*Nilai kurang lebih berarti SD.

Terdapat perbedaan yang tidak signifikan antara kelompok

penelitian. Karakteristik dari sampel termasuk dalam analisis hasil primer sama dengan populasi
dasar, kecuali anak hitam (keturunan kulit hitam) yang lebih sedikit mungkin menyelesaikan
penelitian (P=0.04), tapi kecenderungan ini menjadi bukti pada kedua kelompok (table S1 dalam
lampiran tambahan)
Ras dilaporkan oleh pengasuh
Kelebihan berat atau obese didefinisikan dalam BMI (Body Mass Index) berat dalam kilogram
dibagi oleh tinggi dalam meter persegi dalam persentil 85 th atau lebih tinggi, obese dinilai oleh
BMI dalam persentil 95th atau lebih dan kegagalan untuk tumbuh dinilai dalam BM kurang dari
persentil 5 th

Penurunan tingkat 3% atau lebih dari garis dasar) dan tingkat hypercapnia. Kelompok
adenotonsilektomi awal memiliki penurunan yang signifikan dalam index gairah dan dalam
persentasi waktu tidur dalam tahap N1 (tidur ringan), secara menetap dengan peningkatan
kontinuitas tidur. Bahkan tidak ada perubahan yang dilihat dalam tahap N3 atau tidur tahap rapid
eye movement. Normalisasi dari sindrom sleep apnea, didefinisikan sebagai penurunan dari
Score AHI hingga kurang dari dua kejadian per jam dan score OAI untuk kurang dari satu
kejadian per jam. Paling sering dalam kelompok adenotonsilektomi awal dibanding dengan
kelompok watchful-waiting (tindakan menunggu) (79% vs 46%, P<0.001).
Efek dari karakteristik garis dasar
Untuk semua hasil, perbaikan relative dengan adenotonsilektomi awal, dibandingkan
dengan watchful waiting, sama pada subkelompok yang ditentukan berdasarkan usia atau status
obesitas. Bahkan, perbaikan relative dengan adenotonsilektomi awal secara signifikan lebih kecil
antara anak kulit hitam dibanding antara anak dengan ras lain pada skala rating Conner, BRIEF
dan PSQ-SRBD (lihat lampiran tambahan). Antara anak dengan sindrom sleep apnea obstructive
parah pada garis besar (sebagai contoh skor AHI diatas median), mereka secara acak ditentukan
untuk adenotonsilektomi awal memiliki perbaikan yang lebih besar pada skor AHI dibanding
dengan yang ditentukan untuk watchful waiting (gambar S1 dalam lampiran tambahan). Tidak
ada interaksi antara beratnya sindrom sleep apnea obstruktif dan pengobatan dengan hubungan
terhadap perhatian dan skor fungsi eksekutif pada NEPSI atau hasil gejala atau perilaku.
Analisa Sub kelompok
Perbedaan subkelompok penting dengan anggapan untuk normalisasi temuan
polisomnografik telah diobservasi dalam setiap kelompok penelitian. Tanpa memperhatikan
pengobatan yang ditentukan, normalisasi dari temuan polisomnografik telah ditemukan sedikit
sering pada anak kulit hitam dibanding anak dengan ras lain, pada anak obese dibanding pada
anak non obes dan pada anak dengan garis dasar skor AHI diatas median dibanding dengan
mereka dengan skor AHI di atau dibawah median (gambar 2)
Analisis penelusuran lainnya
Tidak ada hubungan yang konsisten diobservasi antara perubahan dalam skor AHI dan
perubahan dalam hasil penelitian lain, tidak juga perbedaan penting yang ditemukan dalam

model yang diatur untuk tambahan covariat atau dibataasi untuk anak dengan skor kognitif yang
rendah pada garis dasar. Ekslusi dari analisis 24 anak yang tidak menerima intervensi (8 anak
pada kelompok adenotonsilektomi awal yang menolak operasi dan 16 pada kelompok watchful
waiting yang melakukan operasi awal) tidak menghasilkan perubahan apapun pada hasil
penelitian (lihat lampiran tambahan)

