. Diagnosis banding
a. Sepsis
b. Abses otak
c. Bakteremia
266
10. Penatalaksanaan
a. Meningitis bakteri
267
b. Meningitis TBC
i. Streptomisin : 20-30 mg/kgBB/hari (im)
1. Dewasa
: 1 gr/hari (im)
ii. INH : 5 mg/kgBB/hari (oral)
1. Dewasa
: 400 mg/hari
iii. Ethambutol : 25 mg/kgBB/hari (oral)
iv. Rifampisin
: 15 mg/kgBB/hari (oral)
v. Kortikosteroid (prednisone) kadang-kadang
11. Komplikasi
a. Cranial nerve palsies (III,VI,VII,VIII)
b. Kehilangan sensori pendengaran
c. Hidrocephalis obstruktif
d. Efusi subdural
12. Prognosis
Menurut British Medical Research Center
a. Golongan I
Prognosis baik jika:
i. Kesadaran baik
ii. Tanda fokal baik
b. Golongan II
80% prognosis baik
i. Kesadaran menurun
ii. Tanda fokal (+)
Hemiparesis, paresis N. III, IV, VI
c. Golongan III
50% hidup dengan sequence
268
4.
Palpasi : pada kedua belah sisi lengan ats dan bawah kmd dibandingkan adakah
nyeri tekan, udem, merasakan palpasi pada otot apakah kenyal, lembek, kendor,
kontur hilang, kenyal spastik, terasa lebih tegang
5. Menilai gerakan secara aktif dgn pasien diminta untuk menggerakkan pada sendi
bahu, siku, dan jari jari apakah bebas (B), bebas terbatas (BT), atau tidak dapat
menggerakkan (T)
6. Menilai kekuatan : bila pasien tidak sadar, diobservasi gerakan yang tampak
Bila pasien sadar diminta menggerakkan sendi siku, dan menilai kekuatan apakah
0/1/2/3/4/5
7. Pemeriksaan tonus : tangan kiri memegang siku, tangan kanan menggerakkan
berkali-kali dari perlahan lalu makin cepat kemudian dinilai tahanan yang terasa
dan dibandingkan kanan&kiri
8. Menilai trofi: dengan menilai adakah perbedaan ukuran otot pada ekstremitas
atas kanan &kiri
Melakukan pemeriksaan ekstremitas inferior
9
Inspeksi : adakah drop foot, claw foot, pitcher hand, kontraktur, warna kulit
10. Palpasi : pada kedua belah sisi tungkai atas dan bawah kmd dibandingkan adakah
nyeri tekan, udem, merasakan palpasi pad aotot apakah kenyal, lembek, kendor,
kontur hilang, kenyal spastik, terasa lebih tegang
11. Menilai gerakan secara aktif dgn pasien diminta untuk menggerakkan pd sendi
panggul, lutut, dan pergelangan kaki apakah bebas (B), bebas terbatas (BT), atau
tidak dapat menggerakkan (T)
12. Menilai kekuatan : bila pasien tidak sadar, diobservasi gerakan yang tampak
Bila pasien sadar diminta menggerakkan sendi panggul/lutut/pergelangan kaki,
dan menilai kekuatan apakah 0/1/2/3/4/5
13. Pemeriksaan tonus : tangan kiri memegang lutut, tangan kanan menggerakkan
berkali-kali dari perlahan lalu makin cepat kemudian dinilai tahanan yang terasa
dan dibandingkan kanan&kiri
14. Menilai trofi: dengan menilai adakah perbedaan ukuran otot pada ekstremitas
bawah kanan &kiri
15. Mengucapkan terimakasih
Menyampaikan hasil peemriksaan
PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGIS
No.
Item yang Dinilai
1.
Mengucapkan salam dan IC
EKSTREMITAS SUPERIOR
2.
Refleks tendo Biceps (C5-6, n. Musculocutaneus)
Respon : kontraksi m. Biceps brachii/flexi lengan
3.
Refleks triceps (C6-8, n. Radialis)
270
7.
8.
9.
10.
271
Nilai
11
12
13
14
10
11
12
13
14
15
Reflek kornea
Sensibilitas wajah
N. VI (Abducens)
Pergerakan bola mata
Strabismus
Diplopia
N.VII (Facialis)
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Meringis/tersenyum/bersiul
Pengecapan 2/3 anterior lidah
N.VIII (Vestibulocochlearis)
Suara gesekan jari
Tes weber
Tes rinne
N. IX (Glossopharyngeus)
Sensibilitas faring
Pengecapan 1/3 posterior lidah
N.X (Vagus)
Arcus pharing
Menelan
Nadi
N.XI (Accesorius)
Mengangkat bahu
Memalingkan kepa
N.XII (Hypoglossus)
Menunjukkan lidah : ada deviasi atau tidak
Tremor
Fasikulasi
Atrofi papil
Artikulasi
Mengucapkan terimakasih dan menyampaikan hasil pemeriksaan
5
6
7
8
9
Pemeriksaan ini dikatakan positif bila < 70 o terasa nyeri di daerah bokong
yang menjalar ke tungkai sepanjang perjalanan nervus ischiadicus
(mencantumkan/menyebutkan berapa derajat fleksi di sendi panggul sehingga
menimbulkan nyeri)
275
8
9
10
276
Px. Naffziger : pemeriksa menekan kedua vena jugularis dan memint pasien
mengejan (posisi pasien boleh duduk/berdiri atau berbaring).
Posititf : bila timbul nyeri radikuler yang melintas kawasan dermatom sesuai
dengan tingkat proses patologi di bagian lumbo-sakral (pinggang).
277
278
279
Skenario 2
Seorang wanita usia 59 tahun datang ke dokter umum dengan pusing berputar disertai
keluhan bicara pelo sejak 2 hari yang lalu. Keluhan tersebut muncul mendadak ketika bangun
tidur.
Instruksi:
Lakukan anamnesis dan pemeriksaan neurologi pada penderita di atas
Apa diagnosis klinis, topik, dan etiologi pasien di atas?
No.
Item yang dinilai
1.
Mengucapkan salam
2.
Keluhan utama
Anamnesis
3.
Riwayat penyakit sekarang:
Onset: mendadak/perlahan-lahan
Keadaan pasien saat onset: sedang, beristirahat atau beraktivitas
Kualitas: menerangkan sejauh mana kekuatan penyakit tersebut
Kuantitas: menerangkan sejauh mana kelainan tersebut perlu bantuan
orang lain dalam melakukan ADL
Kronologis: menerangkan saat masuk RS kemudian ditarik ke
belakang riwayat kejadian penyakit tsb
Faktor yang memperberat dan memperingan
Gejala penyerta: demam, mual/muntah, sakit kepala, kejang
4.
Riwayat penyakit dahulu:
Penyakit/kebiasaan yang berhubungan dengan faktor risiko: DM, hipertensi,
dislipidemia, hiperuricemia, merokok, penyakit jantung
5.
Riwayat penyakit keluarga:
Adakah keluarga yang sakit seperti ini
6.
Riwayat sosial ekonomi
Pemeriksaan neurologi
7.
Inform consent
8.
Posisi pemeriksa di sebelah kanan pasien
9.
Px. Nervus XII (Hipoglossus)
Menjulurkan lidah, ada deviasi atau tidak
Tremor, fasikulasi, atrofi papil
Artikulasi
Interpretasi: beda kelumpuhan perifer dan sentral
Diagnosis
10.
Diagnosis klinis
Diagnosis topik
Diagnosis etiologi
11.
Mengucapkan terima kasih dan menyampaikan hasil pemeriksaan
280
SKENARIO 1
Datang seorang anak digendong ibunya, dengan keluhan kejang. Saat ini kejang telah berhenti.
Dari alloanamnesis, dikatakan bahwa kejang terjadi di seluruh tubuh, kejang berlangsung
selama sekitar 3 menit. Saat kejang, mata anak tersebut melihat keatas. Setelah kejang, anak
tersebut menangis.
Anak tersebut bernama Mitta, berusia 2 tahun. Ia sudah sejak 4 hari terakhir mengalami batuk
dan pilek. Oleh ibunya, dibawa ke apotik dan dibelikan obat sirup batu-pilek. Namun batuk dan
pileknya tidak juga. Semalam, suhu tubuhnya mulai naik, ibunya tidak memberikan obat
penurun panas, hanya dikompres dengan air hangat.
Anamnesis
RPS
Keluhan utama : kejang
Lokasi : seluruh tubuh tonik, klonik
Onset & kronologi : anak demam terlebih dahulu kemudian timbul kejang
Kualitas : demam hingga 39C, kemudian kejang dan tidak ada penurunan kesadaran
Kuantitas : baru sekali kejang, kejang berlangsung 3 menit (<15 menit), hanya satu kali
Faktor memperberat : demam
Faktor memperingan : Gejala penyerta : batuk, pilek, demam
Riwayat Penyakit Dahulu
Sewaktu ia berusaha 1 tahun, pernah juga mengalami kejang di saat panas.
Riwayat Keluarga
Kakak pertamanya pernah mengalami kejang di saat panas.
Riwayat Perkembangan
Menurut ibunya mitta berbeda dari kakak-kakaknya, Mitta mulai bisa duduk saat ia berusia 1
tahun, dan sampai sekarang mitta belum dapat berjalan sendiri, masih berjalan digandeng
ibunya. Ibunya tidak pernah memeriksakan atau membawa mitta ke dokter anak dikarenakan
anaknya nanti juga akan bisa berjalan, sehingga tidak perlu dibawa ke dokter.
Riwayat Kelahiran
Mitta adalah anak ke lima. Saat melahirkan mitta, ibu mitta berusia 37tahun. Mitta lahir saat
usia kandungan ibunya berusia 8 bulan, saat itu ibunya tiba-tiba mengalami pecah ketuban.
Berat mitta saat lahir adalah 2000 gram. Setelah dirawat beberapa minggu di Rumah sakit,
akhirnya mitta diperbolehkan pulang.
281
Riwayat Pengobatan
Semalam sudah diberikan obat penurun panas, saat anda lihat obat tersebut bernama paracetamol sirup
dengan dosis 120 mg/5ml.
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
Vital sign
-
Heart Rate
Respiration Rate
Suhu
Berat Badan
: 110x/menit
: 30x/menit
: 39oC (Axilla)
: 15kg
Mata
-
Konjungtiva pucat
Sklera ikterik
Refleks cahaya langsung
Refleks cahaya tidak langsung : +/+
Pupil isokor (diameter 3mm/3mm)
Papillaedema
: -/-
:-
Hidung
Telinga
-
Mulut
-
Faringitis hiperemis
Tonsil T1-T1 tenang
Leher
: Kelenjar thyroid tidak membesar, KGB tidak membesar, tidak ada deviasi
trakhea
Dada
Cor/Pulmo
282
Abdomen
-
Supel
Bising usus (+) 6x/menit
Hepar & lien tidak teraba membesar
Ascites (-)
Ekstremitas
: normal
Pemeriksaan Neurologis
Meningeal sign
-
Kaku Kuduk
Brudzinsky I
Brudzinsky II
Kernig
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
Refleks Fisiologis
: normal
Refleks Patologis
: tidak ada
Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi
-
Hb
: 11,1 g/dl
(N = 10,8 12,8)
Ht
: 35%
(N = 35 43%)
Leukosit
: 16.000/ul
(N = 5000 10000)
Trombosit
: 378.000/ul
(N = 150.000 450.000)
Eritrosit : 3,96 juta/ul (N = 3,90 5,30 juta/ul)
Diff Count
Eosinofil
: 0%
(N = 0 4)
Basofil
: 0%
(N = 0 1)
Neutrofil
: 82% (N = 29 72)
Limfosit: 36% (N = 36 52)
Monosit
: 2%
(N = 0 5)
: 100mg/dL
Elektrolit Darah
-
Natrium
Kalium
Kalsium
: 137 mmol/L
: 3,8 mmol/L
: 1,1 mmol/L
283
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium tidak dikerjakan secara rutin pada kejang demam, tetapi dapat dikerjakan
untuk mengevaluasi sumber infeksi penyebab demam, atau keadaan lain misalnya gastroenteritis
dehidrasi disertai demam. Pemeriksaan laboratorium yang dapat dikerjakan misalnya darah perifer,
elektrolit dan gula darah (level II-2 dan level III, rekomendasi D).
Pungsi lumbal
Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menegakkan atau menyingkirkan kemungkinan
meningitis. Risiko terjadinya meningitis bakterialis adalah 0,6%-6,7%.
Pada bayi kecil seringkali sulit untuk menegakkan atau menyingkirkan diagnosis meningitis karena
manifestasi klinisnya tidak jelas. Oleh karena itu pungsi lumbal dianjurkan pada:
1. Bayi kurang dari 12 bulan sangat dianjurkan dilakukan
2. Bayi antara 12-18 bulan dianjurkan
3. Bayi > 18 bulan tidak rutin
Bila yakin bukan meningitis secara klinis tidak perlu dilakukan pungsi lumbal.
