ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL KOMPREHENSIF PADA NY.

H
GESTASI 39 MINGGU 1 HARI DGN SERING KENCING
DI PUSKESMAS BAJI MINASA KEC. MAMAJANG
TANGGAL 16 FEBRUARI 2010

No. Register

Tgl Partus

: 13 April 2010, Jam 09.00 Wita

Tgl Pengkajian

: 13 April 2010, Jam 09.10 Wita

Pengkaji

: Nurekawati

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas istri / suami
Nama

: Ny H / Tn A

Umur

: 21 tahun / 25 tahun

Nikah/Lamanya nikah : 1 x / 2 thn

Suku

: Ambon / Jawa

Agama

: Kristen / Islam

Pendidikan

: SMU / Perguruan Tinggi

Pekerjaan

: IRT / Buruh Harian

Alamat

: Jl. Asrama Mattoangin Blok A13, No.1

B. Data Biologis / Fisiologis

1. Keluhan utama

: Sering kencing

2. Riwayat keluhan utama: Timbul sejak 2 hari yang lalu

C. Riwayat Kehamilan yang Sekarang

1. Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran
2. HPHT tanggal 03 Juni 2009
3. Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan
4. Pergerakan janinnya dirasakan sejak bulan November sampai sekarang
5. Ibu merasakan pergerakan janinnya sangat kuat disebelah kiri
6. Ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 3 x di puskesmas
7. Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut hebat selama kehamilan
8. Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tanpa resep dokter atau bidan
9. Ibu sudah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali
TT1 tanggal 12 Februari 2010
TT2 tanggal 12 Maret 2010
10. Selama hamil ibu mengkonsumsi obat-obatan seperti Bcom, B6, Kalek, SF.
D. Riwayat Kunjungan ANC
Tanggal

TD

BB

UK

TFU

Letak

DJJ

Terapi

Janin
12-02-2010

110/70

42

30-32

22 cm

kepala

132 x/i

SF, Vit.c

24 cm

U ka

130 x/i

Bcom, Vit.c,

minggu
12-03-2010

100/60

43

32-34
minggu

13-04-2010

110/70

45

36-38
Minggu

E. Riwayat Kesehatan Lalu dan Sekarang

kalek, Fe
3
jrbpx

U ka

135 x/i

Bcom, Vit.c

a. Ibu tidak ada riwayat menderita penyakit serius seperti DM, Tumor, Hipertensi,
PMS dan TBC.
b. Tidak ada riwayat yang menyertai keamilan seperti sakit kepala yang hebat
c. Tidak ada riwayat ketergantungan obat, alcohol dan rokok
F. Riwayat Reproduksi
a. Menarche

: 14 tahun

b. Siklus haid

: 28-30 hari

c. Lamanya

: 5-7 hari

d. Dismenorhea

: tidak ada

G. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB
H. Riwayat Psikososial, Ekonomi dan Spiritual
1. Menikah 1 kali dengan usia pernikahan 2 tahun
2. Suami adalah pengambil keputusan dalam keluarga
3. Respon keluarga terhadap kehamilan ibu sangat mendukung
4. Ibu dan keluarga berharap persalinannya berjalan lancer
5. Ibu dan keluarga senantiasa berdoa untuk keselamatan ibu dan bayinya
6. Ibu dan keluarga sangat taat beribadah.

I. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Pola Nutrisi
Kebiasaan :
-

Makan 3 x sehari dengan porsi 1 piring, yaitu nasi, sayur, lauk pauk, serta
buah-buahan.

Minum 7-8 gelas perhari

Selama Hamil :
-

Ibu makan porsi sedikit tapi sering, serta mengkonsumsi buah-buahan

Ibu minum 7-8 gelas perhari.