*Nilai kurang lebih berarti SD, dan secara tidak normal distribusi data adalah median dengan
jarak interquartile. Semua nilai P diatur untuk factor statifikasi dari usia (5-7 tahun usia vs 8-9
tahun usia), ras (kulit hitam dan lainnya), status berat (kelebihan berat badan atau obese vs
tidak kelebihan berat badan), dan titik penelitian. NA menunjukkan tidak dapat dipakai.
Ukuran efek dihitung dengan menggunakan Cohens d, hubungan besar perbedaan kelompok ke
deviasi standar, dan dapat diinterpretasikan sebagai berikut: kecil lebih dari 0.20 0.49; sedang
0.5-0.79; dan besar 0.80 atau lebih.
Skor pada perhatian dan fungsi eksekutif domain dari penilaian perkembangan neuropsikologis
(NEPSY) berkisar dari 50 150 dengan skor yang lebih tinggi mengindikasikan fungsi yang

lebih baik. Data yang ditunjukkan untuk 203 pasien dalam kelompok watchful-waiting dan 194
dalam kelompok adenotonsilektomi awal.
pada rating inventaris perilaku dari fungsi eksekutif (BRIEF) Eksekutif global bagian
gabungan, terdiri dari hasil pengukuran pengaturan perilaku dan metacognisi, skor yang lebih
tinggi mengindikasikan fungsi yang jelek. Data pada rating pengasuh, dengan rentang dari 28
hingga 101, ditunjukkan 197 pasien dalam kelompok watchful waiting dan 195 pada kelompok
adenotonsilektomi awal. Data pada rating guru, dengna rentang dari 37-131, ditunjukkan untuk
103 pasien dalam kelompok watchful-waiting dan 104 pada kelompok adenotonsilektomi awal.
Skor pada quisioner tidur pediatric skala tidur berhubungan dengan gangguan bernafas (PSQSRBD) berkisar dari 0 1, dengan skor lebih tinggi menunjukkan keparahan makin besar. Data
menunjukkan untuk 202 pasien pada kelompok watchful waiting dan 194 dalam kelompok
adenotonsilektomi awal.
**Skor pada kulaitas anak dari inventaris hidup (PedsQL) berkisar antara 0-100 dengan skor
lebih tinggi menunjukkan kualitas hidup yang lebih baik.
skor 2 atau lebih dari indeks apnea hypopnea menunjukkan sindrom obstruksi sleep apnea.
Skor lebih tinggi menunjukkan lebih parah obstruksi sleep apnea.
uji telah dilakukan pada variable secara alami pencatatan transformasi.

Kejadian sampingan
Ada 15 kejadian sampingan yang serius setelah pengacakan, 6 dari yang terjadi pada anak
secara acak ditentukan untuk adenotonsilektomi awal dan 9 dari mereka ditentukan untuk
watchful waiting (table 3 dan hasil dan table S3 dalam tambahan lampiran. Total 9 dari kejadian
yang berhubungan dengan komplikasi perioperative. 3 dari yang terjadi pada anak yang secara
acak ditentukan untuk watchful waiting tapi yang beralih ke operasi. 9 pengobatan gagal telah
diidentifikasi semua dalam kelompok watchful waiting.
Diskusi

