Anda di halaman 1dari 156

SARAF

PENDAHULUAN
A. Diagnosis
1. Diagnosis klinis : Gejala yang tampak ex: Paresis n. fascialis dekstra
2. Diagnosis topis : Lesi dari anatomis ex: n. fascialis dekstra perifer
3. Diagnosis etiologic : penyebab ex : belspalsy
B. GCS
1. Eye (respon membuka mata) :
(4) : spontan
(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).
(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari)
(1) : tidak ada respon
2. Verbal (respon verbal) :
(5) : orientasi baik
(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat
dan waktu.
(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu
kalimat. Misalnya aduh, bapak)
(2) : suara tanpa arti (mengerang)
(1) : tidak ada respon
3. Motor (respon motorik) :
(6) : mengikuti perintah
(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi
rangsang nyeri)
(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat
diberi rangsang nyeri).
(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari
mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(1) : tidak ada respon
Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol EVM
Selanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan
terendah adalah 3 yaitu E1V1M1.

216

CEPHALGIA
DEFINISI
Dapat dikatakan sebagai rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan pada daerah atas
kepala memanjang dari orbital sampai ke daerah belakang kepala (area oksipital dan sebagian
daerah tengkuk).
Nyeri kepala adalah nyeri yang berlokasi di atas garis orbitomeatal. Pendapat lain
mengatakan nyeri atau perasaan tidak enak diantara daerah orbital dan oksipital yang muncul
dari struktur nyeri yang sensitif.

ETIOLOGI
Nyeri kepala penyebabnya multifaktorial, seperti kelainan emosional, cedera kepala,
migraine, demam, kelainan vaskuler intrakranial otot, massa intrakranial, penyakit mata, telinga
/hidung.
GAMBARAN KLINIK
1 Lokasi nyeri
Nyeri yang berasal dari bangunan intrakranial tidak dirasakan didalam rongga tengkorak
melainkan akan diproyeksikan ke permukaan dan dirasakan di daerah distribusi saraf yang
bersangkutan. Nyeri yang berasal dari dua pertiga bagian depan kranium, di fosa kranium
tengah dan depan, serta di supratentorium serebeli dirasakan di daerah frontal, parietal di
dalam atau belakang bola mata dan temporal bawah. Nyeri ini disalurkan melalui cabang
pertama nervus Trigeminus. (1,5)
Nyeri yang berasal dari bangunan di infratentorium serebeli di fosa posterior (misalnya
di serebelum) biasanya diproyeksikan ke belakang telinga, di atas persendian serviko-oksipital
atau dibagian atas kuduk. Nervi kraniales IX dan X dan saraf spinal C1, C2 dan C3 berperan untuk
perasaan di bagian infratentorial. Bangunan peka nyeri ini terlibat melalui berbagai cara yaitu
oleh peradangan, traksi, kontraksi otot dan dilatasi pembuluh darah. (1)
Nyeri yang berhubungan dengan penyakit mata, telinga & hidung cenderung di frontal
pada permulaannya. Nyeri kepala yang bertambah hebat menunjukkan kemungkinan massa
intrakranial yang membesar (hematoma subdural, anerysma)

217

PATOGENESIS
Menurut H.G.Wolf terdapat 6 mekanisme dasar yang menimbulkan nyeri kepala yang
berasal dari sumber intrakranial (2).
1. Tarikan pada vena yang berjalan ke sinus venosus dari permukaan otak dan
pergeseran sinus-sinus venosus utama.
2. Tarikan pada A. Meningea media
3. Tarikan pada pembuluh-pembuluh arteri besar di otak atau tarikan pada cabangcabangnya.
4. Distensi dan dilatasi pembuluh-pembuluh nadi intrakranial (A.Frontalis, A.
Temporalis, A. Discipitalies)
5. Inflamasi pada atau sekitar struktur kepala yang peka terhadap nyeri meliputi kulit
kepala, periosteum, (m. frontalis, Ni temporalis, m.orsipiutlis.
6. Tekanan langsung pada nervus cranialis V, IX, X saraf spinal dan cervikalis bagian
atas yang berisi banyak serabut aferen rasa nyeri.

Daerah yang tidak peka terhadap nyeri adalah : parenkim otak, ependim ventrikel,
pleksus koroideus, sebagian besar duramater, piarachnoid meningen meliputi konvektivitas otak
dan tulang kepala. Tetapi rasa nyeri tersebut dapat dibangkitkan oleh karena tindakan fisik
seperti batuk, mengejan yang meningkatkan tekanan intrakranial dan dapat memperburuk nyeri
kepala berhubungan dengan perdarahan atau massa intrakranial.
Setelah dilakukan lumbal fungsi (LP) rasa nyeri semakin hebat pada waktu mengangkat
kepala dan berkurang dengan meletakkan kepala relatif lebih rendah. Pada nyeri kepala
nocturnal tipe migraine kadang-kadang diperberat dengan posisi berbaring dan berkurang rasa
nyeri jika penderita berdiri tegak.
KLASIFKASI NYERI KEPALA
I. Nyeri kepala PRIMER
a.

Migren

b.

Tension Type Headache

c.

Cluster headache

d.

Other primary headaches

218

II.Nyeri kepala SEKUNDER


a.

Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan / atau leher.

b.

Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler cranial atau servikal

c.

Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan non vaskuler intracranial.

d.

Nyeri kepala yang berkaitan dengan substansi atau withdrawalnya.

e.

Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi.

f.

Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan hemostasis

g.

Nyeri kepala atau nyeri vaskuler berkaitan dengan kelainan kranium, leher, mata,
telinga, hidung, sinus,gigi,mulut, atau struktur facial atau kranial lainnya.

h.

Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikiatrik.

III. Neuralgia kranial, sentral atau nyeri facial primer dan nyeri kepala lainnya
a.

Neuralgia kranial dan penyebab sentral nyeri facial

b.

Nyeri kepala lainnya, neuralgia kranial, sentral atau nyeri facial primer.

A . MIGREN
Merupakan serangan nyeri kepala berulang bervariasi dalam intensitas, frekuensi dan
lamanya. Serangan seringkali berawal unilateral biasanya disertai dengan anoreksia terkadang
nausea dan vomitus. Pada sebagian kasus didahului atau disertai gangguan efek, motorik serta
sensorik yang nyata dan seringkali turunan. Dibawah ini diberikan varian khusus nyeri kepala,
masing-masing memiliki sebagian ciri, namun tidak tidak perlu seluruhnya yang telah dijelaskan :
Migren Tanpa Aura
Nyeri kepala berulang dgn manifestasi serangan selama 4 72 jam. Karakteristik
unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat dgn aktifitas fisik yg rutin
dan diikuti dgn nause dan atau muntah dan fotofobia dan fonofobia.
Kriteria Diagnosis :
A. Sekurang- kurang 5 kali serangan yang termasuk kriteria B-D.
B. Serangan nyeri kepala berlangsung antara 4-72 jam (tidak diobati atau pengobatan tidak
cukup).
C. Nyeri kepala yang terjadi sekurang- kurangnya dua dari karakteristik sebagai berikut:

219

- lokasi unilateral
- sifatnya mendenyut
- intensitas sedang sampai berat
- diperberat oleh kegiatan fisik
D. Selama serangan sekurang- kurangnya ada satu dari yang tersebut di bawah ini :
-

mual dan atau muntah

fotofobia dan fonofobia

E. Tidak berkaitan dgn kelainan lain.


Migren Dengan Aura
Serangan NK berulang didahului gejala neurologik fokal yg reversibel secara bertahap 5
20 menit dan berlangsung < 60 mnt.
Kriteria Diagnosis :
A. Sekurang- kurangnya terdapat 2 serangan seperti kriteria B D.
B. Adanya aura paling sedikit satu dibawah ini tetapi tdk dijumpai kelemahan

motorik.

1. Ggn visual reversibel spt : Positip ( cahaya berkedi-kedip, bintik-bintik atau garis. Negatip (
hilang penglihatan).
2. Ggn sensoris reversibel termasuk positip (nyeri) / negatip ( hilang rasa).
3. Ggn bicara disfasia yg reversibel sempurna
C. Paling sedikit 2 dibawah ini.
1.

Gejala visual homonim dan/ gejala sensoris unilateral.

2.

Paling tidak timbul satu macam aura secara gradual 5 mnt dan / jenis aura lainnya 5
mnt.

3.

Masing masing gejala berlangsung 5 60 mnt

D. Nyeri Kepala memenuhi kriteri migran tanpa aura


E. Tidak berkaitan degan kelainan lain

220

Epidemiologi
Migraine sering mulai terdapat pada anakGejala khas yang timbul pada
saat serangan nyeri kepala disertai gejala gastrointestinal dan visual (Nausea dan vomitus,
photofobia, hemianopsia). Dan onsetnya mendadak dan menghilang perlahan-lahan.
Faktor Pencetus
i.

Faktor Ekstrinsik
1. Ketegangan jiwa ( stress ) : emosional maupun fisik dapat memperberat serangan
migren.
2. Makanan tertentu : makanan atau zat tertentu dapat memicu timbulnya serangan
migren. Pemicu migren tersering adalah alkohol dan bir.
3. Lingkungan : perubahan lingkungan (cuaca, musim, tekanan udara, terik matahari;
lingkungan kerja tak menyenangkan dan suara yang tak menyenangkan).
4. Obat-obatan : vasodilator (nitrogliserin, isosorbid dinitrat), antihipertensi (nifedipine,
captopril, prazosin, reserpin, minoxidil), histamin-2 bloker (simetidin, ranitidin),
antibiotik

(trimetoprim

sulfa,

griseofulvin,

tetrasiklin),

selective

serotinin

reuptake inhibitor, vitamin A dosis tinggi,dan lain-lain.


ii.

Faktor Instrinsik
1. Hormonal : Fluktuasi hormonal merupakan faktor pemicu pada 60% wanita. Nyeri
kepala migren di picu oleh turunnya kadar 17-b estradiol plasma saat akan haid.
Serangan migren berkurang selama kehamilan karena kadar estrogen yang relatif tinggi
dan konstan. Pemakaian pil kontrasepsi, clomiphene, danazol juga meningkatkan
frekuensi serangan migren.
2. Menopause : Nyeri kepala migren akan meningkat frekuensi dan berat ringannya pada
saat menjelang menopause. Tetapi beberapa kasus membaik setelah menopause.
Terapi hormonal dengan estrogen dosis rendah dapat di berikan untuk mengatasi
serangan migren pasca menopause.

Pencegahan
Methysergide meleat (sansert) efektif untuk mencegah nyeri kepala vaskuler.
Dosis : 2-4 tablet / hari ( @ tablet : 2 mg
Kontraindikasi : kehamilan, penyakit vaskuler perifer dan arteriosolerosis berat tidak boleh
-4 minggu.

221

Terapi
a.

Terapi serangan akut

1.

Ergotamin tartat (gynergen)


Dosis

: 0,25 0,5 mg IM
4 5 mg oral/sublingual dilanjutkan dengan pemberian 2
mg tiap jam sampai dosis II mg.

Kontraindikasi : sepsis/infeksi, penyakit vaskuler perifer / jantung


arteriosclerosis
Efek samping : baal dan kesemutan pada ekstremitas, tegang, nyeri otot.

2.

Dihydrorgotamin (DHE 45)


Dosis : 1 mg IM/N

Kalau perlu ulangi pemberian setiap jam.

3.

Ergotamine dengan caffeine / atropin secara oral dengan dosis kecil.

4.

Penekanan a.carotis eksterna/salah satu cabangnya dengan oksigen 100%


melalui masker untuk meredakan serangan akut.

b.

Tindakan umum
Sampai obat meredakan nyeri kepala maka :

1.

Beristirahat di kursi.

2.

Tidur minimal selama 2 jam setelah nyeri hilang dalam ruangan gelap
dan tenang tanpa makan dan minum.

c.

Menggagalkan serangan
Penderita merasa serangan akan terjadi, harus beristirahat dan relaks ditempat tidur
dalam ruangan tenang dan gelap.
-

Pentobarbital 0,1 g/oral

Ergotamin tatrat (gynergen) 3-4 sublingual aspirin.

222

Nyeri kepala migraine dianggap akibat perubahan vaskuler. Serangan


permulaan vasokonstriksi
dilatasi dan distensi
pembuluh-pembuluh darah kranial terutama a. carotis eksterna. Dengan
meningkatnya amplitudo pulsasi sangat menentukan sifat nyeri kepala menusuknusuk. Dilatasi persisten
kepala akan menjadi nyeri yang menetap. Fase kontraksi otot, dengan serangan rasa
nyeri terjadi setelahnya. NFE (neurokin-forming enzym) ditemukan pada cairan tubuh
penderita nyeri kepala tipe migraine lama dan berat. Dimana NFE ini menurunkan
ambang rangsang nyeri sehingga mudah timbul rasa nyeri, vasodilatasi kapiler dan
meningkatkan kerentanan terhadap cedera.

Migren hemiplegik dan migren oftalmoplegik


Nyeri kepala vascular yang ditandai oleh fenomena sensorik dan motorik yang
bertahan selama dan sesudah serangan nyeri kepala.

Nyeri kepala separuh bawah


Nyeri kepala yang mungkin akibat mekanisme vascular, terutama berpusat pada
wajah bagian bawah.dalam kelompok ini terdapat beberapa kasus seperti neuralgia fasialis
atipikal, neuralgia ganglion sfenopalatinum (sluder) dan neuralgia vidianus (vail).
B . TENSION TYPE HEADACHE
Tension headache merupakan tipe nyeri kepala yang paling sering dijumpai terutama
pada wanita setengah baya penderita datang dengan keluhan nyeri kepala berdenyut, nyeri
tumpul seperti tertarik, terbakar atau tidak jelas ciri-cirinya.
Sesuai dengan kriteria the international headache society maka diagnosis nyeri kepala
tegang otot episodik ditegakkan apabila :
A. Paling Tidak terdapat 10 episode serangan dengan rata-rata < 1 hari/bulan (< 12 hari/tahun)
dan memenuhi kriteria B-D
B. Nyeri kepala berlangsung dari 30 menit- 7 hari
C. Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala khas:
1.

Lokasi bilateral

2.

Menekan/mengikat (kualitas tidak berdenyut)

3.

Intensitasnya ringan atau sedang

4.

Tidak diperberat oleh aktivitas rutin seperti berjalan atau naik tangga

223

D. Tidak didapatkan:
1.

Mual atau muntah (biasa anoreksia)

2.

Lebih dari satu keluhan: fotofobia atau fonofobia

E. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain


Tatalaksana
a. Psikologik (psikoterapi)
b.

Fisiologik (relaksasi).

c.

Farmakologik

d.

1.

Ibuprofen 200-800 mg/hr

2.

Ketoprofen 25 mg/hr

3.

Aspirin 500-1000 mg/hr

4.

Naproxen 375-550 mg/hr

5.

Diklofenak 12,5-100 mg/hr

6.

Parasetamol 1000 mg/hr

7.

Kombinasi kafein 65-200 mg/hr

Edukasi

Latar Belakang Timbal Penyakit

Penjelasan mengenai pemeriksaan tambahan.

C . CLUSTER HEADACHE
Nyeri kepala atau muka unilateral yang hebat selama 15 menit-3 jam yang disertai
injeksi konjungtiva, lakrimasi, penyumbatan hidung ipsilateral beberapa kali dalam sehari
dalam kurun waktu beberapa minggu hingga bulan.
Pada sebagian penderita menimbulkan nyeri tekan di daerah dasar tengkorak dan leher
ipsilateral.
Bentuk-bentuk Cluster Headache :
1. NKK tipe episodik, paling sering (80%) : 1-3 serangan singkat periorbital seharinya
selama 2-12 minggu diikuti masa bebas serangan selama 3 bulan - 3 tahun.
2. NKK tipe kronik (20%) : tidak ada remisi selama lebih dari 1 tahun atau remisi singkat
kurang dari 14 hari (NKK tipe primer), sedangkan yang berkembang dari tipe episodik
disebut sebagai NKK tipe sekunder.

224

3. NKK varian :
a. Chronic paroxysmal hemicrania (Sjasteed&Dale) :serangan sering, singkat, dapat
diatasi dengan Indometasin.
b. Cluster headache varian-varian NKK(Medina&Diamond) : serangan multipel pada
nyeri kepala vaskuler tanpa bebas nyeri kepala.

Gejala Klinis :

Nyeri timbul mendadak, eksplosif dan unilateral (mencapai puncak dalam 10-15 menit dan
berlangsung hingga 2 jam) berupa nyeri seperti dibor disekitar dan belakang mata, seperti
biji mata mau keluar, nyeri seperti dibakar, menetap tak berdenyut, tanpa disertai gejala
aura, frekuensi 4-6 serangan dalam sehari.

Nyeri menjalar ke daerah supraorbita, pelipis, maksila dan gusi atas (daerah divisi 1 dan 2
nervus trigeminus ).

Sering ditemukan nyeri tumpul yang ditemukan menetap di mata, pelipis rahang atas di
luar serangan.

Serangan sering terjadi tepat setelah tertidur dan gangguan pernafasan waktu tidur dapat
mencetuskan serangan.

Gejala Penyerta :

Gejala otonom : penyumbatan hidung ipsilateral, pembengkakan jaringan lunak, dahi


berkeringat, lakrimasi, mata merah (injeksi konjungtiva) akibat aktivitas berlebihan
parasimpatis.

Paralisis parsial simpatis


muka merah atau pucat, nyeri di muka dan daerah arteri karotis ipsilateral.

Gejala migren : ggn gastrointestinal, fotofobia dan fonofobia ( tdk sebanyak migren)

Perubahan perilaku selama serangan berupa kegelisahan : berlari-lari atau duduk dalam
posisi tertentu dengan mata yang dikompres, berteriak kesakitan dan kadang-kadang ada
upaya untuk bunuh diri.

Gejala neurologik : hiperalgesia pada muka dan kepala

225

Faktor Pencetus :

vasodilator (nitrogloserin )

histamin

menghirup asap

stress

panas

perubahan cuaca

terlambat makan

tidur hingga siang

pernah trauma

operasi di kepala

Terapi :
1. Methosergide meleat (sansert), 2 mg 2-3 kali/hari.
2. Desensitisasi histamin
3. Derivat ergot
4. Inhalasi oksigen
5. Istirahat total
6. Kompres dingin

VERTIGO (BPPV)
DEFINISI
-

Gangguan berupa timbulnya perasaan berputar pada aksisnya sendiri (subjektif) atau semua di
sekelilingnya berputar dengan cepat (objektif)
The Merck Manual , 13th edition
Persepsi yang salah dari gerakan seseorang atau lingkungan sekitarnya.
PPK 2014

KLASIFIKASI
Persepsi gerakan bisa berupa:
1) Vertigo vestibular adalah rasa berputar yang timbul pada gangguan vestibular.
2) Vertigo non vestibular adalah rasa goyang, melayang, mengambang yang timbul pada gangguan
sistem proprioseptif atau sistem visual

226

Gejala
Sensasi

Vertigo vestibuler
Rasa berputar

Tempo serangan
Mual dan muntah
Gangguan pendengaran
Gerakan Pencetus
Situasi pencetus

Episodik
Positif
Positif atau negatif
Gerakan kepala
-

Vertigo non vestibuler


Melayang, goyang, hilang
keseimbangan
Kontinu, konstan
Negatif
Negatif
Gerakan objek visual
Keramaian, lalu lintas

Berdasarkan letak lesinya dikenal 2 jenis vertigo vestibular, yaitu:


1) Vertigo vestibular perifer.
Terjadi pada lesi di labirin dan nervus vestibularis.
Paroksismal atau serangan episodic vertigo dipisahkan oleh fase normal.
Tuli unilateral dan tinnitus keterlibatan N. Cochlear.
2) Vertigo vestibular sentral.
Timbul pada lesi di nukleus vestibularis batang otak, thalamus sampai ke korteks serebri.
Terdapat nistagmus rotary atau kortikal.
Gejala
Bangkitan
Beratnya vertigo
Pengaruh gerakan kepala
Gangguan
otonon
(mual/muntah/keringatan)
Gangguan
pendengaran
(tinitus, tuli)
Tanda fokal otak

Perifer
Lebih mendadak
Berat
++
++

Sentral
Lebih lambat
Ringan
+/+

+/-

+/-

Vertigo vestibuler/BPPV
BPPV adalah gangguan klinis yang sering terjadi dengan karakteristik serangan vertigo di perifer,
berulang dan singkat, sering berkaitan dengan perubahan posisi kepala dari tidur, melihat ke
atas, kemudian memutar kepala.
BPPV adalah penyebab vertigo dengan prevalensi 2,4% dalam kehidupan seseorang. Studi yang
dilakukan oleh Bharton 2011, prevalensi akan meningkat setiap tahunnya berkaitan dengan
meningkatnya usia sebesar 7 kali atau seseorang yang berusia di atas 60 tahun dibandingkan
dengan 18-39 tahun. BPPV lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki.
ETIOLOGI
Karena kelainan-kelainan:
a. Otogenic
i. Meniere syndrome
ii. Otitis media
b. Toxic
i. Alcohol

227

ii. Streptomycin
Psikogenik
Lingkungan
: motion sickness
Ocular
: diplopia
Sirkulasi
: trancient vertebrobasilar ischemic attacks
Neurologic
i. Multiple schlerosis
ii. Encephalitis
h. Neoplastik
i. Tumor pada pons
i. Hematogenik
i. Leukemia yang mempengaruhi labirin.
The Merck Manual , 13th edition
c.
d.
e.
f.
g.

Vertigo merupakan suatu gejala dengan berbagai penyebabnya, antara lain: akibat kecelakaan, stres,
gangguan pada telinga bagian dalam, obat-obatan, terlalu sedikit atau banyak aliran darah ke otak
dan lain-lain. Secara spesifik, penyebab vertigo, adalah:
1) Vertigo vestibular
Vertigo perifer disebabkan oleh Benign Paroxismal Positional Vertigo (BPPV), Menieres Disease,
neuritis vestibularis, oklusi arteri labirin, labirhinitis, obat ototoksik, autoimun, tumor nervus VIII,
microvaskular compression, fistel perilimfe.
Vertigo sentral disebabkan oleh migren, CVD, tumor, epilepsi, demielinisasi, degenerasi.
2) Vertigo non vestibular
Disebabkan oleh polineuropati, mielopati, artrosis servikalis, trauma leher, presinkop, hipotensi
ortostatik, hiperventilasi, tension headache, penyakit sistemik.
PPK, 2014
PATOFISIOLOGI
Susunan saraf mempunyai bagian-bagian yang mengurusi soal keseimbangan. Adapun bagianbagian itu adalah:
1. Susunan vestibuler yang terdiri dari utrikulus, ampula, dan kanalis semisirkularis. Di alat-alat
tersebut terdapat reseptor:
a. Macula utrikuli yang terangsang oleh gaya sentrifugal yang terjadi pada perubahan sikap
kepala, atau oleh gaya tarik bumi bila tubuh naik/turun
b. Krista ampularis dari kanalis semisirkularis yang peka terhadap gaya gerakan endolimfa
akibat akselerasi baik yang angular maupun yang rotatorik
c. Otolit sakuli yang terangsang oleh gaya tarik bumi dang gaya yang melawan gaya tarik
bumi
Perangsangan itu menimbulkan impuls keseimbangan yang dihantarkan oleh nervus
vestibularis ke inti-inti vestibularis di bagian dorsolateral dari medulla oblongata dan
sebagian juga disampaikan secara langsung ke serebellum.
2. Serebelum menerima impuls propioseptif yang dicetuskan oleh berbagai reseptor di sendisendi dan otot-otot pada waktu suatu gerakan berlangsung. Melalui nodulus, flokulus,
uvula dan piramis dan nucleus fastigii impuls propioseptif itu mempengaruhi inti vestibuler
3. Korteks serebri dan batang otak. Impuls-impuls keseimbangan yang disampaikan kepada
serebelum dan inti-inti vestibularis merupakan informasi yang akan diteruskan kepada
pusat pola gerakan volunteer dan reflektorik di tingkat korteks serebri. Berdasarkan

228

informasi tersebut gerakan dan sikap semua bagian dari tubuh direncanakan dan
dilaksanakan sesuai dengan gerakan dan sikap tubuh yang mendahuluinya. Dengan
demikian stabilitas tubuh dengan semua bagian-bagiannya terpelihara. Adapun 3 macam
gerakan yang dikendalikan dalam pemeliharaan keseimbangan tubuh ialah:
a. Gerakan volunteer dan reflektorik dari kepala, leher, badan dan keempat anggota gerak
b. Gerakan volunteer dan reflektorik kedua bola mata
c. Gerakan involunter visceral
Dalam mekanisme pelaksanaan gerakan-gerakan tersebut korteks serebri merencakan dan
mengatur bangunan-bangunan di batang otak dan di medulla spinalis. Adapun bagianbagian korteks serebri yang langsung mengatur gerakan volunteer dan reflektorik dari
kepala, leher, badan dan keempat anggota gerak ialah korteks piramidalis dan
ekstrapiramidalis. Sedangkan korteks premotorik area 8 mengatur gerakan kedua bola mata
secara konyugat. Dalam keadaan okuler ini inti-inti vestibularis digiatkan juga oleh korteks
serebri untuk menyumbangkan pengaruhnya terhadap inti-inti saraf otak III, IV dan VI.
Adapun jaras yang menghantarkan impuls vestibuler ke inti saraf otak okuler tersebut ialah
fasikulus longitudinalis mendialis.
Dalam pengendalian viseromotorik, korteks serebri memberikan pesannya kepada inti
vestibularis yang meneruskannya ke inti-inti nervus glosofaringeus dan vagus.
Maka, gangguan pada susunan vestibuler mengakibatkan timbulnya:
1. Kecenderungan untuk jatuh atau penyimpangan gerakan volunteer kea rah lesi
2. Nistagmus ritmik
3. Mual dan muntah
Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum, Priguna Sidharta
MANIFESTASI KLINIS
Vertigo vestibular
Menimbulkan sensasi berputar, timbulnya episodik, diprovokasi oleh gerakan kepala, bisa disertai
rasa mual atau muntah.
Vertigo vestibular perifer timbulnya lebih mendadak setelah perubahan posisi kepala dengan rasa
berputar yang berat, disertai mual atau muntah dan keringat dingin. Bisa disertai gangguan
pendengaran berupa tinitus, atau ketulian, dan tidak disertai gejala neurologik fokal seperti
hemiparesis, diplopia, perioral parestesia, paresis fasialis.
Vertigo vestibular sentral timbulnya lebih lambat, tidak terpengaruh oleh gerakan kepala. Rasa
berputarnya ringan, jarang disertai rasa mual dan muntah, tidak disertai gangguan pendengaran.
Keluhan dapat disertai dengan gejala neurologik fokal seperti hemiparesis, diplopia,
perioralparestesia, paresis fasialis.
Vertigo non vestibular
Sensasi bukan berputar, melainkan rasa melayang, goyang, berlangsung konstan atau kontinu, tidak
disertai rasa mual dan muntah, serangan biasanya dicetuskan oleh gerakan objek sekitarnya seperti
di tempat keramaian misalnya lalu lintas macet.
Gambaran klinis BPPV:
Vertigo timbul mendadak pada perubahan posisi, misalnya miring ke satu sisi, pada waktu berbaring,
bangkit dari tidur, membungkuk. atau menegakkan kembali badan, menunduk atau menengadah.
Serangan berlangsung dalam waktu singkat, biasanya kurang dari 10-30 detik. Vertigo pada BPPV
dirasakan berputar, bisa disertai rasa mual, kadang-kadang muntah. Setelah rasa berputar

229

menghilang, pasien bisa merasa melayang dan diikuti disekulibrium selama beberapa hari sampai
minggu. BPPV dapat muncul kembali.
PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksaan umum
2) Pemeriksaan sistem kardiovaskuler yang meliputi pemeriksaan tekanan darah pada saat baring,
duduk dan berdiri dengan perbedaan lebih dari 30 mmHg.
3) Pemeriksaan neurologis
a. Kesadaran: kesadaran baik untuk vertigo vestibuler perifer dan vertigo non vestibuler, namun
dapat menurun pada vertigo vestibuler sentral.
b. Nervus kranialis: pada vertigo vestibularis sentral dapat mengalami gangguan pada nervus
kranialis III, IV, VI, V sensorik, VII, VIII, IX, X, XI, XII.
c. Motorik: kelumpuhan satu sisi (hemiparesis).
d. Sensorik: gangguan sensorik pada satu sisi (hemihipestesi).
e. Keseimbangan (pemeriksaan khusus neurootologi):
Tes nistagmus:
Nistagmus disebutkan berdasarkan komponen cepat, sedangkan komponen lambat
menunjukkan lokasi lesi: unilateral, perifer, bidireksional, sentral.
Tes Romberg:
Jika pada keadaan berdiri dengan kedua kaki rapat dan mata terbuka pasien jatuh,
kemungkinan kelainan pada serebelum. Jika saat mata terbuka pasien tidak jatuh, tapi
saat mata tertutup pasien cenderung jatuh ke satu sisi, kemungkinan kelainan pada sistem
vestibuler atau proprioseptif (Tes Romberg positif).
Tes Romberg dipertajam (sharpen Romberg/tandem Romberg):
Jika pada keadaan berdiri tandem dengan mata terbuka pasien jatuh, kemungkinan
kelainan pada serebelum. Jika pada mata tertutup pasien cenderung jatuh ke satu sisi,
kemungkinan kelainan pada system vestibuler atau proprioseptif.
Tes jalan tandem: pada kelainan serebelar, pasien tidak dapat melakukan jalan tandem
dan jatuh ke satu sisi. Pada kelaianan vestibuler, pasien akan mengalami deviasi.
Tes Fukuda (Fukuda stepping test), dianggap abnormal jika saat berjalan ditempat selama
1 menit dengan mata tertutup terjadi deviasi ke satu sisi lebih dari 30 derajat atau maju
mundur lebih dari satu meter.
Tes past pointing, pada kelainan vestibuler ketika mata tertutup maka jari pasien akan
deviasi ke arah lesi. Pada kelainan serebelar akan terjadi hipermetri atau hipometri.
Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai dengan etiologi.
- Etiologi BPPV:
Pemeriksaan Elektronistagmografi (ENG) untuk melihat nistagmus lebih jelas
- Etiologi kecurigaan stroke atu tumor otak :
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
- Audiogram membedakan kehilangan pendengaran neural atau cochlear
- X-Ray, Tomografi Piramidal Petrosus, EEG dan CAT (Computerized Axial Tomography) melihat
ada tidaknya perubahan di Susunan Saraf Pusat

230

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding gangguan neurologi
Gangguan Otologi
Gangguan neurologi
Penyakit meniere
Migrane associated dizziness

Keadaan lain
Kecemasan

Neuritis vestibularis
Labirhinitis

Gangguan panik
Vertigo servikogenik

Insufisiensi vertebrobasiler
Penyakit demielinisasi

Superior canal dehi-scence Lesi susunan saraf pusat


syndrome
Vertigo pasca trauma

Efek samping obat


Hipotensi postural

PPK, 2014
a. Pusing non-vertigo badan melayang, sempoyongan atau bergoyang seolah-olah mabuk arak
atau mabuk laut
b. Syndrom Meinner adanya gangguan pendengaran atau tinnitus
c. Tension headache serangan pusing timbul karena hal-hal yang mengganggu pikiran
d. Trauma kapitis
e. Pusing iatrogenic pusing setelah minum obat (streptomycin, kina, aspirin)
Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi, Priguna Sidharta
TERAPI DAN EDUKASI
Tergantung pada penyebab
a. Tirah baring
b. Dimenhydramine 50-100 mg p.o 4-6 kali/hari
c. Perphenazine 4-8 mg p.o atau 5 mg IM 3x/hari
d. Meclizine 25 mg p.o 3x/hari
The Merck Manual, 13th edition
PROGNOSIS
Pada BPPV, prognosis umumnya baik, namun BPPV sering terjadi berulang.
EPILEPSI
DEFINISI
Epilepsi
Secara fisiologis, epilepsi adalah istilah untuk cetusan listrik lokal pada substansia grisea otak yang
terjadi sewaktu-waktu, mendadak, dan sangat cepat.
Secara klinis, epilepsi adalah gangguan paroksismal dimana cetusan neuron korteks serebri
mengakibatkan serangan penurunan kesadaran, perubahan fungsi motorik atau sensorik, perilaku
atau emosional yang intermiten dan stereotipik.
Epilepsi yaitu keadaan yang ditandai oleh bangkitan epilepsi berulang berselang lebih dari 24 jam
yang timbul tanpa provokasi.