Diagnosis
Dx Klinis : Kejang demam
Dx topis :
Dx etiologi :
284
Terapi
285
Vaksinasi
Sejauh in tidak ada kontra indikasi untuk melakukan vaksinasi terhadap anak yang mengalami kejang
demam. Kejang setelah demam karena vaksinasi sangat jarang. Angka kejadian pasca vaksinasi DPT
adalah 6-9 kasus per 100.000 anak yang divaksinasi sedangkan setelah vaksinasi MMR 25-34 per
100.000. Dianjurkan untuk memberikan diazepam oral atau rektal bila anak demam, terutama setelah
vaksinasi DPT atau MMR. Beberapa dokter anak merekomendasikan parasetamol pada saat vaksinasi
hingga 3 hari kemudian.
Prognosis
Kemungkinan mengalami kecacatan atau kelainan neurologis
Kejadian kecacatan sebagai komplikasi kejang demam tidak pernah dilaporkan. Perkembangan mental
dan neurologis umumnya tetap normal pada pasien yang sebelumnya normal. Penelitian lain secara
retrospektif melaporkan kelainan neurologis pada sebagian kecil kasus, dan kelainan ini biasanya terjadi
pada kasus dengan kejang lama atau kejang berulang baik umum atau fokal.
Kemungkinan berulangnya kejang demam
Kejang demam akan berulang kembali pada sebagian kasus. Faktor risiko berulangnya kejang demam
adalah :
1. Riwayat kejang demam dalam keluarga
2. Usia kurang dari 12 bulan
3. Temperatur yang rendah saat kejang
4. Cepatnya kejang setelah demam
Bila seluruh faktor di atas ada, kemungkinan berulangnya kejang demam adalah 80%, sedangkan bila
tidak terdapat faktor tersebut kemungkinan berulangnya kejang demam hanya 10%-15%. Kemungkinan
berulangnya kejang demam paling besar pada tahun pertama.
286
SKENARIO 2
Pasien datang dengan keluhan utama mulut kaku sejak 2 hari. Pasien mengeluh kekakuan pada mulut,
nyeri sekitar mulut , nyeri menelan sehingga tidak bisa makan. Kekakuan pada mulut dirasakan
perlahan, hingga kaku dirasakan pada kedua tangan. Pasien juga mengeluh adanya demam dirasakan
sejak 4 hari. Demam tidak terlalu tinggi, hilang timbul. terdapat luka di telapak kaki kiri. Awalnya berupa
gelembung berisi cairan, kemudian dipecahkan oleh pasien dengan menggunakan duri tanaman
beberapa hari yg lalu. Pasien menyangkal pernah mendapat imunisasi suntik anti tetanus dalam >10 thn
terakhir, kejang (-), riwayat epilepsi (-).
Anamnesis
RPS
Keluhan utama : mulut kaku
Lokasi : wajah, mulut, kedua tangan
Onset & kronologi : luka di kaki kemudian demam dilanjut dengan kaku di wajah
Kualitas : tidak bisa makan, nyeri
Kuantitas : kaku sepanjang hari
Faktor memperberat : tempat terang, berisik
Faktor memperingan : tempat gelap, tenang/sunyi
Gejala penyerta : sakit untuk menelan, demam
RPD
RPD : pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
RPK
tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala sama seperti pasien
RPS
Tidak diketahui
Px Fisik
Keadaan Umum: sedang
Kesan Sakit
: sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Keadaan Gizi
: Cukup
287
TANDA VITAL
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi
: 92 x/menit
Respirasi
: 22 x/menit
Suhu
: 36,7 C
Kepala
Mata : conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/Pupil : bulat, isokor, 3mm kanan = kiri,
refleks cahaya +/+
Mulut : trismus 2 cm
Risus sardonicus
Leher
Tidak ada deviasi trakea
KGB tidak membesar
Terdapat nuchal rigidity
Thoraks
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Cor
Auskultasi
288
Cor
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
: tympani
Palpasi
Ekstremitas
Superior
289
Penatalaksanaan
Khusus :
Isolasi
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad fungsionam
: dubia ad bonam
290
SKENARIO 3
Seorang wanita berusia 65 mengeluh sakit kepala hebat dan ada demam selama 3 hari. Sebelumnya
tidak sadarkan diri selama satu hari. pasien sempat mengalami kejang <10 menit.
Anamnesis
1. Keluhan utama : nyeri kepala hebat.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Lokasi
: Kepala
Onset
: Kepala sakit, sakitnya berdenyut dan terus menerus reda setelah di beri obat anti nyeri
kemudian kambuh kembali.
Riwayat penyakit hipertensi (+), sejak 1 tahun lalu, pengobatan tidak terkontrol
291
Tekanan darah
: 140/90 mmHg
Nadi
: 102 x/menit
Suhu
: 41,5oC
Respirasi
: 38x/menit
1. Status Internus
Kepala
Leher
: Kelenjar thyroid tidak membesar, KGB tidak membesar, tidak ada deviasi
trakhea
Dada
Jantung
:
Inspeksi
Palpasi
: Ictus cordis teraba pada SIC V, 2 jari medial LMC sinistra, tidak
kuat angkat
Perkusi
292
Paru
Auskultasi
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Ronkhi (-/-)
Perut
: Inspeksi
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), tak teraba massa, hepar lien tidak teraba
Perkusi
Auskultasi
Alat kelamin
: tidak diperiksa
Ekstremitas
2. Status Psikitus
Cara berpikir
: Sulit dinilai
Perasaan hati
: Sulit dinilai
Tingkah laku
: Sulit dinilai
Ingatan
: Sulit dinilai
Kecerdasan
: Sulit dinilai
3. Status neurologikus
a. Saraf Cranialis
1. Nervus Olfactorius (N.I)
Daya penciuman hidung
: Normosmia/Normosmia
: (sulit dinilai)
Lapang penglihatan
: (sulit dinilai)
Tes warna
: tidak dilakukan
Fundus oculi
: tidak dilakukan
293
:(-/-)
Endophtalmus :(-/-)
Exopthalmus
:(-/-)
Pupil
Ukuran
: (3mm/3mm)
Bentuk
: (bulat/bulat)
Isokor
: (+)
Posisi
: (Sentral/Sentral)
: sulit dinilai
Obliqus superior
: sulit dinilai
: (+/+)
Ramus maksilaris
: (+/+)
Ramus mandibularis
: (+/+)
Motorik
M. maseter
: (+/+)
M. temporalis
: (+/+)
M. pterigoides : (+/+)
5. Nervus Fascialis (N.VII)
Inspeksi wajah sewaktu
Diam
: simetris
Senyum
: simetris
Meringis
: sulit dinilai
294
: simetris
Mengangkat alis
: simetris
: simetris
: normal
: (+/+)
Tinnitus
:-
N.vestibularis
Tes vertigo
: tidak dilakukan
Nistagmus
: (-/-)
:-
Uvula
: ditengah
Palatum mole
Arcus palatoglossus
Istirahat
Simetris
Bersuara
Simetris
Istirahat
Simetris
Bersuara
Simetris
Simetris
Simetris
: (+)
Reflek muntah
: (+)
Peristaltic usus
: (+)
Bradikardi
: (-)
Takikardi
: (-)
: (Sulit dinilai)
: (-)
295
Atropi
: (-)
Fasikulasi
: (-)
: (+)
Kernig sign
: (+)
Lasseque
: (-)
Brudzinky I
: (+)
Brudzinky II
: (+)
Superior ka/ki
Gerak
Inferior ka/ki
(aktif/pasif)
Kekuatan otot
Tonus
(aktif/pasif)
(4/3)
(Hipotonus)/Hipotonus)
(4/3)
(Hipotonus)/Hipotonus)
Klonus
(-/-)
(-/-)
Atropi
(-/-)
(-/-)
Refleks fisiologis
Refleks patologis
Biceps (+/+)
Pattela (+/+)
Triceps (+/+)
Achiles (+/+)
Sensibilitas
Eksteroseptif/rasa permukaan
Rasa raba
: (+/+)
Rasa nyeri
: (+/+)
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
(+/+)
Rasa gerak
: (+/+)
296
Babinsky (-/-)
Oppenheim (-/-)
Gordon (-/-)
Rasa getar
Tidak dilakukan
(+/+)
Defekasi
e. Fungsi luhur
Fungsi bahasa
: sulit dinilai
Fungsi orientasi
: sulit dinilai
Fungsi memori
: sulit dinilai
Fungsi emosi
: sulit dinilai
- WBC
: 24,7
(3.5-10.0)
- RBC: 4,87
106/mm3
(3.80-5.80)
- HGB
: 14,0
g/dl
(11.0-16.5)
- HCT
: 43,7
(35.0-50.0)
- PLT : 242
103/mm3
(150-390)
- PCT : .208
(.100-.500)
- GDS
: 313 mg/dl
b. Kimia Darah
Faal Hati
- SGOT
: 64 U/L (<40)
- SGPT
: 73 U/L (<41)
Faal Ginjal
-
Ureum
: 98,9 mg/dl
(15-39)
Kreatinin
: 1,7 mg/dl
(0.9-1.1)
297
c. Pemeriksaan Elektrolit
-
Natrium
: 140,75 mmol/L
(135-148)
Kalium
: 3.58 mmol/L
(3.5-5.3)
Chlorida
: 116,89 mmol/L
(98-110)
Calsium
: 0,98 mmol/L
(1.12-1.23)
NeuroImaging
Foto toraks CT scan dengan kontras : terdapat penyangatan di daerah basal
Diagnosa Klinis
: Febris, Kejang,Vomitus,Neusea
Diagnosa Topis
Diagnosa Etiologi
: Susp. Meningoensefalitis
Susp. Meningitis Bakterial
Sepsis
Tata laksana
298
299
Supportif
- Monitoring tanda vital
- Evaluasi status neurologi setiap hari
- Monitoring intake dan output, elektrolit
- Pengukuran lingkar kepala
- Antikonvulsan bila ada kejang
- Nutrisi yang baik
- Deksametason diberikan pada anak usia > 2 bulan dengan dosis 0,15 mg / kgBB / kali 15
menit sebelum atau bersamaan dengan antibiotika selama 4 hari. Pemberian kortikosteroid
ditunda bila terdapat tanda perdarahan atau bila kemungkinan meningitis TBC belum dapat
disingkirkan.
PROGNOSIS
MB yang tidak diobati biasanya berakhir fatal. Meningitis pneumokokal memiliki tingkat fatalitas
tertinggi, yaitu 19-37%.1 Pada sekitar 30% pasien yang bertahan hidup, terdapat sekuel defi sit neurologi
seperti gangguan pendengaran dan defisit neurologik fokal lain. Individu yang memiliki faktor risiko
prognosis buruk adalah pasien immunocompromised, usia di atas 65 tahun, gangguan kesadaran, jumlah
leukosit CSS yang rendah, dan infeksi pneumokokus. Gangguan fungsi kognitif terjadi pada sekitar 27%
pasien yang mampu bertahan dari MB
VERTIGO
1. Skenario
Seorang pasien laki-laki 45 tahun datang ke praktik dokter umum dengan keluhan pusing seperti
berputar khususnya saat berubah posisi kepala (dari tidur ke bangun).
2. Anamnesis
Keluhan utama : Pusing berputar
a. RPS = Secret 7
Onset
Sejak 2 minggu yang lalu,
Kualitas
Rasa seperti berputar
Kuantitas
Lama pusingnya: 5-15 menit
Sifat serangan vertigo: Episodik , terjadi secara tiba-tiba
Kronologi
Pusing (serangan) muncul mendadak setelah pengaruh gerakan kepala seperti berguling di atas
tempat tidur, gerak berbaring atau bangun dari duduk/tiduran, kepala menengadah atau
menunduk. Disertai dengan mual sampai kadang muntah. Keluhan muncul sudah lama sekitar
5 tahun, namun belum pernah separah ini. Biasanya hanya berputar sesaat dan jarang timbul
(1tahun < 4x) dan hilang dengan minum obat pusing.
Faktor modifikasi
Factor yang meringankan
Biasanya lebih enak tidur dengan setengah duduk, berbaringan menutup mata.