Penelitian besar uji terkontrol acak dari terapi untuk sindrom obstruktif sleep apnea anak
termasuk penilaian kuat dari kognitif dan pengukuran perilaku, gejala sleep apnea dan tidur.
Setelah 7 bulan periode intervensi, anak usia sekolah dengan sindrom obstruktif sleep apnea
tanpa perpanjangan desaturase oxyhemoglobin yang menjalani operasi tidak memiliki perbaikan
yang lebih besar secara signifikan dalam perhatian dan fungsi eksekutif, seperti yang telah diukur
dengan rata-rata dari uji neuropsikologikal, dibanding dengan anak pada kelompok watchful
waiting. Bahkan operasi menghasilkan penurunan gejala secara lebih besar dan perbaikan
perilaku lebih besar, kualitas hidup, dan penemuan polysomnografik, dengan ukuran efek dalam
rentang sedang hingga besar. Temuan polisomnografik telah dinormalisasi dalam mayoritas anak
(79%) dalam kelompok adenotonsilektomi awal, walaupun abnormalitas polisomnografik juga
diatasi dalam 46% anak secara acak ditentukan untuk watchful waiting. Diantara anak obese,
yang secara acak ditentukan untuk adenotonsilektomi awal memiliki reduksi yang lebih besar
pada gejala dan perbaikan perilaku yang lebih besar dan hasil polisomnografik dibanding mereka
dalam kelompok watchful waiting.
Kognitif potensial dan efek perilaku dari sindrom obstruktif sleep apnea adalah perhatian
yang besar untuk para orang tua dari anak dengan sindrom ini. Hal yang masuk akal dari sindrom
obstruktif sleep apnea berhubungan dengan deficit kognitif didukung dengan penelitian yang
menunjukkan gangguan belajar pada anak tikus yang terpapar hypoxemia intermiten dan oleh
penelitian pencitraan menunjukkan kerusakan neuron otak pada anak dengan sindrom ini.
Penelitian sebelumnya telah menunjukkan perbedaan dalam fungsi kognitif dari anak dengan
sindrom obstruktif sleep apnea, dibandingkan dengan control. Bahkan, garis dasar skor kognitif
dari anak dengan sindrom obstruktif sleep apnea jatuh kedalam rentang normal, sebuah
penemuan yang serupa terhadap penelitian baru-baru ini. Kelainan kognitif dan perilakuk telah
ditunjukkan menjadi menurun setelah adenotonsilektomi pada beberapa, tapi tidak keseluruhan,
penelitian tanpa acak, dengan ketidak konsistensian dalam melaporkan efek setelah pengobatan.
Penelitian sebelumnya telah terbatas oleh sampel yang kecil, tidak secara acak atau control yang
tidka sesuai, kelompok penelitian yang heterogen, dan ketergantungan tunggal pada kuisioner
pada orang tua dibanding dengan uji neuropsikologikal.
Kami mengobservasi tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok dalam
perubahan dari garis dasar untuk follow up dalam hasil primer kami, perhatian dan skor fungsi

eksekutif dari NEPSY; sehingga uji coba kami merupakan satu hal yang negative. Bahkan uji
lain menunjukkan bukti perubahan dalam perilaku. Ada perbaikan yang lebih besar dalam
BRIEF, dimana menilai fungsi eksekutif dan perilaku berdasarkan pada kemampuan anak dalam
aktivitas dari kehidupan sehari-hari. Diantara anak yang secara acak ditentukan untuk
adenotonsilektomi awal dibanding antara mereka yang ditentukan untuk watchful waiting. Sejak
pengasuh mengetahui intervensi, ini mungkin bahwa perbaikan dalam skor BRIEF dalam
kelompok adenotonsilektomi awal dipengaruhi oleh harapan dari orang tua. Secara alternative
anak yang diobati dengan adenotonsilektomi awal mungkin menjadi lebih baik untuk melakukan
tugas dalam sedikit control, pada setting dunia sebenarnya (seperti mereka yang dinilai dengan
skor BRIEF) dibanding yang secara ketat diawasi lingkungan untuk penilaian dari perhatian
NEPSY dan domain fungsi eksekutif, pada anak yang secara langsung berinteraksi dengan
seorang ahli penilai psikometri. Hasil dari penelitian sebelumnya menunjukkan efek lebih kuat
pada rating pengasuh dari perilaku dibanding pada uji psikometrik yang secara konsisten dengan
kemungkinan lainnya.
Ada juga perbaikan yang secara signifikan lebih besar dalam skor pada skala rating
conners, pengukuran keresahan dan impulsive dan labilitas emosional, dalam kelompok
adenotonsilektomi awal dibanding pada kelompok watchful waiting. Perbaikan, dimana terdiri
dari kecil hingga sedang dalam ukuran, telah diobservasi pada kedua laporan skor pengasuh dan
guru. Menunjukkan bahwa perubahan perilaku positif tidak semata-mata untuk mempengaruhi
penilainan ketidaktahuan atau harapan orang tua.
Pengurangan dari gejala sindrom obstruktif sleep apnea dan perbaikan dalam kualitas
hidup pada anak yang diobati secara operatif penting, berhubungan pada pentingnya gejala dan
hubungan kesehatan dengan kualitas hidup pada pasien dan keluarga mereka. Temuan
polisomnografik ditandai membaik setelah adenotonsilektomi dengan lebih banyak anak dalam
kelompok adenotonsilektomi awal dibanding dalam kelompok watchful waiting mengalami
normalisasi dari temuan polisomnografik (79% vs 46%). Normalisasi dari temuan
polisomnografik