231

Bangkitan Epilepsi/kejang epilepsi (epileptic seizure)


Manifestasi klinik yang disebabkan oleh aktivitas listrik otak yang abnormal dan berlebihan dari
sekelompok neuron, terjadi secara tiba-tiba dan sementara berupa perubahan perilaku yang
stereotipik, dapat menimbulkan gangguan kesadaran, gangguan motorik, sensorik, otonom, atauun
psikik.
Sindrom epilepsi
Kumpulan gejala dan tanda klinik unik untuk epilepsi, mencakup tipe bangkitan, etiologi, anatomi,
faktor presipitasi, usia awitan, berat dan kronisitas, siklus diurnal, dan sirkadian bahkan prognosis.
Penyakit epilepsi
Keadaan patologik dengan satu etiologi yang spesifik, seperti epilepsi mioklonik progresif pada
penyakit Unverricht-Lundborg.
KLASIFIKASI
Berdasarkan onset, kejang epileptik diklasifikasikan sebagai berikut:
1. Fokal (parsial)
Kejang parsial sederhana, kesadaran masih ada selama serangan,
Kejang parsial kompleks, kesadaran terganggu pada setiap tahap.
2. Menyeluruh (generalisata)
Kejang parsial dapat berkembang menjadi generalisata (kejang generalisata sekunder), terjadi
penurunan kesadaran dengan bukti klinin penyebaran melalui korteks serebri, misalnya gerakan
konvulsif bilateral.
Berdasarkan karakteristik klinis dan EEG, klasifikasi epilepsi sebagai berikut:

Tabel menunjukkan kombinasi informasi klinis dengan temuan neurofisiologis (asalkan EEG
abnormal) membnatu dalam subklasifikasi kejang minor dan mayor.

232

Berdasarkan penyebab, epilepsi diklasifikasikan sebagai berikut:


1. Idiopatik (sebagian besar pasien)
2. Simtomatik, dapat dikenali penyebabnya.
ETIOLOGI
a) Idiopatik: tidak terdapat lesi struktural di otak atau defisit neurologis dan diperkirakan tidak
mempunyai predisposisi genetik dan umumnya berhubungan dengan usia.
b) Kriptogenik: dianggap simptomatik tetapi penyebabnya belum diketahui, termasuk disini
sindroma West, sindroma Lennox-Gastaut, dan epilepsi mioklonik.
c) Simptomatik: bangkitan epilepsi disebabkan oleh kelainan/lesi struktural pada otak, misalnya
cedera kepala, infeksi SSP, kelainan kongenital, lesi desak ruang, gangguan peredaran darah
otak, toksik (alkohol, obat), metabolik, kelainan neurodegeneratif.
PPK, 2014
Epilepsi idiopatik, seringkali menunjukkan predisposisi genetik
Epilepsi simtomatik
Neonatus
- Trauma persalinan
- Perdarahan intrakranial
- Hipoksia
- Hipoglikemia
- Hipokalsemia
Anak-anak
- Anomali kongenital
- Sklerosis tuberosa
- Penyakit penimbunan metabolik
Dewasa muda
- Cedera kepala
- Obat-obatan dan alkohol
Dewasa, usia pertengahan
- Tumor serebri
Usia lanjut
- Penyakit serebrovaskular
- Penyakit degeneratif (alzheimer, penyakit prion)
Tidak semua penyebab diatas harus terjadi sesuai golongan usia tertentu, misalnya
tumor dapat terjadi pada semua usia.
Beberapa penyebab tidak terbatas pada usia tertentu:
- Infeksi, seperti meningitis, ensefalitis, abses, sistiserkosis
- Inflamasi sklerosis multipel (jarang), vaskulitis
- Ensefalopati metabolik
Lecture notes neurologi edisi kedelapan

233

MANIFESTASI KLINIS
Diagnosis epilepsi ditegakkan terutama secara klinis yaitu berdasarkan deskripsi kejang,
biasanya dari saksi karena pasien tidak sadar akan gejala-gejalanya.
Sindrom epilepsi yang penting; masa dewasa
Epilepsi generalisata primer
Sering bermula pada kanak-kanak, pada orang dewasa merupakan tipe kejang tipikal
terbanyak (tonik-klonik/grand mal).
Sebelum serangan, pasien merasa pusing atau mudah teriritasi. Kejang dimulai dengan
tangisan epileptik (epileptic cry). Pasien kehilangan kesadaran dan jatuh.
Fase awal yaitu fase tonik, terjadi spasme otot generalisata yang berlangsung beberapa
detik. Fase berikutnya yaitu fase klonik, terjadi sentakan otot tajam yang berulang.
Dapat terjadi lidah tergigit, inkontinensia urin, dan salivasi. Ketika sentakan otot
terhenti, pasien tetap tidak sadar hingga sekitar 30 menit dan kemudian merasa
mengantuk untuk beberapa jam. Saat perbaikan biasanya timbul nyeri kepala dan
kekakuan atau cedera akibat jatuh. Sering dijumpai keluhan nyeri punggung, spasme
otot begitu keras dan menyebabkan fraktur vertebra.
Biasanya dapat terkontrol dengan satu obat.
Epilepsi parsial
- Epilepsi lobus temporal
Tanda peringatan sebelum serangan terdiri dari gejala psikis (seperti rasa takut, atau
sensasi de javu), halusinasi (olfaktorius, gustatorius, atau bayangan visual), atau
sensasi tidak enak di epigastrium.
Pasien menjadi gelisah, bingung, serta menunjukkan gerakan yang teratur dan
stereotipik (automatisme). Gerakan ini yaitu gerakan mengunyah dan mengecapkan
bibir, tetapi juga dapat berupa gerakan yang lebih kompleks, kadang agresif dan
kasar.
- Epilepsi Jacksonian
Serangan motorik fokal umumnya dimulai pada sudut mulut, ibu jari, dan jari telunjuk
tangan, atau ibu jari kaki. Gerakan menyebab secara cepat ke arah wajah atau ke
arah anggota gerak (jacksonian march). Diakibatkan oleh penyakit otak organik,
seperti tumor pada korteks motorik. Setelah serangan, anggota gerak yang terkea
akan mengalami kelemahan sementara (paralisis todd).
Epilepsi parsialis kontinua
Bentuk epilepsi jacksonian dimana serangan menjadi persisten selama beberapa
hari, minggu, bahkan bulan.
Sindrom epilepsi yang penting; masa kanak-kanak dan remaja. Berikut sindrom yang
menyebabkan konsekuensi di masa dewasa:
Kejang Demam
Kejang yang berhubungan dengan demam:
- 3 % anak normal pada usia 3 bulan 5 tahun
- Singkat (< 15 menit) dan generalisata, beberapa kasus menunjukkan serangan fokal
dan lama, kadang dengan tanda neurologis sisa.
- 70 % kasus terjadi sebagai serangan tersendiri tanpa rekurensi
- Risiko terjadinya epilepsi pada 2 5 % kasus
- Tidak memerlukan terapi profilaksis dengan obat antikonvulsan

234

Spasme Infantil (Sindrom West), terdiri dari trias:


- Spasme singkat dimulai pada beberapa bulan, yang khas adalah fleksi lengan,
kepala, dan leher mendadak dan lutut terangkat naik (serangan salaam)
- Kesulitan belajar progresif
- Kelainan elektoensefalografi yang khas (hipsaritmia)
Kebanyakan obat antikonvulsan konvensional tidak efektif (walaupun mungkin dapat
digunakan natrium valproat dan vigabatrin). Terapi pilihan seringkali kortikosteroid.
Epilepsi Absans (Petit Mal)
- Masa anak-anak (onset puncak pada usia 4-8 tahun, lebih sering pada anak
perempuan)
- Serangan (absans tipikal) terjadi tanpa peringatan/tanda sebelumnya. Tiba-tiba
menunjukkan pandangan kosong dan berhenti berbicara. Mata dapat bergetar atau
berputar keatas. Perbaikan terjadi dalam hitungan detik dan dapat terjadi beberapa
kali serangan dalam 1 hari.
- Kelainan EEG: 3 Hz generalisata, kompleks spike-wave simetris
- Terapi dengan natrium valproat, etosuksimid, atau kombinasi keduanya
Epilepsi Mioklonik Juvenilis (Sindrom Janz)
Dikenal sebagai bentuk umum epilepsi generalisata primer, onset umumnya terjadi
pada usia remaja. Trias sindrom ini adalah
Kejang generalisata yang jarang, sering terjadi saat bangun
Absans di siang hari
Gerakan menyentak involunter mendadak dan cepat (miklonus), biasanya terjadi
pada pagi hari sehingga pasien dapat menumpahkan sarapannya atau melempar
piring sarapan pagi tanpa dapat dijelaskan penyebabnya (epilepsi Kellogg)
Gambaran EEG menunjukkan cetusan polyspike-wave dan fotosnesitivitas.
Terapi dengan natrium valproat, sering terjadi rekurensi apabila obat dihentikan. Jika
diterapi dengan karbamazepin akan memperburuk penyakit.
Bedakan dengan epilepsi mioklonik progresif epilepsi yang disebabkan penyakit
degeneratif otak.

PEMERIKSAAN
Pemeriksaan fisik umum
Mengamati adanya tanda-tanda gangguan yang berhubungan dengan epilepsi, seperti trauma
kepala, infeksi telinga atau sinus, gangguan kongenital, kecanduan alkohol atau obat terlarang,
kelainan pada kulit (neurofakomatosis), kanker, dan defisit neurologis fokal atau difus.
Pemeriksaan neurologik
Hasil yang diperoleh dari px. Neurologik tergantung dari interval antar saat dilakukannya px
dengan bangkitan terakhir
- Jika dilakukan beberapa menit atau jam setelah bangkitan tampak tanda pasca iktal
terutama tanda fokal seperti todds paresis, transient aphasic syntoms, yang tidak jarang
dapat menjadi petunjuk lokalisasi
- Jika dilakukan beberapa waktu setelah bangkitan terakhir berlalu, sasaran utama adalah
untuk menentukan apakah ada tanda-tanda disfungsi sistem saraf permanen (epilepsi
simtomatik) dan walaupun jarang apakah ada tanda-tanda peningkatan intrakranial
Pemeriksaan Penunjang
Pemerikasaan EEG

235

Bertujuan untuk mengkonfirmasi atau mendukung diagnosa klinism mengkasifikasi sindrom


epilepsi,terutama pada anak-anak.
Sering terjadi postif palsu atau negatif palsu.
EEG minor nonspesifik dapat ditemukan pada populasi normal, dan banyak pasien epilepsi
tidak menunjukkan kelainan pada rekaman berulang di anatara waktu serangan (EEG
interiktal).
Pada beberapa pasien, bukti nyata diagnosis didapatkan hanya dari EEG ambulasi atau
telemetri dengan perekaman viedeo simultan yang merekam gejala.
Pemeriksaan darah rutin, misalnya glukosa serum dan kalsium. Bertujuan untuk mencari
kausa epilepsi.
Pencitraan otak dengan CT atau MRI, terutama pada epilepsi onset lambat (usia lanjut),
terjadi sebagai serangan parsial dengan atau tanpa tanda neurologis fokal dan kelainan
EEG.
DIAGNOSIS BANDING

Sinkop
Disritmia jantung
Pseudoseizure
Hiperventilasi/serangan panik
Serangan iskemik transien (TIA)
Migren
Narkolepsi
Hipoglikemia
Gangguan vestibular

TERAPI DAN EDUKASI


Terapi Medikamentosa
Tipe Kejang
Parsial

Obat Pilihan
Karbamazepin
Natrium valproat
Fenitoin
Lamotigrin
Absans
Etosuksimid
Natrium valproat
Lamotigrin
Mioklonik
Natrium valproat
Klonazepam
Lamotigrin
Tonik-klonik generalisata
Natrium valproat
Fenitoin
Karbamazepin
Lamotigrin
Antikonvulsan baru, selain lamotigrin tidak diizinkan untuk monoterapi, tetapi berperan sebagai
terapi tambahan, terutama untuk kejang parsial yang resisten terhadap terapi tunggal obat lini
pertama

236

Terapi Bedah
Untuk penderita epilepsi yang terus menerus, refrakter terhadap dosis maksimal antikonvulsan
terutama pasien dengan lokasi onset kejang yang jelas.
Dilakukan operasi pembedahan yang menghilangkan jaringan epileptogenik.
Aspek lain
Menghindari konsumsi alkohol, beberapa serangan diprovokasi dengan cahaya berkilat seperti
televisi, layar komputer.
Lecture Notes Neurologi edisi kedelapan
Penatalaksanaan
Sebagai dokter pelayanan primer, bila pasien terdiagnosis sebagai epilepsi, untuk penanganan awal
pasien harus dirujuk ke dokter spesialis saraf.
1) OAE diberikan bila:
a. Diagnosis epilepsi sudah dipastikan
b. Pastikan faktor pencetus dapat dihindari (alkohol, stress, kurang tidur, dan lain-lain)
c. Terdapat minimum 2 bangkitan dalam setahun
d. Penyandang dan atau keluarganya sudah menerima penjelasan terhadap tujuan pengobatan
e. Penyandang dan/atau keluarganya telah diberitahu tentang kemungkinan efek samping
yang timbul dari OAE
2) Terapi dimulai dengan monoterapi menggunakan OAE pilihan sesuai dengan jenis bangkitan dan
jenis sindrom epilepsi:

3) Pemberian obat dimulai dari dosis rendah dan dinaikkan bertahap sampai dosis efektif tercapai
atau timbul efek samping. Kadar obat dalam darah ditentukan bila bangkitan tidak terkontrol
dengan dosis efektif. Bila diduga ada perubahan farmakokinetik OAE (kehamilan, penyakit hati,
penyakit ginjal, gangguan absorpsi OAE), diduga penyandang epilepsi tidak patuh pada
pengobatan. Setelah pengobatan dosis regimen OAE, dilihat interaksi antar OAE atau obat lain.
Pemeriksaan interaksi obat ini dilakukan rutin setiap tahun pada penggunaan phenitoin.
4) Bila pada penggunaan dosis maksimum OAE tidak dapat mengontrol bangkitan, maka dapat
dirujuk kembali untuk mendapatkan penambahan OAE kedua. Bila OAE kedua telah mencapai
kadar terapi, maka OAE pertama diturunkan bertahap (tapering off) perlahan-lahan.
5) Penambahan OAE ketiga baru dilakukan di layanan sekunder atau tersier setelah terbukti tidak
dapat diatasi dengan penggunaan dosis maksimal kedua OAE pertama.

237

6) Penyandang dengan bangkitan tunggal direkomendasikan untuk dimulai terapi bila


kemungkinan kekambuhan tinggi yaitu bila:
a. Dijumpai fokus epilepsi yang jelas pada EEG.
b. Pada pemeriksaan CT-Scan atau MRI Otak dijumpai lesi yang berkorelasi dengan bangkitan:
meningioma, neoplasma otak, AVM, abses otak, ensephalitis herpes.
c. Pada pemeriksaan neurologik dijumpai kelainan yang mengarah pada adanya kerusakan
otak.
d. Terdapatnya riwayat epilepsi pada saudara sekandung (bukan orang tua).
e. Riwayat bangkitan simptomatik.
f. Terdapat sindrom epilepsi yang berisiko tinggi seperti JME (Juvenile Myoclonic Epilepsi).
g. Riwayat trauma kepala disertai penurunan kesadaran, stroke, infeksi SSP.
h. Bangkitan pertama berupa status epileptikus.
Namun hal ini dapat dilakukan di pelayanan kesehatan sekunder
7) Efek samping perlu diperhatikan, demikian pula halnya dengan interaksi farmakokinetik antar
OAE.
8) Strategi untuk mencegah efek samping:
a. Mulai pengobatan dengan mempertimbangkan keuntungan dan kerugian pemberian terapi
b. Pilih OAE yang paling cocok untuk karakteristik penyandang
c. Gunakan titrasi dengan dosis terkecil dan rumatan terkecil mengacu pada sindrom epilepsi
dan karaktersitik penyandang epilepsi
9) OAE dapat dihentikan pada keadaan:
a. Setelah minimal 2 tahun bebas bangkitan.
b. Gambaran EEG normal.
c. Harus dilakukan secara bertahap, pada umumnya 25% dari dosis semula setiap bulan dalam
jangka waktu 3-6 bulan.
d. Bila digunakan lebih dari 1 OAE, maka penghentian dimulai dari 1 OAE yang bukan utama.
e. Keputusan untuk menghentikan OAE dilakukan pada tingkat pelayanan sekunder/tersier.
10) Kekambuhan setelah penghentian OAE akan lebih besar kemungkinannya pada keadaan sebagai
berikut:
a. Semakin tua usia, kemungkinan kekambuhan semakin tinggi.
b. Epilepsi simptomatik.
c. Gambaran EEG abnormal.
d. Semakin lama adanya bangkitan sebelum dapat dikendalikan.
e. Penggunaan lebih dari satu OAE.
f. Mendapatkan satu atau lebih bangkitan setelah memulai terapi.
g. Mendapat terapi setelah 10 tahun.
PPK, 2014
Kriteria Rujukan
Setelah diagnosis epilepsi ditegakkan maka pasien segera dirujuk ke pelayanan sekunder yang
memiliki dokter spesialis saraf.

PROGNOSIS
Prognosis umumnya bonam, tergantung klasifikasi epilepsi yang dideritanya, sedangkan serangan
epilepsi dapat berulang, tergantung kontrol terapi dari pasien.

238

Carpal Tunnel Syndrom


DEFINISI
Carpal tunnel syndrome (CTS) adalah salah satu gangguan pada tangan karena terjadi penyempitan
pada terowongan karpal, baik akibat edema fasia pada terowongan tersebut maupun akibat
kelainan pada tulang-tulang kecil tangan sehingga terjadi penekanan terhadap nervus medianus
dipergelangan tangan. Perempuan 3x lebih berpotensi terjadi CTS.

ETIOLOGI
1. Herediter neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy.
2. Trauma dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan tangan dan
tangan.
3. Infeks tenosinovitis, tuberkulosis, dan sarkoidosis.
4. Metabolik amiloidosis, gout.
5. Endokrin akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes mellitus, hipotiroidisme,
kehamilan.
6. Neoplasma kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase, myeloma.
7. Penyakit kolagen vascular artritis reumatoid, polimialgia reumatika, skleroderma, lupus
eritematosus sistemik.
8. Degeneratif osteoartritis.
9. Iatrogenik pungsi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk dialisis, hematoma,
komplikasi dan terapi anti koagulan
10. Penggunaan tangan atau pergelangan tangan yang berlebihan dan repetitive diduga
berhubungan dengan sindroma ini.

239

PATOGENESIS
NYERI

ETIOLOGI

PENEBALAN
FLEXOR
RETINAKULUM

ANOKSIA

ENDOTEL
RUSAK

KRONIS

PENINGKATAN
TEKANAN
INTRAFASIKULER

PENURUNAN ALIRAN DARAH


V. INTRAFASIKULER

PROTEIN
KELUAR

EDEM
EPINEURAL
MANIFESTASI KLINIS
1. Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja berupa parestesia (malam
hari), kurang merasa (numbness) atau rasa seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari dan
setengah sisi radial jari sesuai dengan distribusi sensorik nervus medianus.
2. Gangguan motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat.
3. Nyeri di tangan dirasakan lebih berat pada malam hari sehingga sering membangunkan
penderita dari tidurnya. Rasa nyeri agak berkurang bila dipijat atau digerakkan tangannya atau
dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan berkurang bila
penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya.

240

PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian khusus pada fungsi,
motorik, sensorik dan otonom tangan. Beberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang
dapat membantu menegakkan diagnosa CTS adalah :
Phalens test

Penderita diminta melakukan fleksi tangan


secara maksimal. Bila dalam waktu 60 detik
timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong
diagnosa. Beberapa penulis berpendapat
bahwa tes ini sangat sensitif untuk
menegakkan diagnosa CTS.

Tinel's sign
Tes ini mendukung diagnosa bila timbul
2. P
parestesia atau nyeri pada daerah distribusi
e
nervus medianus jika dilakukan perkusi pada
m
terowongan karpal dengan posisi tangan
e
sedikit dorsofleksi.
r
i
k
s
a
a
n neurofisiologi (elektrodiagnostik)
Pemeriksaan EMG dapat menunjukkan adanya fibrilasi, polifasik, gelombang positif dan
berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot thenar. Pada beberapa kasus tidak
dijumpai kelainan pada otot-otot lumbrikal. EMG bisa normal pada 31 % kasus CTS. Pada
15-25% kasus, KHS ( Kecepatan Hantar Saraf ) bisa normal. Pada yang lainnya KHS akan
menurun dan masa laten distal (distal latency) memanjang, menunjukkan adanya
gangguan pada konduksi safar di pergelangan tangan. Masa laten sensorik lebih sensitif
dari masa laten motorik.
3. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan sinar-X terhadap pergelangan tangan dapat membantu melihat apakah ada
penyebab lain seperti fraktur atau artritis. Foto polos leher berguna untuk
menyingkirkan adanya penyakit lain pada vertebra. USG, CT-scan dan MRI dilakukan
pada kasus yang selektif terutama yang akan dioperasi.

241

4. Pemeriksaan Laboratorium
Bila etiologi CTS belum jelas, misalnya pada penderita usia muda tanpa adanya gerakan
tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar gula darah ,
kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap.
PENATALAKSANAAN
Pengobatan atau terapi CTS harus dilakukan sedini mungkin dan dibawah pengawasan dokter.
Terapi yang dilakukan selain ditujukan langsung terhadap CTS, terapi juga harus diberikan terhadap
keadaan atau penyakit lain yang mendasari terjadinya CTS. Oleh karena itu sebaiknya terapi CTS
dibagi atas 2 kelompok, yaitu :
1. Terapi langsung terhadap CTS
a. Terapi konservatif
1. Istirahatkan pergelangan tangan.
2. Obat anti inflamasi non steroid.
3. Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat dipasang terusmenerus atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu.
4. Injeksi steroid :
- Deksametason 1-4 mg atau
- Hidrokortison 10-25 mg atau
- Metilprednisolon 20 mg atau 40 mg
Diinjeksikan ke dalam terowongan karpal dengan menggunakan jarum no.23 atau 25
pada lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah medial
tendon musculus palmaris longus. Bila belum berhasil, suntikan dapat diulangi
setelah 2 minggu atau lebih. Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila hasil
terapi belum memuaskan setelah diberi 3 kali suntikan.
5. Vitamin B6 (piridoksin)
CTS yang diakibatkan defisiensi piridoksin piridoksin 100-300 mg/hari selama 3
bulan. Dosis besar dapat menimbulkan neuropati.
6. Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan.

b. Terapi operatif
Operasi hanya dilakukan pada kasus:

242

1. Tidak mengalami perbaikan dengan terapi konservatif


2. Terjadi gangguan sensorik yang berat
3. Atrofi otot-otot thenar.
Pada CTS bilateral biasanya operasi pertama dilakukan pada tangan yang paling nyeri
walaupun dapat sekaligus dilakukan operasi bilateral. Penulis lain menyatakan bahwa
tindakan operasi mutlak dilakukan bila terapi konservatif gagal atau bila ada atrofi otototot thenar, sedangkan indikasi relatif tindakan operasi adalah hilangnya sensibilitas
yang persisten.
2. Terapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasari CTS
Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya CTS harus ditanggulangi, sebab bila
tidak dapat menimbulkan kekambuhan CTS kembali. Pada keadaan di mana CTS terjadi
akibat gerakan tangan yang repetitif harus dilakukan penyesuaian ataupun pencegahan.
BELLS PALSY
DEFINISI
Kelumpuhan n. fasialis perifer (idiopatik) akibat proses non supuratif, non neoplastik, non
degenerative primer, sering akibat edema jinak pada bagian n. fasialis di foramen stylomastoideus
mulainya akut dan dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan.
ETIOLOGI
Kausa kelumpuhan n. fasialis perifer sampai sekarang belum diketahui secara pasti. Faktor-faktor
yang diduga berperan menyebabkan BP antara lain :
Sesudah bepergian jauh dengan kendaraan,
Tidur di tempat terbuka, tidur di lantai,
Hipertensi, Stres, Hiperkolesterolemi, diabetes mellitus, penyakit vaskuler, gangguan
imunologik, dan faktor genetic.
MANIFESTASI
Penderita merasakan ada kelainan dimulut pada saat bangun tidur, menggosok gigi atau berkumuur,
minum atau berbicara menggunakan cermin
a. Lesi di Luar Foramen Stilomastoideus
- Mulut tertarik kearah sisi mulut yang sehat
- Sensasi dalam diwajah menghilang
- Lipatan kulit dahi menghilang
b. Lesi di Kanalis Fasialis
sama seperti a ditambah dengan hilangnya ketajaman pengecapan lidah dan salivasi disisi
yang terkena berkurang.
c. Lesi di Kanalis Fasiais Lebih Tinggi Lagi(Melibatkan M.Stapedius)
sama seperti a dan b ditambah dengan hiperakusis

243

d. Lesi yang Melibatkan Ganglion Genikulatum


sama seperti a, b, c disertai dengan nyeri dibelakang dan didalam liang telinga .
e. Lesi di Tempat Keluarnya Nervus Fasialis Dari Pons
sama seperti diatas disertai dengan terlibatnya nervus trigeminus, nervus akustikus,
n.abdusens ,n.aksesorius, n.hipoglosus.
DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan kronologinya. Bell's palsy selalu mengenai satu sisi
wajah; kelemahannya terjadi tiba - tiba dan dapat melibatkan baik bagian atas atau bagian bawah
wajah.
PENATALAKSANAAN
a.
b.

c.

d.

Istirahat terutama pada keadaan akut


Medikamentosa
Prednison : pemberian sebaiknya selekas-lekasnya terutama pada kasus BP yang secara elektrik
menunjukkan denervasi. Tujuannya untuk mengurangi udem dan mempercepat reinervasi.
Dosis yang dianjurkan 3 mg/kg BB/hari sampai ada perbaikan, kemudian dosis diturunkan
bertahap selama 2 minggu.
Fisioterapi
Sering dikerjakan bersama-sama pemberian prednison, dapat dianjurkan pada stadium akut.
Tujuan fisioterapi untuk mempertahankan tonus otot yang lumpuh. Cara yang sering digunakan
yaitu : mengurut/massage otot wajah selama 5 menit pagi-sore atau dengan faradisasi.
Operasi
Tindakan operatif dilakukan apabila :
- tidak terdapat penyembuhan spontan
- pada pemeriksaan elektrik terdapat denervasi total (tidak ada rangsangan.

NYERI PINGGAN BAWAH (NPB/LBP)


Definisi
NPB adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat nyeri lokaal maupun nyeri radikuler
atau keduanya.
Lokasi nyeri : daerah lumbal atau lumbosakral, sering dijalarkan ke tungkai dan kaki,
Tinngiinya insidendaerah lumbal oleh karena :
Daerah lumbal L5-S1 menyangga BB 57%
Mobilitas tinggi : gerakan fleksi an ekstensi
Faktor risiko :
Usia, kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologi dan psikososial, merokok, kecanduan obat, faktor
fisik yang berhubungan dangan pekerjaan.