Faktor yang memperberat : badan berubah posisi, tidak dipengaruhi rasa lelah atau
istirahat
300
Keluhan lain
Jika pusing datang, disertai mual sampai kadang muntah, pendengaran tidak berkurang, tidak
penglihatan double, telinga tidak berdenging, tidak demam
b. RPD
Tidak menderita penyakit sistemik seperti hipertensi ataupun DM
c. RPK
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama. Tidak ada anggota keluarga yang
menderita hipertensi, stroke, DM, dan penyakit jantung.
d. RP sosek : 3. Pemeriksaan Fisik
KEADAAN UMUM
1) Kesadaran : composmentis, tampak sakit sedang
2) Vital sign N
Jika tekanan darah saat baring duduk dan berdiri dengan perbedaan lebih dari 30 mmHg
hipotensi ortostatik (vertigo non vestibule)
STATUS GENERALIS
1) Kepala dbn
Bentuk
: normochephali, simetri
Nyeri tekan
: (-)
Rambut
: alopecia (-)
Wajah
: pucat (-), ikterik (-)
Mata
: edem kelopak mata (-/-), pupil bulat isokor diameter N/N, konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung
: simetris, septum deviasi (-), deformitas (-), sekret (-/-)
Telinga
: normotia, pendengaran N, nyeri tekan tragus dan mastoid (-)
Gigi mulut
: karies gigi (-), perdarahan gusi (-)
Lidah
: papit atrofi (-)
Tenggorokan
: normal, tidak hiperemis, tonsil T1-T1
2) Leher dbn
KGB
: dbn (tidak teraba membesar)
Kelenjar tiroid : dbn (tidak teraba membesar)
Trakea
: lurus, tidak ada deviasi
JVP
: 5 + 2 cm H20
3) Thorax:
- Cor dbn
Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Perkusi
: batas jantung atas : ICS III linea parasternal kiri
batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis kiri
batas jantung kiri : ICS V 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Auskultas : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo dbn
Inspeksi
: hemithorax simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga deformitas (-)
Palpasi
: sterm fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi
: sonor dikedua lapang paru
301
Kiri
dbn
Keterangan
Dalam batas normal
Kiri
Dbn
Dbn
Dbn
Keterangan
Dalam batas normal
n. II (opticus)
Daya penglihatan
Lapang pandang
Pengenalan warna
Kanan
Dbn
Dbn
Dbn
n. III (oculomotorius)
Ptosis
Pupil
Bentuk
Ukuran
Akomodasi
Refleks pupil
Langsung
Tidak langsung
Gerak bola mata
Kedudukan bola mata
Kanan
(-)
Kiri
(-)
Bulat
Diameter 2 mm
Baik
Bulat
Diameter 2 mm
Baik
(+)
(+)
Dbn
Ortoforia
(+)
(+)
Dbn
Ortoforia
Keterangan
Dalam batas normal
n. IV (trokhlearis)
Gerak bola mata
Kanan
Dbn
Kiri
Dbn
302
Keterangan
Dalam batas normal
n. V (trigeminus)
Motorik
Sensibilitas
Ophtalmikus
Maxilaris
Mandibularis
Kanan
Dbn
Kiri
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Kanan
Dbn
(-)
Kiri
Dbn
(-)
Keterangan
Dalam batas normal
n. VI (abduscens)
Gerak bola mata
Strabismus
Keterangan
Dalam batas normal
n. VII (facialis)
Motorik
Saat diam
Mengernyitkan dahi
Senyum
Memperlihatkan gigi
Daya perasa 2/3 anterior lidah
Kanan
Kiri
Keterangan
Simetris
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Simetris
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dalam
normal
n. VIII (vertibulo-Kokhlearis)
Kanan
Pendengaran
Tuli konduktif
(-)
Tuli sensorieural
(-)
Vestibular
Vertigo
(-)
Nistagmus
(+)
batas
Kiri
Keterangan
(-)
(-)
Terdapat nistagmus
(-)
(+)
n. IX (glossofaringeus)
Arcus faring
Daya perasa 1/3 posterior lidah
Kanan
Simetris
Dbn
Kiri
Simetris
Dbn
Keterangan
Dalam batas normal
n. X (vagus)
Arcus faring
Disfonia
Refleks muntah
Kanan
Simetris
Dbn
Kiri
Simetris
Dbn
Keterangan
Kanan
Kiri
Keterangan
Dbn
Dbn
Eutrofi
Dbn
Dbn
Eutrofi
n. XI (assesorius)
Motorik
Menoleh
Mengangkat bahu
Trofi
303
n. XII (hipoglossus)
Motorik
Trofi
Tremor
Disarti
Kanan
Dbn
Eutrofi
(-)
(-)
Kiri
Dbn
Eutrofi
(-)
(-)
Keterangan
Kanan
Kiri
Keterangan
5555
N
Eu
(-)
5555
N
Eu
(-)
5555
N
Eu
(-)
5555
N
Eu
(-)
5) Pemeriksaan Motorik
Ekstremitas atas
Kekuatan
Tonus
Trofi
Ger. Involunter
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Tonus
Trofi
Ger. Involunter
6) Pemeriksaan sensorik
Sensasi
Raba
Nyeri
Suhu
Propioseptif
7) Refleks
Refleks
Fisiologis
Biseps
Triseps
Patella
Achilles
Patologis
Hoffman Tromer
Babinski
Chaddock
Openheim
Gordon
Scaeffer
Dalam
normal
Kanan
Baik
Baik
Baik
Baik
Kiri
Baik
Baik
Baik
Baik
Keterangan
Kanan
Kiri
Keterangan
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
304
batas
4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai dengan etiologi.
1) Lab darah:
a. Darah rutin: tes gula darah, elektrolit, fungsi tiroid identifikasi kasus pusing. Mengetahui
penyebab pusing, misal karena anemia/gula darah rendah
b. Kimia darah : BPPV dbn
c. Serologi : BPPV dbn
d. Kultur : BPPV dbn
e. Darah tepi : BPPV dbn
2) Foto Polos melihat ada tidaknya perubahan di Susunan Saraf Pusat
3) Funduskopi : 4) CT-Scan : untuk mendeteksi jika ada tumor otak, pencitraan stroke. Tapi tidak banyak berguna
pada pasien BPPV, vestibular neuronitis atau penyekit meniere.
5) MRI : untuk mendeteksi jika ada tumor otak, pencitraan stroke. Tapi tidak banyak berguna pada
pasien BPPV, vestibular neuronitis atau penyekit meniere.
6) EEG : melihat ada tidaknya perubahan di Susunan Saraf Pusat
Dijumpai gelombang abnormal sharp, tersebar difus, paroksismal ireguler.
7) EMG : BPPV dbn
8) Pemeriksaan Elektronistagmografi (ENG) untuk melihat nistagmus lebih jelas (etiologinya
BPPV)
9) Audiogram membedakan kehilangan pendengaran neural atau cochlear (untuk deteksi
penyakit meniere)
10) Tomografi Piramidal Petrosus dan CAT (Computerized Axial Tomography) melihat ada
tidaknya perubahan di Susunan Saraf Pusat
305
5. DD
- Benign Paroxismal Positional Vertigo (BPPV)
- Syndrom Meinner adanya gangguan pendengaran atau tinnitus
- Tension headache serangan pusing timbul karena hal-hal yang mengganggu pikiran
6. Diagnosis:
- Diagnosis klinis : vertigo
- Diagnosis topis
: gangguan pada kanalis semisirkularis
- Diagnosis etiologis
: Benign Paroxismal Positional Vertigo (BPPV)
7. Terapi
11) Farmakoterapi
Karena penyebab vertigo beragam, sementara penderita sering kali merasa sangat terganggu
dengan keluhan vertigo tersebut, seringkali menggunakan pengobatan simptomatik. Lamanya
pengobatan bervariasi. Sebagian besar kasus terapi dapat dihentikan setelah beberapa minggu.
Beberapa golongan yang sering digunakan:
a) Antihistamin (Dimenhidrinat, Difenhidramin, Meksilin, Siklisin)
Dimenhidrinat lama kerja obat ini ialah 4 6 jam. Obat dapat diberi per oral atau parenteral
(suntikan intramuskular dan intravena), dengan dosis 25 mg 50 mg (1 tablet), 4 kali sehari.
- Difenhidramin HCl. Lama aktivitas obat ini ialah 4 6 jam, diberikan dengan dosis 25
mg (1 kapsul) 50 mg, 4 kali sehari per oral.
- Senyawa Betahistin (suatu analog histamin):
Betahistin Mesylate dengan dosis 12 mg, 3 kali sehari per oral.
Betahistin HCl dengan dosis 8-24 mg, 3 kali sehari. Maksimum 6 tablet dibagi
dalam beberapa dosis.
b) Kalsium Antagonis
Cinnarizine, mempunyai khasiat menekan fungsi vestibular dan dapat mengurangi respons
terhadap akselerasi angular dan linier. Dosis biasanya ialah 15-30 mg, 3 kali sehari atau
1x75 mg sehari.
306
307
STROKE
1. Skenario
Seorang laki-laki berusia 60 tahun datang ke UGD RS dengan keluhan lemah anggota gerak, wajah
perot, bicara pelo disertai penglihatan double.
2. Anamnesis
Keluhan utama:
Lemah anggota gerak kanan.
a. RPS = Secret 7
Lokasi
Lemah anggota gerak kanan
Onset
Setelah bangun tidur kita-kira 5 jam yang lalu, mendadak
Kualitas
Masih berjalan dengan diseret, susah untuk menggerakkan anggota gerak sisi kanan, wajah
perot ke sisi kiri, masih mampu mengangkat kedua alis, tidak mampu menggembungkan pipi,
kalau tersenyum sisi kanan tertinggal, bicara pelo.
Kuantitas
Terdapat gangguan dalam beraktivitas sehari-hari (ADL), misal berjalan, berpakaian, mandi.
Kronologi
Pada saat bangun tidur pasien susah menggerakkan anggota gerak sebelah kanan kemudian
kesulitan sebelumnya pasien beraktivitas dan makan-makanan seperti biasanya. 5 jam
kemudian pasien dibawa ke dokter.
Faktor modifikasi
Faktor yang memperberat (tidak ada) dan memperingan (belum minum obat)
Keluhan lain
Tidak ada demam, tidak ada kejang, tidak ada mual-muntah, tidak ada nyeri kepala
b. RPD
Riwayat hipertensi sejak 15 tahun yang lalu, belum pernah menderita sakit seperti ini
sebelumnya.
c. RPK
Ayah penderita hipertensi
d. RP sosek
Pasien adalah pensiunan pegawai negeri sipil, sudah menikah, dan mempunyai 2 orang anak (lakilaki 28 tahun sudah menikah, perempuan 25 tahun sudah menikah), tinggal bersama istri. Pasien
memiliki kebiasaan merokok dan tinggal didaerah pesisir.