2. Pola Eliminasi
BAK : Sebelum hamil ; - Frekuensi : 4-5 x sehari
- Bau : Amoniak
Selama hamil ; - Frekuensi 7-8 gelas sehari
- Bau : Amoniak
BAB : Sebelum hamil ; - frekuensi : 1 x sehari
- Warna : kuning kecoklatan
- Konsistensi : padat
Selama hamil ; - Frekuensi 1 x sehari
- Warna : kuning kecoklatan
- Konsistensi : padat
3. Istirahat dan Tidur

Kebiasaan ; Tidur siang : 1-2 jam

Tidur malam : 7-8 jam
Selama hamil ; Tidur siang : 1 jam

Tidur malam : 6 jam

4. Personal Hygiene
Kebiasaan ; Mandi 2 x sehari
Keramas 1 x seminggu
Pakaian dalam di ganti 2 x sehari
Gosok gigi 3 x sehari
Selama hamil ; tidak ada perubahan
J. Pemeriksaan Fisik
1. KU ibu baik
2. Kesadaran Komposmentis
3. TTV
Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 80 kali permenit

Pernapasan

: 24 kali permenit

Suhu badan

: 36OC

4. BB sebelum hamil : 35 kg
5. BB selama hamil : 45 kg
6. TB : 153
7. Lila : 24
8. Kepala
Inspeksi
Palpasi
9. Wajah

: Rambut hitam, lurus, tidak ada ketombe, dan tidak mudah rontok.
: Tidak teraba massa dan nyeri tekan

10.

Inspeksi

: Ekspresi wajah tampak cemas, simetris kiri dan kanan dan tampak

Palpasi

adanya cloasma.
: Tidak ada odema

Mata

Inspeksi

11.

: Simetris kiri dan kanan, konjungtiva sedikit pucat dan sklera

putih/tidak ikterus.

Hidung

Inspeksi
Palpasi
12.

: Tidak tampak adanya polip

: Tidak ada nyeri tekan

Gigi dan mulut

Inspeksi
Palpasi
13.

: Simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya serumen

: Tidak ada nyeri

Leher

Tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid dan vena jugularis

14.

Payudara

Simetris kiri dan kanan

Payudara lembek
Putting susu terbentuk dan pada saat dipencet keluar kolostrum
15.

Abdomen

Tidak ada luka bekas operasi

Nampak striae livide dan linea nigra
Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras
Palpasi ; Leopold I : 24 cm (3 jrbpx), teraba bokong pada fundus
Leopold II : PUKA

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BDP
TBJ : 77x24 = 1.848 gr
Auskultasi : DJJ (+) dengan frekuensi 135 x/menit di kuadran kanan bawah
16.

Tungkai bawah

Tidak ada varises dan oedema

Human sign negative kiri dan kanan
K. Pegukuran panggul luar

Distansia posterior : 8 cm (normal 8-10 cm)

Distansia cristarum : 26 cm (normal 26-29 cm)

Distansia spinarum : 24 cm (normal 23-26)

Boudolog

: 18 cm (normal 18-20)

L. Pemeriksaan laboratorium
Hb

: 10,5 gram %

Albumin : Negatif
Reduksi : Negatif
M. Data spiritual
-

Ibu selalu berdoa untuk kesehatan bayinya

Ibu menyerahkan semuanya pada tuhan

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : G1 P0 A0, Gestasi 39 minggu 1 hari, situs memanjang, intra uterin, tunggal,
hidup, keadaan janin baik, keadaan ibu baik
Masalah Aktual : Sering kencing
1. G1 P0 A0
Ds

: - Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran

Do

: - Tonus otot tampak tegang

- Tampak linea nigra dan striae livide
- Leopold 1 : 24 cm (3 jbpx), teraba bokong pada fundus
Leopold II : PUKA
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
-

Auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan bawah dengan

frekuensi 135 x/menit.

Analisa dan interpretasi data
-

Pada kehamilan primi tonus otot tegang karena belum pernah mengalami
peregangan sebelumnya sehingga perut Nampak tegang(Mochtar synopsis
obstetrik:46).

Dengan terabanya bagian-bagian janin dan terdengarnya merupakan tanda

pasti hamil (Obstetri Fisiologis UNPAD,hal 157).

Striae livid merupakan garis perut yang diakibatkan karena hyperfungsi

glandula sprarenalis.