244

Patofisiologi
Berhubungan erat dengan anatomi dan fisiologi daerah punggung:
Vertebra lumbal dan sendi antar vertebra
Diskus intervertebralis
Ligamentum-ligamentum
Jaringan peka nyeri daerah lumbal
Jenis NPB :
Nyeri lokal : akobat patologi, iritasi ujung-ujung saraf nyeri pada jaringan peka nyeri
Nyeri rujukan : berasal dari proses patologi jaringan peka nyeri di daerah abdomen, pelvis, atau tulang
belakang sendiri
Nyeri radikuler : karena perangsangan terhadap radiks berupa penekanan, peregangan, tarikan dan jepitan
Nyeri akibat spasme otot
Penyebab NPB :
Machab mengklasifikasikan 5 kelompok :
NPB Spondilogenik : gangguan di vertebra dan jaringan di sekitarnya :
Radang : spondilitis
Trauma : fraktur, herniasi, diskus intervertebralis
Tumor : osteoma, metastasis
NPB Viserogenik : kelainan ginjal, ginekologi
NPB Vaskulogenik
Aneurisma
Gangguan pembuluh darah perifer
NPB Neurogenik
Neurofibroma, ependimoma, kista mengenai radiks spinal
NPB Psikogenik
Neurosis, depresi, ansietas
NPB yang bukan benign (RED FLAG) disebabkan :
Fraktur kompresi
Spondilolistesis
Keganasan
Osteomielitis vertebra

245

HNP
Adalah kelainan dimana annulus fibrosus bersama nukelus pulposusnya menonjol ke dalam canalis
spinalis. Lebih dari 95% HNP terjadi di lumbal terutama radiks L5-S1. Di daerah cervical paling sering
mempengaruhi C6-C7 (radiks C7)
HNP dapat terjadi ke segala arah, tetapi hanya 2 arah yang menimbulkan manifestasi klinik :
Posterolateral : nyeri pinggang dan tanda sesuai radiks saraf yang terkena
Postero-sentral : nyeri pinggang oleh karena menekan ligamentum longitudinale, menekan kauda equina :
nyeri pinggang, perineum, tungkai sampai kaki.
Etiologi :Degeneratif
Patofisiologi :
Herniasi inti yang berada dala kanalis menimbulkan respon inflamasi yang signifikan. Jejas diskus
menyebabkan peningkatan molekul pro-inflamasi seperti IL1, IL 8, dan tumor nekrosis factor a. Kompresi
saraf akut menyebabkan disfungsi berupa kelemahan motorik dan rasa baal.Nyeri radikuler disebabkan
oleh inflamasi saraf.
Karena adanya penonjolan anulus ke kanalis spinalis kenaikan tekanan intratekal atau intradiskal
menambah nyeri : saat batuk, bersin, mengejan, membungkuk, angkat beban.
Manifestasi klinik
Daerah servical :
Nyeri menjalar di area lengan pada distribusi radiks, diperburuk dengan ekstensi leher, rotasi ipsilateral,
dan fleksi lateral.
Tanda dan gejala LMN l: kelemahan motorik dan hipestesi sesuai dermatom disertai penurunan refleks
fisiologi biseps dan triceps.
Daerah lumbal
Nyeri menjalar (radikuler) daripunggung hingga kaki atau tungkai bawah(tergantung dermatom radiks
yang terkena. Nyeri tungkai bawah lebih sakit daripada nyeri punggung:
Gerakan punggung terbatas (terutama fleksi ke depan) akibat nyeri.
Nyeri diperberat dengan batuk, bersin atau mengejan. Nyeri merda dengan memfleksikan lutut atau paha.
Test laseque yang kurang dari 60 derajat menandakan keterlibatan radiks L5-S1.
Kelemahan motorik yang diikuti dengan penurunan refleks fisiologi patella dan achilles
Perubahan sensorik (baal, kesmutan, rasa panas, rasa seperti dituduk-tusuk) sesuai dermatom
Jika sudah memberat dapat disertai retensi urin.

246

Diagnosis
Foto polos tulang belakang dilakukan untuk mengekslusi dd. Diagnosis ditegakkan dengan MRI setinggi
lesi yang dicurigai, disertai pemberian kontras jika suspek neoplasma atau metastasis. Nerve cinduction
studies dan EMG diperlukan untuk menentukan derajat penjepitan saraf, iritasi atau sudah terjadi
kompresi.

Diagnosis Banding
Neoplasma, spondilitis TB, Spondilosis servical/lumbal, neoplasma, metastasis tulang
osteoporosis.
Terapi
Terapi konservatif
Analgetik golongan NSAID :ibuproen, asetaminofen
Ibuprofen obat pilihan untuk nyeri yang ringan sampai sedang, dengan mengahmbat
COX-1 dan 2, sehingga menurunkan pembentukan dari Prostaglandin.
Dosis : 200-400 mg PO
Tidak perlu imobilisasi kecuali terapat gejala radikuler berat
Modifikasi aktivitas, edukasi pasien (kurangi duduk lama terus menerus, kurangi membungkuk
dan mengangkat benda berat)
Fisioterapi, program olahraga
Korset lumbal selama 2 minggu
Dapat dilakukan injeksi kotokosteroid epidural pada nyeri radikuler hebat lumbal
Indikasi bedah :
Yeri tidak tertahankan walaupun sudah menjalani terapi konservatif yang adekuat selama > 3
bualn
Hasil EMG didapatkan kompresi radiks
Defisit neurologi progresif
Pembedahan bisa dilakukan yaitu disektomi anterior servicla atau laminekstomi.
STROKE
DEFINISI
Menurut WHO 1995
Suatu penyakit gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala
klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam atau dapat menimbulkan
kematian disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak
Neurologi, FK UNDIP
Stroke adalah defisit neurologis fokal (atau global) yang terjadi mendadak, berlangsung lebih dari 24
jam dan disebabkan oleh faktor vaskuler. Secara global, saat ini stroke merupakan salah satu
penyebab kematian utama, dan penyebab utama kecacatan pada orang dewasa. Dari laporan
Riskesdas (Riset Kesehatan Dasar) Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 2007, stroke
merupakan penyebab kematian utama di Indonesia.

247

ETIOLOGI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Blockage arteri di otak


Kumpulan bekuan darah di jantung atau pembuluh darah
Perubahan aliran darah
Kelainan pembuluh darah
Kelainan pembekuan darah
Penyebab: pemakaian obat-obatan, trauma
Kombinasi dari gout, diabetes mellitus dan hipertensi yang tidak dirawat dengan baik selama 510 tahun
Dambro/Griffiths 5 Minutes Clinical Consult
FAKTOR RISIKO

Setyopranoto, Ismail., 2011. Stroke : Gejala dan Penatalaksanaan. Cermin Dunia Kedokteran
185,Vol.38 no.4
Beberapa faktor risiko yang dapat mempermudah terjadinya serangan stroke, misalnya usia tua, jenis
kelamin (laki-laki), berat badan lahir rendah, faktor herediter (familial), ras (etnik), memang tidak bisa
dihindari atau diubah (non modifiable risk factors). Sedangkan faktor risiko lainnya mungkin masih
bisa dihindari, diobati atau diperbaiki (modifiable risk factors).

248

PPK, 2014
KLASIFIKASI
Menurut etiologinya:
a. Stroke hemoragik
1. Perdarahan subaraknoid
2. Perdarahan intraserebral
3. Perdarahan intracranial nonspesifik dan yang lain misalnya perdarahan ekstradural atau
intradural non traumatic; perdarahan atau hematoma subdural non traumatic dan
perdarahan ekstrakranial nonspesifik
b. Stroke non hemoragik
1. TIA (Transcient Ischemic Attack)
2. Suatu gangguan akut dari fungsi serebral di mana gejalanya tidak lebih dari 24 jam dan
disebabkan oleh emboli atau trombosis
3. RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit)
4. Gangguan akut fungsi serebral di mana gejalanya lebih dari 24 jam tapi kurang dari 21
hari
5. Progressing Stroke atau Stroke in Evolution
6. Kelainan yang ada terus berkembang ke arah yang lebih parah/berat
7. Completed stroke
8. Kelainan neurologis yang sifatnya menetap dan tidak dapat berubah lagi
Stroke Pengelolaan Mutakhir, Badan Penerbit FK UNDIP
Klasifikasi
1. Stroke hemoragik biasanya disertai dengan sakit kepala hebat, muntah, penurunan
kesadaran, tekanan darah tinggi.
2. Stroke iskemik biasanya tidak disertai dengan sakit kepala hebat, muntah, penurunan
kesadaran dan tekanan darah tidak tinggi.
PPK, 2014

249

PATOGENESIS
Stroke Non Hemoragik
Manifestasi terlihat setelah bangun tidur. Saat tidur metabolisme melambat aliran darah
ikut melambat faktor risiko terbentuknya plak arteriosklerosis mengaktifkan
mekanisme pembekuan darah menghasilkan bekuan untuk membentuk dan menghambat
arteri menyebabkan hilangnya fungsi otak secara akut pada daerah yang terlokalisasi
bangun tidur timbul manifestasi.
Stroke Hemoragik
Biasanya terjadi saat aktivitas Tekanan darah tinggi mengakibatkan salah satu
pembuluh darah pecah/rupture perdarahan mengakibatkan terjadi kompresi pada
jaringan otak setempat
Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Guyton & Hall
PATOFISIOLOGI
Factor-faktor yang mengatur Aliran Darah Otak
8. Faktor ekstrinsik
i. Tekanan darah sistemik
ii. Diameter pembuluh darah
iii. Kualitas darah
1. Viskositas darah
2. Eritrosit
3. Platelet
9. Factor intrinsic
i. Autoregulasi
ii. Factor biokimiawi
1. CO2 yang meningkat akan menyebabkan vasodilatasi sehingga resistensi
serebral menurun dan aliran darah otak meningkat
2. O2 menurun menyebabkan vasodilatasi sehingga aliran darah otak
meningkat
3. Kadar ion H+ yang turun menyebabkan daerah iskemik berubah menjadi
infark
4. Peningkatan kadar ion K+ menyebabkan peningkatan perfusi regional
iii. Susunan saraf otonom
1. Rangsangan system simpatis servikal menyebabkan vasokonstriksi
sehingga menurunkan aliran darah otak
2. System kolinergik mengakibatkan pembuluh darah bereaksi terhadap
CO2 yang meningkat

250

Stroke Pengelolaan Mutakhir, Badan Penerbit FK UNDIP


MANIFESTASI KLINIS

251

a. Stroke non hemoragik


Gejala stroke non hemoragik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak
bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasi tempat
gangguan peredaran darah terjadi, maka gejala tersebut adalah.
TIA (Transcient Ischemic Attack)
i. Gangguan penyumbatan di system carotis
1. Gangguan penglihatan pada satu mata tanpa disertai rasa nyeri (amaurosis
fugax)/buta mendadak, terutama bila disertai atau bergantian dengan:
2. Kelumpuhan lengan atau tungkai atau kedua-duanya pada sisi yang sama
3. Deficit sensorik atau motorik dari wajah saja, wajah, lengan atau tungkai
secara unilateral
4. Kesulitan untuk mengerti bahasa dan atau berbicara (dysfasia) bila
gangguan terletak pada sisi dominan
5. Pemakaian dari kata-kata yang salah atau diubah
ii. Gangguan di system vertebrobasilaris
1. Vertigo dengan atau tanpa disertai nausea dan atau muntah terutama bila
disertai dengan diplopia, dysphagia atau dysarthria
2. Mendadak tidak stabil
3. Unilateral atau bilateral (atau satu sisi kemudian diikuti oleh sisi yang lain)
gangguan visual, motorik atau sensorik
4. Hemianopsia homonym
5. Drop attack, yaitu keadaan di mana kekuatan kedua tungkai tiba-tiba
menghilang sehingga penderita jatuh
b. Stroke hemoragik
i. Perdarahan intraserebral
1. Khas terjadi saat melakukan aktivitas
2. Biasanya disertai dengan penurunan kesadaran
3. Sakit kepala dan muntah (tidak khas dan lebih mengarah ke diagnosis
perdarahan subaraknoid)
4. Jarang dijumpai kejang
ii. Perdarahan subaraknoid
1. Onset terjadi secara tiba-tiba
2. Dimulai dengan sakit kepala yang sangat hebat
3. Nyeri dan kekakuan pada leher
4. Muntah dan mual sering dijumpai
5. Hilang kesadaran
6. Kejang
Stroke Pengelolaan Mutakhir, Badan Penerbit FK UNDIP
PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksaan tanda vital: pernapasan, nadi, suhu, tekanan darah harus diukur kanan dan kiri
2) Pemeriksaaan jantung paru
3) Pemeriksaan bruit karotis dan subklavia
4) Pemeriksaan abdomen

252

5) Pemeriksaan ekstremitas
6) Pemeriksaan neurologis
a) Kesadaran: tingkat kesadaran diukur dengan menggunakan Glassgow Coma Scale (GCS)
b) Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk, tanda Laseque, Kernig, dan Brudzinski
c) Saraf kranialis: terutama Nn. VII, XII, IX/X, dan saraf kranialis lainnya
d) Motorik: kekuatan, tonus, refleks fisiologis, refleks patologis
e) Sensorik
f) Tanda serebelar: dismetria, disdiadokokinesia, ataksi, nistagmus
g) Pemeriksaan fungsi luhur, terutama fungsi kognitif (bahasa, memori dll)
h) Pada pasien dengan kesadaran menurun, perlu dilakukan pemeriksaan refleks batang otak:
Pola pernafasan: Cheyne-Stokes, hiperventilasi neurogenik sentral, apneustik, ataksik
Refleks cahaya (pupil)
Refleks kornea
Refleks muntah
Refleks okulo-sefalik (dolls eyes phenomenon)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan pendukung yang diperlukan dalam penatalaksanaan stroke akut di fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat lanjut
1. Pemeriksaan standar:
a. CT scan kepala (atau MRI)
b. EKG (elektrokardiografi)
c. Kadar gula darah
d. Elektrolit serum
e. Tes faal ginjal
f. Darah lengkap
g. Faal hemostasis
2. Pemeriksaan lain (sesuai indikasi):
a. Foto toraks
b. Tes faal hati
c. Saturasi oksigen, analisis gas darah
d. Toksikologi
e. Kadar alkohol dalam darah
f. Pungsi lumbal (pada perdarahan subaraknoid)
g. TCD (transcranial Doppler)
h. EEG (elektro-ensefalografi)
DIAGNOSIS
b. Anamnesis
i.
Onset atau awitan
Pada stroke non hemoragis dan hemoragik awitannya selalu mendadak
Tanpa trauma kepala, dan adanya faktor risiko stroke
ii.
Saat onset
- Stroke non hemoragis : saat yang bersangkutan sedang beristirahat
- Stroke hemoragis
: saat yang bersangkutan sedang beraktivitas
iii.
Peringatan atau warning
Adanya rasa kesemutan pada wajah (tanda suatu serangan TIA) atau kesemutan di kaki

253

iv.

Nyeri kepala, muntah, kejang, kesadaran menurun

c. Pemeriksaan fisik
Stroke Non Hemoragis
i.
Pemeriksaan klinis neurologic
1. Bradikardia, udem pupil
Tanda adanya kenaikan tekanan intracranial (pada stroke hemoragis)
Pada stroke non hemoragis, ditemukan sekitar hari 4-7.
2. Tanda kernig, Brudzinski, kaku kuduk
Manifestasi dari rangsangan meningeal
ii.
Pemeriksaan klinis dengan menggunakan alat-alat
1. Funduskopi : melihat ada/tidaknya perdarahan retina
2. Pungsi lumbal
a. Tekanan liquor cerebrospinalis
: 6-14 cmH2O (Normal)
b. Warna liquor: jernih atau tidak berwarna (Normal)
Stroke Hemoragis
2. Pada perdarahan putamen
a. Deviation conjugae ke arah lesi
b. Reaksi pupil normal atau bila terjadi herniasi unkus maka pupil anisokor dengan
paralisis N. III ipsilateral lesi
3. Perdarahan nucleus caudatus
a. Kelumpuhan gerak horizontal mata dengan deviation conjugae kearah lesi
4. Perdarahan di thalamus
a. Kelumpuhan gerak mata ke atas
b. Pupil miosis dan reaksi lambat
5. Perdarahan pons
a. Kelumpuhan gerak horizontal mata dengan ocular bobbing
Penggolongan perdarahan subaraknoid (menurut Hunt dan Hess)
Derajat I : asimtomatik atau sakit kepala minimal atau kaku kuduk
Derajat II : hanya sakit kepala lebih hebat dan kaku kuduk
Derajat III : mengantuk atau bingung, mungkin disertai hemiparesis ringan
Derajat IV
: stupor dalam, mungkin disertai hemiparesis sedang-berat, reaksi awal
deserebrasi
Derajat V : koma dalam

254

255

PENEGAKAN DIAGNOSIS
Diagnosis klinis
Diagnosis awal ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Cara skoring ROSIER
(Recognition of Stroke in Emergency Room) dapat digunakan pada stroke akut.

Stroke is unlikely but non completely excluded if total score are < 0

Penggunaan Skor Stroke untuk Membedakan


Stroke Iskemik dan Stroke Hemoragik
a. Siriraj Stroke Score
SS = (2,5 x C) + (2 x V) + (2 x H) + (0,1 x BPD) (3 x A) 12
Keterangan :
C
= kesadaran
V
= vomitus / muntah
H
= nyeri kepala
BPD
= tekanan diastolik
A
= atherom (DM, penyakit jantung)
12
= konstanta
Bila SS > 0,5 : Stroke Hemoragik
SS < -1 : Stroke Non Hemoragik
Atau skor < 1 : Perdarahan supratentorial
skor > 1 : Infark serebri
skor -1 s/d 1 : Meragukan
Penilaian Derajat Kesadaran :
Sadar Penuh : 0
Somnolen
:1
Koma
:2
Nyeri Kepala (dalam 2 jam) :
Ada : 1, Tidak ada : 0

256

Vomitus :
Ada : 1, Tidak ada : 0
Arteroma :
Terdapat penyakit jantung dan DM
Tidak terdapat penyakit jantung dan DM

:1
:0

Algoritma Gajah Mada

d. Pemeriksaan penunjang
i. CT scan
Merupakan prosedur diagnosis terpilih, jika tidak ada dilakukan pungsi lumbal , sangat
membantu diagnosis dan membedakannya dengan perdarahan terutama pada fase akut
ii. Arteriografi
Diperlukan untuk meyakinkan adanya aneurisma tunggal atau multiple, untuk
mendeteksi malformasi arteriovena (MAV), menentukan kualitas vasospasmus,
memperlihatkan area yang mengalami obstruksi vaskuler dan member informasi
tentang sirkulasi kolateral.
Angiografi serebral (karotis atau vertebral) untuk mendapatkan gambaran yang jelas
tentang pembuluh darah yang terganggu, atau bila scan tak jelas.
iii. Echo-Encephalography (EEG)

257

Stroke Pengelolaan Mutakhir, Badan Penerbit FK UNDIP


DIAGNOSIS BANDING
a. Migren
b. Tumor
c. Hematoma subdural
d. Hipoglikemia
Dambro/Griffiths 5 Minutes Clinical Consult
TIA
1. Epilepsy parsial
: tangan bergerak-gerak, sedangkan stroke, tangan mengalami
kelumpuhan
2. Migren klasik
3. Sindrom Menierre
4. Syncope
Progressing Stroke
1. Perdarahan intraserebral dan perdarahan subaraknoid primer
2. Perdarahan subdural akut atau kronis
3. Tumor otak, baik primer maupun metastasis
4. Infeksi otak
Stroke Pengelolaan Mutakhir, Badan Penerbit FK UNDIP
TERAPI
a. Stroke non hemoragis
i. Pengobatan umum
1) Breathing
Jalan nafas harus baik dan penyakit paru harus diobati terlebih dahulu. Oksigen hanya
diberikan bila kadar oksigen dalam darah berkurang.
2) Blood
a) Tekanan darah
Tekanan darah tidak perlu segera diturunkan, kecuali bila tekanan sistolik 220
mmHg, diastolik 120 mmHg, Mean Arterial Blood Pressure (MAP) 130 mmHg
(pada 2 kali pengukuran dengan selang waktu 30 menit), atau didapatkan infark
miokard akut, gagal jantung kongestif serta gagal ginjal. Penurunan tekanan darah
maksimal adalah 20%, dan obat yang direkomendasikan: natrium nitroprusid,
penyekat reseptor alfa-beta, penyekat ACE, atau antagonis kalsium. Jika terjadi
hipotensi, yaitu tekanan sistolik 90 mm Hg, diastolik 70 mmHg, diberi NaCl 0,9%
250 mL selama 1 jam, dilanjutkan 500 mL selama 4 jam dan 500 mL selama 8 jam
atau sampai hipotensi dapat diatasi. Jika belum terkoreksi, yaitu tekanan darah
sistolik masih < 90 mmHg, dapat diberi dopamin 2-20 g/kg/menit sampai tekanan
darah sistolik 110 mmHg.
b) Komposisi darah
Pemberian infuse glukosa harus dicegah untuk mengurangi asidosis di daerah infark
yang mempermudah terjadinya udem

258

3) Bowel
Defekasi dan nutrisi harus diperhatikan. Pemberian nutrisi per oral hanya jika fungsi
menelannya baik; jika didapatkan gangguan menelan atau kesadaran menurun,
dianjurkan melalui selang nasogastrik
4) Bladder
Miksi dan balance cairan harus diperhatikan. Jika terjadi inkontinensia, pada laki-laki
harus dipasang kondom-kateter, jika wanita harus dipasang kateter tetap
5) Brain
Mencegah udem otak dan kejang. . Jika kejang, diberi diazepam 5-20 mg iv pelanpelan
selama 3 menit, maksimal 100 mg per hari; dilanjutkan pemberian antikonvulsan per
oral (fenitoin, karbamazepin). Jika kejang muncul setelah 2 minggu, diberikan
antikonvulsan peroral jangka panjang. Jika ada udem otak, maka penderita terlihat
mengantuk, bradikardia dan dapat diberikan manitol bolus intravena 0,25 sampai 1 g/
kgBB per 30 menit.
Untuk mengatasi kejang diberikan Diphenylhydantion atau Carbamazepin.
ii.

Pengobatan khusus
Terapi Khusus
Ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet seperti aspirin dan anti
koagulan, atau yang dianjurkan dengan trombolitik rt-PA (recombinant tissue
Plasminogen Activator). Dapat juga diberi agen neuroproteksi, yaitu sitikolin atau
pirasetam (jika didapatkan afasia).
Mengatur viskositas darah yang dipengaruhi oleh:
1. Hematokrit
2. Plasma fibrinogen
3. Rigiditas eritrosit
4. Agregasi trombosit

iii.

Fisioterapi
Kontraindikasi:
Penyakit sistemik yang berat
Gangguan mental yang berat

b. Stroke hemoragis
Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan darah premorbid atau 15-20% bila tekanan
sistolik >180 mmHg, diastolik >120 mmHg, MAP >130 mmHg, dan volume hematoma
bertambah.
Bila terdapat gagal jantung, tekanan darah harus segera diturunkan dengan labetalol iv 10
mg (pemberian dalam 2 menit) sampai 20 mg (pemberian dalam 10 menit) maksimum 300
mg; enalapril iv 0,625-1.25 mg per 6 jam; kaptopril 3 kali 6,25-25 mg per oral.
TIA meningkat
posisi kepala dinaikkan 300, posisi kepala dan dada di satu bidang, pemberian manitol
manitol bolus intravena 0,25 sampai 1 g/ kgBB per 30 menit, dan hiperventilasi (pCO2 2035 mmHg).
Setyopranoto, Ismail., 2011. Stroke : Gejala dan Penatalaksanaan. Cermin Dunia
Kedokteran 185,Vol.38 no.4

259

i. Menghindari peningkatan tekanan darah


ii. Sedasi dengan fenobarbital atau diazepam guna mengatasi kegelisahan
iii. Antifibrinolitik
Asam epsilon aminokaproat 30-36 gram/hari secar IV sampai dilakukan operasi
iv. Mencegah vasospasmus
Calcium channel blocker 60-90 mg oral tiap 4 jam selama 21 hari atau 15-30 mikogram/kg/jam
selama 7-10 hari, kemudian dilanjutkan per oral 360 mg/hari selama 11-14 hari
Stroke Pengelolaan Mutakhir, Badan Penerbit FK UNDIP
Penatalaksanaan Komprehensif
Pertolongan pertama pada pasien stroke akut.
1) Menilai jalan nafas, pernafasan, dan sirkulasi
2) Menjaga jalan nafas agar tetap adekuat
3) Memberikan oksigen bila diperlukan
4) Memposisikan badan dan kepala lebih tinggi (head-and-trunk up) 20-30 derajat
5) Memantau irama jantung
6) Memasang cairan infus salin normal atau ringer laktat (500 ml/12 jam)
7) Mengukur kadar gula darah (finger stick)
8) Memberikan Dekstrose 50% 25 gram intravena (bila hipoglikemia berat)
9) Menilai perkembangan gejala stroke selama perjalanan ke rumah sakit layanan sekunder
10) Menenangkan penderita
Rencana Tindak Lanjut
1) Memodifikasi gaya hidup sehat
a. Memberi nasehat untuk tidak merokok atau menghindari lingkungan perokok
b. Menghentikan atau mengurangi konsumsi alkohol
c. Mengurangi berat badan pada penderita stroke yang obes
d. Melakukan aktivitas fisik sedang pada pasien stroke iskemik atau TIA. Intensitas sedang
dapat didefinisikan sebagai aktivitas fisik yang cukup berarti hingga berkeringat atau
meningkatkan denyut jantung 1-3 kali perminggu.
2) Mengontrol faktor risiko
b. Tekanan darah
c. Gula darah pada pasien DM
d. Kolesterol
e. Trigliserida
f. Jantung
3) Pada pasien stroke iskemik diberikan obat-obat antiplatelet: asetosal, klopidogrel
Konseling dan Edukasi
1) Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarganya agar tidak terjadi kekambuhan atau
serangan stroke ulang
2) Jika terjadi serangan stroke ulang, harus segera mendapat pertolongan segera
3) Mengawasi agar pasien teratur minum obat.
4) Membantu pasien menghindari faktor risiko.
Kriteria Rujukan
Semua pasien stroke setelah ditegakkan diagnosis secara klinis dan diberikan penanganan awal,
segera mungkin harus dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder yang memiliki dokter

260

spesialis saraf, terkait dengan angka kecacatan dan kematian yang tinggi. Dalam hal ini, perhatian
terhadap therapeutic window untuk penatalaksanaan stroke akut sangat diutamakan
KOMPLIKASI
1. Kecacatan
2. Depresi
Dambro/Griffiths 5 Minutes Clinical Consult
PROGNOSIS
Tergantung pada derajat keparahan stroke.
Dambro/Griffiths 5 Minutes Clinical Consult
Prognosis adalah dubia, tergantung luas dan letak lesi. Untuk stroke hemoragik sebagian besar
dubia ad malam. Penanganan yg lambat berakibat angka kecacatan dan kematian tinggi.
PPK, 2014

MENINGITIS
1. Definisi
Infeksi pada selaput otak yang memberikan gejala dan tanda peradangan selaput otak (demam,
sakit kepala, dan kaku kuduk)
Pedoman Pelayanan Medik Anak, IKA FK Undip
2. Etiologi
a. Kuman/bakteri
b. Virus
c. Ricketsia
d. Jamur
e. Cacing
f. Protozoa

261

3. Factor risiko
a. Kelainan system imun
b. Trauma kapitis
c. Neurosurgery
d. Bedah abdominal
e. Alkoholisme
4. Klasifikasi
a. Menurut lapisannya
i. Pachi meningitis
ii. Lepto meningitis
b. Menurut etiologinya
i. Kuman/bakteri
ii. Virus
iii. Ricketsia
iv. Jamur
v. Cacing
vi. Protozoa

: duramater
: arachnoid & piamater

262

c. Menurut LCS
i. Meningitis purulenta : LCS keruh (karena bakteri)
ii. Meningitis serosa
: LCS jernih (karena virus dan TB)
5. Pathogenesis
Kolonisasi kuman

Invasi local (I: Mucosal Invasion)

Bakteremia (II : Intravascular Invasion)

Melekat pada endotel plexus choroideus / endotel vaskuler otak

Kerusakan sel endotel

Invasi selaput otak (III: crossing BBB)

Replikasi bacterial di LCS + Inflamasi LCS (IV: Survival in LCS)

Meningitis

6. Patofisiologi
Kulit mencapai leptomeningen dan subarachnoid melalui:
1. Luka terbuka di kepala
2. Penyebaran langsung dari:
a. Infeksi telinga bagian tengah (Otitis Media Akut)
b. Sinus paranasalis
c. Kulit kepala-muka
d. Benda asing terinfeksi (shunting)
3. Sepsis
4. Thromboplebitis cortical
263

5. Abses sub/ekstra dural ke otak


6. Lamina cribosa os ethmoidalis dan rhinorhea
7. Pungsi lumbal
8. Neurotoksin dari focus yang jauh
Daya tahan Susunan Saraf Pusat lemah
1. Pembentukan antibody kurang
2. Masuknya antibody tidak melalui BBB (Blood Brain Barrier)
3. LCS (Liquor Cerebrospinalis/Cairan Serebrospinal) merupakan media yang baik
4. Tidak ada jalan keluar untuk kuman
Daya tahan kuman non pathogen menjadi kuman pathogen
7. Gambaran klinis
a. Meningitis bakteri
1. Demam
2. Kaku kuduk
3. Nyeri kepala
4. Kelemahan umum
3-5 non spesifik
5. Mual/muntah
6. Fotofobia
7. Kejang
Dua atau lebih gejala tersebut di atas curiga meningitis
Tanda iritasi meningeal:
1. Kaku kuduk
2. Brudzinsky I-IV I. Neck sign
II.Cheek sign
III. Symphisis sign
IV. Leg sign
3. Kernigs sign
Permulaan penyakit:
1. Kaku kuduk (-)
2. Tanda meningeal (+)
3. Tekanan Intrakranial meningkat ()
Reflex cushing:
1. Bradikardia
2. Hipertensi
3. Paresis N. VI
4. Papil edema
5. Muntah proyektil
b. Dewasa
i. Infeksi saluran nafas atas
ii. Kelemahan umum
iii. Mialgia
iv. Nyeri punggung beberapa jam/hari

264

Perbedaan

Encephalitis

Meningitis

Jaringan otak

Selaput otal

Gejala rangsang meningeal

(-)

(+)

Refleks patologis

(+)

(-)

Kesadaran

Menurun

Relatif masih baik

Demam

Menurun

Meningkat

Lokasi

265

8. Diagnosis

Pemeriksaan penunjang:
1. Meningitis purulenta
a. Cairan serebrospinal berwarna keruh, reaksi Nonne dan Pandy positif.
b. Jumlah sel meningkat lebih dari 400/mm3 dengan PMN dominan
c. Perbandingan glukosa cairan serebrospinal/darah 40% dan kadar protein
100 mg%
2. Meningitis aseptic
a. Cairan serebrospinal jernih
b. Jumlah sel 25-500/mm3 dengan PMN dominan
c. Glukosa dalam batas normal dan 2/3 penderita protein dalam batas normal
sedangkan 1/3 lainnya meningkat sampai 50-200 mg%
3. Meningitis tuberkulosa
a. Cairan serebrospinal jernih
b. Jumlah sel 10-350 mm3 dengan limfosit dominan
c. Perbandingan kadar glukosa cairan serebrospinal/darah kurang dari 30%
9. Diagnosis banding
a. Sepsis
b. Abses otak
c. Bakteremia

266

10. Penatalaksanaan
a. Meningitis bakteri

267

b. Meningitis TBC
i. Streptomisin : 20-30 mg/kgBB/hari (im)
1. Dewasa
: 1 gr/hari (im)
ii. INH : 5 mg/kgBB/hari (oral)
1. Dewasa
: 400 mg/hari
iii. Ethambutol : 25 mg/kgBB/hari (oral)
iv. Rifampisin
: 15 mg/kgBB/hari (oral)
v. Kortikosteroid (prednisone) kadang-kadang
11. Komplikasi
a. Cranial nerve palsies (III,VI,VII,VIII)
b. Kehilangan sensori pendengaran
c. Hidrocephalis obstruktif
d. Efusi subdural
12. Prognosis
Menurut British Medical Research Center
a. Golongan I
Prognosis baik jika:
i. Kesadaran baik
ii. Tanda fokal baik
b. Golongan II
80% prognosis baik
i. Kesadaran menurun
ii. Tanda fokal (+)
Hemiparesis, paresis N. III, IV, VI
c. Golongan III
50% hidup dengan sequence
268

i. Kesadaran menurun (sopor,koma)


ii. Kelumpuhan total, plegia
iii. Sequence:
1. Hemiplegia
2. Retardasi mental
3. Hydrocephalus
SKILL
ANAMNESIS KASUS NYERI KEPALA
No.
Item yang Dinilai
1. Mengucapkan salam, memperkenalkan diri
2. Ketrampilan menjaga proses anamnesis :
Menggunakan bahasa verbal
Menunjukkan empati
Menjadi pendengar yang baik
3. Menanyakan identitas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
4. Keluhan utama
5. Lokasi dan distribusi nyeri
6. Onset
7. Kualitas nyeri
8. Kuantitas :frekuensi, durasi, severity
9. Kronologis
10. Faktor yang memerberat dan memeringan
11. Gejala penyerta
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
12. Apakah pernah sakit ini
Penyakit yang berhubungan dgn faktor risiko
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
13. Adakah keluarga yg sakit seperti ini
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
15. Mengucapkan terimakasih dan hasil pemeriksaan
PEMERIKSAAN FUNGSI MOTORIK
No.
Item yang Dinilai
1. Mengucapkan salam dan informed consent
2. Berdiri di sebelah kanan pasien
Melakukan pemeriksaan ekstremitas superior
3. Inspeksi : adakah drop hand, claw hand, pitcher hand, kontraktur, warna kulit
269

4.