3. Pemeriksaan
KEADAAN UMUM
1) Kesadaran : composmentis, tampak sakit ringan
2) Vital sign N
- Tekanan darah
: 180/100 mmHg
- Nadi
: 80 x/menit
- RR
: 20 x/menit
- Suhu tubuh
: 36,5 oC
308
1)
2)
3)
4)
5)
STATUS GENERALIS
Kepala
Bentuk
: normochephali, simetri
Nyeri tekan
: (-)
Rambut
: alopecia (-)
Wajah
: pucat (-), ikterik (-)
Mata
: edem kelopak mata (-/-), pupil bulat isokor diameter N/N, konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung
: simetris, septum deviasi (-), deformitas (-), sekret (-/-)
Telinga
: normotia, pendengaranN, nyeri tekan tragus dan mastoid (-)
Mulut
: sudut bibir kanan turun (ketarik ke yang sehat), kering (-), sianosis (-)
Lidah
: lidah mencong ke kanan (deviase ke sisi parese), papil atrofi (-)
Tenggorokan
: normal, tidak hiperemis, tonsil T1-T1
Leher dbn
KGB
: dbn (tidak teraba membesar)
Kelenjar tiroid : dbn (tidak teraba membesar)
Trakea
: lurus, tidak ada deviasi
JVP
: 5 + 2 cm H20
Thorax:
- Cor dbn
Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Perkusi
: batas jantung atas : ICS III linea parasternal kiri
batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis kiri
batas jantung kiri : ICS V 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo dbn
Inspeksi
: hemithorax simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga deformitas (-)
Palpasi
: sterm fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi
: sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
Abdomen dbn
Inspeksi : dinding abdomen datar, jaringan parut (-)
Auskultasi
: bising usus 2x/menit
Palpasi
: nyeri tekan tidak ada, tidak ada hepatomegali dan splenomegali
Perkusi
: timpani (+) pada 9 regio abdomen
Ekstremitas dbn
Atas
: akral hangat (+/+), oedem (-/-)
Bawah : akral hangat (+/+), oedem (-/-)
STATUS NEUROLOGIS
1) Kesadaran
: Composmentis
2) GCS
: GCS E3M6V5
3) Tanda rangsang meningeal dbn
Kaku kuduk
:Brudzinsky 1
:-
309
Brudzinsky 2
:-/Laseque : >700/ >700
Kernig
: >1350/>1350
4) N. Craniales
n. I (olfactorius)
Kanan
Daya pembau
Dbn
Kiri
dbn
Keterangan
Dalam batas normal
Kiri
Dbn
Dbn
Dbn
Keterangan
Dalam batas normal
n. II (opticus)
Daya penglihatan
Lapang pandang
Pengenalan warna
Kanan
Dbn
Dbn
Dbn
n. III (oculomotorius)
Ptosis
Pupil
Bentuk
Ukuran
Akomodasi
Refleks pupil
Langsung
Tidak langsung
Gerak bola mata
Kedudukan bola mata
Kanan
(-)
Kiri
(-)
Bulat
Diameter 2 mm
Baik
Bulat
Diameter 2 mm
Baik
(+)
(+)
Dbn
Ortoforia
(+)
(+)
Dbn
Ortoforia
Keterangan
Dalam batas normal
n. IV (trokhlearis)
Gerak bola mata
Kanan
Dbn
Kiri
Dbn
Keterangan
Dalam batas normal
Kanan
Dbn
Kiri
Dbn
Keterangan
Dalam batas normal
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
n. V (trigeminus)
Motorik
Sensibilitas
Ophtalmikus
Maxilaris
Mandibularis
n. VI (abduscens)
Gerak bola mata
Kanan
Kiri
Tidak bisa melirik ke Dbn
kanan
310
Keterangan
Kelainan n. VI
n. VII (facialis)
Motorik
Saat diam
Mengernyitkan dahi
Senyum
Memperlihatkan gigi
Menggembungkan pipi
Kanan
Kiri
Keterangan
Tidak simetris
Terlihat kerutan
dahi
Sisi
parese
tertinggal
Sisi
parese
tertinggal
Sisi parese tidak
dapat
menggembungkan
pipi
Tidak simetris
Terlihat kerutan
dahi
Tertarik ke yang
sehat
Tertarik ke yang
sehat
Baik
Kelainan n. VII
n. VIII (Vertibulo-Kokhlearis)
Kanan
Pendengaran
Tuli konduktif
(-)
Tuli sensorieural
(-)
Vestibular
Vertigo
(-)
Nistagmus
(-)
Kiri
Keterangan
(-)
(-)
(-)
(-)
n. IX (glossofaringeus)
Arcus faring
Daya perasa 1/3 posterior lidah
Kanan
Simetris
Dbn
Kiri
Simetris
Dbn
Keterangan
Dalam batas normal
n. X (vagus)
Arcus faring
Disfonia
Refleks muntah
Kanan
Simetris
Dbn
Kiri
Simetris
Dbn
Keterangan
Kanan
Kiri
Keterangan
Dbn
Dbn
Eutrofi
Dbn
Dbn
Eutrofi
n. XI (assesorius)
Motorik
Menoleh
Mengangkat bahu
Trofi
311
n. XII (hipoglossus)
Motorik
Trofi
Tremor
Disarti
Menjulurkan lidah
Kanan
Dbn
Eutrofi
(-)
(+)
Deviasi ke sisi parese
Kiri
Dbn
Eutrofi
(-)
(+)
Keterangan
Kelainan n. XII
5) Pemeriksaan Motorik
Ekstremitas atas
Kekuatan
Tonus
Trofi
Ger. Involunter
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Tonus
Trofi
Ger. Involunter
6) Pemeriksaan sensorik
Sensasi
Raba
Nyeri
Suhu
Propioseptif
7) Refleks
Refleks
Fisiologis
Biseps
Triseps
Patella
Achilles
Patologis
Hoffman Tromer
Babinski
Chaddock
Openheim
Gordon
Scaeffer
Kanan
Kiri
3333
hipertonus
Eu
(-)
5555
N
Eu
(-)
3333
hipertonus
Eu
(-)
5555
N
Eu
(-)
Keterangan
Terdapat
gangguan
motorik
Kanan
Baik
Baik
Baik
Baik
Kiri
Baik
Baik
Baik
Baik
Keterangan
Kanan
Kiri
Keterangan
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
312
Kiri
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Keterangan
9) Sistem otonom
Miksi
: baik
Defekasi
: baik
Keringat
: baik
10) Fungsi luhur
: tidak ada gangguan
11) Vertebra : tidak ada kelaianan, tidak ada nyeri tekan
4. Pemeriksaan Penunjang
1) Lab darah:
a. Darah rutin
profil lipid lengkap untuk mengetahui faktor risiko
Asam urat untuk mengetahui faktor risiko
Gula darah untuk mengetahui faktor risiko
Ureum dan kreatinin untuk kepentingan terapi apakah ada kontraindikasi bila ada
gangguan ginjal dan untuk pemilihan obat-obat
b. Kimia darah : c. Serologi : d. Kultur : e. Darah tepi : 2) Foto Polos thorax (untuk melihat adanya infeksi paru atau gangguan paru-paru dan pembesaran
jantung)
3) Funduskopi : 4) CT-Scan (menentukan SH/SNH, lokasi, luas lesi, midline shift, oedem serebri)
a. Kontras
b. Non kontras
Gold Standard
5) MRI :6) EEG:7) EMG :8) EKG (elektrokardiografi) untuk mencari faktor risiko
Keterangan:
Digaris bawah : pemeriksaan standar
Tercetak miring : sesuai indikasi
5. DD:
SNH, SH, Hematoma subdural
313
314
6. Diagnosis:
- Diagnosis klinis
: Hemiparesis dekstra spastica, parese n. VII dekstra central (wajah
perot), parese n. XII dekstra central, parese m. VI kanan (penglihatan double)
- Diagnosis topis
: hemisfer serebri sinistra
- Diagnosis etiologis
: Stroke non hemorargic
Penggunaan Skor Stroke untuk Membedakan
Stroke Iskemik dan Stroke Hemoragik
b. Siriraj Stroke Score
SS = (2,5 x C) + (2 x V) + (2 x H) + (0,1 x BPD) (3 x A) 12
Keterangan :
C
= kesadaran
V
= vomitus / muntah
H
= nyeri kepala
BPD
= tekanan diastolik
A
= atherom (DM, penyakit jantung)
12
= konstanta
Bila SS > 0,5 : Stroke Hemoragik
SS < -1 : Stroke Non Hemoragik
315
316
:1
:0
7. Terapi
1) Farmakoterapi
Terapi sementara
Prinsip pengobatan : 5B
1. Breath : bebaskan jalan nafas (kalau ada sumbatan), oksigen
2. Blood : larutan kristaloid, tidak boleh diberikan larutan dextrosa karena dapat menyebabkan
edem serebri
3. Brain : neuroprotektor misal asetil cholin, piracetam
4. Bladder : pasang kateter bila perlu
5. Bowel : pasang NGT bila perlu
Pengobatan kausatif : terapi trombolitik (streptokinase, t-pa) bila 0 3 jam setelah serangan
Terapi antikoagulan (warfarin, heparin) bila 3 6 jam setelah serangan
Platelet (aspirin clopidogrel) bila lebih dari 6 jam
8. Edukasi
1) Konseling dan Edukasi
a. Pasien disarankan agar mau dirawat inap agar mendapatkan penanganan yang optimal.
b. Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarganya agar tidak terjadi kekambuhan atau
serangan stroke ulang
c. Jika terjadi serangan stroke ulang, harus segera mendapat pertolongan segera
d. Mengawasi agar pasien teratur minum obat.
e. Membantu pasien menghindari faktor risiko.
2) Prognosis
Tergantung pada derajat keparahan stroke.
Dambro/Griffiths 5 Minutes Clinical Consult
Prognosis adalah dubia, tergantung luas dan letak lesi. Untuk stroke hemoragik sebagian besar
dubia ad malam. Penanganan yg lambat berakibat angka kecacatan dan kematian tinggi.
PPK, 2014
3) Rujukan
Semua pasien stroke setelah ditegakkan diagnosis secara klinis dan diberikan penanganan awal,
segera mungkin harus dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder yang memiliki dokter
spesialis saraf, terkait dengan angka kecacatan dan kematian yang tinggi. Dalam hal ini,
perhatian terhadap therapeutic window untuk penatalaksanaan stroke akut sangat diutamakan.
317
PENYAKIT PARKINSON
318
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
Tenggorokan
: normal, tidak hiperemis, tonsil T1-T1
Leher dbn
KGB
: dbn (tidak teraba membesar)
Kelenjar tiroid : dbn (tidak teraba membesar)
Trakea : lurus, tidak ada deviasi
JVP
: 5 + 2 cm H20
Thorax:
- Cor dbn
Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Perkusi
: batas jantung atas : ICS III linea parasternal kiri
batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis kiri
batas jantung kiri : ICS V 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Auskultas : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo dbn
Inspeksi
: hemithorax simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga deformitas (-)
Palpasi
: sterm fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi
: sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
Abdomen dbn
Inspeksi : dinding abdomen datar, jaringan parut (-)
Auskultasi
: bising usus 2x/menit
Palpasi
: nyeri tekan tidak ada, tidak ada hepatomegali dan splenomegali
Perkusi
: timpani (+) pada 9 regio abdomen
Ekstremitas dbn
Atas
: akral hangat (+/+), oedem (-/-)
Bawah : akral hangat (+/+), oedem (-/-)
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran
: Composmentis
GCS
: E4V5M6
Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk
:Brudzinsky 1
:Brudzinsky 2
:-/0
Laseque : >70 / >700
Kernig
: >1350/>1350
N. Craniales
n. I (olfactorius)
Kanan
Daya pembau
Dbn
Kiri
Dbn
Keterangan
Dalam batas normal
Kiri
Dbn
Dbn
Dbn
Keterangan
Dalam batas normal
n. II (opticus)
Daya penglihatan
Lapang pandang
Pengenalan warna
Kanan
Dbn
Dbn
Dbn
319
n. III (oculomotorius)
Ptosis
Pupil
Bentuk
Ukuran
Akomodasi
Refleks pupil
Langsung
Tidak langsung
Gerak bola mata
Kedudukan bola mata
Kanan
(-)
Kiri
(-)
Keterangan
Dalam batas normal
Bulat
Diameter 2 mm
Baik
Bulat
Diameter 2 mm
Baik
(+)
(+)
Dbn
Ortoforia
(+)
(+)
Dbn
Ortoforia
n. IV (trokhlearis)
Gerak bola mata
Kanan
Dbn
Kiri
Dbn
Keterangan
Dalam batas normal
Kanan
Dbn
Kiri
Dbn
Keterangan
Dalam batas normal
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Kanan
Dbn
(-)
Kiri
Dbn
(-)
n. V (trigeminus)
Motorik (membukamenutup
mulut,
gerakan rahang)
Sensibilitas
Ophtalmikus
Maxilaris
Mandibularis
n. VI (abduscens)
Gerak bola mata
Strabismus
Keterangan
Dalam batas normal
n. VII (facialis)
Motorik
Saat diam
Mimik
Mengernyitkan dahi
Senyum
Memperlihatkan gigi
Kanan
Kiri
Simetris
Hipomimia (muka
topeng)
Dbn
Dbn
Sulcus
nasolabialis
simetris
(sulit
menyeringai)
Dbn
Simetris
Hipomimia
(muka topeng)
Dbn
Dbn
Sulcus
nasolabialis
simetris
(sulit
menyeringai)
Dbn
320
Keterangan
Hipomimia
dan
sulit menyeringai
n. VIII (Vertibulo-Kokhlearis)
Kanan
Pendengaran
Tuli konduktif
(-)
Tuli sensorieural
(+)
Vestibular
Vertigo
(-)
Nistagmus
(-)
Kiri
Keterangan
(-)
(-)
(-)
(-)
n. IX (glossofaringeus)
Arcus faring
Daya perasa 1/3 posterior lidah
Kanan
Simetris
Dbn
Kiri
Simetris
Dbn
Keterangan
Dalam batas normal
n. X (vagus)
Arcus faring
Disfonia
Refleks muntah
Kanan
Simetris
Dbn
Kiri
Simetris
Dbn
Keterangan
Kanan
Kiri
Keterangan
Dbn
Dbn
Eutrofi
Dbn
Dbn
Eutrofi
Kanan
Dbn
Eutrofi
(+)
(-)
Kiri
Dbn
Eutrofi
(+)
(-)
Keterangan
n. XI (assesorius)
Motorik
Menoleh
Mengangkat bahu
Trofi
n. XII (hipoglossus)
Motorik
Trofi
Tremor
Disarti
Tremor lidah
5) Pemeriksaan Motorik
Kanan
Kiri
Keterangan
Ekstremitas atas
Kekuatan
5555
5555
Tonus
hipertonus
hipertonus
Trofi
Eu
hipotonus
Ger. Involunter
(-)
(-)
Ekstremitas bawah
Kekuatan
5555
5555
Tonus
hipertonus
hipertonus
Trofi
Eu
hipotonus
Ger. Involunter
(-)
(-)
Langkah kecil-kecil, tidak ada lenggang tangan, tremor kiri lebih daripada kanan, akinesia.
321
6) Pemeriksaan sensorik
Sensasi
Raba
Nyeri
Suhu
Propioseptif
7) Refleks
Refleks
Fisiologis
Biseps
Triseps
Patella
Achilles
Patologis
Hoffman Tromer
Babinski
Chaddock
Openheim
Gordon
Scaeffer
Kanan
Baik
Baik
Baik
Baik
Kiri
Baik
Baik
Baik
Baik
Keterangan
Kanan
Kiri
Keterangan
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Kiri
Baik
Baik
Baik
+
Sulit berdiri
Keterangan
9) Sistem otonom
Miksi
: baik
Defekasi
: baik
Keringat
: baik
10) Fungsi luhur (memori, bahasa, afek dan emosi, kognitif) : tidak ada gangguan
11) Vertebra : tidak ada kelaianan, tidak ada nyeri tekan
4. Pemeriksaan Penunjang
1) Lab darah:
a. Darah rutin
b. Kimia darah
c. Serologi
d. Kultur
e. Darah tepi
2) Foto Polos
3) Funduskopi
322
Disdiadokokinesis
Tremor intensi
4) CT-Scan :
a. Kontras
b. Non kontras
5) MRI
6) EEG
7) EMG
1-7 N
Pemeriksaan spesifik terhadap penyakit parkinson
PET scan digunakan untuk riset dan jarang tersedia untuk banyak pasien
Scan SPECT transporter dopamin (DAT) dapat menunjukkan lesi dopaminergik nigrostriatum
tetapi tidak spesifik untuk penyakit parkinson idiopatik dan dapat pula ditemukan pada sindrom
rigiditas-akinetik lainnya.