dalam

mayoritas

besar

anak

yang

secara

acak

ditentukan

untuk

adenotonsilektomi adalah konsisten dengan beberapa, tapi tidak semua penelitian. Penelitian non
acak sebelumnya mungkin lebih terbatas oleh perbedaan follow up dari anak yang lebih
bergejala.

Hampir setengah dari anak dalam kelompok watchful waiting menunjukkan normalisasi
dari skor AHI. Perbaikan ini dapat terjadi karena pertumbuhan airway atau regresi dari jaringan
limfoid, perawatan rutin medis, atau regresi yang berarti.
Penelitan ini tidak menunjukkan korelasi antara keparahan sindrom obstruktif sleep apnea
yang diukur oleh rata-rata polysomnografi dan hasil neurobehavioral- sebuah penemuan serupa
dengan hal itu pada penelitian lain. Tidak adanya korelasi mungkin karena pengaruh dari tidur
yang tidak cukup atau lingkungan lain atau pengaruh genetic.
Penelitian pada efikasi adenotonsilektomi pada anak obese telah menunjukkan hasil yang
kontradiksi. Dalam CHAT, anak obese dalam kedua kelompok memiliki rerata nomalisasi lebih
rendah pada penemuan polisomnografik dibandingkan anak yang tidak obese, walaupun
prevalensi dari sindrom obstruktif sleep apnea residual dalam kelompok obese setelah operasi
(33% dari anak) lebih rendah dari yang telah dilaporkan pada beberapa penelitian, mungkin
karena CHAT terbatas pada anak praremaja dan dikecualikan pasien dengan obesitas extreme.
Temuan polisomnografik, seperti halnya gejala dan perilaku, perbaikan lebih pada
adenotonsilektomi awal dibanding dengan watchful waiting, bahkan juga pada obese dan anak
non obese. Hasil ini mendukung sebuah strategi dari adenotonsilektomi awal pada kedua anak
obese dan nonobese untuk pengobatan dari gangguan psiological dari sindrom obstruktif sleep
apnea dan gejala yang berkaitan, tapi mereka digarisbawahi kebutuhan untuk secara hati-hati
memfollowup anak obese setelah operasi.

Anak berkulit hitam telah dilaporkan memiliki kasus sindrom obstruktif sleep apnea yang
lebih parah; kami juga mengobservasi ksus sindrom ini yang lebih parah diantara anak kulit
hitam pada garis dasar. Anak kulit hitam pada kedua kelompokmemiliki rerata normalisasi
temuan polisomnografik yang lebih rendah dibanding anak dengan ras lainnya tapi, sama dengan
anak dengan ras lainnya memiliki perbaikan yang secara relative lebih besar pada temuan
polisomnografik dengan adenotonsilektomi dibandingkan dengan watchful waiting. Bahkan.
Adenotonsilektomi awal, dibandingkan dengan watchful waiting, berhubungan dengan perbaikan
yang lebih sedikit pada pengukuran yang dilaporkan oleh pengasuh tentang perilaku dan gejala