Palpasi : pada kedua belah sisi lengan ats dan bawah kmd dibandingkan adakah
nyeri tekan, udem, merasakan palpasi pada otot apakah kenyal, lembek, kendor,
kontur hilang, kenyal spastik, terasa lebih tegang
5. Menilai gerakan secara aktif dgn pasien diminta untuk menggerakkan pada sendi
bahu, siku, dan jari jari apakah bebas (B), bebas terbatas (BT), atau tidak dapat
menggerakkan (T)
6. Menilai kekuatan : bila pasien tidak sadar, diobservasi gerakan yang tampak
Bila pasien sadar diminta menggerakkan sendi siku, dan menilai kekuatan apakah
0/1/2/3/4/5
7. Pemeriksaan tonus : tangan kiri memegang siku, tangan kanan menggerakkan
berkali-kali dari perlahan lalu makin cepat kemudian dinilai tahanan yang terasa
dan dibandingkan kanan&kiri
8. Menilai trofi: dengan menilai adakah perbedaan ukuran otot pada ekstremitas
atas kanan &kiri
Melakukan pemeriksaan ekstremitas inferior
9
Inspeksi : adakah drop foot, claw foot, pitcher hand, kontraktur, warna kulit
10. Palpasi : pada kedua belah sisi tungkai atas dan bawah kmd dibandingkan adakah
nyeri tekan, udem, merasakan palpasi pad aotot apakah kenyal, lembek, kendor,
kontur hilang, kenyal spastik, terasa lebih tegang
11. Menilai gerakan secara aktif dgn pasien diminta untuk menggerakkan pd sendi
panggul, lutut, dan pergelangan kaki apakah bebas (B), bebas terbatas (BT), atau
tidak dapat menggerakkan (T)
12. Menilai kekuatan : bila pasien tidak sadar, diobservasi gerakan yang tampak
Bila pasien sadar diminta menggerakkan sendi panggul/lutut/pergelangan kaki,
dan menilai kekuatan apakah 0/1/2/3/4/5
13. Pemeriksaan tonus : tangan kiri memegang lutut, tangan kanan menggerakkan
berkali-kali dari perlahan lalu makin cepat kemudian dinilai tahanan yang terasa
dan dibandingkan kanan&kiri
14. Menilai trofi: dengan menilai adakah perbedaan ukuran otot pada ekstremitas
bawah kanan &kiri
15. Mengucapkan terimakasih
Menyampaikan hasil peemriksaan
PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGIS
No.
Item yang Dinilai
1.
Mengucapkan salam dan IC
EKSTREMITAS SUPERIOR
2.
Refleks tendo Biceps (C5-6, n. Musculocutaneus)
Respon : kontraksi m. Biceps brachii/flexi lengan
3.
Refleks triceps (C6-8, n. Radialis)
270

Respon : kontraksi m. Triceps brachii/ekstensi lengan bawah


4.
Refleks periostium radialis (c5-6, n. Radialis)
Respon : supinasi tangan krd kontraksi m. Brachioradialis
5.
Refleks periostium ulnaris (C8-T1, n. Ulnaris)
Respon : pronasi tangan
EKSTREMITAS INFERIOR
6.
Refleks patella (L2-4, n. Femoralis)
Respon : ekstensi tungkai bawah krn kontraksi m. Quadriceps femoris

7.

Refleks akhilles (L5,S1-2, n. Tibialis)


Respon : plantarfleksi karena kontraksi m. Gastrocnemeus

8.

Klonus patella : os patella didorong ke distal


Respon (+) : bila secara reflektorik m. Quadriceps femoris berkontraksi scr
berulang, dan klonus timbul selama os. Patella tetap didorong
Klonus kaki : kaki di dorsofleksikan secara berlebihan
Respon (+) : bila otot betis akan teregang dan akan bereaksi dengan
memendekkan dirinya. Kontraksi berlangsung berulang selama dorsoflexi
dilakukan terus
Mengucapkan terimakasih dan menjelaskan hasil pemeriksaan

9.

10.

271

CHECKLIST PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS


No.
Item yang Dinilai
1
Mengucapkan salam dan informed consent
2
Pemeriksa berada di sebelah kanan pasien
Ekstremitas Superior
3
Rf. Hoffman : goresan pada kuku jari tengah pasien
dengan ujung kuku ibu jari kita.
Respon (+) : bila ibu jari, jari telunjuk serta jari lain
berrefleksi sejenak setiap kali kuku jari tengah penderita
digores.
4
Rf. Tromner : colekan pada jari tengah pasien dari
permukaan dalam.
Respon (+) : bila jari telunjuk dan ibu jari dan jari
lainnya berrefleksi setiap kali jari tengah dicolek.
Ekstremitas Inferior
5
Rf. Babinski : menggores telapak kaki bagian lateral
dari bawah ke atas medial.
Repon (+) : bila dorsofleksi ibu jari dan ke 4 jari yang
lain abduksi lateral.
6
Rf. Chaddock : menggores kulit dorsum pedis di lateral
maleolus eksterna.
Respon (+) : bila dorsofleksi ibu jari dan ke 4 jari yang
lain abduksi lateral.
7
Rf. Gonda : memfleksikan maksimal jari kaki keempat
dengan memegang lateral jari kemudian dilepas
sekonyong-konyong.
Respon (+) : bila dorsofleksi ibu jari dan ke 4 jari yang
lain abduksi lateral.
8
Rf. Openheim : menggores sepanjang os. tibia dari
proksimal ke distal dengan sendi interphalangeal jari
telunjuk dan jari tengah mengepal.
Respon (+) : bila dorsofleksi ibu jari dan ke 4 jari yang
lain abduksi lateral.
9
Rf. Gordon : memencet gastrocnomeus / betis secara
keras.
Respon (+) : bila dorsofleksi ibu jari dan ke 4 jari yang
lain abduksi lateral.
10
Rf. Schaeffer : memencet tendon achilles secara keras.
Respon (+) : bila dorsofleksi ibu jari dan ke 4 jari yang
lain abduksi lateral.
272

Nilai

11

12

13

14

Rf. Bing : penusukan pada kulit yang menutupi


metatarsal kelima (dorsum pedis).
Respon (+) : bila dorsofleksi ibu jari dan ke 4 jari yang
lain abduksi lateral.
Rf. Rossolimo : pengetujan telapak kaki bagian
metatarsal.
Respon (+) :gerakan jari-jari kaki akan berfleksi sejenak
di sendi-sendi interphalangeal setiap pengetukkan.
Rf. Mendel Becthrew : pengetukkan pada kulit dorsum
pedis yang menutupi os. kuboid.
Repon (+) : bila dorsofleksi ibu jari dan ke 4 jari yang
lain abduksi lateral.
Mengucapkan terimakasih dan menyampaikan hasil
pemeriksaan.

PEMERIKSAAN NERVI KRANIALIS


No.
Item yang Dinilai
1
Mengucapkan salam dan IC
2
Pemeriksa di kanan pasien
3
N. I (Olfactorius) : daya penghiduan
4
N. II (Opticus)
Tajam penglihatan
Lapang penglihatan
Melihat warna
Fundus okuli
5
N. III (Occulomotorius)
Sela mata
Pergerakan bulbus
Strabismus
Eksofthalmus
Pupil : besar, bentuknya
Reflek cahaya
Reflek konvergensi
Diplopia
6
N. IV (Trochlearis)
Pergerakan bola mata
Strabismus
Diplopia
7
N. V (Trigeminus)
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
273

10

11

12

13

14

15

Reflek kornea
Sensibilitas wajah
N. VI (Abducens)
Pergerakan bola mata
Strabismus
Diplopia
N.VII (Facialis)
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Meringis/tersenyum/bersiul
Pengecapan 2/3 anterior lidah
N.VIII (Vestibulocochlearis)
Suara gesekan jari
Tes weber
Tes rinne
N. IX (Glossopharyngeus)
Sensibilitas faring
Pengecapan 1/3 posterior lidah
N.X (Vagus)
Arcus pharing
Menelan
Nadi
N.XI (Accesorius)
Mengangkat bahu
Memalingkan kepa
N.XII (Hypoglossus)
Menunjukkan lidah : ada deviasi atau tidak
Tremor
Fasikulasi
Atrofi papil
Artikulasi
Mengucapkan terimakasih dan menyampaikan hasil pemeriksaan

CHECKLIST PEMERIKSAAN RANGSANG MENINGEAL


No
Item yang Dinilai
1
Mengucapkan salam dan informed consent
2
Pemeriksa di kanan pasien
3
Kaku kuduk : kepala difleksikan sampai dagu menyentuh sternum
Positif bila ada tahanan
4
Kernig sign: tungkai difleksikan 90o di sendi panggul, kemudian tungkai bawah
diekstensikan membentuk sudut 135o
Positif bila sebelum 135 ada tahanan atau nyeri yang biasa dilihat dari mimik
274

5
6
7

8
9

atau flexi lutut kontralateral


Brudzinski I (neck sign): kepala difleksikan sampai dagu menyentuh sternum
Positif bila terjadi gerakan flexi secara reflektorik pada kedua tungkai
Brudzinski II (chick sign): penekanan pada kedua os zygomaticus
Positif bila terjadi gerakan fleksi reflektorik kedua siku
Brudzinski III (simphysis sign): penekanan pada supra symphisis
Positif bila terjadi gerakan fleksi reflektorik pada kedua tungkai di sendi panggul
dan lutut
Brudzinski IV (leg sign): tungkai bawah difleksikan maksimal di sendi panggul
Positif bila terjadi gerakan fleksi tungkai kontralateral
Mengucapkan terimakasih dan menyampaikan hasil pemeriksaan

CHECKLIST PEMERIKSAAN NYERI PINGGANG


No.
Item yang Dinilai
1
Mengucapkan salam dan informed consent
2
Inspeksi :
cara berjalan
berjalan dengan tumit
berjalan dengan jinjit
jongkok berdiri
3
Pemeriksa berada di sebelah kanan pasien
4
Inspeksi vertebra : lurus, skoliosis, deformitas (gibbus)
Palpasi : kontraksi otot-otot paravertebra, proc. spinosus
Px. Range of movement
5
Tes Laseque :
tungkai difleksikan di sendi panggul dengan sendi lutut tetap lurus.

Pemeriksaan ini dikatakan positif bila < 70 o terasa nyeri di daerah bokong
yang menjalar ke tungkai sepanjang perjalanan nervus ischiadicus
(mencantumkan/menyebutkan berapa derajat fleksi di sendi panggul sehingga
menimbulkan nyeri)
275

8
9
10

Interpretasi adanya iritasi nervus ischiadicus


Tes Patrick
Caranya : dengan menempatkan tumit atay maleolus eskterna tungkai yang
sakit pada lutut tungkai lainnya, kemudian diadakan penekanan pada lutut
yang difleksikan itu.
Test ini dikatakan positif bila timbul nyeri di sendi panggul yang terkena
penyakit.

Interpretasi dicurigai adanya proses patologi di coxae


Tes Kontra Patrick
Caranya : lipat tungkai yang sakit dan endorotasikan serta abduksilan,
kemudian lakukan penekanan sejenak pada lutut tungkai tersebut.
Pemeriksaan dikatakan positif bila nyeri didaerah bokong

Interpretasi dicurigai adanya proses patologi di articulatio sacroiliaca


Pemeriksaan kekuatan tungkai bawah
Refleks Fisiologis : reflek Patella dan achilles
Mengucapkan terimakasih dan menyampaikan hasil pemeriksaan

276

PEMERIKSAAN TAMBAHAN UNTUK NYERI


No.
Item yang Dinilai
1
Px. Lhermitte : pasien duduk dan dilakukan penekanan pada kepala pasien
dalam berbagai posisi kepala (miring kanan, miring kiri, tengadah, dan
menunduk).
Positif : bila timbul nyeri radikuler sesuai dengan tingkat kompresi atau
memperhebat nyeri radikuler.

Px. Naffziger : pemeriksa menekan kedua vena jugularis dan memint pasien
mengejan (posisi pasien boleh duduk/berdiri atau berbaring).
Posititf : bila timbul nyeri radikuler yang melintas kawasan dermatom sesuai
dengan tingkat proses patologi di bagian lumbo-sakral (pinggang).

Px. Valsava : meminta pasien mengejan sambil menahan napas.


Positif : bila timbul nyeri radikuler yang berpangkal di tingkat cervical dan
menjalar ke lengan.
Phalen sign : kedua tangan pasien ditekukkan di sendi pergelangan tangan,
kemudian kedua dorsum manus ditekan satu dengan yang lainnya sekuatkuatnya. Pertahankan 60 detik.
Positif : timbul nyeri atau parestesi pada pergelangan tangan yang menjalar ke
jari-jari.

277

Tinnel sign : penekanan pada ligamentum volare di bagian volar pergelangan


tangan.
Positif : bila timbul nyeri atau parestesi selama penekanan pada distribusi N.
medianus (digiti I, II, III, dan bagian radial digiti IV).

Finkeltsein sign : pasien diminta mengapal dengan ibu jari digenggam,


kemudian pasien diminta melakukan ulnofleksi tangan di sendi pergelangan
tangan.
Positif : bila timbul nyeri ketika melakukan gerakan tsb.

278

INTEGRATED PATIENT MANAGEMENT


Skenario 1
Seorang pasien laki-laki umur 43 tahun datang ke praktek dokter umum dengan keluhan
wajah perot. Keluhan tersebut disadari ketika bangun tidur pagi. Penderita juga mengalami
kesulitan berkumur-kumur pada waktu sedang menggosok gigi.
Instruksi: lakukan anamnesis dan pemeriksaan neurologi terkait kasus tersebut dan apa
diagnosis kasus di atas? (diagnosis klinis, diagnosis topik, diagnosis etiologi)
No.
Item yang dinilai
1.
Mengucapkan salam
2.
Keluhan utama
Anamnesis
3.
Riwayat penyakit sekarang:
Onset: mendadak/perlahan-lahan
Keadaan pasien saat onset: sedang, beristirahat atau beraktivitas
Kualitas: menerangkan sejauh mana kekuatan penyakit tersebut
Kuantitas: menerangkan sejauh mana kelainan tersebut perlu bantuan
orang lain dalam melakukan ADL
Kronologis: menerangkan saat masuk RS kemudian ditarik ke belakang
riwayat kejadian penyakit tsb
Faktor yang memperberat dan memperingan
Gejala penyerta: demam, mual/muntah, sakit kepala, kejang
4.
Riwayat penyakit dahulu:
Penyakit/kebiasaan yang berhubungan dengan faktor risiko: DM, hipertensi,
dislipidemia, hiperuricemia, merokok, penyakit jantung
5.
Riwayat penyakit keluarga:
Adakah keluarga yang sakit seperti ini
6.
Riwayat sosial ekonomi
Pemeriksaan neurologi
7.
Inform consent
8.
Posisi pemeriksa di sebelah kanan pasien
9.
Px. Nervus VII (Fasialis)
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Meringis/tersenyum/bersiul
Interpretasi: beda kelumpuhan perifer dan sentral
Diagnosis
10.
Diagnosis klinis
Diagnosis topik
Diagnosis etiologi
11.
Mengucapkan terima kasih dan menyampaikan hasil pemeriksaan

279

Skenario 2
Seorang wanita usia 59 tahun datang ke dokter umum dengan pusing berputar disertai
keluhan bicara pelo sejak 2 hari yang lalu. Keluhan tersebut muncul mendadak ketika bangun
tidur.
Instruksi:
Lakukan anamnesis dan pemeriksaan neurologi pada penderita di atas
Apa diagnosis klinis, topik, dan etiologi pasien di atas?

No.
Item yang dinilai
1.
Mengucapkan salam
2.
Keluhan utama
Anamnesis
3.
Riwayat penyakit sekarang:
Onset: mendadak/perlahan-lahan
Keadaan pasien saat onset: sedang, beristirahat atau beraktivitas
Kualitas: menerangkan sejauh mana kekuatan penyakit tersebut
Kuantitas: menerangkan sejauh mana kelainan tersebut perlu bantuan
orang lain dalam melakukan ADL
Kronologis: menerangkan saat masuk RS kemudian ditarik ke
belakang riwayat kejadian penyakit tsb
Faktor yang memperberat dan memperingan
Gejala penyerta: demam, mual/muntah, sakit kepala, kejang
4.
Riwayat penyakit dahulu:
Penyakit/kebiasaan yang berhubungan dengan faktor risiko: DM, hipertensi,
dislipidemia, hiperuricemia, merokok, penyakit jantung
5.
Riwayat penyakit keluarga:
Adakah keluarga yang sakit seperti ini
6.
Riwayat sosial ekonomi
Pemeriksaan neurologi
7.
Inform consent
8.
Posisi pemeriksa di sebelah kanan pasien
9.
Px. Nervus XII (Hipoglossus)
Menjulurkan lidah, ada deviasi atau tidak
Tremor, fasikulasi, atrofi papil
Artikulasi
Interpretasi: beda kelumpuhan perifer dan sentral
Diagnosis
10.
Diagnosis klinis
Diagnosis topik
Diagnosis etiologi
11.
Mengucapkan terima kasih dan menyampaikan hasil pemeriksaan
280

SKENARIO 1
Datang seorang anak digendong ibunya, dengan keluhan kejang. Saat ini kejang telah berhenti.
Dari alloanamnesis, dikatakan bahwa kejang terjadi di seluruh tubuh, kejang berlangsung
selama sekitar 3 menit. Saat kejang, mata anak tersebut melihat keatas. Setelah kejang, anak
tersebut menangis.
Anak tersebut bernama Mitta, berusia 2 tahun. Ia sudah sejak 4 hari terakhir mengalami batuk
dan pilek. Oleh ibunya, dibawa ke apotik dan dibelikan obat sirup batu-pilek. Namun batuk dan
pileknya tidak juga. Semalam, suhu tubuhnya mulai naik, ibunya tidak memberikan obat
penurun panas, hanya dikompres dengan air hangat.
Anamnesis
RPS
Keluhan utama : kejang
Lokasi : seluruh tubuh tonik, klonik
Onset & kronologi : anak demam terlebih dahulu kemudian timbul kejang
Kualitas : demam hingga 39C, kemudian kejang dan tidak ada penurunan kesadaran
Kuantitas : baru sekali kejang, kejang berlangsung 3 menit (<15 menit), hanya satu kali
Faktor memperberat : demam
Faktor memperingan : Gejala penyerta : batuk, pilek, demam
Riwayat Penyakit Dahulu
Sewaktu ia berusaha 1 tahun, pernah juga mengalami kejang di saat panas.
Riwayat Keluarga
Kakak pertamanya pernah mengalami kejang di saat panas.
Riwayat Perkembangan
Menurut ibunya mitta berbeda dari kakak-kakaknya, Mitta mulai bisa duduk saat ia berusia 1
tahun, dan sampai sekarang mitta belum dapat berjalan sendiri, masih berjalan digandeng
ibunya. Ibunya tidak pernah memeriksakan atau membawa mitta ke dokter anak dikarenakan
anaknya nanti juga akan bisa berjalan, sehingga tidak perlu dibawa ke dokter.
Riwayat Kelahiran
Mitta adalah anak ke lima. Saat melahirkan mitta, ibu mitta berusia 37tahun. Mitta lahir saat
usia kandungan ibunya berusia 8 bulan, saat itu ibunya tiba-tiba mengalami pecah ketuban.
Berat mitta saat lahir adalah 2000 gram. Setelah dirawat beberapa minggu di Rumah sakit,
akhirnya mitta diperbolehkan pulang.

281

Riwayat Pengobatan
Semalam sudah diberikan obat penurun panas, saat anda lihat obat tersebut bernama paracetamol sirup
dengan dosis 120 mg/5ml.
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran

: menangis, compos mentis

Vital sign
-

Heart Rate
Respiration Rate
Suhu

Berat Badan

: 110x/menit
: 30x/menit
: 39oC (Axilla)

: 15kg

Mata
-

Konjungtiva pucat
Sklera ikterik
Refleks cahaya langsung
Refleks cahaya tidak langsung : +/+
Pupil isokor (diameter 3mm/3mm)
Papillaedema

: -/: -/: +/+

Nafas cuping hidung


Terdapat sekret cair, bening

: -/-

:-

Hidung
Telinga
-

Membran timpani intak


Tidak hiperemis
Tidak ada edema mukosa

Mulut
-

Faringitis hiperemis
Tonsil T1-T1 tenang

Leher

: Kelenjar thyroid tidak membesar, KGB tidak membesar, tidak ada deviasi
trakhea

Dada
Cor/Pulmo

: Simetris, tidak ada retraksi


: normal

282

Abdomen
-

Supel
Bising usus (+) 6x/menit
Hepar & lien tidak teraba membesar
Ascites (-)

Ekstremitas

: normal

Pemeriksaan Neurologis
Meningeal sign
-

Kaku Kuduk
Brudzinsky I
Brudzinsky II
Kernig

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Refleks Fisiologis

: normal

Refleks Patologis

: tidak ada

Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi
-

Hb
: 11,1 g/dl
(N = 10,8 12,8)
Ht
: 35%
(N = 35 43%)
Leukosit
: 16.000/ul
(N = 5000 10000)
Trombosit
: 378.000/ul
(N = 150.000 450.000)
Eritrosit : 3,96 juta/ul (N = 3,90 5,30 juta/ul)
Diff Count
Eosinofil
: 0%
(N = 0 4)
Basofil
: 0%
(N = 0 1)
Neutrofil
: 82% (N = 29 72)
Limfosit: 36% (N = 36 52)
Monosit
: 2%
(N = 0 5)

Gula Darah Sewaktu

: 100mg/dL

Elektrolit Darah
-

Natrium
Kalium
Kalsium

: 137 mmol/L
: 3,8 mmol/L
: 1,1 mmol/L

283

Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium tidak dikerjakan secara rutin pada kejang demam, tetapi dapat dikerjakan
untuk mengevaluasi sumber infeksi penyebab demam, atau keadaan lain misalnya gastroenteritis
dehidrasi disertai demam. Pemeriksaan laboratorium yang dapat dikerjakan misalnya darah perifer,
elektrolit dan gula darah (level II-2 dan level III, rekomendasi D).
Pungsi lumbal
Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menegakkan atau menyingkirkan kemungkinan
meningitis. Risiko terjadinya meningitis bakterialis adalah 0,6%-6,7%.
Pada bayi kecil seringkali sulit untuk menegakkan atau menyingkirkan diagnosis meningitis karena
manifestasi klinisnya tidak jelas. Oleh karena itu pungsi lumbal dianjurkan pada:
1. Bayi kurang dari 12 bulan sangat dianjurkan dilakukan
2. Bayi antara 12-18 bulan dianjurkan
3. Bayi > 18 bulan tidak rutin
Bila yakin bukan meningitis secara klinis tidak perlu dilakukan pungsi lumbal.

Diagnosis
Dx Klinis : Kejang demam
Dx topis :
Dx etiologi :

284

Terapi

Terapi untuk demam


Antipiretik
Paracetamol : 10-15 mg/kgBB/kali 4 dd max 5 dd 1
Ibuprofen : 5-10 mg/kgBB/kali 3-4 dd 1

Edukasi pada orang tua


Kejang selalu merupakan peristiwa yang menakutkan bagi orang tua. Pada saat kejang sebagian besar
orang tua beranggapan bahwa anaknya telah meninggal. Kecemasan ini harus dikurangi dengan cara
yang diantaranya:
1. Menyakinkan bahwa kejang demam umumnya mempunyai prognosis baik.
2. Memberitahukan cara penanganan kejang
3. Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali
4. Pemberian obat untuk mencegah rekurensi memang efektif tetapi harus diingat adanya efek
samping

285

Beberapa hal yang harus dikerjakan bila kembali kejang


1. Tetap tenang dan tidak panik
2. Kendorkan pakaian yang ketat terutama disekitar leher
3. Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring. Bersihkan muntahan atau lendir
di mulut atau hidung. Walaupun kemungkinan lidah tergigit, jangan memasukkan sesuatu
kedalam mulut.
4. Ukur suhu, observasi dan catat lama dan bentuk kejang.
5. Tetap bersama pasien selama kejang
6. Berikan diazepam rektal. Dan jangan diberikan bila kejang telah berhenti.
7. Bawa kedokter atau rumah sakit bila kejang berlangsung 5 menit atau lebih

Vaksinasi
Sejauh in tidak ada kontra indikasi untuk melakukan vaksinasi terhadap anak yang mengalami kejang
demam. Kejang setelah demam karena vaksinasi sangat jarang. Angka kejadian pasca vaksinasi DPT
adalah 6-9 kasus per 100.000 anak yang divaksinasi sedangkan setelah vaksinasi MMR 25-34 per
100.000. Dianjurkan untuk memberikan diazepam oral atau rektal bila anak demam, terutama setelah
vaksinasi DPT atau MMR. Beberapa dokter anak merekomendasikan parasetamol pada saat vaksinasi
hingga 3 hari kemudian.
Prognosis
Kemungkinan mengalami kecacatan atau kelainan neurologis
Kejadian kecacatan sebagai komplikasi kejang demam tidak pernah dilaporkan. Perkembangan mental
dan neurologis umumnya tetap normal pada pasien yang sebelumnya normal. Penelitian lain secara
retrospektif melaporkan kelainan neurologis pada sebagian kecil kasus, dan kelainan ini biasanya terjadi
pada kasus dengan kejang lama atau kejang berulang baik umum atau fokal.
Kemungkinan berulangnya kejang demam
Kejang demam akan berulang kembali pada sebagian kasus. Faktor risiko berulangnya kejang demam
adalah :
1. Riwayat kejang demam dalam keluarga
2. Usia kurang dari 12 bulan
3. Temperatur yang rendah saat kejang
4. Cepatnya kejang setelah demam
Bila seluruh faktor di atas ada, kemungkinan berulangnya kejang demam adalah 80%, sedangkan bila
tidak terdapat faktor tersebut kemungkinan berulangnya kejang demam hanya 10%-15%. Kemungkinan
berulangnya kejang demam paling besar pada tahun pertama.