Respon pasien terhadap terapi medikamentosa dapat berguna untuk membantu diagnosis.
5. Diagnosis Banding
Parkinsonisme yang diinduksi oleh obat
Sindrom rigiditas-akinetik lainnya (atrofi sistem multipel, palsi supranuklear progresif, demensia
disertai badan lewy, dll)
Penyebab lain tremor (tremor postural, , tremor esensial, dll)
Penyakit serebrovaskular
Hidrosefalus tekanan normal
6. Diagnosis
Diagnosis Klinis : Sindrom Parkinson (tremor, rigiditas, diskinesia, face masked, shuffling gait,
flexi postur, mikrografia)
Diagnosis Topis : Substansia nigra (basal ganglia)
Diagnosis Etiologis
: defisit dopamin pada ganglia basalis
Parkinson
Etiologi
Diagnosis
Terapi
7. Terapi
1) Farmakoterapi
Terapi bersifat simtomatik dan ditujukan untuk mengembalikan keseimbangan neurokimia.
L-DOPA : medikamentosa utama penyakit parkinson.
Biasanya diberikan kombinasi dengan inhibitor dekarboksilase DOPA perifer (benserazid atau
carbidopa), kombinasi dapat mengurangi efek samping perifer L-DOPA (mual, muntah). Cocareldopa (L-DOPA + bidopa) dan co-beneldopa (L-DOPA + benserazid) dapat memberikan efek
samping sentral (hipotensi postural, kebingungan, halusinasi, delusi) akan tetapi penyakit
parkinson idiopatik tertolong dengan pemberian ini. Efek samping L-DOPA yaitu fluktuasi motorik
323
dan diskinesia ditangani dengan obat yang memiliki sedikit aksi antagonis dopamin sentral
(domperidon, neuroleptik atipikal (risperidon, olazapin, quetiapin)).
Selegilin
Berfungsi sebagai terapi tunggal pada penyakit parkinson tahap awal.
Agonis reseptor dopamin
Terapi tahap awal dan potensial untuk menunda kebutuhan L-DOPA sehingga menghambat dan
mungkin mengurangi frekuensi komplikasi motorik jangka panjang.
Amantadin
Pada tahap wal hanya memberi sedikit perbaikan, pada tahap lanjut dapat menurunkan diskinesia
akibat L-DOPA.
Obat-obat antikolinergik seperti triheksfenidil, orfenadrin, dan benztropin hanya memberi sedikit
perbaikan, dapat membantu tremor sehingga preparat L-DOPA tidak terlalu dapat mengurangi
tremor. Efek samping pada perifer (retensi urin, mulut kering, pandangan kabur) dan sentral
(kebingungan dan halusinasi pada orang lanjut)
8. Edukasi
1. Prognosis
Penyakit parkinson bersifat progresif. Pasien yang tidak diterapi biasanya akan mencapai derajat
disabilitas berat yaitu imobilitas, disertai risiko mengancam nyawa seperti bronkopneumonia,
septikemia, atau emboli paru, rata-rata setelah 7 10 tahun menderita penyakit parkinson.
Terapi saat ini sebagian besar bersifat simtomatik, tetapi mungkin dapat memperpanjang
harapan hidup rata-rata.
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad sanasionum
: dubia ad malam
Ad fungsionum
: dubia ad malam
324
EPILEPSI
1. Skenario
Pasien laki-laki 44 tahun diantar istrinya datang ke poli saraf dengan keluhan kejang 3 bulan. Kejang
terjadi saat pasien sedang beristirahat, pasien tiba-tiba jatuh dan kejang. Kejang terjadi diseluruh
tubuh disertai kaku dan kelojotan, pasien dalam keadaan tidak sadar. Mata memandang keatas, lidah
tidak tergigit tapi keluar lendir berbusa dari mulut pasien. Kejang berlangsung kurang lebih 30 menit.
Riwayat kejang berulang sejak tahun 2011. 1 kali dalam seminggu. Setelah kejang pasien tersadar dan
merasa pusing lalu tertidur karena lemas.
2. Anamnesis
Keluhan utama : kejang
a. RPS
Onset
sejak 3 bulan
Kualitas
Kejang kaku dan kelojotan
Kuantitas
Kejang berlangsung kurang lebih 30 menit. Satu kali seminggu.
Kronologi
Kejang terjadi saat pasien sedang beristirahat, pasien tiba-tiba jatuh dan kejang. Kejang
terjadi diseluruh tubuh disertai kaku dan kelojotan, pasien dalam keadaan tidak sadar. Mata
memandang keatas, lidah tidak tergigit tapi keluar lendir berbusa dari mulut pasien. Kejang
berlangsung kurang lebih 30 menit.
Faktor modifikasi
Pasien sudah mengonsumsi obat untuk mencegah terjadinya kejang
Keluhan lain
Setelah kejang pasien sadar dan sakit kepala, merasa kepala kurang nyaman.
Tidak disertai demam.
b. RPD
Riwayat kejang pada usia 10 tahun tapi hanya beberapa kali.
c. RPK
Kakak kandung pasien memiliki riwayat kejang berulang
d. RPSosek:
Pasien jarang berolahraga
3. Pemeriksaan Fisik
KEADAAN UMUM
1) Kesadaran : composmentis, tampak sakit ringan
2) Vital sign N
STATUS GENERALIS
1) Kepala dbn
Bentuk
Nyeri tekan
Rambut
: normochephali, simetri
: (-)
: alopecia (-)
325
2)
3)
4)
5)
Wajah
: pucat (-), ikterik (-)
Mata
: edem kelopak mata (-/-), pupil bulat isokor diameter N/N, konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung
: simetris, septum deviasi (-), deformitas (-), sekret (-/-)
Telinga
: normotia, pendengaranN, nyeri tekan tragus dan mastoid (-)
Gigi mulut
: karies gigi (-), perdarahan gusi (-)
Lidah
: papit atrofi (-)
Tenggorokan
: normal, tidak hiperemis, tonsil T1-T1
Leher dbn
KGB
: dbn (tidak teraba membesar)
Kelenjar tiroid : dbn (tidak teraba membesar)
Trakea : lurus, tidak ada deviasi
JVP
: 5 + 2 cm H20
Thorax:
- Cor dbn
Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Perkusi
: batas jantung atas : ICS III linea parasternal kiri
batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis kiri
batas jantung kiri : ICS V 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Auskultas : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo dbn
Inspeksi
: hemithorax simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga deformitas (-)
Palpasi
: sterm fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi
: sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
Abdomen dbn
Inspeksi : dinding abdomen datar, jaringan parut (-)
Auskultasi
: bising usus 2x/menit
Palpasi
: nyeri tekan tidak ada, tidak ada hepatomegali dan splenomegali
Perkusi
: timpani (+) pada 9 regio abdomen
Ekstremitas dbn
Atas
: akral hangat (+/+), oedem (-/-)
Bawah : akral hangat (+/+), oedem (-/-)
STATUS NEUROLOGIS
1) Kesadaran
: Composmentis
2) GCS
: E4V5M6
3) Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk
:Brudzinsky 1
:Brudzinsky 2
:-/Laseque : >700/ >700
Kernig
: >1350/>1350
326
4) N. Craniales
n. I (olfactorius)
Daya pembau
Kanan
Dbn
Kiri
dbn
Keterangan
Dalam batas normal
Kanan
Dbn
Dbn
Dbn
Kiri
Dbn
Dbn
Dbn
Keterangan
Dalam batas normal
n. II (opticus)
Daya penglihatan
Lapang pandang
Pengenalan warna
n. III (oculomotorius)
Ptosis
Pupil
Bentuk
Ukuran
Akomodasi
Refleks pupil
Langsung
Tidak langsung
Gerak bola mata
Kedudukan bola mata
Kanan
(-)
Kiri
(-)
Bulat
Diameter 2 mm
Baik
Bulat
Diameter 2 mm
Baik
(+)
(+)
Dbn
Ortoforia
(+)
(+)
Dbn
Ortoforia
Keterangan
Dalam batas normal
n. IV (trokhlearis)
Gerak bola mata
Kanan
Dbn
Kiri
Dbn
Keterangan
Dalam batas normal
Kanan
Dbn
Kiri
Dbn
Keterangan
Dalam batas normal
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Kanan
Dbn
(-)
Kiri
Dbn
(-)
n. V (trigeminus)
Motorik
Sensibilitas
Ophtalmikus
Maxilaris
Mandibularis
n. VI (abduscens)
Gerak bola mata
Strabismus
327
Keterangan
Dalam batas normal
n. VII (facialis)
Motorik
Saat diam
Mengernyitkan dahi
Senyum
Memperlihatkan gigi
Daya perasa 2/3 anterior lidah
Kanan
Kiri
Keterangan
Simetris
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Simetris
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dalam
normal
n. VIII (vertibulo-Kokhlearis)
Kanan
Pendengaran
Tuli konduktif
(-)
Tuli sensorieural
(-)
Vestibular
Vertigo
(-)
Nistagmus
(-)
batas
Kiri
Keterangan
(-)
(-)
(-)
(-)
n. IX (glossofaringeus)
Arcus faring
Daya perasa 1/3 posterior lidah
Kanan
Simetris
Dbn
Kiri
Simetris
Dbn
Keterangan
Dalam batas normal
n. X (vagus)
Arcus faring
Disfonia
Refleks muntah
Kanan
Simetris
Dbn
Kiri
Simetris
Dbn
Keterangan
Kanan
Kiri
Keterangan
Dbn
Dbn
Eutrofi
Dbn
Dbn
Eutrofi
Kanan
Dbn
Eutrofi
(-)
(-)
Kiri
Dbn
Eutrofi
(-)
(-)
Keterangan
n. XI (assesorius)
Motorik
Menoleh
Mengangkat bahu
Trofi
n. XII (hipoglossus)
Motorik
Trofi
Tremor
Disarti
328
5) Pemeriksaan Motorik
Ekstremitas atas
Kekuatan
Tonus
Trofi
Ger. Involunter
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Tonus
Trofi
Ger. Involunter
6) Pemeriksaan sensorik
Sensasi
Raba
Nyeri
Suhu
Propioseptif
7) Refleks
Refleks
Fisiologis
Biseps
Triseps
Patella
Achilles
Patologis
Hoffman Tromer
Babinski
Chaddock
Openheim
Gordon
Scaeffer
Kanan
Kiri
5555
N
Eu
(-)
5555
N
Eu
(-)
5555
N
Eu
(-)
5555
N
Eu
(-)
Keterangan
Dalam
normal
Kanan
Baik
Baik
Baik
Baik
Kiri
Baik
Baik
Baik
Baik
Keterangan
Kanan
Kiri
Keterangan
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Kiri
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
9) Sistem otonom
Miksi
: baik
Defekasi
: baik
Keringat
: baik
329
batas
Keterangan
330
7. Terapi
1) Farmakoterapi
Tipe Kejang
Parsial
Obat Pilihan
Karbamazepin
Natrium valproat
Fenitoin
Lamotigrin
Absans
Etosuksimid
Natrium valproat
Lamotigrin
Mioklonik
Natrium valproat
Klonazepam
Lamotigrin
Tonik-klonik generalisata
Natrium valproat
Fenitoin
Karbamazepin
Lamotigrin
Antikonvulsan baru, selain lamotigrin tidak diizinkan untuk monoterapi, tetapi berperan sebagai
terapi tambahan, terutama untuk kejang parsial yang resisten terhadap terapi tunggal obat lini
pertama
2) Non Farmakoterapi
Menghindari konsumsi alkohol, beberapa serangan diprovokasi dengan cahaya berkilat seperti
televisi, layar komputer.
331
8. Edukasi
1. Terapi
a. Efek samping
332
b. Penggunaan
333
2. Prognosis
Prognosis umumnya bonam, tergantung klasifikasi epilepsi yang dideritanya, sedangkan
serangan epilepsi dapat berulang, tergantung kontrol terapi dari pasien.
Ad Vitam
: ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam
3. Rujukan
Setelah diagnosis epilepsi ditegakkan maka pasien segera dirujuk ke pelayanan sekunder yang
memiliki dokter spesialis saraf.
334
CTS
9. Skenario
Seorang wanita 27 tahun datang ke praktik dokter mengeluh kesemutan dan nyeri di telapak tangan
kanan yang dirasakan sejak 1 bulan
yang lalu. Kesemutan terutama dirasakan pada sisi dalam jari tengah,telunjuk, dan ibu jari.
10.Anamnesis
Keluhan utama : Telapak tangan kanan kesemutan
e. RPS = Sacred 7
Onset
Sejak 1 bulan yang lalu
Lokasi
telapak tangan dan jari I,II,III
Kualitas
untuk pekerjaan sehari hari bisa atau tidak ? bagaimana bila dipakai beraktivitas?
memberat pada malam hari sehingga sering terbangun malam hari, sering mengkibas
kibaskan tangannya.
Kuantitas
bila nyerinya diberi nilai 1-10 kira kira ada di nomer berapa nyeri yang dirasakan?