pada anak kulit hitam dibanding dengan anak dari ras lainnya. Perbedaan menetap pada analisis
yang diatur untuk obesitas, skor perilaku garis dasar, dan pendapatan rumah tangga dan dalam
analisis yang dibatasi pada anak yang sindrom obstruktif sleep apneanya teratasi. Alasan dari
perbedaan ras ini masih belum jelas. Penjelasan yang mungkin karena perbedaan pada harapan
keluarga, mekanisme coping, atau persepsi dari perilaku anak mereka dan adanya factor resiko
untuk masalah perilaku yang tidak berhubungan dengan sindrom obstruktif sleep apnea.
Anak dengan kasus sindrom obstruktif sleep apnea yang lebih parah menunjukkan
perbaikan secara absolut lebih besar dalam temuan polisomnografik dengan adenotonsilektomi
awan dibanding dengan watchful waiting, walaupun sebagai kelompok, mereka mungkin sedikit
menunjukkan normalisasi dibandingkan dengan kasus yang kurang parah. Kasus sindrom
obstruktif sleep apnea lebih parah tidak berhubungan dengan perbedaan antara dua kelompok
dalam kognitif, perilaku atau hasil gejala.
Pembedahan berhubungan dengan komplikasi perioperative yang rendah; nilai kegagalan
pengobatan juga rendah tapi terbatas untuk kelompok watchful waiting. Sehingga, uji coba ini
mendukung secara keseluruhan keamanan pada adenotonsilektomi awal dan watchful waiting
tapi menunjukkan kebutuhan untuk monitoring klinis anak yang akan diobati secara konservatif.
Kekuatan dari penelitian ini termasuk adanya sampel yang besar, desain acak,
pengukuran yang terstandarisasi, orang penting dibuat blind (tidak mengetahui penelitian),
geografi yangluas, representasi dari ras, dan nilai folowup yang tinggi. Data dari kedua pengasuh
dan guru menyediakan penilaian perilaku yang independent.
Penelitian ini juga memiliki batasan. Yaitu tidak memasukkan anak lebih muda dari 5
tahun, yang sering mengalami sindrom obstruktif sleep apnea. Karena hal itu anak yang memiliki
desaturase oxyhemoglobin berkepanjangan atau yang mendapatkan pengobatan untuk ADHD di
ekslusikan, hasil penelitian tidak dapat meramalkan terhadap kelompok rawan ini. Ini mungkin
bahwa periode follow up tidak cukup panjang untuk menunjukkan respon penuh terhadap
operasi. Terdapat kekurangan data longitudinal untuk menentukan kapan penyembuhan dapat
maksimal. Ini mungkin karena sequel neurobehavioral berhubungan dengan mengantukteratasi
secara cepat, dimana itu berhubungan dengan hypoxemia dapat terjadi akibat kerusakan neuronal
dan membutuhkan waktu lama untuk sembuh.

Ttal dari 200 uji interaksi yang telah dilakukan, menghasilkan 23 interaksi yang
signifikan; 10 interasi signifikan dapat diduga oleh perubahan. Sedangkan hasil dari analisis
explorasi harus di lihat secara seksama.
Diantara anak usia sekolah dengan sindrom obstruktif sleep apnea tanpa desaturase
oxyhemoglobin berkepanjangan, adenotonsilektomi awal, dibandingkan dengan strategi dari
watchful waiting dengan perawatan supportif, tidak menghasilkan perbaikan yang lebih besar
secara signifikan dalam hasil utama kami khususnya, nilai dari uji formal terhadap perhatian dan
fungsi eksekutif setelah periode 7 bulan. Bahkan adenotonsilektomi awal dihubungkan dengan
perbaikan yang signifikan pada beberapa hasil sekunder khusus, banyak ukuran efek terdiri dari
sedang hingga besar. Demikian mungkin signifikan secara klinis, termasuk temuan
polisomnografik; pengasuk melaporkan pengukuran fungsi eksekutif, perilaku, dan gejala sleep
apnea; dan guru melaporkan perilaku. Efek manfaat dari adenotonsilektomi telah diobservasi
pada anak nonobese sebagaimana pada anak obese. Normalisasi dari temuan polisomnografi
dalam jumlah besar anak pada kelompok watchful-waiting dan sebuah ketiadaan dari dari
penolakan kognitif yang signifikan pada kelompok ini menunjukkan bahwa pengaturan medis
dan penilaian ulang setelah sebuah periode observasi dapat menjadi pilihan terapi yang sah.