286

SKENARIO 2
Pasien datang dengan keluhan utama mulut kaku sejak 2 hari. Pasien mengeluh kekakuan pada mulut,
nyeri sekitar mulut , nyeri menelan sehingga tidak bisa makan. Kekakuan pada mulut dirasakan
perlahan, hingga kaku dirasakan pada kedua tangan. Pasien juga mengeluh adanya demam dirasakan
sejak 4 hari. Demam tidak terlalu tinggi, hilang timbul. terdapat luka di telapak kaki kiri. Awalnya berupa
gelembung berisi cairan, kemudian dipecahkan oleh pasien dengan menggunakan duri tanaman
beberapa hari yg lalu. Pasien menyangkal pernah mendapat imunisasi suntik anti tetanus dalam >10 thn
terakhir, kejang (-), riwayat epilepsi (-).

Anamnesis
RPS
Keluhan utama : mulut kaku
Lokasi : wajah, mulut, kedua tangan
Onset & kronologi : luka di kaki kemudian demam dilanjut dengan kaku di wajah
Kualitas : tidak bisa makan, nyeri
Kuantitas : kaku sepanjang hari
Faktor memperberat : tempat terang, berisik
Faktor memperingan : tempat gelap, tenang/sunyi
Gejala penyerta : sakit untuk menelan, demam
RPD
RPD : pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
RPK
tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala sama seperti pasien
RPS
Tidak diketahui
Px Fisik
Keadaan Umum: sedang
Kesan Sakit

: sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan Gizi

: Cukup

287

TANDA VITAL
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi

: 92 x/menit

Respirasi

: 22 x/menit

Suhu

: 36,7 C

Kepala
Mata : conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/Pupil : bulat, isokor, 3mm kanan = kiri,
refleks cahaya +/+
Mulut : trismus 2 cm
Risus sardonicus
Leher
Tidak ada deviasi trakea
KGB tidak membesar
Terdapat nuchal rigidity

Thoraks
Inspeksi

: bentuk dan pergerakan simetris

Palpasi

: pergerakan simetris kiri = kanan,


taktil fremitus kiri = kanan

Perkusi

: Pulmo : sonor kanan = kiri

Cor

: dalam batas normal

Auskultasi

: Pulmo: VBS ka = ki, Rh -/-, Wh -/-

288

Cor

: BJM, reguler, murmur (-)

Abdomen
Inspeksi

: datar, benjolan (-), darm


contour (-), darm steifung (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Perkusi

: tympani

Palpasi

: soepel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas
Superior

Spastik, keadaan ekstensi pada kedua tangan, tonus meninggi


Ulcus a/r dorsum pedis sinistra,lateral.diameter 3cm, pus (+)
Oedem -/-, CRT < 2 detik
Pulsasi a. Dorsalis pedis +/+
Reflek :
Reflek fisiologis +/+
Reflek patologis -/Reflek meaningen : kaku kuduk -, brudzinsky -, laseque -, kernig
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis tetanus dapat diketahui dari pemeriksaan fisik pasien sewaktu istirahat, berupa :
1.Gejala klinik
- Kejang tetanic, trismus, dysphagia, risus sardonicus ( sardonic smile ).
2. Adanya luka yang mendahuluinya. Luka adakalanya sudah dilupakan.
3. Kultur: C. tetani (+).
4. Lab : SGOT, CPK meninggi serta dijumpai myoglobinuria

289

Penatalaksanaan

Umum : A = bebaskan jalan napas, B = Oksigen, C = periksa TK, nadi

Khusus :

IVFD Ringer laktat (1): D5% (1) 28 tpm

Anti Kejang : Diazepam 10 ampul/ kolf/ drip

Antibiotik : Ampicillin 1gr/ 8 jam/ IV


Metronidazole 500 mg/ 8 jam/ IV

Antitoksin (HTIG) : 500 IU/ IM

Isolasi

Rekomendasi manajemen luka traumatik


a. Semua luka harus dibersihkan dan jika perlu dilakukan debridemen.
b. Riwayat imunisasi tetanus pasien perlu didapatkan.
c. TT harus diberikan jika riwayat booster terakhir lebih dari 10 tahun jika riwayat imunisasi
tidak diketahui, TT dapat diberikan.
d. Jika riwayat imunisasi terakhir lebih dari 10 tahun yang lalu, maka tetanus imunoglobulin
(TIg) harus diberikan. Keparahan luka bukan faktor penentu pemberian TIg

Konseling dan Edukasi


Peran keluarga pada pasien dengan risiko terjadinya tetanus adalah memotivasi untuk dilakukan
vaksinasi dan penyuntikan ATS
PROGNOSIS

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam

290

SKENARIO 3
Seorang wanita berusia 65 mengeluh sakit kepala hebat dan ada demam selama 3 hari. Sebelumnya
tidak sadarkan diri selama satu hari. pasien sempat mengalami kejang <10 menit.
Anamnesis
1. Keluhan utama : nyeri kepala hebat.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Lokasi

: Kepala

Onset

: Kepala sakit, sakitnya berdenyut dan terus menerus reda setelah di beri obat anti nyeri
kemudian kambuh kembali.

Kualitas : Kesadaran menurun menyebabkan pasien sedikit bicara dan


bergerak.
Kuantitas: Kesadaran yang menurun menyebabkan pasien hanya bisa
berbaring ditempat tidur.
Kronologis: Pasien di bawa oleh keluarga ke Rumah Sakit Umum dengan keluhan sakit kepala
hebat SMRS (sebelum masuk RS). 2 hari SMRS pasien mengalami demam tinggi kemudian
pasien sempat berobat ke puskesmas terdekat kemudian diberikan obat penurun panas. Namun
selama 3 hari minum obat keadaan demam os turun. Kemudian 1 hari sebelum masuk rumah
sakit, demam os kembali meningkat dan sempat tidak sadarkan diri. Menurut keluarga os, saat
demam tinggi, os sempat kejang diseluruh anggota tubuhnya dengan lama kejang < 10 menit.
Setelah itu, os menjadi sukar untuk diajak berkomunikasi. os mengeluh sakit kepala, kepala terasa
berdenyut dan sakitnya terus-terusan dan Saat demam os mengeluh adanya mual dan muntah
setiap kali habis makan. Os juga mengeluh adanya muntah sebanyak 1 kali setelah os makan.Tidak
mengeluh yang menyemprot. Kurang lebih 2 hari yg lalu os mulai buang-buang air, encer dengan
ampas , berwarna kuning tanpa lendir dan darah, BAK normal. batuk lama (-), batuk darah (-).

Gejala penyerta : mual (+), muntah (+)


Faktor memperberat: Kejang
Faktor memperigan : (-)
3. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit yang sama sebelumnya di sangkal

Riwayat penyakit hipertensi (+), sejak 1 tahun lalu, pengobatan tidak terkontrol

Riwayat kontak dengan penderita TBC (-)

291

Riwayat TBC (-)

Riwayat penyakit diabetes melitus disangkal

Riwayat trauma kepala disangkal

4. Riwayat penyakit keluarga


a. Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien.
b. Riwayat TBC disangkal
c. Hipertensi disangkal
d. Diabetes melitus disangkal

5. Riwayat social, ekonomi, pribadi


Pasien seorang perempuan. Merupakan anak ke- 2 dari 6 bersaudara. Pasien sudah menikah dan
mempunyai 4 orang anak. Sehari hari pasien tidak bekerja. Pasien berobat menggunakan BPJS
Kesadaran

: GCS: 11 E:3 M:5 V: 3

Tekanan darah

: 140/90 mmHg

Nadi

: 102 x/menit

Suhu

: 41,5oC

Respirasi

: 38x/menit

1. Status Internus
Kepala

: Mata : CA-/-, SI -/-,


Pupil : isokor, refleks cahaya (+)

Leher

: Kelenjar thyroid tidak membesar, KGB tidak membesar, tidak ada deviasi
trakhea

Dada

: Simetris, tidak ada retraksi

Jantung

:
Inspeksi

: Ictus cordis tampak pada SIC V, 2 jari medial LMC sinistra

Palpasi

: Ictus cordis teraba pada SIC V, 2 jari medial LMC sinistra, tidak
kuat angkat

Perkusi

: Batas kiri atas SIC II LPS sinistra


Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra
Batas kanan atas SIC II LPS dextra

292

Batas kanan bawah SIC IV LPS dextra

Paru

Auskultasi

: BJ I/II reguler, bising (-), gallop (-), murmur (-)

Inspeksi

: simetris, retraksi (-/-), ketinggalan gerak (-/-)

Palpasi

: fokal fremitus kanan = kiri

Perkusi

: Paru kanan sonor = paru kiri

Auskultasi

: suara dasar vesikuler, suara tambahan whezzing (-/-),

Ronkhi (-/-)
Perut

: Inspeksi

: datar, luka operasi (-), darm contur (-)

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), tak teraba massa, hepar lien tidak teraba

Perkusi

: tymphani di seluruh lapang abdomen

Auskultasi

: Bising usus (+) N

Alat kelamin

: tidak diperiksa

Ekstremitas

: akral hangat, edema (-/-)

2. Status Psikitus
Cara berpikir

: Sulit dinilai

Perasaan hati

: Sulit dinilai

Tingkah laku

: Sulit dinilai

Ingatan

: Sulit dinilai

Kecerdasan

: Sulit dinilai

3. Status neurologikus
a. Saraf Cranialis
1. Nervus Olfactorius (N.I)
Daya penciuman hidung

: Normosmia/Normosmia

2. Nervus Opticus (N.II)


Tajam penglihatan

: (sulit dinilai)

Lapang penglihatan

: (sulit dinilai)

Tes warna

: tidak dilakukan

Fundus oculi

: tidak dilakukan

293

3. Nervus Oculomotorius, Nervus Trochlearis, Nervus Abdusen (N.III N.IV N.VI)


Kelopak mata
Ptosis

:(-/-)

Endophtalmus :(-/-)
Exopthalmus

:(-/-)

Pupil
Ukuran

: (3mm/3mm)

Bentuk

: (bulat/bulat)

Isokor

: (+)

Posisi

: (Sentral/Sentral)

Reflex cahaya Langsung: (+/+)


Reflex cahaya Langsung: (+/+)
Gerakan bola mata
Medial, lateral : sulit dinilai
Superior, inferior

: sulit dinilai

Obliqus superior

: sulit dinilai

Obliqus inferior : sulit dinilai


4. Nervus Trigemenus (N.V)
Sensibilitas
Ramus oftalmikus

: (+/+)

Ramus maksilaris

: (+/+)

Ramus mandibularis

: (+/+)

Motorik
M. maseter

: (+/+)

M. temporalis

: (+/+)

M. pterigoides : (+/+)
5. Nervus Fascialis (N.VII)
Inspeksi wajah sewaktu
Diam

: simetris

Senyum

: simetris

Meringis

: sulit dinilai

Menutup mata : simetris

294

Pasien diminta untuk


Mengerutkan dahi

: simetris

Mengangkat alis

: simetris

Menutup mata kuat

: simetris

Pengecapan 2/3 depan lidah

: normal

6. Nervus vestibulocochlearis (N.VIII)


N.cochlearis
Ketajaman pendengaran

: (+/+)

Tinnitus

:-

N.vestibularis
Tes vertigo

: tidak dilakukan

Nistagmus

: (-/-)

7. Nervus Glosofaringeus (N.IX) dan Nervus Vagus (N.X)


Suara bindeng/nasal

:-

Uvula

: ditengah

Palatum mole

Arcus palatoglossus

Istirahat

Simetris

Bersuara

Simetris

Istirahat

Simetris

Bersuara

Simetris

Simetris

Simetris

Arcus palatoparingeus : Istirahat


Bersuara
Reflek batuk

: (+)

Reflek muntah

: (+)

Peristaltic usus

: (+)

Bradikardi

: (-)

Takikardi

: (-)

8. Nervus aksesorius (N.XI)


M. sternocleidomastoideus : (Sulit dinilai)
M. Trapezius

: (Sulit dinilai)

9. Nervus Hipoglosus (N.XII)


Deviasi

: (-)

295

Atropi

: (-)

Fasikulasi

: (-)

b. Tanda rangsang meningeal


Kaku kuduk

: (+)

Kernig sign

: (+)

Lasseque

: (-)

Brudzinky I

: (+)

Brudzinky II

: (+)

c. System motorik ekstremitas


Sistem Motorik

Superior ka/ki

Gerak

Inferior ka/ki

(aktif/pasif)

Kekuatan otot
Tonus

(aktif/pasif)

(4/3)
(Hipotonus)/Hipotonus)

(4/3)
(Hipotonus)/Hipotonus)

Klonus

(-/-)

(-/-)

Atropi

(-/-)

(-/-)

Refleks fisiologis

Refleks patologis

Biceps (+/+)

Pattela (+/+)

Triceps (+/+)

Achiles (+/+)

Hoffman Trommer (-/-)


Chaddock (-/-)
Schaefer (-/-)
Gonda (-/-)

Sensibilitas
Eksteroseptif/rasa permukaan
Rasa raba

: (+/+)

Rasa nyeri

: (+/+)

Rasa suhu panas

: tidak dilakukan

Rasa suhu dingin

: tidak dilakukan

Proprioseptif / rasa dalam


Rasa sikap

(+/+)

Rasa gerak

: (+/+)

296

Babinsky (-/-)
Oppenheim (-/-)
Gordon (-/-)

Rasa getar

Tidak dilakukan

Rasa nyeri dalam

(+/+)

d. Susunan saraf otonom


Miksi

: sulit dinilai karena pasien menggunakankateter selama dirawat

Defekasi

: selama dirawat pasien belum dapat BAB

e. Fungsi luhur
Fungsi bahasa

: sulit dinilai

Fungsi orientasi

: sulit dinilai

Fungsi memori

: sulit dinilai

Fungsi emosi

: sulit dinilai

2.1 PEMERIKSAAN PENUNJANG


a. Darah rutin
103/mm3

- WBC

: 24,7

(3.5-10.0)

- RBC: 4,87

106/mm3

(3.80-5.80)

- HGB

: 14,0

g/dl

(11.0-16.5)

- HCT

: 43,7

(35.0-50.0)

- PLT : 242

103/mm3

(150-390)

- PCT : .208

(.100-.500)

- GDS

: 313 mg/dl

b. Kimia Darah
Faal Hati
- SGOT

: 64 U/L (<40)

- SGPT

: 73 U/L (<41)

Faal Ginjal
-

Ureum

: 98,9 mg/dl

(15-39)

Kreatinin

: 1,7 mg/dl

(0.9-1.1)

297

c. Pemeriksaan Elektrolit
-

Natrium

: 140,75 mmol/L

(135-148)

Kalium

: 3.58 mmol/L

(3.5-5.3)

Chlorida

: 116,89 mmol/L

(98-110)

Calsium

: 0,98 mmol/L

(1.12-1.23)

NeuroImaging
Foto toraks CT scan dengan kontras : terdapat penyangatan di daerah basal

Diagnosa Klinis

: Febris, Kejang,Vomitus,Neusea

Diagnosa Topis

: Meningen, Parenkim Otak

Diagnosa Etiologi

: Susp. Meningoensefalitis
Susp. Meningitis Bakterial
Sepsis

Tata laksana

298

299

Supportif
- Monitoring tanda vital
- Evaluasi status neurologi setiap hari
- Monitoring intake dan output, elektrolit
- Pengukuran lingkar kepala
- Antikonvulsan bila ada kejang
- Nutrisi yang baik
- Deksametason diberikan pada anak usia > 2 bulan dengan dosis 0,15 mg / kgBB / kali 15
menit sebelum atau bersamaan dengan antibiotika selama 4 hari. Pemberian kortikosteroid
ditunda bila terdapat tanda perdarahan atau bila kemungkinan meningitis TBC belum dapat
disingkirkan.
PROGNOSIS
MB yang tidak diobati biasanya berakhir fatal. Meningitis pneumokokal memiliki tingkat fatalitas
tertinggi, yaitu 19-37%.1 Pada sekitar 30% pasien yang bertahan hidup, terdapat sekuel defi sit neurologi
seperti gangguan pendengaran dan defisit neurologik fokal lain. Individu yang memiliki faktor risiko
prognosis buruk adalah pasien immunocompromised, usia di atas 65 tahun, gangguan kesadaran, jumlah
leukosit CSS yang rendah, dan infeksi pneumokokus. Gangguan fungsi kognitif terjadi pada sekitar 27%
pasien yang mampu bertahan dari MB
VERTIGO
1. Skenario
Seorang pasien laki-laki 45 tahun datang ke praktik dokter umum dengan keluhan pusing seperti
berputar khususnya saat berubah posisi kepala (dari tidur ke bangun).
2. Anamnesis
Keluhan utama : Pusing berputar
a. RPS = Secret 7
Onset
Sejak 2 minggu yang lalu,
Kualitas
Rasa seperti berputar
Kuantitas
Lama pusingnya: 5-15 menit
Sifat serangan vertigo: Episodik , terjadi secara tiba-tiba
Kronologi
Pusing (serangan) muncul mendadak setelah pengaruh gerakan kepala seperti berguling di atas
tempat tidur, gerak berbaring atau bangun dari duduk/tiduran, kepala menengadah atau
menunduk. Disertai dengan mual sampai kadang muntah. Keluhan muncul sudah lama sekitar
5 tahun, namun belum pernah separah ini. Biasanya hanya berputar sesaat dan jarang timbul
(1tahun < 4x) dan hilang dengan minum obat pusing.
Faktor modifikasi
Factor yang meringankan
Biasanya lebih enak tidur dengan setengah duduk, berbaringan menutup mata.
Faktor yang memperberat : badan berubah posisi, tidak dipengaruhi rasa lelah atau
istirahat

300

Keluhan lain
Jika pusing datang, disertai mual sampai kadang muntah, pendengaran tidak berkurang, tidak
penglihatan double, telinga tidak berdenging, tidak demam
b. RPD
Tidak menderita penyakit sistemik seperti hipertensi ataupun DM
c. RPK
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama. Tidak ada anggota keluarga yang
menderita hipertensi, stroke, DM, dan penyakit jantung.
d. RP sosek : 3. Pemeriksaan Fisik
KEADAAN UMUM
1) Kesadaran : composmentis, tampak sakit sedang
2) Vital sign N
Jika tekanan darah saat baring duduk dan berdiri dengan perbedaan lebih dari 30 mmHg
hipotensi ortostatik (vertigo non vestibule)
STATUS GENERALIS
1) Kepala dbn
Bentuk
: normochephali, simetri
Nyeri tekan
: (-)
Rambut
: alopecia (-)
Wajah
: pucat (-), ikterik (-)
Mata
: edem kelopak mata (-/-), pupil bulat isokor diameter N/N, konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung
: simetris, septum deviasi (-), deformitas (-), sekret (-/-)
Telinga
: normotia, pendengaran N, nyeri tekan tragus dan mastoid (-)
Gigi mulut
: karies gigi (-), perdarahan gusi (-)
Lidah
: papit atrofi (-)
Tenggorokan
: normal, tidak hiperemis, tonsil T1-T1
2) Leher dbn
KGB
: dbn (tidak teraba membesar)
Kelenjar tiroid : dbn (tidak teraba membesar)
Trakea
: lurus, tidak ada deviasi
JVP
: 5 + 2 cm H20
3) Thorax:
- Cor dbn
Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Perkusi
: batas jantung atas : ICS III linea parasternal kiri
batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis kiri
batas jantung kiri : ICS V 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Auskultas : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo dbn
Inspeksi
: hemithorax simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga deformitas (-)
Palpasi
: sterm fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi
: sonor dikedua lapang paru

301

Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan


4) Abdomen dbn
Inspeksi : dinding abdomen datar, jaringan parut (-)
Auskultasi
: bising usus 2x/menit
Palpasi
: nyeri tekan tidak ada, tidak ada hepatomegali dan splenomegali
Perkusi
: timpani (+) pada 9 regio abdomen
5) Ekstremitas dbn
Atas
: akral hangat (+/+), oedem (-/-)
Bawah : akral hangat (+/+), oedem (-/-)
STATUS NEUROLOGIS
1) Kesadaran
: Composmentis
2) GCS
: E4V5M6
3) Tanda rangsang meningeal dbn
Kaku kuduk
:Brudzinsky 1
:Brudzinsky 2
:-/Laseque : >700/ >700
Kernig
: >1350/>1350
4) N. Craniales
n. I (olfactorius)
Kanan
Daya pembau
Dbn

Kiri
dbn

Keterangan
Dalam batas normal

Kiri
Dbn
Dbn
Dbn

Keterangan
Dalam batas normal

n. II (opticus)
Daya penglihatan
Lapang pandang
Pengenalan warna

Kanan
Dbn
Dbn
Dbn

n. III (oculomotorius)
Ptosis
Pupil
Bentuk
Ukuran
Akomodasi
Refleks pupil
Langsung
Tidak langsung
Gerak bola mata
Kedudukan bola mata

Kanan
(-)

Kiri
(-)

Bulat
Diameter 2 mm
Baik

Bulat
Diameter 2 mm
Baik

(+)
(+)
Dbn
Ortoforia

(+)
(+)
Dbn
Ortoforia

Keterangan
Dalam batas normal

n. IV (trokhlearis)
Gerak bola mata

Kanan
Dbn

Kiri
Dbn

302

Keterangan
Dalam batas normal

n. V (trigeminus)
Motorik
Sensibilitas
Ophtalmikus
Maxilaris
Mandibularis

Kanan
Dbn

Kiri
Dbn

Dbn
Dbn
Dbn

Dbn
Dbn
Dbn

Kanan
Dbn
(-)

Kiri
Dbn
(-)

Keterangan
Dalam batas normal

n. VI (abduscens)
Gerak bola mata
Strabismus

Keterangan
Dalam batas normal

n. VII (facialis)
Motorik
Saat diam
Mengernyitkan dahi
Senyum
Memperlihatkan gigi
Daya perasa 2/3 anterior lidah

Kanan

Kiri

Keterangan

Simetris
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn

Simetris
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn

Dalam
normal

n. VIII (vertibulo-Kokhlearis)
Kanan
Pendengaran
Tuli konduktif
(-)
Tuli sensorieural
(-)
Vestibular
Vertigo
(-)
Nistagmus
(+)

batas

Kiri

Keterangan

(-)
(-)

Terdapat nistagmus

(-)
(+)

n. IX (glossofaringeus)
Arcus faring
Daya perasa 1/3 posterior lidah

Kanan
Simetris
Dbn

Kiri
Simetris
Dbn

Keterangan
Dalam batas normal

n. X (vagus)
Arcus faring
Disfonia
Refleks muntah

Kanan
Simetris
Dbn

Kiri
Simetris
Dbn

Keterangan

Kanan

Kiri

Keterangan

Dbn
Dbn
Eutrofi

Dbn
Dbn
Eutrofi

Dalam batas normal

Dalam batas normal

n. XI (assesorius)
Motorik
Menoleh
Mengangkat bahu
Trofi

303

n. XII (hipoglossus)
Motorik
Trofi
Tremor
Disarti

Kanan
Dbn
Eutrofi
(-)
(-)

Kiri
Dbn
Eutrofi
(-)
(-)

Keterangan

Kanan

Kiri

Keterangan

5555
N
Eu
(-)

5555
N
Eu
(-)

5555
N
Eu
(-)

5555
N
Eu
(-)

Dalam batas normal

5) Pemeriksaan Motorik
Ekstremitas atas
Kekuatan
Tonus
Trofi
Ger. Involunter
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Tonus
Trofi
Ger. Involunter
6) Pemeriksaan sensorik
Sensasi
Raba
Nyeri
Suhu
Propioseptif
7) Refleks
Refleks
Fisiologis
Biseps
Triseps
Patella
Achilles
Patologis
Hoffman Tromer
Babinski
Chaddock
Openheim
Gordon
Scaeffer

Dalam
normal

Kanan
Baik
Baik
Baik
Baik

Kiri
Baik
Baik
Baik
Baik

Keterangan

Kanan

Kiri

Keterangan

(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

304

batas

Dalam batas normal

Dalam batas normal

8) Fungsi Koordinasi dan Keseimbangan


Pemeriksaan
Keterangan
Deviasi kearah lesi
Jari tangan jari tangan
Terdapat gangguan
Deviasi kearah lesi
Jari tangan hidung
keseimbangan
Tumit lutut
Pronasi supinasi
+
Romberg test
Deviasi
Tandem
(-)
Rebound phenomenon
Normogait
Cara berjalan
Tes nistagmus:
Nistagmus disebutkan berdasarkan komponen cepat, sedangkan komponen lambat
menunjukkan lokasi lesi: unilateral, perifer, bidireksional, sentral.
BPPV didapatkan nistagmus
Tes provokasi yang paling populer untuk konfirmasi BPPV :
Manuver Hallpike = adanya nistagmus
9) Sistem otonom
Miksi
: baik
Defekasi
: baik
Keringat
: baik
10) Fungsi luhur
: tidak ada gangguan
11) Vertebra : tidak ada kelaianan, tidak ada nyeri tekan

4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai dengan etiologi.
1) Lab darah:
a. Darah rutin: tes gula darah, elektrolit, fungsi tiroid identifikasi kasus pusing. Mengetahui
penyebab pusing, misal karena anemia/gula darah rendah
b. Kimia darah : BPPV dbn
c. Serologi : BPPV dbn
d. Kultur : BPPV dbn
e. Darah tepi : BPPV dbn
2) Foto Polos melihat ada tidaknya perubahan di Susunan Saraf Pusat
3) Funduskopi : 4) CT-Scan : untuk mendeteksi jika ada tumor otak, pencitraan stroke. Tapi tidak banyak berguna
pada pasien BPPV, vestibular neuronitis atau penyekit meniere.
5) MRI : untuk mendeteksi jika ada tumor otak, pencitraan stroke. Tapi tidak banyak berguna pada
pasien BPPV, vestibular neuronitis atau penyekit meniere.
6) EEG : melihat ada tidaknya perubahan di Susunan Saraf Pusat
Dijumpai gelombang abnormal sharp, tersebar difus, paroksismal ireguler.
7) EMG : BPPV dbn
8) Pemeriksaan Elektronistagmografi (ENG) untuk melihat nistagmus lebih jelas (etiologinya
BPPV)
9) Audiogram membedakan kehilangan pendengaran neural atau cochlear (untuk deteksi
penyakit meniere)
10) Tomografi Piramidal Petrosus dan CAT (Computerized Axial Tomography) melihat ada
tidaknya perubahan di Susunan Saraf Pusat

305

5. DD
- Benign Paroxismal Positional Vertigo (BPPV)
- Syndrom Meinner adanya gangguan pendengaran atau tinnitus
- Tension headache serangan pusing timbul karena hal-hal yang mengganggu pikiran

6. Diagnosis:
- Diagnosis klinis : vertigo
- Diagnosis topis
: gangguan pada kanalis semisirkularis
- Diagnosis etiologis
: Benign Paroxismal Positional Vertigo (BPPV)
7. Terapi
11) Farmakoterapi
Karena penyebab vertigo beragam, sementara penderita sering kali merasa sangat terganggu
dengan keluhan vertigo tersebut, seringkali menggunakan pengobatan simptomatik. Lamanya
pengobatan bervariasi. Sebagian besar kasus terapi dapat dihentikan setelah beberapa minggu.
Beberapa golongan yang sering digunakan:
a) Antihistamin (Dimenhidrinat, Difenhidramin, Meksilin, Siklisin)
Dimenhidrinat lama kerja obat ini ialah 4 6 jam. Obat dapat diberi per oral atau parenteral
(suntikan intramuskular dan intravena), dengan dosis 25 mg 50 mg (1 tablet), 4 kali sehari.
- Difenhidramin HCl. Lama aktivitas obat ini ialah 4 6 jam, diberikan dengan dosis 25
mg (1 kapsul) 50 mg, 4 kali sehari per oral.
- Senyawa Betahistin (suatu analog histamin):
Betahistin Mesylate dengan dosis 12 mg, 3 kali sehari per oral.
Betahistin HCl dengan dosis 8-24 mg, 3 kali sehari. Maksimum 6 tablet dibagi
dalam beberapa dosis.
b) Kalsium Antagonis
Cinnarizine, mempunyai khasiat menekan fungsi vestibular dan dapat mengurangi respons
terhadap akselerasi angular dan linier. Dosis biasanya ialah 15-30 mg, 3 kali sehari atau
1x75 mg sehari.