Kronologi
bagaimana awal timbulnya gejala ? (dicari penyebabnya, misal dari pekerjaannya sesuai
etiologi, kebiasaan tidur menumpu pada pergelangan tangan, pernah jatuh menumpu
pada tangan sehingga muncul gejala).
Misalnya : pasien seorang penjual pecel selama 5 tahun, sering melakukan gerakan
berulang pada tangan kanan, keluhan timbul berawal dari sering kesemutan dan terasa
tebal di telapak tangan kanan dan 5 hari yang lalu terasa nyeri di pergelangan tangan
dan di jari I,II,III, pasien sering mengibaskan tangan karena mengurang gejala.
Faktor modifikasi
Faktor yang memperberat : keluhan bertambah bila malam hari (biasanya
sering terbangun malam hari).
Faktor memperingan : berkurang jika tangan dikibaskan (filck sign), rasa nyeri
agak berkurang bila dipijat atau digerakkan tangannya atau dengan meletakkan
tangannya pada posisi yang lebih tinggi, nyeri juga akan berkurang bila penderita lebih
banyak mengistirahatkan tangannya.
Keluhan lain
(bengak dan panas pergelangan tangan, kesulitan memegang benda, nyeri dan kesemutan pada jari I, II,
III sesuai area persarafan N.medianus, jika berat bisa menjalar ke lengan atas)
apakah bengkak dan panas di pergelangan tangan ?
apakah kesulitan dalam memegang benda ?
ada kelemahan anggota gerak ?
335
RPD
Riwayat trauma? (Trauma dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan
tangan dan tangan
Riwayat DM ? (Endokrin akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes
mellitus,hipotiroidisme)
RPK : RP sosek : -
11.Pemeriksaan Fisik
KEADAAN UMUM
3) Kesadaran : composmentis
4) Vital sign N
STATUS GENERALIS
6) Kepala dbn
Bentuk
: normochephali, simetri
Nyeri tekan
: (-)
Rambut
: alopecia (-)
Wajah
: pucat (-), ikterik (-)
Mata
: edem kelopak mata (-/-), pupil bulat isokor diameter N/N, konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung
: simetris, septum deviasi (-), deformitas (-), sekret (-/-)
Telinga
: normotia, pendengaran N, nyeri tekan tragus dan mastoid (-)
Gigi mulut
: karies gigi (-), perdarahan gusi (-)
Lidah
: papit atrofi (-)
Tenggorokan
: normal, tidak hiperemis, tonsil T1-T1
7) Leher dbn
KGB
: dbn (tidak teraba membesar)
Kelenjar tiroid : dbn (tidak teraba membesar)
Trakea
: lurus, tidak ada deviasi
JVP
: 5 + 2 cm H20
8) Thorax:
- Cor dbn
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Perkusi : batas jantung atas : ICS III linea parasternal kiri
batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis kiri
batas jantung kiri : ICS V 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Auskultas
: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo dbn
Inspeksi: hemithorax simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga deformitas (-)
Palpasi : sterm fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi : sonor dikedua lapang paru
Auskultasi
: suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
9) Abdomen dbn
Inspeksi: dinding abdomen datar, jaringan parut (-)
336
Auskultasi
: bising usus 2x/menit
Palpasi
: nyeri tekan tidak ada, tidak ada hepatomegali dan splenomegali
Perkusi
: timpani (+) pada 9 regio abdomen
10) Ekstremitas dbn
Atas : akral hangat (+/+), oedem (-/-)
Bawah : akral hangat (+/+), oedem (-/-)
STATUS NEUROLOGIS
12) Kesadaran
: Composmentis
13) GCS
: E4V5M6
14) Tanda rangsang meningeal dbn
Kaku kuduk
:Brudzinsky 1 : Brudzinsky 2 : - / Laseque
: >700/ >700
Kernig
: >1350/>1350
15) N. Craniales
n. I (olfactorius)
Kanan
Daya pembau
Dbn
Kiri
dbn
Keterangan
Dalam batas normal
Kiri
Dbn
Dbn
Dbn
Keterangan
Dalam batas normal
n. II (opticus)
Daya penglihatan
Lapang pandang
Pengenalan warna
Kanan
Dbn
Dbn
Dbn
n. III (oculomotorius)
Ptosis
Pupil
Bentuk
Ukuran
Akomodasi
Refleks pupil
Langsung
Tidak langsung
Gerak bola mata
Kedudukan bola mata
Kanan
(-)
Kiri
(-)
Bulat
Diameter 2 mm
Baik
Bulat
Diameter 2 mm
Baik
(+)
(+)
Dbn
Ortoforia
(+)
(+)
Dbn
Ortoforia
Keterangan
Dalam batas normal
n. IV (trokhlearis)
Gerak bola mata
Kanan
Dbn
Kiri
Dbn
337
Keterangan
Dalam batas normal
n. V (trigeminus)
Motorik
Sensibilitas
Ophtalmikus
Maxilaris
Mandibularis
Kanan
Dbn
Kiri
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Kanan
Dbn
(-)
Kiri
Dbn
(-)
Keterangan
Dalam batas normal
n. VI (abduscens)
Gerak bola mata
Strabismus
Keterangan
Dalam batas normal
n. VII (facialis)
Motorik
Saat diam
Mengernyitkan dahi
Senyum
Memperlihatkan gigi
Daya perasa 2/3 anterior lidah
Kanan
Kiri
Keterangan
Simetris
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Simetris
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dalam
normal
batas
n. VIII (vertibulo-Kokhlearis)
Pendengaran
Tuli konduktif
Tuli sensorieural
Vestibular
Vertigo
Nistagmus
Kanan
Kiri
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Keterangan
n. IX (glossofaringeus)
Arcus faring
Daya perasa 1/3 posterior lidah
Kanan
Simetris
Dbn
Kiri
Simetris
Dbn
Keterangan
Dalam batas normal
n. X (vagus)
Arcus faring
Disfonia
Refleks muntah
Kanan
Simetris
Dbn
Kiri
Simetris
Dbn
Keterangan
Kanan
Kiri
Keterangan
Dbn
Dbn
Eutrofi
Dbn
Dbn
Eutrofi
n. XI (assesorius)
Motorik
Menoleh
Mengangkat bahu
Trofi
338
n. XII (hipoglossus)
Motorik
Trofi
Tremor
Disarti
Kanan
Dbn
Eutrofi
(-)
(-)
Kiri
Dbn
Eutrofi
(-)
(-)
Keterangan
Dalam batas normal
555
555
N
N
N (tetapi pada N
beberapa
kasus (-)
bisa terjadi trofi
otot tenar)
(-)
Ger. Involunter
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Tonus
Trofi
Ger. Involunter
17) Pemeriksaan sensorik
Sensasi
Taktil
Diskriminasi 2 titik
Nyeri
Suhu
18) Refleks
Refleks
Fisiologis
Biseps
Triseps
Patella
Achilles
Patologis
Hoffman Tromer
Babinski
Chaddock
Openheim
Gordon
Scaeffer
tengah,
Kiri
(atas,
bawah)
555
N
N
(-)
Keterangan
tengah,
Dalam
normal
batas
555
N
N
(-)
Kanan
Turun
Turun
Baik
Baik
Kiri
Baik
Baik
Baik
Baik
Keterangan
Dalam batas normal
Kanan
Kiri
Keterangan
DBN
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
339
Kanan
+
+
kiri
-
+
+
12.Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai dengan etiologi.
1) Lab darah:
f. Darah rutin: tes gula darah, elektrolit, fungsi tiroid identifikasi kasus CTS
yang terkait penyakit sistemik
g. Kimia darah : CTS dbn
h. Serologi : CTS dbn
i. Kultur : CTS dbn
j. Darah tepi : CTS dbn
2) Foto Rotgen Wrist Join Ap/Lateral melihat ada tidaknya riwayat trauma di pergelaangan
tangan
3) MRI : untuk melihat Spcae occupying lesion(SOL) pada terowongan karpal
4) USG : untuk melihat SOL pada N.medianus yang melawati terowongan karpal dan membantu
penentuan lokasi injeksi steroid pada terowongan karpal.
5) EMG (Electromyograph : untuk gangguan kelumpuhan, jika nyeri saja tidak perlu dilakukan
pemeriksaan EMG)
6) Nerve Conductions Studies (NCS)
13.DD
CTS
De Quarvein Syndrom (nyeri ibu jari +, Tinnel +, Phalen -, tes finkelstein +)
Guyons canal syndrom : nyeri di jari IV, V (pada area persarafan N.ulnaris)
340
14. Diagnosis:
- Diagnosis klinis : Hipoestesia palmar dextra, hipoestesia digiti I,II,III dextra
- Diagnosis topis
: N. Medianus dextra dalam terowongan karpal
- Diagnosis etiologis
: CTS dextra
15.Terapi
Terapi konservatif
a) Pemberian anti inflamasi non steroid/NSAID ibuprofen, diclofenac, indomethacin)
Ibuprofen obat pilihan untuk nyeri yang ringan sampai sedang, dengan mengahmbat COX-1 dan 2,
sehingga menurunkan pembentukan dari Prostaglandin.
Dosis : 200-400 mg PO
Tidak boleh untuk ibu hamil (boleh pada trimester 3)
b) Injeksi steroid
Dexametason 1-4 mg atau hidrokortison 10-25 mg atau metilprednisolon 20mg/40 mg diinjeksikan ke
dalam terowongan karpal dengan menggunkana jarum no.23 atau 25 pada lokasi 1 cm ke arah proksimal
lipat pergelangan tangan di sebelah medial tendo m.palmaris longus.
c) Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan untuk mengurangi gerakan
16. Edukasi
Komunikasi dan informasi:
Usahakan pergelangan tangan selalu dalam posisi normal
Perbaiki cara memegang atau menggenggam alat benda. Usahakan gunakan seluruh tangan
atau jari jari untuk memegang benda jangan hanya menggunakan ibu jari dan telunjuk
Batasi gerakan yang berulang
Istirahatkan tangan secara periodik
Latih otot otot tangan dan lengan bawah dengan melakukan pergerakan secara teratur
341
BELLS PALSY
9. Skenario
Seorang laki-laki berusia 25 tahun datang ke RS dengan keluhan wajah perot sebelah kanan .
10. Anamnesis
Keluhan utama:
Wajah merot 1 sisi (kanan)
e. RPS = Secret 7
Lokasi
Lemah anggota gerak kanan
Onset
6 jam yang lalu (onset tiba tiba)
Kualitas dan kuantitas
kelemahan otot wajah menyebabkan sulit untuk berkumur dan minum air , air keluar
dari sudut mulut yang lemah
Kronologi
bagaimana awal timbulnya gejala ? (dicari penyebabnya, misal dari pekerjaannya sesuai
etiologi,seperti setelah mekuan aktivitas diluar rumah, bepergian tanpa helm, terkena
ac mobil sepanjang perjalanan).
Misalnya :Gejala muncul setelah pasien pulang dari luar kota mengendari mobil dan
terpapar AC mobil selama 10 jam perjalanan. Mula mula muncul paralisis otot fasialis
atas dan bawah unilateral, dengan onset akut (periode 48 jam), Nyeri auricular
posterior atau otalgia, ipsilateral, peningkatan produksi air mata (epifora), yang
diikuti penurunan produksi air mata yang dapat mengakibatkan mata kering (dry
eye), ipsilateral, hiperakusis ipsilateral, penurunan rasa pengecapan pada lidah,
ipsilateral,
Faktor modifikasi
Faktor yang memperberat (tidak ada) dan memperingan (belum minum obat)
Keluhan lain
Ditanyakan:
apakah mengeluh tidak bisa mengangkat dahi dan sulit menutup kelopak
mata? Iya , karena kelainan N.VII perifer
ada kelemahan anggota gerak ? tidak ada (menyingkirkan dx stroke)
apakah ada gangguan pengecapan ? biasanya ada (pengecapan lidah
bagian 2/3 depan oleh N.VII)
apakah mata sering nyerocos (hiperlakrimasi)? Iya bisa terjadi
hiperlakrimasi pada bells palsy
nyeri di belakang auricula atau di telinga? bisa juga terjadi (karena
perjalanan N.VII melewati telinga)
342
RPD
Etiologi pada kasus ini : Idiopatik, jadi pertanyaan RPD untuk menyingkirkan dd, seperti : riwayat infeksi
telinga / virus ?