306

12) Non Farmakoterapi


a) Pasien dilakukan latihan vestibular (vestibular exercise) dengan metode Brand Daroff.
b) Pasien duduk tegak di pinggir tempat tidur dengan kedua tungkai tergantung, dengan
kedua mata tertutup baringkan tubuh dengan cepat ke salah satu sisi, pertahankan selama
30 detik. Setelah itu duduk kembali. Setelah 30 detik, baringkan dengan cepat ke sisi lain.
Pertahankan selama 30 detik, lalu duduk kembali. Lakukan latihan ini 3 kali pada pagi, siang
dan malam hari masing-masing diulang 5 kali serta dilakukan selama 2 minggu atau 3
minggu dengan latihan pagi dan sore hari.
8. Edukasi
1) Terapi
Terapi BPPV:
Komunikasi dan informasi:
Karena gejala yang timbul hebat, pasien menjadi cemas dan khawatir akan adanya penyakit
berat seperti stroke atau tumor otak. Oleh karena itu, pasien perlu diberikan penjelasan
bahwa BPPV bukan sesuatu yang berbahaya dan prognosisnya baik serta hilang spontan
setelah beberapa waktu, namun kadang-kadang dapat berlangsung lama dan dapat kambuh
kembali.
Obat antivertigo seringkali tidak diperlukan namun apabila terjadi dis-ekuilibrium pasca
BPPV, pemberian betahistin akan berguna untuk mempercepat kompensasi. Terapi BPPV
kanal posterior:
1. Manuver Epley
2. Prosedur Semont
3. Metode Brand Daroff
2) Rencana Tindak Lanjut
Vertigo pada pasien perlu pemantauan untuk mencari penyebabnya kemudian dilakukan
tatalaksana sesuai penyebab.
3) Konseling dan Edukasi
Keluarga turut mendukung dengan memotivasi pasien dalam mencari penyebab vertigo dan
mengobatinya sesuai penyebab.
Mendorong pasien untuk teratur melakukan latihan vestibular.
4) Prognosis
Pada BPPV, prognosis umumnya baik, namun BPPV sering terjadi berulang.
5) Rujukan
Vertigo vestibular tipe sentral harus segera dirujuk.
Tidak terdapat perbaikan pada vertigo vestibular setelah diterapi farmakologik dan non
farmakologik.

307

STROKE

1. Skenario
Seorang laki-laki berusia 60 tahun datang ke UGD RS dengan keluhan lemah anggota gerak, wajah
perot, bicara pelo disertai penglihatan double.
2. Anamnesis
Keluhan utama:
Lemah anggota gerak kanan.
a. RPS = Secret 7
Lokasi
Lemah anggota gerak kanan
Onset
Setelah bangun tidur kita-kira 5 jam yang lalu, mendadak
Kualitas
Masih berjalan dengan diseret, susah untuk menggerakkan anggota gerak sisi kanan, wajah
perot ke sisi kiri, masih mampu mengangkat kedua alis, tidak mampu menggembungkan pipi,
kalau tersenyum sisi kanan tertinggal, bicara pelo.
Kuantitas
Terdapat gangguan dalam beraktivitas sehari-hari (ADL), misal berjalan, berpakaian, mandi.
Kronologi
Pada saat bangun tidur pasien susah menggerakkan anggota gerak sebelah kanan kemudian
kesulitan sebelumnya pasien beraktivitas dan makan-makanan seperti biasanya. 5 jam
kemudian pasien dibawa ke dokter.
Faktor modifikasi
Faktor yang memperberat (tidak ada) dan memperingan (belum minum obat)
Keluhan lain
Tidak ada demam, tidak ada kejang, tidak ada mual-muntah, tidak ada nyeri kepala
b. RPD
Riwayat hipertensi sejak 15 tahun yang lalu, belum pernah menderita sakit seperti ini
sebelumnya.
c. RPK
Ayah penderita hipertensi
d. RP sosek
Pasien adalah pensiunan pegawai negeri sipil, sudah menikah, dan mempunyai 2 orang anak (lakilaki 28 tahun sudah menikah, perempuan 25 tahun sudah menikah), tinggal bersama istri. Pasien
memiliki kebiasaan merokok dan tinggal didaerah pesisir.
3. Pemeriksaan
KEADAAN UMUM
1) Kesadaran : composmentis, tampak sakit ringan
2) Vital sign N
- Tekanan darah
: 180/100 mmHg
- Nadi
: 80 x/menit
- RR
: 20 x/menit
- Suhu tubuh
: 36,5 oC

308

1)

2)

3)

4)

5)

STATUS GENERALIS
Kepala
Bentuk
: normochephali, simetri
Nyeri tekan
: (-)
Rambut
: alopecia (-)
Wajah
: pucat (-), ikterik (-)
Mata
: edem kelopak mata (-/-), pupil bulat isokor diameter N/N, konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung
: simetris, septum deviasi (-), deformitas (-), sekret (-/-)
Telinga
: normotia, pendengaranN, nyeri tekan tragus dan mastoid (-)
Mulut
: sudut bibir kanan turun (ketarik ke yang sehat), kering (-), sianosis (-)
Lidah
: lidah mencong ke kanan (deviase ke sisi parese), papil atrofi (-)
Tenggorokan
: normal, tidak hiperemis, tonsil T1-T1
Leher dbn
KGB
: dbn (tidak teraba membesar)
Kelenjar tiroid : dbn (tidak teraba membesar)
Trakea
: lurus, tidak ada deviasi
JVP
: 5 + 2 cm H20
Thorax:
- Cor dbn
Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Perkusi
: batas jantung atas : ICS III linea parasternal kiri
batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis kiri
batas jantung kiri : ICS V 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo dbn
Inspeksi
: hemithorax simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga deformitas (-)
Palpasi
: sterm fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi
: sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
Abdomen dbn
Inspeksi : dinding abdomen datar, jaringan parut (-)
Auskultasi
: bising usus 2x/menit
Palpasi
: nyeri tekan tidak ada, tidak ada hepatomegali dan splenomegali
Perkusi
: timpani (+) pada 9 regio abdomen
Ekstremitas dbn
Atas
: akral hangat (+/+), oedem (-/-)
Bawah : akral hangat (+/+), oedem (-/-)

STATUS NEUROLOGIS
1) Kesadaran
: Composmentis
2) GCS
: GCS E3M6V5
3) Tanda rangsang meningeal dbn
Kaku kuduk
:Brudzinsky 1
:-

309

Brudzinsky 2
:-/Laseque : >700/ >700
Kernig
: >1350/>1350
4) N. Craniales
n. I (olfactorius)
Kanan
Daya pembau
Dbn

Kiri
dbn

Keterangan
Dalam batas normal

Kiri
Dbn
Dbn
Dbn

Keterangan
Dalam batas normal

n. II (opticus)
Daya penglihatan
Lapang pandang
Pengenalan warna

Kanan
Dbn
Dbn
Dbn

n. III (oculomotorius)
Ptosis
Pupil
Bentuk
Ukuran
Akomodasi
Refleks pupil
Langsung
Tidak langsung
Gerak bola mata
Kedudukan bola mata

Kanan
(-)

Kiri
(-)

Bulat
Diameter 2 mm
Baik

Bulat
Diameter 2 mm
Baik

(+)
(+)
Dbn
Ortoforia

(+)
(+)
Dbn
Ortoforia

Keterangan
Dalam batas normal

n. IV (trokhlearis)
Gerak bola mata

Kanan
Dbn

Kiri
Dbn

Keterangan
Dalam batas normal

Kanan
Dbn

Kiri
Dbn

Keterangan
Dalam batas normal

Dbn
Dbn
Dbn

Dbn
Dbn
Dbn

n. V (trigeminus)
Motorik
Sensibilitas
Ophtalmikus
Maxilaris
Mandibularis
n. VI (abduscens)
Gerak bola mata

Kanan
Kiri
Tidak bisa melirik ke Dbn
kanan

310

Keterangan
Kelainan n. VI

n. VII (facialis)
Motorik
Saat diam
Mengernyitkan dahi
Senyum
Memperlihatkan gigi
Menggembungkan pipi

Kanan

Kiri

Keterangan

Tidak simetris
Terlihat kerutan
dahi
Sisi
parese
tertinggal
Sisi
parese
tertinggal
Sisi parese tidak
dapat
menggembungkan
pipi

Tidak simetris
Terlihat kerutan
dahi
Tertarik ke yang
sehat
Tertarik ke yang
sehat
Baik

Kelainan n. VII

n. VIII (Vertibulo-Kokhlearis)
Kanan
Pendengaran
Tuli konduktif
(-)
Tuli sensorieural
(-)
Vestibular
Vertigo
(-)
Nistagmus
(-)

Kiri

Keterangan

(-)
(-)

Dalam batas normal

(-)
(-)

n. IX (glossofaringeus)
Arcus faring
Daya perasa 1/3 posterior lidah

Kanan
Simetris
Dbn

Kiri
Simetris
Dbn

Keterangan
Dalam batas normal

n. X (vagus)
Arcus faring
Disfonia
Refleks muntah

Kanan
Simetris
Dbn

Kiri
Simetris
Dbn

Keterangan

Kanan

Kiri

Keterangan

Dbn
Dbn
Eutrofi

Dbn
Dbn
Eutrofi

Dalam batas normal

Dalam batas normal

n. XI (assesorius)
Motorik
Menoleh
Mengangkat bahu
Trofi

311

n. XII (hipoglossus)
Motorik
Trofi
Tremor
Disarti
Menjulurkan lidah

Kanan
Dbn
Eutrofi
(-)
(+)
Deviasi ke sisi parese

Kiri
Dbn
Eutrofi
(-)
(+)

Keterangan
Kelainan n. XII

5) Pemeriksaan Motorik
Ekstremitas atas
Kekuatan
Tonus
Trofi
Ger. Involunter
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Tonus
Trofi
Ger. Involunter
6) Pemeriksaan sensorik
Sensasi
Raba
Nyeri
Suhu
Propioseptif
7) Refleks
Refleks
Fisiologis
Biseps
Triseps
Patella
Achilles
Patologis
Hoffman Tromer
Babinski
Chaddock
Openheim
Gordon
Scaeffer

Kanan

Kiri

3333
hipertonus
Eu
(-)

5555
N
Eu
(-)

3333
hipertonus
Eu
(-)

5555
N
Eu
(-)

Keterangan

Terdapat
gangguan
motorik

Kanan
Baik
Baik
Baik
Baik

Kiri
Baik
Baik
Baik
Baik

Keterangan

Kanan

Kiri

Keterangan

(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

312

Dalam batas normal

Dalam batas normal

8) Fungsi Koordinasi dan Keseimbangan


Pemeriksaan
Kanan
Jari tangan jari tangan
Baik
Jari tangan hidung
Baik
Tumit lutut
Baik
Pronasi supinasi
Baik
Romberg test
Baik

Kiri
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Keterangan

9) Sistem otonom
Miksi
: baik
Defekasi
: baik
Keringat
: baik
10) Fungsi luhur
: tidak ada gangguan
11) Vertebra : tidak ada kelaianan, tidak ada nyeri tekan
4. Pemeriksaan Penunjang
1) Lab darah:
a. Darah rutin
profil lipid lengkap untuk mengetahui faktor risiko
Asam urat untuk mengetahui faktor risiko
Gula darah untuk mengetahui faktor risiko
Ureum dan kreatinin untuk kepentingan terapi apakah ada kontraindikasi bila ada
gangguan ginjal dan untuk pemilihan obat-obat
b. Kimia darah : c. Serologi : d. Kultur : e. Darah tepi : 2) Foto Polos thorax (untuk melihat adanya infeksi paru atau gangguan paru-paru dan pembesaran
jantung)
3) Funduskopi : 4) CT-Scan (menentukan SH/SNH, lokasi, luas lesi, midline shift, oedem serebri)
a. Kontras
b. Non kontras
Gold Standard
5) MRI :6) EEG:7) EMG :8) EKG (elektrokardiografi) untuk mencari faktor risiko
Keterangan:
Digaris bawah : pemeriksaan standar
Tercetak miring : sesuai indikasi
5. DD:
SNH, SH, Hematoma subdural

313

314

6. Diagnosis:
- Diagnosis klinis
: Hemiparesis dekstra spastica, parese n. VII dekstra central (wajah
perot), parese n. XII dekstra central, parese m. VI kanan (penglihatan double)
- Diagnosis topis
: hemisfer serebri sinistra
- Diagnosis etiologis
: Stroke non hemorargic
Penggunaan Skor Stroke untuk Membedakan
Stroke Iskemik dan Stroke Hemoragik
b. Siriraj Stroke Score
SS = (2,5 x C) + (2 x V) + (2 x H) + (0,1 x BPD) (3 x A) 12
Keterangan :
C
= kesadaran
V
= vomitus / muntah
H
= nyeri kepala
BPD
= tekanan diastolik
A
= atherom (DM, penyakit jantung)
12
= konstanta
Bila SS > 0,5 : Stroke Hemoragik
SS < -1 : Stroke Non Hemoragik

315

Atau skor < 1 : Perdarahan supratentorial


skor > 1 : Infark serebri
skor -1 s/d 1 : Meragukan
Penilaian Derajat Kesadaran :
Sadar Penuh : 0
Somnolen
:1
Koma
:2
Nyeri Kepala (dalam 2 jam) :
Ada : 1, Tidak ada : 0
Vomitus :
Ada : 1, Tidak ada : 0
Arteroma :
Terdapat penyakit jantung dan DM
Tidak terdapat penyakit jantung dan DM

Algoritma Gajah Mada

316

:1
:0

7. Terapi
1) Farmakoterapi
Terapi sementara
Prinsip pengobatan : 5B
1. Breath : bebaskan jalan nafas (kalau ada sumbatan), oksigen
2. Blood : larutan kristaloid, tidak boleh diberikan larutan dextrosa karena dapat menyebabkan
edem serebri
3. Brain : neuroprotektor misal asetil cholin, piracetam
4. Bladder : pasang kateter bila perlu
5. Bowel : pasang NGT bila perlu
Pengobatan kausatif : terapi trombolitik (streptokinase, t-pa) bila 0 3 jam setelah serangan
Terapi antikoagulan (warfarin, heparin) bila 3 6 jam setelah serangan
Platelet (aspirin clopidogrel) bila lebih dari 6 jam
8. Edukasi
1) Konseling dan Edukasi
a. Pasien disarankan agar mau dirawat inap agar mendapatkan penanganan yang optimal.
b. Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarganya agar tidak terjadi kekambuhan atau
serangan stroke ulang
c. Jika terjadi serangan stroke ulang, harus segera mendapat pertolongan segera
d. Mengawasi agar pasien teratur minum obat.
e. Membantu pasien menghindari faktor risiko.
2) Prognosis
Tergantung pada derajat keparahan stroke.
Dambro/Griffiths 5 Minutes Clinical Consult
Prognosis adalah dubia, tergantung luas dan letak lesi. Untuk stroke hemoragik sebagian besar
dubia ad malam. Penanganan yg lambat berakibat angka kecacatan dan kematian tinggi.
PPK, 2014
3) Rujukan
Semua pasien stroke setelah ditegakkan diagnosis secara klinis dan diberikan penanganan awal,
segera mungkin harus dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder yang memiliki dokter
spesialis saraf, terkait dengan angka kecacatan dan kematian yang tinggi. Dalam hal ini,
perhatian terhadap therapeutic window untuk penatalaksanaan stroke akut sangat diutamakan.

317

PENYAKIT PARKINSON

1. Skenario (Penyakit parkinson)


Seorang laki-laki 70 tahun datang ke poli neurologi dengan keluhan tangan bergetar saat sedang
istirahat sejak 2 tahun lalu.
2. Anamnesis
Keluhan utama
Tangan bergetar
a. RPS = Secret 7
Lokasi
Pada kedua tangan, mula-mula jari tangan kemudian di seluruh tangan
Onset
Kurang lebih 2 tahun yang lalu
Kualitas
Makin hari semakin memberat sehingga sekarang tidak berkerja lagi. Dahulu hanya saat
istirahat, namun sekarang saat istirahat dan saat bekerja
Kuantitas
Mengganggu aktivitas sehari-hari
Kronologi
Getaran mula-mula dirasakan di jari-jari tangan kemudian dirasakan diseluruh tangan ssat
bekerja maupun saat istirahat. Sehingga menjadi sukar untuk memegang barang.
Faktor modifikasi:
Keluhan lain
Tangan kaki sering pegal dan agak nyeri, tulisan menjadi lebih kecil dari sebelumnya, cara jalan
berubah dan sulit untuk berhenti dan mudah jatuh bila tidak dibantu berdiri dan berjalan.
b. RPD
: tidak ada penyakit sistemik
c. RPK
: keluarga tidak ada yang menderita
d. RP sosek : tidak merokok, tidak mengonsumsi minuman beralkohol
3. Pemeriksaan fisik
KEADAAN UMUM : pasien tampak sakit ringan
1) Kesadaran : composmentis
2) Vital sign N
STATUS GENERALIS
1) Kepala dbn
Bentuk
: normochephali, simetri
Nyeri tekan
: (-)
Rambut
: alopecia (-)
Wajah
: pucat (-), ikterik (-)
Mata
: edem kelopak mata (-/-), pupil bulat isokor diameter N/N, konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung
: simetris, septum deviasi (-), deformitas (-), sekret (-/-)
Telinga
: normotia, pendengaran N, nyeri tekan tragus dan mastoid (-)
Gigi mulut
: karies gigi (-), perdarahan gusi (-)
Lidah
: papit atrofi (-)

318

2)

3)

4)

5)

1)
2)
3)

4)

Tenggorokan
: normal, tidak hiperemis, tonsil T1-T1
Leher dbn
KGB
: dbn (tidak teraba membesar)
Kelenjar tiroid : dbn (tidak teraba membesar)
Trakea : lurus, tidak ada deviasi
JVP
: 5 + 2 cm H20
Thorax:
- Cor dbn
Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Perkusi
: batas jantung atas : ICS III linea parasternal kiri
batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis kiri
batas jantung kiri : ICS V 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Auskultas : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo dbn
Inspeksi
: hemithorax simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga deformitas (-)
Palpasi
: sterm fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi
: sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
Abdomen dbn
Inspeksi : dinding abdomen datar, jaringan parut (-)
Auskultasi
: bising usus 2x/menit
Palpasi
: nyeri tekan tidak ada, tidak ada hepatomegali dan splenomegali
Perkusi
: timpani (+) pada 9 regio abdomen
Ekstremitas dbn
Atas
: akral hangat (+/+), oedem (-/-)
Bawah : akral hangat (+/+), oedem (-/-)
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran
: Composmentis
GCS
: E4V5M6
Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk
:Brudzinsky 1
:Brudzinsky 2
:-/0
Laseque : >70 / >700
Kernig
: >1350/>1350
N. Craniales
n. I (olfactorius)
Kanan
Daya pembau
Dbn

Kiri
Dbn

Keterangan
Dalam batas normal

Kiri
Dbn
Dbn
Dbn

Keterangan
Dalam batas normal

n. II (opticus)
Daya penglihatan
Lapang pandang
Pengenalan warna

Kanan
Dbn
Dbn
Dbn

319

n. III (oculomotorius)
Ptosis
Pupil
Bentuk
Ukuran
Akomodasi
Refleks pupil
Langsung
Tidak langsung
Gerak bola mata
Kedudukan bola mata

Kanan
(-)

Kiri
(-)

Keterangan
Dalam batas normal

Bulat
Diameter 2 mm
Baik

Bulat
Diameter 2 mm
Baik

(+)
(+)
Dbn
Ortoforia

(+)
(+)
Dbn
Ortoforia

n. IV (trokhlearis)
Gerak bola mata

Kanan
Dbn

Kiri
Dbn

Keterangan
Dalam batas normal

Kanan
Dbn

Kiri
Dbn

Keterangan
Dalam batas normal

Dbn
Dbn
Dbn

Dbn
Dbn
Dbn

Kanan
Dbn
(-)

Kiri
Dbn
(-)

n. V (trigeminus)
Motorik (membukamenutup
mulut,
gerakan rahang)
Sensibilitas
Ophtalmikus
Maxilaris
Mandibularis
n. VI (abduscens)
Gerak bola mata
Strabismus

Keterangan
Dalam batas normal

n. VII (facialis)
Motorik
Saat diam
Mimik
Mengernyitkan dahi
Senyum
Memperlihatkan gigi

Daya perasa 2/3 anterior lidah

Kanan

Kiri

Simetris
Hipomimia (muka
topeng)
Dbn
Dbn
Sulcus
nasolabialis
simetris
(sulit
menyeringai)
Dbn

Simetris
Hipomimia
(muka topeng)
Dbn
Dbn
Sulcus
nasolabialis
simetris
(sulit
menyeringai)
Dbn

320

Keterangan
Hipomimia
dan
sulit menyeringai

n. VIII (Vertibulo-Kokhlearis)
Kanan
Pendengaran
Tuli konduktif
(-)
Tuli sensorieural
(+)
Vestibular
Vertigo
(-)
Nistagmus
(-)

Kiri

Keterangan

(-)
(-)

Telinga kanan lebih


mendengar daripada
kiri

(-)
(-)

n. IX (glossofaringeus)
Arcus faring
Daya perasa 1/3 posterior lidah

Kanan
Simetris
Dbn

Kiri
Simetris
Dbn

Keterangan
Dalam batas normal

n. X (vagus)
Arcus faring
Disfonia
Refleks muntah

Kanan
Simetris
Dbn

Kiri
Simetris
Dbn

Keterangan

Kanan

Kiri

Keterangan

Dbn
Dbn
Eutrofi

Dbn
Dbn
Eutrofi

Dalam batas normal

Kanan
Dbn
Eutrofi
(+)
(-)

Kiri
Dbn
Eutrofi
(+)
(-)

Keterangan

Dalam batas normal

n. XI (assesorius)
Motorik
Menoleh
Mengangkat bahu
Trofi
n. XII (hipoglossus)
Motorik
Trofi
Tremor
Disarti

Tremor lidah

5) Pemeriksaan Motorik
Kanan
Kiri
Keterangan
Ekstremitas atas
Kekuatan
5555
5555
Tonus
hipertonus
hipertonus
Trofi
Eu
hipotonus
Ger. Involunter
(-)
(-)
Ekstremitas bawah
Kekuatan
5555
5555
Tonus
hipertonus
hipertonus
Trofi
Eu
hipotonus
Ger. Involunter
(-)
(-)
Langkah kecil-kecil, tidak ada lenggang tangan, tremor kiri lebih daripada kanan, akinesia.

321

6) Pemeriksaan sensorik
Sensasi
Raba
Nyeri
Suhu
Propioseptif
7) Refleks
Refleks
Fisiologis
Biseps
Triseps
Patella
Achilles
Patologis
Hoffman Tromer
Babinski
Chaddock
Openheim
Gordon
Scaeffer

Kanan
Baik
Baik
Baik
Baik

Kiri
Baik
Baik
Baik
Baik

Keterangan

Kanan

Kiri

Keterangan

(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

8) Fungsi Koordinasi dan Keseimbangan


Pemeriksaan
Kanan
Jari tangan jari tangan
Baik
Jari tangan hidung
Baik
Tumit lutut
Baik
Pronasi supinasi
+
Romberg test
Sulit berdiri

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Kiri
Baik
Baik
Baik
+
Sulit berdiri

Keterangan

9) Sistem otonom
Miksi
: baik
Defekasi
: baik
Keringat
: baik
10) Fungsi luhur (memori, bahasa, afek dan emosi, kognitif) : tidak ada gangguan
11) Vertebra : tidak ada kelaianan, tidak ada nyeri tekan
4. Pemeriksaan Penunjang
1) Lab darah:
a. Darah rutin
b. Kimia darah
c. Serologi
d. Kultur
e. Darah tepi
2) Foto Polos
3) Funduskopi

322

Disdiadokokinesis
Tremor intensi

4) CT-Scan :
a. Kontras
b. Non kontras
5) MRI
6) EEG
7) EMG
1-7 N
Pemeriksaan spesifik terhadap penyakit parkinson
PET scan digunakan untuk riset dan jarang tersedia untuk banyak pasien
Scan SPECT transporter dopamin (DAT) dapat menunjukkan lesi dopaminergik nigrostriatum
tetapi tidak spesifik untuk penyakit parkinson idiopatik dan dapat pula ditemukan pada sindrom
rigiditas-akinetik lainnya.
Respon pasien terhadap terapi medikamentosa dapat berguna untuk membantu diagnosis.
5. Diagnosis Banding
Parkinsonisme yang diinduksi oleh obat
Sindrom rigiditas-akinetik lainnya (atrofi sistem multipel, palsi supranuklear progresif, demensia
disertai badan lewy, dll)
Penyebab lain tremor (tremor postural, , tremor esensial, dll)
Penyakit serebrovaskular
Hidrosefalus tekanan normal
6. Diagnosis
Diagnosis Klinis : Sindrom Parkinson (tremor, rigiditas, diskinesia, face masked, shuffling gait,
flexi postur, mikrografia)
Diagnosis Topis : Substansia nigra (basal ganglia)
Diagnosis Etiologis
: defisit dopamin pada ganglia basalis
Parkinson

Degenerasi neuron dopaminergik di dalam substansi nigra


TRAP tremor, rigiditas (tubuh kaku), akinesia/bradikinesia, gerakan
lambat, postural instabilitas.
Ditegakkan bila ada 2 atau 3 tanda kardinal (tremor saat istirahat,
rigiditas, dan bradikinesia)
Bedakan sindroma parkinson (etiologi jelas misal stroke atau
penggunaan obat antipsikotik) dengan penyakit parkinson (idiopatik)
Levadopa + Bensazerid

Etiologi
Diagnosis

Terapi

7. Terapi
1) Farmakoterapi
Terapi bersifat simtomatik dan ditujukan untuk mengembalikan keseimbangan neurokimia.
L-DOPA : medikamentosa utama penyakit parkinson.
Biasanya diberikan kombinasi dengan inhibitor dekarboksilase DOPA perifer (benserazid atau
carbidopa), kombinasi dapat mengurangi efek samping perifer L-DOPA (mual, muntah). Cocareldopa (L-DOPA + bidopa) dan co-beneldopa (L-DOPA + benserazid) dapat memberikan efek
samping sentral (hipotensi postural, kebingungan, halusinasi, delusi) akan tetapi penyakit
parkinson idiopatik tertolong dengan pemberian ini. Efek samping L-DOPA yaitu fluktuasi motorik

323

dan diskinesia ditangani dengan obat yang memiliki sedikit aksi antagonis dopamin sentral
(domperidon, neuroleptik atipikal (risperidon, olazapin, quetiapin)).
Selegilin
Berfungsi sebagai terapi tunggal pada penyakit parkinson tahap awal.
Agonis reseptor dopamin
Terapi tahap awal dan potensial untuk menunda kebutuhan L-DOPA sehingga menghambat dan
mungkin mengurangi frekuensi komplikasi motorik jangka panjang.
Amantadin
Pada tahap wal hanya memberi sedikit perbaikan, pada tahap lanjut dapat menurunkan diskinesia
akibat L-DOPA.
Obat-obat antikolinergik seperti triheksfenidil, orfenadrin, dan benztropin hanya memberi sedikit
perbaikan, dapat membantu tremor sehingga preparat L-DOPA tidak terlalu dapat mengurangi
tremor. Efek samping pada perifer (retensi urin, mulut kering, pandangan kabur) dan sentral
(kebingungan dan halusinasi pada orang lanjut)

8. Edukasi
1. Prognosis
Penyakit parkinson bersifat progresif. Pasien yang tidak diterapi biasanya akan mencapai derajat
disabilitas berat yaitu imobilitas, disertai risiko mengancam nyawa seperti bronkopneumonia,
septikemia, atau emboli paru, rata-rata setelah 7 10 tahun menderita penyakit parkinson.
Terapi saat ini sebagian besar bersifat simtomatik, tetapi mungkin dapat memperpanjang
harapan hidup rata-rata.
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad sanasionum
: dubia ad malam
Ad fungsionum
: dubia ad malam

324

EPILEPSI

1. Skenario
Pasien laki-laki 44 tahun diantar istrinya datang ke poli saraf dengan keluhan kejang 3 bulan. Kejang
terjadi saat pasien sedang beristirahat, pasien tiba-tiba jatuh dan kejang. Kejang terjadi diseluruh
tubuh disertai kaku dan kelojotan, pasien dalam keadaan tidak sadar. Mata memandang keatas, lidah
tidak tergigit tapi keluar lendir berbusa dari mulut pasien. Kejang berlangsung kurang lebih 30 menit.
Riwayat kejang berulang sejak tahun 2011. 1 kali dalam seminggu. Setelah kejang pasien tersadar dan
merasa pusing lalu tertidur karena lemas.
2. Anamnesis
Keluhan utama : kejang
a. RPS
Onset
sejak 3 bulan
Kualitas
Kejang kaku dan kelojotan
Kuantitas
Kejang berlangsung kurang lebih 30 menit. Satu kali seminggu.
Kronologi
Kejang terjadi saat pasien sedang beristirahat, pasien tiba-tiba jatuh dan kejang. Kejang
terjadi diseluruh tubuh disertai kaku dan kelojotan, pasien dalam keadaan tidak sadar. Mata
memandang keatas, lidah tidak tergigit tapi keluar lendir berbusa dari mulut pasien. Kejang
berlangsung kurang lebih 30 menit.
Faktor modifikasi
Pasien sudah mengonsumsi obat untuk mencegah terjadinya kejang
Keluhan lain
Setelah kejang pasien sadar dan sakit kepala, merasa kepala kurang nyaman.
Tidak disertai demam.
b. RPD
Riwayat kejang pada usia 10 tahun tapi hanya beberapa kali.
c. RPK
Kakak kandung pasien memiliki riwayat kejang berulang
d. RPSosek:
Pasien jarang berolahraga
3. Pemeriksaan Fisik
KEADAAN UMUM
1) Kesadaran : composmentis, tampak sakit ringan
2) Vital sign N
STATUS GENERALIS
1) Kepala dbn
Bentuk
Nyeri tekan
Rambut

: normochephali, simetri
: (-)
: alopecia (-)

325

2)

3)

4)

5)

Wajah
: pucat (-), ikterik (-)
Mata
: edem kelopak mata (-/-), pupil bulat isokor diameter N/N, konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung
: simetris, septum deviasi (-), deformitas (-), sekret (-/-)
Telinga
: normotia, pendengaranN, nyeri tekan tragus dan mastoid (-)
Gigi mulut
: karies gigi (-), perdarahan gusi (-)
Lidah
: papit atrofi (-)
Tenggorokan
: normal, tidak hiperemis, tonsil T1-T1
Leher dbn
KGB
: dbn (tidak teraba membesar)
Kelenjar tiroid : dbn (tidak teraba membesar)
Trakea : lurus, tidak ada deviasi
JVP
: 5 + 2 cm H20
Thorax:
- Cor dbn
Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Perkusi
: batas jantung atas : ICS III linea parasternal kiri
batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis kiri
batas jantung kiri : ICS V 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Auskultas : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo dbn
Inspeksi
: hemithorax simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga deformitas (-)
Palpasi
: sterm fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi
: sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
Abdomen dbn
Inspeksi : dinding abdomen datar, jaringan parut (-)
Auskultasi
: bising usus 2x/menit
Palpasi
: nyeri tekan tidak ada, tidak ada hepatomegali dan splenomegali
Perkusi
: timpani (+) pada 9 regio abdomen
Ekstremitas dbn
Atas
: akral hangat (+/+), oedem (-/-)
Bawah : akral hangat (+/+), oedem (-/-)

STATUS NEUROLOGIS
1) Kesadaran
: Composmentis
2) GCS
: E4V5M6
3) Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk
:Brudzinsky 1
:Brudzinsky 2
:-/Laseque : >700/ >700
Kernig
: >1350/>1350

326

4) N. Craniales
n. I (olfactorius)
Daya pembau

Kanan
Dbn

Kiri
dbn

Keterangan
Dalam batas normal

Kanan
Dbn
Dbn
Dbn

Kiri
Dbn
Dbn
Dbn

Keterangan
Dalam batas normal

n. II (opticus)
Daya penglihatan
Lapang pandang
Pengenalan warna
n. III (oculomotorius)
Ptosis
Pupil
Bentuk
Ukuran
Akomodasi
Refleks pupil
Langsung
Tidak langsung
Gerak bola mata
Kedudukan bola mata

Kanan
(-)

Kiri
(-)

Bulat
Diameter 2 mm
Baik

Bulat
Diameter 2 mm
Baik

(+)
(+)
Dbn
Ortoforia

(+)
(+)
Dbn
Ortoforia

Keterangan
Dalam batas normal

n. IV (trokhlearis)
Gerak bola mata

Kanan
Dbn

Kiri
Dbn

Keterangan
Dalam batas normal

Kanan
Dbn

Kiri
Dbn

Keterangan
Dalam batas normal

Dbn
Dbn
Dbn

Dbn
Dbn
Dbn

Kanan
Dbn
(-)

Kiri
Dbn
(-)

n. V (trigeminus)
Motorik
Sensibilitas
Ophtalmikus
Maxilaris
Mandibularis
n. VI (abduscens)
Gerak bola mata
Strabismus

327

Keterangan
Dalam batas normal

n. VII (facialis)
Motorik
Saat diam
Mengernyitkan dahi
Senyum
Memperlihatkan gigi
Daya perasa 2/3 anterior lidah

Kanan

Kiri

Keterangan

Simetris
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn

Simetris
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn

Dalam
normal

n. VIII (vertibulo-Kokhlearis)
Kanan
Pendengaran
Tuli konduktif
(-)
Tuli sensorieural
(-)
Vestibular
Vertigo
(-)
Nistagmus
(-)

batas

Kiri

Keterangan

(-)
(-)

Dalam batas normal

(-)
(-)

n. IX (glossofaringeus)
Arcus faring
Daya perasa 1/3 posterior lidah

Kanan
Simetris
Dbn

Kiri
Simetris
Dbn

Keterangan
Dalam batas normal

n. X (vagus)
Arcus faring
Disfonia
Refleks muntah

Kanan
Simetris
Dbn

Kiri
Simetris
Dbn

Keterangan

Kanan

Kiri

Keterangan

Dbn
Dbn
Eutrofi

Dbn
Dbn
Eutrofi

Dalam batas normal

Kanan
Dbn
Eutrofi
(-)
(-)

Kiri
Dbn
Eutrofi
(-)
(-)

Keterangan

Dalam batas normal

n. XI (assesorius)
Motorik
Menoleh
Mengangkat bahu
Trofi
n. XII (hipoglossus)
Motorik
Trofi
Tremor
Disarti

328

Dalam batas normal

5) Pemeriksaan Motorik
Ekstremitas atas
Kekuatan
Tonus
Trofi
Ger. Involunter
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Tonus
Trofi
Ger. Involunter
6) Pemeriksaan sensorik
Sensasi
Raba
Nyeri
Suhu
Propioseptif
7) Refleks
Refleks
Fisiologis
Biseps
Triseps
Patella
Achilles
Patologis
Hoffman Tromer
Babinski
Chaddock
Openheim
Gordon
Scaeffer

Kanan

Kiri

5555
N
Eu
(-)

5555
N
Eu
(-)

5555
N
Eu
(-)

5555
N
Eu
(-)

Keterangan

Dalam
normal

Kanan
Baik
Baik
Baik
Baik

Kiri
Baik
Baik
Baik
Baik

Keterangan

Kanan

Kiri

Keterangan

(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

8) Fungsi Koordinasi dan Keseimbangan


Pemeriksaan
Kanan
Jari tangan jari tangan
Baik
Jari tangan hidung
Baik
Tumit lutut
Baik
Pronasi supinasi
Baik
Romberg test
Baik

Kiri
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

9) Sistem otonom
Miksi
: baik
Defekasi
: baik
Keringat
: baik

329

batas

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Keterangan

10) Fungsi luhur


: tidak ada gangguan
11) Vertebra : tidak ada kelaianan, tidak ada nyeri tekan
4. Pemeriksaan Penunjang
1) Lab darah: Bertujuan untuk mencari kausa epilepsi.
a. Darah rutin
b. Kimia darah
c. Serologi
d. Kultur
e. Darah tepi
2) Foto Polos
3) Funduskopi
4) CT-Scan, MRI
Pencitraan otak dengan CT atau MRI, terutama pada epilepsi onset lambat (usia lanjut), terjadi
sebagai serangan parsial dengan atau tanpa tanda neurologis fokal dan kelainan EEG.
5) EEG
Bertujuan untuk mengkonfirmasi atau mendukung diagnosa klinism mengkasifikasi sindrom
epilepsi,terutama pada anak-anak.
Sering terjadi postif palsu atau negatif palsu.
EEG minor nonspesifik dapat ditemukan pada populasi normal, dan banyak pasien epilepsi tidak
menunjukkan kelainan pada rekaman berulang di anatara waktu serangan (EEG interiktal).
Pada beberapa pasien, bukti nyata diagnosis didapatkan hanya dari EEG ambulasi atau telemetri
dengan perekaman viedeo simultan yang merekam gejala.
6) EMG
5. Diagnosis Banding
Sinkop
Disritmia jantung
Pseudoseizure
Hiperventilasi/serangan panik
Serangan iskemik transien (TIA)
Migren
Narkolepsi
Hipoglikemia
Gangguan vestibular
6. Diagnosis
Diagnosis Klinis : kejang disertai gangguan kesadaran awal kejang
Diagnosis Topis : korteks serebri
Diagnosis Etiologis : epilepsi serangan umum bangkitan umum tonik klonik

330

7. Terapi
1) Farmakoterapi
Tipe Kejang
Parsial

Obat Pilihan
Karbamazepin
Natrium valproat
Fenitoin
Lamotigrin
Absans
Etosuksimid
Natrium valproat
Lamotigrin
Mioklonik
Natrium valproat
Klonazepam
Lamotigrin
Tonik-klonik generalisata
Natrium valproat
Fenitoin
Karbamazepin
Lamotigrin
Antikonvulsan baru, selain lamotigrin tidak diizinkan untuk monoterapi, tetapi berperan sebagai
terapi tambahan, terutama untuk kejang parsial yang resisten terhadap terapi tunggal obat lini
pertama

2) Non Farmakoterapi
Menghindari konsumsi alkohol, beberapa serangan diprovokasi dengan cahaya berkilat seperti
televisi, layar komputer.

331

8. Edukasi
1. Terapi
a. Efek samping

332

b. Penggunaan

333

2. Prognosis
Prognosis umumnya bonam, tergantung klasifikasi epilepsi yang dideritanya, sedangkan
serangan epilepsi dapat berulang, tergantung kontrol terapi dari pasien.
Ad Vitam
: ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam
3. Rujukan
Setelah diagnosis epilepsi ditegakkan maka pasien segera dirujuk ke pelayanan sekunder yang
memiliki dokter spesialis saraf.

334

CTS
9. Skenario
Seorang wanita 27 tahun datang ke praktik dokter mengeluh kesemutan dan nyeri di telapak tangan
kanan yang dirasakan sejak 1 bulan
yang lalu. Kesemutan terutama dirasakan pada sisi dalam jari tengah,telunjuk, dan ibu jari.

10.Anamnesis
Keluhan utama : Telapak tangan kanan kesemutan
e. RPS = Sacred 7
Onset
Sejak 1 bulan yang lalu
Lokasi
telapak tangan dan jari I,II,III
Kualitas
untuk pekerjaan sehari hari bisa atau tidak ? bagaimana bila dipakai beraktivitas?
memberat pada malam hari sehingga sering terbangun malam hari, sering mengkibas
kibaskan tangannya.
Kuantitas
bila nyerinya diberi nilai 1-10 kira kira ada di nomer berapa nyeri yang dirasakan?
Kronologi
bagaimana awal timbulnya gejala ? (dicari penyebabnya, misal dari pekerjaannya sesuai
etiologi, kebiasaan tidur menumpu pada pergelangan tangan, pernah jatuh menumpu
pada tangan sehingga muncul gejala).
Misalnya : pasien seorang penjual pecel selama 5 tahun, sering melakukan gerakan
berulang pada tangan kanan, keluhan timbul berawal dari sering kesemutan dan terasa
tebal di telapak tangan kanan dan 5 hari yang lalu terasa nyeri di pergelangan tangan
dan di jari I,II,III, pasien sering mengibaskan tangan karena mengurang gejala.
Faktor modifikasi
Faktor yang memperberat : keluhan bertambah bila malam hari (biasanya
sering terbangun malam hari).
Faktor memperingan : berkurang jika tangan dikibaskan (filck sign), rasa nyeri
agak berkurang bila dipijat atau digerakkan tangannya atau dengan meletakkan
tangannya pada posisi yang lebih tinggi, nyeri juga akan berkurang bila penderita lebih
banyak mengistirahatkan tangannya.
Keluhan lain
(bengak dan panas pergelangan tangan, kesulitan memegang benda, nyeri dan kesemutan pada jari I, II,
III sesuai area persarafan N.medianus, jika berat bisa menjalar ke lengan atas)
apakah bengkak dan panas di pergelangan tangan ?
apakah kesulitan dalam memegang benda ?
ada kelemahan anggota gerak ?

335

RPD
Riwayat trauma? (Trauma dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan
tangan dan tangan
Riwayat DM ? (Endokrin akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes
mellitus,hipotiroidisme)

RPK : RP sosek : -

11.Pemeriksaan Fisik
KEADAAN UMUM
3) Kesadaran : composmentis
4) Vital sign N
STATUS GENERALIS
6) Kepala dbn
Bentuk
: normochephali, simetri
Nyeri tekan
: (-)
Rambut
: alopecia (-)
Wajah
: pucat (-), ikterik (-)
Mata
: edem kelopak mata (-/-), pupil bulat isokor diameter N/N, konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung
: simetris, septum deviasi (-), deformitas (-), sekret (-/-)
Telinga
: normotia, pendengaran N, nyeri tekan tragus dan mastoid (-)
Gigi mulut
: karies gigi (-), perdarahan gusi (-)
Lidah
: papit atrofi (-)
Tenggorokan
: normal, tidak hiperemis, tonsil T1-T1
7) Leher dbn
KGB
: dbn (tidak teraba membesar)
Kelenjar tiroid : dbn (tidak teraba membesar)
Trakea
: lurus, tidak ada deviasi
JVP
: 5 + 2 cm H20
8) Thorax:
- Cor dbn
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Perkusi : batas jantung atas : ICS III linea parasternal kiri
batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis kiri
batas jantung kiri : ICS V 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Auskultas
: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo dbn
Inspeksi: hemithorax simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga deformitas (-)
Palpasi : sterm fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi : sonor dikedua lapang paru
Auskultasi
: suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
9) Abdomen dbn
Inspeksi: dinding abdomen datar, jaringan parut (-)

336

Auskultasi
: bising usus 2x/menit
Palpasi
: nyeri tekan tidak ada, tidak ada hepatomegali dan splenomegali
Perkusi
: timpani (+) pada 9 regio abdomen
10) Ekstremitas dbn
Atas : akral hangat (+/+), oedem (-/-)
Bawah : akral hangat (+/+), oedem (-/-)
STATUS NEUROLOGIS
12) Kesadaran
: Composmentis
13) GCS
: E4V5M6
14) Tanda rangsang meningeal dbn
Kaku kuduk
:Brudzinsky 1 : Brudzinsky 2 : - / Laseque
: >700/ >700
Kernig
: >1350/>1350
15) N. Craniales
n. I (olfactorius)
Kanan
Daya pembau
Dbn

Kiri
dbn

Keterangan
Dalam batas normal

Kiri
Dbn
Dbn
Dbn

Keterangan
Dalam batas normal

n. II (opticus)
Daya penglihatan
Lapang pandang
Pengenalan warna

Kanan
Dbn
Dbn
Dbn

n. III (oculomotorius)
Ptosis
Pupil
Bentuk
Ukuran
Akomodasi
Refleks pupil
Langsung
Tidak langsung
Gerak bola mata
Kedudukan bola mata

Kanan
(-)

Kiri
(-)

Bulat
Diameter 2 mm
Baik

Bulat
Diameter 2 mm
Baik

(+)
(+)
Dbn
Ortoforia

(+)
(+)
Dbn
Ortoforia

Keterangan
Dalam batas normal

n. IV (trokhlearis)
Gerak bola mata

Kanan
Dbn

Kiri
Dbn

337

Keterangan
Dalam batas normal

n. V (trigeminus)
Motorik
Sensibilitas
Ophtalmikus
Maxilaris
Mandibularis

Kanan
Dbn

Kiri
Dbn

Dbn
Dbn
Dbn

Dbn
Dbn
Dbn

Kanan
Dbn
(-)

Kiri
Dbn
(-)

Keterangan
Dalam batas normal

n. VI (abduscens)
Gerak bola mata
Strabismus

Keterangan
Dalam batas normal

n. VII (facialis)
Motorik
Saat diam
Mengernyitkan dahi
Senyum
Memperlihatkan gigi
Daya perasa 2/3 anterior lidah

Kanan

Kiri

Keterangan

Simetris
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn

Simetris
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn

Dalam
normal

batas

n. VIII (vertibulo-Kokhlearis)
Pendengaran
Tuli konduktif
Tuli sensorieural
Vestibular
Vertigo
Nistagmus

Kanan

Kiri

(-)
(-)

(-)
(-)

(-)
(-)

(-)
(-)

Keterangan

n. IX (glossofaringeus)
Arcus faring
Daya perasa 1/3 posterior lidah

Kanan
Simetris
Dbn

Kiri
Simetris
Dbn

Keterangan
Dalam batas normal

n. X (vagus)
Arcus faring
Disfonia
Refleks muntah

Kanan
Simetris
Dbn

Kiri
Simetris
Dbn

Keterangan

Kanan

Kiri

Keterangan

Dbn
Dbn
Eutrofi

Dbn
Dbn
Eutrofi

Dalam batas normal

Dalam batas normal

n. XI (assesorius)
Motorik
Menoleh
Mengangkat bahu
Trofi

338

n. XII (hipoglossus)
Motorik
Trofi
Tremor
Disarti

Kanan
Dbn
Eutrofi
(-)
(-)

Kiri
Dbn
Eutrofi
(-)
(-)

Keterangan
Dalam batas normal

16) Pemeriksaan Motorik


Kanan
(atas,
bawah)
Ekstremitas atas
Kekuatan
Tonus
Trofi

555
555
N
N
N (tetapi pada N
beberapa
kasus (-)
bisa terjadi trofi
otot tenar)
(-)

Ger. Involunter
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Tonus
Trofi
Ger. Involunter
17) Pemeriksaan sensorik
Sensasi
Taktil
Diskriminasi 2 titik
Nyeri
Suhu

18) Refleks
Refleks
Fisiologis
Biseps
Triseps
Patella
Achilles
Patologis
Hoffman Tromer
Babinski
Chaddock
Openheim
Gordon
Scaeffer

tengah,

Kiri
(atas,
bawah)

555
N
N
(-)

Keterangan
tengah,

Dalam
normal

batas

555
N
N
(-)

Kanan
Turun
Turun
Baik
Baik

Kiri
Baik
Baik
Baik
Baik

Keterangan
Dalam batas normal

Kanan

Kiri

Keterangan
DBN

(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

339

Dalam batas normal

19) Pemeriksaan Khusus


Pemeriksaan
Flicks sign
Wrist extension test (prayer
sign)
Tinels sign
Phalen test

Kanan
+
+

kiri
-

+
+

20) Fungsi Koordinasi dan Keseimbangan


Pemeriksaan
Keterangan
Rebound phenomenon
Dalam batas normal
Cara berjalan
Dismetri
Tes romberg
disdiadikinesis
21) Sistem otonom
Miksi
: baik
Defekasi
: baik
Keringat
: baik
22) Fungsi luhur
: tidak ada gangguan
23) Vertebra : tidak ada kelaianan, tidak ada nyeri tekan

12.Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai dengan etiologi.
1) Lab darah:
f. Darah rutin: tes gula darah, elektrolit, fungsi tiroid identifikasi kasus CTS
yang terkait penyakit sistemik
g. Kimia darah : CTS dbn
h. Serologi : CTS dbn
i. Kultur : CTS dbn
j. Darah tepi : CTS dbn
2) Foto Rotgen Wrist Join Ap/Lateral melihat ada tidaknya riwayat trauma di pergelaangan
tangan
3) MRI : untuk melihat Spcae occupying lesion(SOL) pada terowongan karpal
4) USG : untuk melihat SOL pada N.medianus yang melawati terowongan karpal dan membantu
penentuan lokasi injeksi steroid pada terowongan karpal.
5) EMG (Electromyograph : untuk gangguan kelumpuhan, jika nyeri saja tidak perlu dilakukan
pemeriksaan EMG)
6) Nerve Conductions Studies (NCS)
13.DD
CTS
De Quarvein Syndrom (nyeri ibu jari +, Tinnel +, Phalen -, tes finkelstein +)
Guyons canal syndrom : nyeri di jari IV, V (pada area persarafan N.ulnaris)

340

14. Diagnosis:
- Diagnosis klinis : Hipoestesia palmar dextra, hipoestesia digiti I,II,III dextra
- Diagnosis topis
: N. Medianus dextra dalam terowongan karpal
- Diagnosis etiologis
: CTS dextra
15.Terapi
Terapi konservatif
a) Pemberian anti inflamasi non steroid/NSAID ibuprofen, diclofenac, indomethacin)
Ibuprofen obat pilihan untuk nyeri yang ringan sampai sedang, dengan mengahmbat COX-1 dan 2,
sehingga menurunkan pembentukan dari Prostaglandin.
Dosis : 200-400 mg PO
Tidak boleh untuk ibu hamil (boleh pada trimester 3)
b) Injeksi steroid
Dexametason 1-4 mg atau hidrokortison 10-25 mg atau metilprednisolon 20mg/40 mg diinjeksikan ke
dalam terowongan karpal dengan menggunkana jarum no.23 atau 25 pada lokasi 1 cm ke arah proksimal
lipat pergelangan tangan di sebelah medial tendo m.palmaris longus.
c) Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan untuk mengurangi gerakan

16. Edukasi
Komunikasi dan informasi:
Usahakan pergelangan tangan selalu dalam posisi normal
Perbaiki cara memegang atau menggenggam alat benda. Usahakan gunakan seluruh tangan
atau jari jari untuk memegang benda jangan hanya menggunakan ibu jari dan telunjuk
Batasi gerakan yang berulang
Istirahatkan tangan secara periodik
Latih otot otot tangan dan lengan bawah dengan melakukan pergerakan secara teratur

341

BELLS PALSY

9. Skenario
Seorang laki-laki berusia 25 tahun datang ke RS dengan keluhan wajah perot sebelah kanan .
10. Anamnesis
Keluhan utama:
Wajah merot 1 sisi (kanan)
e. RPS = Secret 7
Lokasi
Lemah anggota gerak kanan
Onset
6 jam yang lalu (onset tiba tiba)
Kualitas dan kuantitas
kelemahan otot wajah menyebabkan sulit untuk berkumur dan minum air , air keluar
dari sudut mulut yang lemah
Kronologi
bagaimana awal timbulnya gejala ? (dicari penyebabnya, misal dari pekerjaannya sesuai
etiologi,seperti setelah mekuan aktivitas diluar rumah, bepergian tanpa helm, terkena
ac mobil sepanjang perjalanan).
Misalnya :Gejala muncul setelah pasien pulang dari luar kota mengendari mobil dan
terpapar AC mobil selama 10 jam perjalanan. Mula mula muncul paralisis otot fasialis
atas dan bawah unilateral, dengan onset akut (periode 48 jam), Nyeri auricular
posterior atau otalgia, ipsilateral, peningkatan produksi air mata (epifora), yang
diikuti penurunan produksi air mata yang dapat mengakibatkan mata kering (dry
eye), ipsilateral, hiperakusis ipsilateral, penurunan rasa pengecapan pada lidah,
ipsilateral,
Faktor modifikasi
Faktor yang memperberat (tidak ada) dan memperingan (belum minum obat)
Keluhan lain
Ditanyakan:
apakah mengeluh tidak bisa mengangkat dahi dan sulit menutup kelopak
mata? Iya , karena kelainan N.VII perifer
ada kelemahan anggota gerak ? tidak ada (menyingkirkan dx stroke)
apakah ada gangguan pengecapan ? biasanya ada (pengecapan lidah
bagian 2/3 depan oleh N.VII)
apakah mata sering nyerocos (hiperlakrimasi)? Iya bisa terjadi
hiperlakrimasi pada bells palsy
nyeri di belakang auricula atau di telinga? bisa juga terjadi (karena
perjalanan N.VII melewati telinga)

342

RPD
Etiologi pada kasus ini : Idiopatik, jadi pertanyaan RPD untuk menyingkirkan dd, seperti : riwayat infeksi
telinga / virus ?
Riwayat trauma ? atau riwayat stroke ?
f. RPK : g. RP sosek
11.Pemeriksaan
KEADAAN UMUM
3) Kesadaran : composmentis
4) Vital sign N
- Tekanan darah
: 180/100 mmHg
- Nadi
: 80 x/menit
- RR
: 20 x/menit
- Suhu tubuh
: 36,5 oC
STATUS GENERALIS
6) Kepala
Bentuk
: normochephali, simetri
Nyeri tekan
: (-)
Rambut
: alopecia (-)
Wajah
: pucat (-), ikterik (-)
Mata
: edem kelopak mata (-/-), pupil bulat isokor diameter N/N, konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung
: simetris, septum deviasi (-), deformitas (-), sekret (-/-)
Telinga
: normotia, pendengaran N, nyeri tekan tragus dan mastoid (-)
Mulut
: sudut bibir kanan turun ,kering (-), sianosis (-)
Lidah
: tidak deviasi, papil atrofi (-)
Tenggorokan
: normal, tidak hiperemis, tonsil T1-T1
7) Leher dbn
KGB
: dbn (tidak teraba membesar)
Kelenjar tiroid : dbn (tidak teraba membesar)
Trakea
: lurus, tidak ada deviasi
JVP
: 5 + 2 cm H20
8) Thorax:
- Cor dbn
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Perkusi : batas jantung atas : ICS III linea parasternal kiri
batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis kiri
batas jantung kiri : ICS V 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Auskultasi
: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo dbn
Inspeksi: hemithorax simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga deformitas (-)
Palpasi : sterm fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi : sonor dikedua lapang paru
Auskultasi
: suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan

343

9) Abdomen dbn
Inspeksi: dinding abdomen datar, jaringan parut (-)
Auskultasi
: bising usus 2x/menit
Palpasi
: nyeri tekan tidak ada, tidak ada hepatomegali dan splenomegali
Perkusi
: timpani (+) pada 9 regio abdomen
10) Ekstremitas dbn
Atas : akral hangat (+/+), oedem (-/-)
Bawah : akral hangat (+/+), oedem (-/-)
STATUS NEUROLOGIS
12) Kesadaran
: Composmentis
13) GCS
: GCS E3M6V5
14) Tanda rangsang meningeal dbn
Kaku kuduk
:Brudzinsky 1 : Brudzinsky 2 : - / Laseque
: >700/ >700
Kernig
: >1350/>1350
15) N. Craniales
n. I (olfactorius)
Kanan
Daya pembau
Dbn

Kiri
dbn

Keterangan
Dalam batas normal

Kiri
Dbn
Dbn
Dbn

Keterangan
Dalam batas normal

n. II (opticus)
Daya penglihatan
Lapang pandang
Pengenalan warna

Kanan
Dbn
Dbn
Dbn

n. III (oculomotorius)
Ptosis
Pupil
Bentuk
Ukuran
Akomodasi
Refleks pupil
Langsung
Tidak langsung
Gerak bola mata
Kedudukan bola mata

Kanan
(-)

Kiri
(-)

Bulat
Diameter 2 mm
Baik

Bulat
Diameter 2 mm
Baik

(+)
(+)
Dbn
Ortoforia

(+)
(+)
Dbn
Ortoforia

Keterangan
Dalam batas normal

n. IV (trokhlearis)
Gerak bola mata

Kanan
Dbn

Kiri
Dbn

344

Keterangan
Dalam batas normal

n. V (trigeminus)
Motorik
Sensibilitas
Ophtalmikus
Maxilaris
Mandibularis

Kanan
Dbn

Kiri
Dbn

Dbn
Dbn
Dbn

Dbn
Dbn
Dbn

Keterangan
Dalam batas normal

n. VI (abduscens)
Gerak bola mata

Kanan
Kiri
Tidak bisa melirik ke Dbn
kanan

Keterangan
Kelainan n. VI

n. VII (facialis)
Kanan
Motorik
Mengernyitkan dahi

Menyeringai
Menutup mata

Kiri

-(tidak
bisa +
mngerutkan dahi)
Terlambat
menutup

Menggembungkan pipi
Daya pengecapan 2/3 anterior
lidah
Pemeriksaan N.VII :

Keterangan
Kelainan n. VII

+
+

+
Tidak
dapat
merasakan manis

PX Motorik : inspeksi wajah yaitu pada kerutan kulit dahi, kedipan mata, lipatan nasolabial dan sudut
mulut serta beberapa gerakan volunter dan invulunter.
Px.Vasomotor : misal lakrimasi (bisa dinilai dari anamnesis maupun observasi langsung)
Px. Viserosensorik : pengecapan lidah manis, asin, asam, pahit (pasien menjulurkan lidah dan tidak
boleh menyebutkan rasa melainkan dengan kode berupa tulisan yang sudah disiapkan untuk mencegah
bias)
1. Kerutan Dahi :
Kelumpuhan N.VII Central : kerutan kulit dahi masih tampak
Kelumpuhan N.VII perifer: kerutan pada sisi yang lumpuh akan hilang
2. Kedipan Mata :
Perhatikan apakah masih tampak kedipan mata
Pada sisi lumpuh edipan mata akan lambat, dan tidak adekuat Lagoftalmus

345

Pada kelumpuhan N.VII Central : kedipan mata masig baik


Pada kelumpuhan perifer : mata tidak mampu menutup
3. Lipatan Nasolabial : pada sisi yang lumpuh tampak mendatar
4. Sudut Mulut : pada sisi yang lumpuh tampak lebih rendah
Meringis : pasien disuruh meringis pada kelumpuhan central atau perifer pada sisi yang lumpuh tidak
dapat diangkat
Mengembungkan pipi : tidak dapat mengembungkan pipi pada sisi yang lumpuh
Bersiul : tidak dapat bersiul
n. VIII (Vertibulo-Kokhlearis)
Pendengaran
Tuli konduktif
Tuli sensorieural
Vestibular
Vertigo
Nistagmus

Kanan

Kiri

Keterangan

(-)
(-)

(-)
(-)

Dalam batas normal

(-)
(-)

(-)
(-)

n. IX (glossofaringeus)
Arcus faring
Daya perasa 1/3 posterior lidah

Kanan
Simetris
Dbn

Kiri
Simetris
Dbn

Keterangan
Dalam batas normal

n. X (vagus)
Arcus faring
Disfonia
Refleks muntah

Kanan
Simetris
Dbn

Kiri
Simetris
Dbn

Keterangan

Kanan

Kiri

Keterangan

Dbn
Dbn
Eutrofi

Dbn
Dbn
Eutrofi

Dalam batas normal

Kanan
Dbn
Eutrofi
(-)
(+)
Deviasi ke sisi parese

Kiri
Dbn
Eutrofi
(-)
(+)

Keterangan

Dalam batas normal

n. XI (assesorius)
Motorik
Menoleh
Mengangkat bahu
Trofi
n. XII (hipoglossus)
Motorik
Trofi
Tremor
Disarti
Menjulurkan lidah

346

Kelainan n. XII

16) Pemeriksaan Motorik


Ekstremitas atas
Kekuatan
Tonus
Trofi
Ger. Involunter
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Tonus
Trofi
Ger. Involunter
17) Pemeriksaan sensorik
Sensasi
Raba
Nyeri
Suhu
Propioseptif
18) Refleks
Refleks
Fisiologis
Biseps
Triseps
Patella
Achilles
Patologis
Hoffman Tromer
Babinski
Chaddock
Openheim
Gordon
Scaeffer