Riwayat trauma ? atau riwayat stroke ?
f. RPK : g. RP sosek
11.Pemeriksaan
KEADAAN UMUM
3) Kesadaran : composmentis
4) Vital sign N
- Tekanan darah
: 180/100 mmHg
- Nadi
: 80 x/menit
- RR
: 20 x/menit
- Suhu tubuh
: 36,5 oC
STATUS GENERALIS
6) Kepala
Bentuk
: normochephali, simetri
Nyeri tekan
: (-)
Rambut
: alopecia (-)
Wajah
: pucat (-), ikterik (-)
Mata
: edem kelopak mata (-/-), pupil bulat isokor diameter N/N, konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung
: simetris, septum deviasi (-), deformitas (-), sekret (-/-)
Telinga
: normotia, pendengaran N, nyeri tekan tragus dan mastoid (-)
Mulut
: sudut bibir kanan turun ,kering (-), sianosis (-)
Lidah
: tidak deviasi, papil atrofi (-)
Tenggorokan
: normal, tidak hiperemis, tonsil T1-T1
7) Leher dbn
KGB
: dbn (tidak teraba membesar)
Kelenjar tiroid : dbn (tidak teraba membesar)
Trakea
: lurus, tidak ada deviasi
JVP
: 5 + 2 cm H20
8) Thorax:
- Cor dbn
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Perkusi : batas jantung atas : ICS III linea parasternal kiri
batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis kiri
batas jantung kiri : ICS V 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Auskultasi
: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo dbn
Inspeksi: hemithorax simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga deformitas (-)
Palpasi : sterm fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi : sonor dikedua lapang paru
Auskultasi
: suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
343
9) Abdomen dbn
Inspeksi: dinding abdomen datar, jaringan parut (-)
Auskultasi
: bising usus 2x/menit
Palpasi
: nyeri tekan tidak ada, tidak ada hepatomegali dan splenomegali
Perkusi
: timpani (+) pada 9 regio abdomen
10) Ekstremitas dbn
Atas : akral hangat (+/+), oedem (-/-)
Bawah : akral hangat (+/+), oedem (-/-)
STATUS NEUROLOGIS
12) Kesadaran
: Composmentis
13) GCS
: GCS E3M6V5
14) Tanda rangsang meningeal dbn
Kaku kuduk
:Brudzinsky 1 : Brudzinsky 2 : - / Laseque
: >700/ >700
Kernig
: >1350/>1350
15) N. Craniales
n. I (olfactorius)
Kanan
Daya pembau
Dbn
Kiri
dbn
Keterangan
Dalam batas normal
Kiri
Dbn
Dbn
Dbn
Keterangan
Dalam batas normal
n. II (opticus)
Daya penglihatan
Lapang pandang
Pengenalan warna
Kanan
Dbn
Dbn
Dbn
n. III (oculomotorius)
Ptosis
Pupil
Bentuk
Ukuran
Akomodasi
Refleks pupil
Langsung
Tidak langsung
Gerak bola mata
Kedudukan bola mata
Kanan
(-)
Kiri
(-)
Bulat
Diameter 2 mm
Baik
Bulat
Diameter 2 mm
Baik
(+)
(+)
Dbn
Ortoforia
(+)
(+)
Dbn
Ortoforia
Keterangan
Dalam batas normal
n. IV (trokhlearis)
Gerak bola mata
Kanan
Dbn
Kiri
Dbn
344
Keterangan
Dalam batas normal
n. V (trigeminus)
Motorik
Sensibilitas
Ophtalmikus
Maxilaris
Mandibularis
Kanan
Dbn
Kiri
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Keterangan
Dalam batas normal
n. VI (abduscens)
Gerak bola mata
Kanan
Kiri
Tidak bisa melirik ke Dbn
kanan
Keterangan
Kelainan n. VI
n. VII (facialis)
Kanan
Motorik
Mengernyitkan dahi
Menyeringai
Menutup mata
Kiri
-(tidak
bisa +
mngerutkan dahi)
Terlambat
menutup
Menggembungkan pipi
Daya pengecapan 2/3 anterior
lidah
Pemeriksaan N.VII :
Keterangan
Kelainan n. VII
+
+
+
Tidak
dapat
merasakan manis
PX Motorik : inspeksi wajah yaitu pada kerutan kulit dahi, kedipan mata, lipatan nasolabial dan sudut
mulut serta beberapa gerakan volunter dan invulunter.
Px.Vasomotor : misal lakrimasi (bisa dinilai dari anamnesis maupun observasi langsung)
Px. Viserosensorik : pengecapan lidah manis, asin, asam, pahit (pasien menjulurkan lidah dan tidak
boleh menyebutkan rasa melainkan dengan kode berupa tulisan yang sudah disiapkan untuk mencegah
bias)
1. Kerutan Dahi :
Kelumpuhan N.VII Central : kerutan kulit dahi masih tampak
Kelumpuhan N.VII perifer: kerutan pada sisi yang lumpuh akan hilang
2. Kedipan Mata :
Perhatikan apakah masih tampak kedipan mata
Pada sisi lumpuh edipan mata akan lambat, dan tidak adekuat Lagoftalmus
345
Kanan
Kiri
Keterangan
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
n. IX (glossofaringeus)
Arcus faring
Daya perasa 1/3 posterior lidah
Kanan
Simetris
Dbn
Kiri
Simetris
Dbn
Keterangan
Dalam batas normal
n. X (vagus)
Arcus faring
Disfonia
Refleks muntah
Kanan
Simetris
Dbn
Kiri
Simetris
Dbn
Keterangan
Kanan
Kiri
Keterangan
Dbn
Dbn
Eutrofi
Dbn
Dbn
Eutrofi
Kanan
Dbn
Eutrofi
(-)
(+)
Deviasi ke sisi parese
Kiri
Dbn
Eutrofi
(-)
(+)
Keterangan
n. XI (assesorius)
Motorik
Menoleh
Mengangkat bahu
Trofi
n. XII (hipoglossus)
Motorik
Trofi
Tremor
Disarti
Menjulurkan lidah
346
Kelainan n. XII
Kanan
Kiri
555
N
Eu
(-)
555
N
Eu
(-)
555
N
Eu
(-)
555
N
Eu
(-)
Keterangan
DBN
Kanan
Baik
Baik
Baik
Baik
Kiri
Baik
Baik
Baik
Baik
Keterangan
Kanan
Kiri
Keterangan
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Kiri
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
347
Keterangan
15.Terapi
Penatalaksanaan
Prognosis pasien Bells palsy umumnya baik. Karena penyebabnya idiopatik,
pengobatan Bells palsy masih kontroversi. Tujuan pengobatan adalah memperbaiki
fungsi saraf VII (saraf fasialis) dan mencegah kerusakan saraf lebih lanjut.
Pengobatan dipertimbangkan untuk mulai diberikan pada pasien dalam fase awal 1-4
hari onset.
Hal penting yang perlu diperhatikan:
1. Pengobatan inisial
a. Kortikosteroid (Prednison), dosis: 1 mg/kg atau 60 mg/day selama 6 hari,
diikuti penurunan bertahap total selama 10 hari.
b. Steroid dan asiklovir (dengan prednison) mungkin efektif untuk pengobatan
Bells palsy (American Academy Neurology/AAN, 2011).
c. Steroid kemungkinan kuat efektif dan meningkatkan perbaikan fungsi saraf
kranial, jika diberikan pada onset awal (ANN, 2012).
d. Apabila tidak ada gangguan gungsi ginjal, antiviral (Asiklovir) dapat diberikan
dengan dosis 400 mg oral 5 kali sehari selama 7-10 hari. Jika virus varicella
zoster dicurigai, dosis tinggi 800 mg oral 5 kali/hari.
2. Lindungi mata
Perawatan mata: lubrikasi okular topikal dengan air mata artificial (tetes air mata
348
buatan) dapat mencegah corneal exposure. (lihat bagian pembahasan dry eye)
3. Fisioterapi atau akupunktur dapat dilakukan setelah melewati fase akut (+/- 2
minggu).
Rencana Tindak Lanjut
Pemeriksaan kembali fungsi nervus facialis untuk memantau perbaikan setelah
pengobatan.
16.Edukasi
1) Istirahat terutama pada keadaan akut
2) Mata diplester tiap malam agar mata yang tidak dapat menutup dapat menutup bersamaan
349
HNP
1. Skenario
Seorang laki laki 50 tahun datang ke poli saraf dengan keluhan nyeri pinggang. Nyeri menjalar hingga ke
tungkai kanan disertai kesemutan pada tungkai kanan, dan berjalan pincang.
2. Anamnesis
Keluhan utama
Nyeri pinggang
e. RPS = Sacred 7
Lokasi
Nyeri pinggang sebelah kanan dijalarkan hingga kaki kanan
Onset
6 bulan yang lalu
Kualitas dan Kuantitas
Kualitas : untuk pekerjaan sehari hari bisa atau tidak ? bagaimana bila
dipakai berjalan? Biasanya nyeri dan berjalan pincang
Kuntitas : bila nyerinya diberi nilai 1-10 kira kira ada di nomer berapa
nyeri yang dirasakan? Seberapa sering nyerinya timbul ?
Kronologi
Nyeri pinggang kanan dirasakan sejak 6 bulan yang lalu sebelum masuk RS, myeri menjalar sampai ke
paha kanan bagian belakang dan hilang timbul. Nyeri dirasakan muncul jika berdiri lama. 3 bulan yang
lalu pasien pasien mengeluh nyeri yang tidak tertahankan hingga tidak bisa bangun dari tempat tidur
dan jika berjaan semakin nyeri. Nyeri bertambah jika batuk, bersin, mengejan, pasien tidak ada riwayatr
jatuh, pasien sering mengangkat benda berat sebelumnya.
Faktor modifikasi:
nyeri bertambah saat batuk, bersin, mengejan, membungkuk dan angkat beban,
berkurang jika pasien beristirahat.
Keluhan lain
apakah ada nyeri di daaerah lain s eperti di perineum? dijalarkan hingga kaki? Tanda
menekan kauda equina
f. RPD
: tidak ada penyakit sistemik
g. RPK
: keluarga tidak ada yang menderita
h. RP sosek : tidak merokok, tidak mengonsumsi minuman beralkohol
3. Pemeriksaan fisik
KEADAAN UMUM : pasien tampak sakit saat berjalan
3) Kesadaran : composmentis
4) Vital sign N
STATUS GENERALIS
6) Kepala dbn
350
Bentuk
: normochephali, simetri
Nyeri tekan
: (-)
Rambut
: alopecia (-)
Wajah
: pucat (-), ikterik (-)
Mata
: edem kelopak mata (-/-), pupil bulat isokor diameter N/N, konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung
: simetris, septum deviasi (-), deformitas (-), sekret (-/-)
Telinga
: normotia, pendengaran N, nyeri tekan tragus dan mastoid (-)
Gigi mulut
: karies gigi (-), perdarahan gusi (-)
Lidah
: papit atrofi (-)
Tenggorokan
: normal, tidak hiperemis, tonsil T1-T1
7) Leher dbn
KGB
: dbn (tidak teraba membesar)
Kelenjar tiroid : dbn (tidak teraba membesar)
Trakea : lurus, tidak ada deviasi
JVP
: 5 + 2 cm H20
8) Thorax:
- Cor dbn
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Perkusi : batas jantung atas : ICS III linea parasternal kiri
batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis kiri
batas jantung kiri : ICS V 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Auskultas
: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo dbn
Inspeksi: hemithorax simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga deformitas (-)
Palpasi : sterm fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi : sonor dikedua lapang paru
Auskultasi
: suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
9) Abdomen dbn
Inspeksi: dinding abdomen datar, jaringan parut (-)
Auskultasi
: bising usus 2x/menit
Palpasi
: nyeri tekan tidak ada, tidak ada hepatomegali dan splenomegali
Perkusi
: timpani (+) pada 9 regio abdomen
10) Ekstremitas dbn
Atas : akral hangat (+/+), oedem (-/-)
Bawah : akral hangat (+/+), oedem (-/-)
351
STATUS NEUROLOGIS
12) Kesadaran
: Composmentis
13) GCS
: E4V5M6
14) Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk
:Brudzinsky 1 : Brudzinsky 2 : - / 15) N. Craniales
n. I (olfactorius)
Kanan
Daya pembau
Dbn
Kiri
Dbn
Keterangan
Dalam batas normal
Kiri
Dbn
Dbn
Dbn
Keterangan
Dalam batas normal
n. II (opticus)
Daya penglihatan
Lapang pandang
Pengenalan warna
Kanan
Dbn
Dbn
Dbn
n. III (oculomotorius)
Ptosis
Pupil
Bentuk
Ukuran
Akomodasi
Refleks pupil
Langsung
Tidak langsung
Gerak bola mata
Kedudukan bola mata
Kanan
(-)
Kiri
(-)
Bulat
Diameter 2 mm
Baik
Bulat
Diameter 2 mm
Baik
(+)
(+)
Dbn
Ortoforia
(+)
(+)
Dbn
Ortoforia
Keterangan
Dalam batas normal
n. IV (trokhlearis)
Gerak bola mata
Kanan
Dbn
Kiri
Dbn
Keterangan
Dalam batas normal
Kanan
Dbn
Kiri
Dbn
Keterangan
Dalam batas normal
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
n. V (trigeminus)
Motorik (membukamenutup
mulut,
gerakan rahang)
Sensibilitas
Ophtalmikus
Maxilaris
Mandibularis
352
n. VI (abduscens)
Gerak bola mata
Strabismus
Kanan
Dbn
(-)
Kiri
Dbn
(-)
Keterangan
Dalam batas normal
n. VII (facialis)
Motorik
Saat diam
Mimik
Mengernyitkan dahi
Senyum
Memperlihatkan gigi
Kanan
Kiri
Simetris
Hipomimia (muka
topeng)
Dbn
Dbn
Sulcus
nasolabialis
simetris
(sulit
menyeringai)
Dbn
Simetris
Hipomimia
(muka topeng)
Dbn
Dbn
Sulcus
nasolabialis
simetris
(sulit
menyeringai)
Dbn
Keterangan
Hipomimia
dan
sulit menyeringai
n. VIII (Vertibulo-Kokhlearis)
Pendengaran
Tuli konduktif
Tuli sensorieural
Vestibular
Vertigo
Nistagmus
Kanan
Kiri
Keterangan
(-)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
n. IX (glossofaringeus)
Arcus faring
Daya perasa 1/3 posterior lidah
Kanan
Simetris
Dbn
Kiri
Simetris
Dbn
Keterangan
Dalam batas normal
n. X (vagus)
Arcus faring
Disfonia
Refleks muntah
Kanan
Simetris
Dbn
Kiri
Simetris
Dbn
Keterangan
Kanan
Kiri
Keterangan
Dbn
Dbn
Eutrofi
Dbn
Dbn
Eutrofi
n. XI (assesorius)
Motorik
Menoleh
Mengangkat bahu
Trofi
353
n. XII (hipoglossus)
Motorik
Trofi
Tremor
Disarti
Kanan
Dbn
Eutrofi
(+)
(-)
Kiri
Dbn
Eutrofi
(+)
(-)
Keterangan
Kanan
Kiri
Keterangan
5555
hipertonus
Eu
(-)
5555
hipertonus
hipotonus
(-)
5555
hipertonus
Eu
(-)
5555
hipertonus
hipotonus
(-)
Tremor lidah
Kanan
Baik
Baik
Baik
Baik
Kiri
Baik
Baik
Baik
Baik
Keterangan
Kanan
Kiri
Keterangan
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
354
Kiri
Baik
Baik
Baik
+
Sulit berdiri
Keterangan
Disdiadokokinesis
Tremor intensi
355
11) CT Scan : disarankan jika vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena
kelainan tulang
12) Mielografi : berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien yang
sebelumnya dilakukan operasi vertebra
13) EMG : diperlukan untuk menentukan derajt penjepitan saraf, iritasi atau sudah kompresi.