Kanan

Kiri

555
N
Eu
(-)

555
N
Eu
(-)

555
N
Eu
(-)

555
N
Eu
(-)

Keterangan

DBN

Kanan
Baik
Baik
Baik
Baik

Kiri
Baik
Baik
Baik
Baik

Keterangan

Kanan

Kiri

Keterangan

(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

19) Fungsi Koordinasi dan Keseimbangan


Pemeriksaan
Kanan
Jari tangan jari tangan
Baik
Jari tangan hidung
Baik
Tumit lutut
Baik
Pronasi supinasi
Baik
Romberg test
Baik

Kiri
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

347

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Keterangan

20) Sistem otonom


Miksi
: baik
Defekasi
: baik
Keringat
: baik
21) Fungsi luhur
: tidak ada gangguan
22) Vertebra : tidak ada kelaianan, tidak ada nyeri tekan
12.Pemeriksaan Penunjang
1) HIV Screening
2) Hitung darah komplit
3) Fungsi tiroid
4) Glukosa serum
5) Glukosa darah
untuk mengetahui dx diabetes, karena 29% pasien diabetes mempunyai
faktor risiko terkena bells palsy
6) HBA1c
7) Tes schirmer
8) Ct scan
9) MRI
13.DD:
Stroke vertebrobasiler(hemiparesis alternans), otitis media akut atau kronis, Guillain-Barr syndrome
(kelumpuhan wajah bilateral), Ramsay Hunt syndrome (adanya lesi vesikuler pada telinga atau bibir)
14.Diagnosis:
- Diagnosis klinis
- Diagnosis topis
- Diagnosis etiologis

: paresis n.VII Dextra, lagoftalmus, lakrimasi (jika ada)


: N.VII dextra perifer
: Bells palsy

15.Terapi
Penatalaksanaan
Prognosis pasien Bells palsy umumnya baik. Karena penyebabnya idiopatik,
pengobatan Bells palsy masih kontroversi. Tujuan pengobatan adalah memperbaiki
fungsi saraf VII (saraf fasialis) dan mencegah kerusakan saraf lebih lanjut.
Pengobatan dipertimbangkan untuk mulai diberikan pada pasien dalam fase awal 1-4
hari onset.
Hal penting yang perlu diperhatikan:
1. Pengobatan inisial
a. Kortikosteroid (Prednison), dosis: 1 mg/kg atau 60 mg/day selama 6 hari,
diikuti penurunan bertahap total selama 10 hari.
b. Steroid dan asiklovir (dengan prednison) mungkin efektif untuk pengobatan
Bells palsy (American Academy Neurology/AAN, 2011).
c. Steroid kemungkinan kuat efektif dan meningkatkan perbaikan fungsi saraf
kranial, jika diberikan pada onset awal (ANN, 2012).
d. Apabila tidak ada gangguan gungsi ginjal, antiviral (Asiklovir) dapat diberikan
dengan dosis 400 mg oral 5 kali sehari selama 7-10 hari. Jika virus varicella
zoster dicurigai, dosis tinggi 800 mg oral 5 kali/hari.
2. Lindungi mata
Perawatan mata: lubrikasi okular topikal dengan air mata artificial (tetes air mata

348

buatan) dapat mencegah corneal exposure. (lihat bagian pembahasan dry eye)
3. Fisioterapi atau akupunktur dapat dilakukan setelah melewati fase akut (+/- 2
minggu).
Rencana Tindak Lanjut
Pemeriksaan kembali fungsi nervus facialis untuk memantau perbaikan setelah
pengobatan.
16.Edukasi
1) Istirahat terutama pada keadaan akut
2) Mata diplester tiap malam agar mata yang tidak dapat menutup dapat menutup bersamaan

349

HNP
1. Skenario
Seorang laki laki 50 tahun datang ke poli saraf dengan keluhan nyeri pinggang. Nyeri menjalar hingga ke
tungkai kanan disertai kesemutan pada tungkai kanan, dan berjalan pincang.
2. Anamnesis
Keluhan utama
Nyeri pinggang
e. RPS = Sacred 7
Lokasi
Nyeri pinggang sebelah kanan dijalarkan hingga kaki kanan
Onset
6 bulan yang lalu
Kualitas dan Kuantitas
Kualitas : untuk pekerjaan sehari hari bisa atau tidak ? bagaimana bila
dipakai berjalan? Biasanya nyeri dan berjalan pincang
Kuntitas : bila nyerinya diberi nilai 1-10 kira kira ada di nomer berapa
nyeri yang dirasakan? Seberapa sering nyerinya timbul ?
Kronologi
Nyeri pinggang kanan dirasakan sejak 6 bulan yang lalu sebelum masuk RS, myeri menjalar sampai ke
paha kanan bagian belakang dan hilang timbul. Nyeri dirasakan muncul jika berdiri lama. 3 bulan yang
lalu pasien pasien mengeluh nyeri yang tidak tertahankan hingga tidak bisa bangun dari tempat tidur
dan jika berjaan semakin nyeri. Nyeri bertambah jika batuk, bersin, mengejan, pasien tidak ada riwayatr
jatuh, pasien sering mengangkat benda berat sebelumnya.
Faktor modifikasi:
nyeri bertambah saat batuk, bersin, mengejan, membungkuk dan angkat beban,
berkurang jika pasien beristirahat.
Keluhan lain
apakah ada nyeri di daaerah lain s eperti di perineum? dijalarkan hingga kaki? Tanda
menekan kauda equina
f. RPD
: tidak ada penyakit sistemik
g. RPK
: keluarga tidak ada yang menderita
h. RP sosek : tidak merokok, tidak mengonsumsi minuman beralkohol
3. Pemeriksaan fisik
KEADAAN UMUM : pasien tampak sakit saat berjalan
3) Kesadaran : composmentis
4) Vital sign N
STATUS GENERALIS
6) Kepala dbn

350

Bentuk
: normochephali, simetri
Nyeri tekan
: (-)
Rambut
: alopecia (-)
Wajah
: pucat (-), ikterik (-)
Mata
: edem kelopak mata (-/-), pupil bulat isokor diameter N/N, konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung
: simetris, septum deviasi (-), deformitas (-), sekret (-/-)
Telinga
: normotia, pendengaran N, nyeri tekan tragus dan mastoid (-)
Gigi mulut
: karies gigi (-), perdarahan gusi (-)
Lidah
: papit atrofi (-)
Tenggorokan
: normal, tidak hiperemis, tonsil T1-T1
7) Leher dbn
KGB
: dbn (tidak teraba membesar)
Kelenjar tiroid : dbn (tidak teraba membesar)
Trakea : lurus, tidak ada deviasi
JVP
: 5 + 2 cm H20
8) Thorax:
- Cor dbn
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Perkusi : batas jantung atas : ICS III linea parasternal kiri
batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis kiri
batas jantung kiri : ICS V 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Auskultas
: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo dbn
Inspeksi: hemithorax simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga deformitas (-)
Palpasi : sterm fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi : sonor dikedua lapang paru
Auskultasi
: suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
9) Abdomen dbn
Inspeksi: dinding abdomen datar, jaringan parut (-)
Auskultasi
: bising usus 2x/menit
Palpasi
: nyeri tekan tidak ada, tidak ada hepatomegali dan splenomegali
Perkusi
: timpani (+) pada 9 regio abdomen
10) Ekstremitas dbn
Atas : akral hangat (+/+), oedem (-/-)
Bawah : akral hangat (+/+), oedem (-/-)

351

STATUS NEUROLOGIS
12) Kesadaran
: Composmentis
13) GCS
: E4V5M6
14) Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk
:Brudzinsky 1 : Brudzinsky 2 : - / 15) N. Craniales
n. I (olfactorius)
Kanan
Daya pembau
Dbn

Kiri
Dbn

Keterangan
Dalam batas normal

Kiri
Dbn
Dbn
Dbn

Keterangan
Dalam batas normal

n. II (opticus)
Daya penglihatan
Lapang pandang
Pengenalan warna

Kanan
Dbn
Dbn
Dbn

n. III (oculomotorius)
Ptosis
Pupil
Bentuk
Ukuran
Akomodasi
Refleks pupil
Langsung
Tidak langsung
Gerak bola mata
Kedudukan bola mata

Kanan
(-)

Kiri
(-)

Bulat
Diameter 2 mm
Baik

Bulat
Diameter 2 mm
Baik

(+)
(+)
Dbn
Ortoforia

(+)
(+)
Dbn
Ortoforia

Keterangan
Dalam batas normal

n. IV (trokhlearis)
Gerak bola mata

Kanan
Dbn

Kiri
Dbn

Keterangan
Dalam batas normal

Kanan
Dbn

Kiri
Dbn

Keterangan
Dalam batas normal

Dbn
Dbn
Dbn

Dbn
Dbn
Dbn

n. V (trigeminus)
Motorik (membukamenutup
mulut,
gerakan rahang)
Sensibilitas
Ophtalmikus
Maxilaris
Mandibularis

352

n. VI (abduscens)
Gerak bola mata
Strabismus

Kanan
Dbn
(-)

Kiri
Dbn
(-)

Keterangan
Dalam batas normal

n. VII (facialis)
Motorik
Saat diam
Mimik
Mengernyitkan dahi
Senyum
Memperlihatkan gigi

Daya perasa 2/3 anterior lidah

Kanan

Kiri

Simetris
Hipomimia (muka
topeng)
Dbn
Dbn
Sulcus
nasolabialis
simetris
(sulit
menyeringai)
Dbn

Simetris
Hipomimia
(muka topeng)
Dbn
Dbn
Sulcus
nasolabialis
simetris
(sulit
menyeringai)
Dbn

Keterangan
Hipomimia
dan
sulit menyeringai

n. VIII (Vertibulo-Kokhlearis)
Pendengaran
Tuli konduktif
Tuli sensorieural
Vestibular
Vertigo
Nistagmus

Kanan

Kiri

Keterangan

(-)
(+)

(-)
(-)

Telinga kanan lebih


mendengar daripada
kiri

(-)
(-)

(-)
(-)

n. IX (glossofaringeus)
Arcus faring
Daya perasa 1/3 posterior lidah

Kanan
Simetris
Dbn

Kiri
Simetris
Dbn

Keterangan
Dalam batas normal

n. X (vagus)
Arcus faring
Disfonia
Refleks muntah

Kanan
Simetris
Dbn

Kiri
Simetris
Dbn

Keterangan

Kanan

Kiri

Keterangan

Dbn
Dbn
Eutrofi

Dbn
Dbn
Eutrofi

Dalam batas normal

Dalam batas normal

n. XI (assesorius)
Motorik
Menoleh
Mengangkat bahu
Trofi

353

n. XII (hipoglossus)
Motorik
Trofi
Tremor
Disarti

Kanan
Dbn
Eutrofi
(+)
(-)

Kiri
Dbn
Eutrofi
(+)
(-)

Keterangan

Kanan

Kiri

Keterangan

5555
hipertonus
Eu
(-)

5555
hipertonus
hipotonus
(-)

5555
hipertonus
Eu
(-)

5555
hipertonus
hipotonus
(-)

Tremor lidah

16) Pemeriksaan Motorik


Ekstremitas atas
Kekuatan
Tonus
Trofi
Ger. Involunter
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Tonus
Trofi
Ger. Involunter
17) Pemeriksaan sensorik
Sensasi
Raba
Nyeri
Suhu
Propioseptif
18) Refleks
Refleks
Fisiologis
Biseps
Triseps
Patella
Achilles
Patologis
Hoffman Tromer
Babinski
Chaddock
Openheim
Gordon
Scaeffer

Kanan
Baik
Baik
Baik
Baik

Kiri
Baik
Baik
Baik
Baik

Keterangan

Kanan

Kiri

Keterangan

(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

354

Dalam batas normal

Dalam batas normal

19) Fungsi Koordinasi dan Keseimbangan


Pemeriksaan
Kanan
Jari tangan jari tangan
Baik
Jari tangan hidung
Baik
Tumit lutut
Baik
Pronasi supinasi
+
Romberg test
Sulit berdiri

Kiri
Baik
Baik
Baik
+
Sulit berdiri

Keterangan
Disdiadokokinesis
Tremor intensi

20) Pemeriksaan khusus


Test Laseque + iritasi N.Ischiadicus
Caranya :flesikan tungkai di sendi pangguldalam keadaan lurus(<70 derajat nyeri tes laseque +)
Kontra laseque (Oconnell) : difleksikantungkai yang sehat, akan terasa nyeri pada tungkai yang sakit
Tes Patrick : menempatkan tumit atau maleolus eksterna tungkai yang sakit pada lutut tungkai lainnya,
dapat menimbulkan nyeri di sendi panggul kalau diadakan penekanan pada lutut yang difleksikan itu.
Pada ischialgia diskogeni : Tes kontra Patrick : untuk menentukan lokasi patologis pada sendi sakroiliaka
Caranya : lipat tungkai yang sakit dan endorotasikan serta abduksikan. Kemudian lakukan penekanan
sejenak pada lutut tungkai tersebut. Nyeri terasa di garis sendi sakroiliaka bila terdapat artritis.
Tes Naffziger : menuruh pasien mengejan pada waktu kedua v.jugularis ditekan oleh kedua tanga
pemeriksa, akan timbul nyeri radikuler yang melintasi dermatomnya . dapat dilakukan berdiri atau
berbaring.
21) Sistem otonom
Miksi
: baik
Defekasi
: baik
Keringat
: baik
22) Fungsi luhur (memori, bahasa, afek dan emosi, kognitif) : tidak ada gangguan
23) Vertebra : tidak ada kelaianan, tidak ada nyeri tekan
4. Pemeriksaan Penunjang
8) Lab darah:
f. Darah rutin
g. Kimia darah
h. Serologi
i. Kultur
j. Darah tepi
9) X poto vertebra: posisi ap-lateral, poto polos tidak dapat memperlihatkan herniasi, tetapi dapat
menyingkirkan konsisi lainnya misalnya fraktur, kanker, dan infeksi.
10) MRI : berguna bila vertebra dan level neurologis belum jelas, kecurigaan patologis pada medula
spinalis atau jaringan lunak, kecurigaan karena infeksi dan neoplsama
terdapat protrusio diskus L5-S1 bagian sebelah medial lateral dengan pembengkakan lig.pavum dan
penyempitan kacalis spinalis

355

11) CT Scan : disarankan jika vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena
kelainan tulang
12) Mielografi : berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien yang
sebelumnya dilakukan operasi vertebra
13) EMG : diperlukan untuk menentukan derajt penjepitan saraf, iritasi atau sudah kompresi.

5. Diagnosis Banding
Neoplasma, spondilitis TB, Spondilosis servical/lumbal.
6. Diagnosis
Dx klinis : Low back pain, ischialgia
Dx. Topis : Radix N.spinalis L5-S1
Dx. Etiologi : HNP (Herniasi Nukleus Pulposus )
7. Terapi
Terapi konservatif
- Analgetik golongan NSAID :ibuproen, asetaminofen
Ibuprofen obat pilihan untuk nyeri yang ringan sampai sedang, dengan mengahmbat COX-1 dan 2,
sehingga menurunkan pembentukan dari Prostaglandin.
Dosis : 200-400 mg PO
- Tidak perlu imobilisasi kecuali terapat gejala radikuler berat
- Fisioterapi, program olahraga
- Korset lumbal selama 2 minggu
- Dapat dilakukan injeksi kotokosteroid epidural pada nyeri radikuler hebat lumbal
Indikasi bedah :
Yeri tidak tertahankan walaupun sudah menjalani terapi konservatif yang adekuat selama > 3
bualn
Hasil EMG didapatkan kompresi radiks
Defisit neurologi progresif
Pembedahan bisa dilakukan yaitu disektomi anterior servicla atau laminekstomi.
8. Edukasi
Modifikasi aktivitas,
Kurangi duduk lama terus menerus
Kurangi membungkuk dan mengangkat benda berat

356

Tarsal Tunnel Syndrom


9. Skenario
Seorang laki laki 25 tahun datang dengan keluhan nyeri seperti terbakar atau nyeri yang menjalar pada
daerah lengkungan kaki sampai ke tungkak bahkan kadang pasien merasakan nyeri sampai ke ibu
jarinya.
10.Anamnesis
Keluhan utama : nyeri
e. RPS
Onset
sejak 2 minggu yang lalu
Kualitas
Nyeri seperti tebakar
Kuantitas
Bila diberi nilai 1-10 seberapa nyeri yang dirasakan ?
Kronologi
Bagaimana awal timbul nya gejala ?
Faktor modifikasi
Nyeri bertambah saat berdiri, berlari, dan memburuk malam hari.
Nyeri berkurang jika beristirahat
Keluhan lain
Tumbness, tingling, parastesia
RPD f. RPK g. RPSosek:
11.Pemeriksaan Fisik
KEADAAN UMUM
3) Kesadaran : composmentis, tampak sakit ringan
4) Vital sign N
STATUS GENERALIS
6) Kepala dbn
Bentuk
: normochephali, simetri
Nyeri tekan
: (-)
Rambut
: alopecia (-)
Wajah
: pucat (-), ikterik (-)
Mata
: edem kelopak mata (-/-), pupil bulat isokor diameter N/N, konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung
: simetris, septum deviasi (-), deformitas (-), sekret (-/-)
Telinga
: normotia, pendengaranN, nyeri tekan tragus dan mastoid (-)
Gigi mulut
: karies gigi (-), perdarahan gusi (-)
Lidah
: papit atrofi (-)
Tenggorokan
: normal, tidak hiperemis, tonsil T1-T1

357

7) Leher dbn
KGB
: dbn (tidak teraba membesar)
Kelenjar tiroid : dbn (tidak teraba membesar)
Trakea : lurus, tidak ada deviasi
JVP
: 5 + 2 cm H20
8) Thorax:
- Cor dbn
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Perkusi : batas jantung atas : ICS III linea parasternal kiri
batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis kiri
batas jantung kiri : ICS V 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Auskultas
: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo dbn
Inspeksi: hemithorax simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga deformitas (-)
Palpasi : sterm fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi : sonor dikedua lapang paru
Auskultasi
: suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
9) Abdomen dbn
Inspeksi: dinding abdomen datar, jaringan parut (-)
Auskultasi
: bising usus 2x/menit
Palpasi
: nyeri tekan tidak ada, tidak ada hepatomegali dan splenomegali
Perkusi
: timpani (+) pada 9 regio abdomen
10) Ekstremitas dbn
Atas : akral hangat (+/+), oedem (-/-)
Bawah : akral hangat (+/+), oedem (-/-)
STATUS NEUROLOGIS
12) Kesadaran
: Composmentis
13) GCS
: E4V5M6
14) Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk
:Brudzinsky 1 : Brudzinsky 2 : - / Laseque
: >700/ >700
Kernig
: >1350/>1350
15) N. Craniales
n. I (olfactorius)
Kanan
Daya pembau
Dbn

Kiri
Dbn

Keterangan
Dalam batas normal

Kiri
Dbn
Dbn
Dbn

Keterangan
Dalam batas normal

n. II (opticus)
Daya penglihatan
Lapang pandang
Pengenalan warna

Kanan
Dbn
Dbn
Dbn

358

n. III (oculomotorius)
Ptosis
Pupil
Bentuk
Ukuran
Akomodasi
Refleks pupil
Langsung
Tidak langsung
Gerak bola mata
Kedudukan bola mata

Kanan
(-)

Kiri
(-)

Keterangan
Dalam batas normal

Bulat
Diameter 2 mm
Baik

Bulat
Diameter 2 mm
Baik

(+)
(+)
Dbn
Ortoforia

(+)
(+)
Dbn
Ortoforia

n. IV (trokhlearis)
Gerak bola mata

Kanan
Dbn

Kiri
Dbn

Keterangan
Dalam batas normal

Kanan
Dbn

Kiri
Dbn

Keterangan
Dalam batas normal

Dbn
Dbn
Dbn

Dbn
Dbn
Dbn

Kanan
Dbn
(-)

Kiri
Dbn
(-)

n. V (trigeminus)
Motorik
Sensibilitas
Ophtalmikus
Maxilaris
Mandibularis
n. VI (abduscens)
Gerak bola mata
Strabismus

Keterangan
Dalam batas normal

n. VII (facialis)
Motorik
Saat diam
Mengernyitkan dahi
Senyum
Memperlihatkan gigi
Daya perasa 2/3 anterior lidah

Kanan

Kiri

Keterangan

Simetris
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn

Simetris
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn

Dalam
normal

batas

n. VIII (vertibulo-Kokhlearis)
Pendengaran
Tuli konduktif
Tuli sensorieural
Vestibular
Vertigo
Nistagmus

Kanan

Kiri

Keterangan

(-)
(-)

(-)
(-)

Dalam batas normal

(-)
(-)

(-)
(-)

359

n. IX (glossofaringeus)
Arcus faring
Daya perasa 1/3 posterior lidah

Kanan
Simetris
Dbn

Kiri
Simetris
Dbn

Keterangan
Dalam batas normal

n. X (vagus)
Arcus faring
Disfonia
Refleks muntah

Kanan
Simetris
Dbn

Kiri
Simetris
Dbn

Keterangan

Kanan

Kiri

Keterangan

Dbn
Dbn
Eutrofi

Dbn
Dbn
Eutrofi

Dalam batas normal

Kanan
Dbn
Eutrofi
(-)
(-)

Kiri
Dbn
Eutrofi
(-)
(-)

Keterangan

Kanan

Kiri

Keterangan

5555
N
Eu
(-)

5555
N
Eu
(-)

5555
N
Eu
(-)

5555
N
Eu
(-)

Dalam batas normal

n. XI (assesorius)
Motorik
Menoleh
Mengangkat bahu
Trofi
n. XII (hipoglossus)
Motorik
Trofi
Tremor
Disarti

Dalam batas normal

16) Pemeriksaan Motorik


Ekstremitas atas
Kekuatan
Tonus
Trofi
Ger. Involunter
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Tonus
Trofi
Ger. Involunter
17) Pemeriksaan sensorik
Sensasi
Raba
Nyeri
Suhu
Propioseptif

Kanan
Baik
Baik
Baik
Baik

Kiri
Baik
Baik
Baik
Baik

360

Dalam
normal

batas

Keterangan
Dalam batas normal

18) Refleks
Refleks
Fisiologis
Biseps
Triseps
Patella
Achilles
Patologis
Hoffman Tromer
Babinski
Chaddock
Openheim
Gordon
Scaeffer

Kanan

Kiri

(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

19) Fungsi Koordinasi dan Keseimbangan


Pemeriksaan
Kanan
Jari tangan jari tangan
Baik
Jari tangan hidung
Baik
Tumit lutut
Baik
Pronasi supinasi
Baik
Romberg test
Baik

Kiri
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Keterangan

Dalam batas normal

Keterangan

20) Px khusus:
Tinnel;s sign : penekanan pada N.tibialis nyeri menjalar pada perkusi bagian belakang maleolus
medial
Diskriminasi 2 titik : menentukan cabang nervus yang terkena, dan sensasi akan menurun dia area
persarafan
21) Sistem otonom
Miksi
: baik
Defekasi
: baik
Keringat
: baik
22) Fungsi luhur
: tidak ada gangguan
23) Vertebra : tidak ada kelaianan, tidak ada nyeri tekan
12.Pemeriksaan Penunjang
7) Lab darah: Bertujuan untuk mencari kausa epilepsi.
f. Darah rutin
g. Kimia darah
h. Serologi
i. Kultur
j. Darah tepi
8) EMG : konfirmasi diagnosis
9) MRI : mengetahui lesi yang melatarbelakangi dan letak kompresi
13.Diagnosis Banding
Repetitive stress injury : atlet, terlalu lama berdiri,
Tumor, bone spurs, fraktur, gangguan sistemik seperti : DM, RA, gangguan Tyroid, alkoholism

361

14.Diagnosis
Diagnosis Klinis : parastesia di medial atau plantar
Diagnosis Topis : N.tibialis posterior
Diagnosis Etiologis : TTS
15.Terapi
NSAID
Injeksi steroid pada tarsal canal
surgical
Skenario
Seorang pasien pria berusia 44 tahun datang ke RS dengan keluhan sakit kepala. Hal ini sudah ia
rasakan 3 minggu. Pasien mengeluh sakit kepalanya seperti ditarik-tarik, dan dirasakan hilang
timbul. Pasien belum minum obat untuk mengurangi keluhan ini, selain itu paseien juga merasa
lehernya tegang, lemas dan suka berkeringat jika mendengar bunyi keras.
1 minggu SMRS, pasien berobat ke puskesmas dengan keluhan yang sama dan diberikan B
komples, namun keluhan tidak berkurang.
Keluhan utama : Sakit Kepala
Keluhan Tambahan

: Leher tegang, berkeringat, lemas, cepat lelah

Riwayat Perjalanan Penyakit


3 minggu SMRS, pasien mengeluh sakit kepala, rasanya seperti ditarik-tarik, keluhan ini dirasakan
hilang timbul. Pasien belum minum obat untuk mengurangi keluhan ini, selain itu paseien juga
merasa lehernya tegang, lemas dan suka berkeringat jika mendengar bunyi keras.
1 minggu SMRS, pasien datang ke puskesmas dengan keluhan yang sama dan diberikan B komples,
namun keluhan tidak berkurang.

Riwayat Penyakit Terdahulu


Tahun 2008

: awal mula pasien merasakan sakit kepala, dalam setahun bisa 4-5x
timbul.

Tahun 1998

: Riwayat hipertensi tidak terkontrol, kepala bergerak-gerak sendiri dan


frekwensinya makin meningkat, riwayat merokok (+) 10 tahun,
1bungkus/hr.

362

Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis:
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran

: compos mentis (E4M6V5)

Tekanan Darah

: 130/90 mmHg

Nadi

: 78 x/menit

Pernafasan

: 18 x/menit

Suhu

: 36 C

b. Status Regional
Kepala

: normocephali

Wajah

: simetris

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung

: bentuk biasa, lapang +/+, sekret -/-

Mulut

: mukosa bibir lembab

Telinga

: liang lapang +/+, serumen

Leher

: KGB tidak teraba membesar

Toraks

: pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri

Paru-paru

: bunyi nafas dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen

: tampak datar, BU (+) 3x/mnt

Hepar

: tidak teraba

Lien

: tidak teraba

Genitalia externa

: tidak dilakukan

Extremitas

: akral hangat, edema-/-

363

-/-

c. Status Neurologi
1.

2.

Rangsang meningeal
Kaku kuduk

: tidak ada

Brudzinski I

: tidak ada

Brudzinski II

: -/-

Kerniq

: -/-

Laseque

:>70/>70

Syaraf Kranial
N.I

: cavum nasi: lapang/lapang


tes penghidu: sulit dinilai

N.II

: visus kasar, lihat warna, dan lapang pandang sulit di


funduscopy tidak dilakukan

N.III, IV, VI :
Sikap bola mata

: simetris

Ptosis

: -/-

Strabismus

: -/-

Enoptalmus

: -/-

Eksoptalmus

: -/-

Diplopia

: tidak ada

Deviasi konjugee

: tidak ada

Pergerakan bola mata : ke segala arah


Refleks akomodasi

:+

Pupil

: Bulat, isokor 3mm/3mm, letak di tengah, tepi rata


Refleks cahaya langsung +/+
Refleks cahaya tidak langsung +/+
Refleks akomodasi +/+

364

365

N.V
Motorik

Sensorik

Refleks

: buka tutup mulut

: baik

gerakan rahang

: baik

menggigit

: baik

: rasa nyeri

: baik

rasa raba

: baik

rasa suhu

: baik

: refleks kornea
refleks maseter

N.VII
Sikap wajah

: simetris

Mimik

: biasa

Angkat alis

: baik

Kerut dahi

: baik

Kembung pipi

: baik

Lagoftalmus

:-

Menyeringai

: SNL simetris

Chovstek

:-

N. VIII
Nistagmus

:-

Vertigo

:-

Suara berbisik

: baik

Gesekan jari

: baik

Tes rinne

: baik

366

:+/+
:+

Tes weber

: baik

Tes swabach

: baik

N. IX, X
Arkus faring

: simetris

Palatum molle

: intak

Uvula

: di tengah

Disartria

:-

Disfagia

:-

Disfonia

:-

Refleks okulokardiak

: +/+

Refleks sinus caroticus : +/+


Refleks faring

:+

N. XI
Angkat bahu

: baik

Menoleh

: baik

N. XII
Sikap lidah

: simetris

Atrofi

:-

Fasikulasi

:-

367

3.

Tremor

:-

Julur lidah

: baik

Tenaga otot lidah

: baik

Motorik
Derajat kekuatan otot :-------------------Tonus Otot
Kanan

Kiri

Lengan Fleksor

normotoni

normotoni

Ekstensor

normotoni

normotoni

normotoni

normotoni

normotoni

normotoni

Tungkai

Fleksor

Ekstensor
Trofi otot

Gerakan spontan abnormal

4.

: eutrofi
: tic

Refleks :
Fisiologis

368

Patologis

-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-

5.

6.

Koordinasi

Statis

: baik

Dinamis

: baik

Sensibilitas

Eksteroseptif

Raba

: Baik, simetris kanan dan kiri

Nyeri

: Baik, simetris kanan dan kiri

Suhu

: Baik, simetris kanan dan kiri

Propioseptif

7.

Getar dan arah

: baik

Gerak dan sikap

: baik

Vegetatif :
Miksi

: baik

Defekasi

: baik

369

8.

Fungsi Luhur

Memori: baik
Bahasa

: baik

Kognitif

: baik

Emosi

: baik

Visuospasial

: baik

Status Generalis:
Keadaan umum

: tampak sakit ringan

Kesadaran

: compos mentis (E4M6V5)

Tekanan Darah

: 130/90 mmHg

Nadi

: 78 x/menit

Pernafasan

: 18 x/menit

Suhu

: 36 C

Status Regional

: Dalam batas normal

Status Neurologis

: Dalam batas normal

Gerakan spontan abnormal : TIC

Diagnosa
Klinis

: cephalgia

Topis

: pembuluh darah ekstrakranial

Etiologis

: idiopatik

370