5. Diagnosis Banding
Neoplasma, spondilitis TB, Spondilosis servical/lumbal.
6. Diagnosis
Dx klinis : Low back pain, ischialgia
Dx. Topis : Radix N.spinalis L5-S1
Dx. Etiologi : HNP (Herniasi Nukleus Pulposus )
7. Terapi
Terapi konservatif
- Analgetik golongan NSAID :ibuproen, asetaminofen
Ibuprofen obat pilihan untuk nyeri yang ringan sampai sedang, dengan mengahmbat COX-1 dan 2,
sehingga menurunkan pembentukan dari Prostaglandin.
Dosis : 200-400 mg PO
- Tidak perlu imobilisasi kecuali terapat gejala radikuler berat
- Fisioterapi, program olahraga
- Korset lumbal selama 2 minggu
- Dapat dilakukan injeksi kotokosteroid epidural pada nyeri radikuler hebat lumbal
Indikasi bedah :
Yeri tidak tertahankan walaupun sudah menjalani terapi konservatif yang adekuat selama > 3
bualn
Hasil EMG didapatkan kompresi radiks
Defisit neurologi progresif
Pembedahan bisa dilakukan yaitu disektomi anterior servicla atau laminekstomi.
8. Edukasi
Modifikasi aktivitas,
Kurangi duduk lama terus menerus
Kurangi membungkuk dan mengangkat benda berat
356
357
7) Leher dbn
KGB
: dbn (tidak teraba membesar)
Kelenjar tiroid : dbn (tidak teraba membesar)
Trakea : lurus, tidak ada deviasi
JVP
: 5 + 2 cm H20
8) Thorax:
- Cor dbn
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Perkusi : batas jantung atas : ICS III linea parasternal kiri
batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis kiri
batas jantung kiri : ICS V 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Auskultas
: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo dbn
Inspeksi: hemithorax simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga deformitas (-)
Palpasi : sterm fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi : sonor dikedua lapang paru
Auskultasi
: suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
9) Abdomen dbn
Inspeksi: dinding abdomen datar, jaringan parut (-)
Auskultasi
: bising usus 2x/menit
Palpasi
: nyeri tekan tidak ada, tidak ada hepatomegali dan splenomegali
Perkusi
: timpani (+) pada 9 regio abdomen
10) Ekstremitas dbn
Atas : akral hangat (+/+), oedem (-/-)
Bawah : akral hangat (+/+), oedem (-/-)
STATUS NEUROLOGIS
12) Kesadaran
: Composmentis
13) GCS
: E4V5M6
14) Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk
:Brudzinsky 1 : Brudzinsky 2 : - / Laseque
: >700/ >700
Kernig
: >1350/>1350
15) N. Craniales
n. I (olfactorius)
Kanan
Daya pembau
Dbn
Kiri
Dbn
Keterangan
Dalam batas normal
Kiri
Dbn
Dbn
Dbn
Keterangan
Dalam batas normal
n. II (opticus)
Daya penglihatan
Lapang pandang
Pengenalan warna
Kanan
Dbn
Dbn
Dbn
358
n. III (oculomotorius)
Ptosis
Pupil
Bentuk
Ukuran
Akomodasi
Refleks pupil
Langsung
Tidak langsung
Gerak bola mata
Kedudukan bola mata
Kanan
(-)
Kiri
(-)
Keterangan
Dalam batas normal
Bulat
Diameter 2 mm
Baik
Bulat
Diameter 2 mm
Baik
(+)
(+)
Dbn
Ortoforia
(+)
(+)
Dbn
Ortoforia
n. IV (trokhlearis)
Gerak bola mata
Kanan
Dbn
Kiri
Dbn
Keterangan
Dalam batas normal
Kanan
Dbn
Kiri
Dbn
Keterangan
Dalam batas normal
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Kanan
Dbn
(-)
Kiri
Dbn
(-)
n. V (trigeminus)
Motorik
Sensibilitas
Ophtalmikus
Maxilaris
Mandibularis
n. VI (abduscens)
Gerak bola mata
Strabismus
Keterangan
Dalam batas normal
n. VII (facialis)
Motorik
Saat diam
Mengernyitkan dahi
Senyum
Memperlihatkan gigi
Daya perasa 2/3 anterior lidah
Kanan
Kiri
Keterangan
Simetris
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Simetris
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dalam
normal
batas
n. VIII (vertibulo-Kokhlearis)
Pendengaran
Tuli konduktif
Tuli sensorieural
Vestibular
Vertigo
Nistagmus
Kanan
Kiri
Keterangan
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
359
n. IX (glossofaringeus)
Arcus faring
Daya perasa 1/3 posterior lidah
Kanan
Simetris
Dbn
Kiri
Simetris
Dbn
Keterangan
Dalam batas normal
n. X (vagus)
Arcus faring
Disfonia
Refleks muntah
Kanan
Simetris
Dbn
Kiri
Simetris
Dbn
Keterangan
Kanan
Kiri
Keterangan
Dbn
Dbn
Eutrofi
Dbn
Dbn
Eutrofi
Kanan
Dbn
Eutrofi
(-)
(-)
Kiri
Dbn
Eutrofi
(-)
(-)
Keterangan
Kanan
Kiri
Keterangan
5555
N
Eu
(-)
5555
N
Eu
(-)
5555
N
Eu
(-)
5555
N
Eu
(-)
n. XI (assesorius)
Motorik
Menoleh
Mengangkat bahu
Trofi
n. XII (hipoglossus)
Motorik
Trofi
Tremor
Disarti
Kanan
Baik
Baik
Baik
Baik
Kiri
Baik
Baik
Baik
Baik
360
Dalam
normal
batas
Keterangan
Dalam batas normal
18) Refleks
Refleks
Fisiologis
Biseps
Triseps
Patella
Achilles
Patologis
Hoffman Tromer
Babinski
Chaddock
Openheim
Gordon
Scaeffer
Kanan
Kiri
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Kiri
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Keterangan
Keterangan
20) Px khusus:
Tinnel;s sign : penekanan pada N.tibialis nyeri menjalar pada perkusi bagian belakang maleolus
medial
Diskriminasi 2 titik : menentukan cabang nervus yang terkena, dan sensasi akan menurun dia area
persarafan
21) Sistem otonom
Miksi
: baik
Defekasi
: baik
Keringat
: baik
22) Fungsi luhur
: tidak ada gangguan
23) Vertebra : tidak ada kelaianan, tidak ada nyeri tekan
12.Pemeriksaan Penunjang
7) Lab darah: Bertujuan untuk mencari kausa epilepsi.
f. Darah rutin
g. Kimia darah
h. Serologi
i. Kultur
j. Darah tepi
8) EMG : konfirmasi diagnosis
9) MRI : mengetahui lesi yang melatarbelakangi dan letak kompresi
13.Diagnosis Banding
Repetitive stress injury : atlet, terlalu lama berdiri,
Tumor, bone spurs, fraktur, gangguan sistemik seperti : DM, RA, gangguan Tyroid, alkoholism
361
14.Diagnosis
Diagnosis Klinis : parastesia di medial atau plantar
Diagnosis Topis : N.tibialis posterior
Diagnosis Etiologis : TTS
15.Terapi
NSAID
Injeksi steroid pada tarsal canal
surgical
Skenario
Seorang pasien pria berusia 44 tahun datang ke RS dengan keluhan sakit kepala. Hal ini sudah ia
rasakan 3 minggu. Pasien mengeluh sakit kepalanya seperti ditarik-tarik, dan dirasakan hilang
timbul. Pasien belum minum obat untuk mengurangi keluhan ini, selain itu paseien juga merasa
lehernya tegang, lemas dan suka berkeringat jika mendengar bunyi keras.
1 minggu SMRS, pasien berobat ke puskesmas dengan keluhan yang sama dan diberikan B
komples, namun keluhan tidak berkurang.
Keluhan utama : Sakit Kepala
Keluhan Tambahan
: awal mula pasien merasakan sakit kepala, dalam setahun bisa 4-5x
timbul.
Tahun 1998
362
Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis:
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran
Tekanan Darah
: 130/90 mmHg
Nadi
: 78 x/menit
Pernafasan
: 18 x/menit
Suhu
: 36 C
b. Status Regional
Kepala
: normocephali
Wajah
: simetris
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Toraks
Paru-paru
Abdomen
Hepar
: tidak teraba
Lien
: tidak teraba
Genitalia externa
: tidak dilakukan
Extremitas
363
-/-
c. Status Neurologi
1.
2.
Rangsang meningeal
Kaku kuduk
: tidak ada
Brudzinski I
: tidak ada
Brudzinski II
: -/-
Kerniq
: -/-
Laseque
:>70/>70
Syaraf Kranial
N.I
N.II
N.III, IV, VI :
Sikap bola mata
: simetris
Ptosis
: -/-
Strabismus
: -/-
Enoptalmus
: -/-
Eksoptalmus
: -/-
Diplopia
: tidak ada
Deviasi konjugee
: tidak ada
:+
Pupil
364
365
N.V
Motorik
Sensorik
Refleks
: baik
gerakan rahang
: baik
menggigit
: baik
: rasa nyeri
: baik
rasa raba
: baik
rasa suhu
: baik
: refleks kornea
refleks maseter
N.VII
Sikap wajah
: simetris
Mimik
: biasa
Angkat alis
: baik
Kerut dahi
: baik
Kembung pipi
: baik
Lagoftalmus
:-
Menyeringai
: SNL simetris
Chovstek
:-
N. VIII
Nistagmus
:-
Vertigo
:-
Suara berbisik
: baik
Gesekan jari
: baik
Tes rinne
: baik
366
:+/+
:+
Tes weber
: baik
Tes swabach
: baik
N. IX, X
Arkus faring
: simetris
Palatum molle
: intak
Uvula
: di tengah
Disartria
:-
Disfagia
:-
Disfonia
:-
Refleks okulokardiak
: +/+
:+
N. XI
Angkat bahu
: baik
Menoleh
: baik
N. XII
Sikap lidah
: simetris
Atrofi
:-
Fasikulasi
:-
367
3.
Tremor
:-
Julur lidah
: baik
: baik
Motorik
Derajat kekuatan otot :-------------------Tonus Otot
Kanan
Kiri
Lengan Fleksor
normotoni
normotoni
Ekstensor
normotoni
normotoni
normotoni
normotoni
normotoni
normotoni
Tungkai
Fleksor
Ekstensor
Trofi otot
4.
: eutrofi
: tic
Refleks :
Fisiologis
368
Patologis
-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-
5.
6.
Koordinasi
Statis
: baik
Dinamis
: baik
Sensibilitas
Eksteroseptif
Raba
Nyeri
Suhu
Propioseptif
7.
: baik
: baik
Vegetatif :
Miksi
: baik
Defekasi
: baik
369
8.
Fungsi Luhur
Memori: baik
Bahasa
: baik
Kognitif
: baik
Emosi
: baik
Visuospasial
: baik
Status Generalis:
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan Darah
: 130/90 mmHg
Nadi
: 78 x/menit
Pernafasan
: 18 x/menit
Suhu
: 36 C
Status Regional
Status Neurologis
Diagnosa
Klinis
: cephalgia
Topis
Etiologis
: idiopatik
370