2. Gestasi
Ds

:Ibu mengatakan HPHT tanggal 03 Juni 2010

Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan

Do

:Tanggal pengkajian 13 April 2010

Leopold I

: 24 cm (3 jr bw pst)

Leopold II

:Puka

Leopold III

: Kepala

Leopold IV

:BDP

Analisa dan Interpretasi Data

-

Menurut hokum neagle dari HPHT tanggal 23 Juni 2009 sampai tanggal
pengkajian 13 April 2010,maka masa gestasi 39 minggu 1 hari

TFU 3 Jbpx sesuai dengan umur kehamilan 9 bulan (Ilmu Kebidanan

penyakit kandungan dan keluarga berencana untuk pendidikan Bidan,hal 121).

3. Situs memanjang
Ds: Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat terutama disebelah kiri perut ibu
Do: Leopold I

: 24 cm (3 jr bw pst)

Leopold II

:Puka

Leopold III

: Kepala

Leopold IV

:BDP

Djj terdengar pada kuadran kanan bawah dengan frekuensi 35 x/menit

Aalisa dan Interpretasi Data
-

Pada kehamilan ini situs aak memanjang karena palpasi Leopold II teraba
keras seperti papan dibagian kanan sisi perut ibu dan bagian terkecil janin
teraba pada sisi perut ibu da bagian terkecil janin teraba pada sisi kiri perut
ibu.

Sumbu panjang janin memanjang terhadap sumbu panjang ibu

(Mochtar.130)

4. Intra Uterin
Ds: Ibu mengatakan Janinnya bergerak kuat
Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat selama hamil
Do :Pembesaran perut sesuai usia kehamilan
Leopold I

: 24 cm (3 jr bw pst)

Leopold II

:Puka

Leopold III

: Kepala

Leopold IV

:BDP

Auskultasi :DJJ terdengar jelas dan kuat pada kuadran kanan bawah dengan
frekuensi 135 X/menit.
Analisa dan Interpretasi Data
Pada kehamilan, korpus uteri berfungsi sebagai tempat utama bagi janin untuk
hidup dan berkembang tanpa menimbulkan rasa nyeri,sehingga kehamilan terjadi di
dalam uterus.(Mochtar:196).
5. Tunggal
Ds: Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat satu tempat yaitu pada sebelah kiri
perut ibu
Do: Leopold I

: 24 cm (3 jr bw pst)

Leopold II

:Puka

Leopold III

: Kepala

Leopold IV

:BDP

Auskultasi :DJJ terdengar jelas dan kuat pada kuadran kanan bawah dengan
frekuensi 135 X/menit.
Analisa dan Interpretasi Data

Pembesaran perut sesuai umur kehamilan ,teraba 2 bagian besar yaitu 1 kepala dan
1 bokong dan 1 bagian kecil janin DJJ terdengar jelas dan teratur di satu titit perut
dan pergerakan janin hanya pada satu sisi perut ibu,merupakan janin
tunggal(Wiknjosastro,2006 :116)
6. Hidup
Ds: Ibu mengatakan merasakan janinnya sejak bulan November 2009 sampai
sekarang.
Do: Auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan bawah dengan frekuensi
135x/menit.
Analisa dan Interpretasi Data
-

Janin yang bergerak aktif dalam kandungan dan terdengar DJJ menandakan
janin dalam keadaan hidup.

Auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan bawah dengan frekuensi
120-160 x/menit.Hal ini menandakan bahwa janin dalam keadaan baik.

7. Keadaan Janin Baik

Ds

:ibu mengatakan pergerakan janinnya sejak bulan November 2009 sampai

sekarang
Do: DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan bawah dengan frekuensi 135x/menit.
Analisa dan Interpretasi Data
DJJ dalam batas normal yaitu 120-160x/menit,dimana hasil yang diperoleh
danpergerakan janin kuat dirasakn ibu menandakan janin dalam keadaan baik.
8. Sering kencing
Ds : ibu mengatakan buang air kecil lebih sering buang kecil dari biasanya
Do : BAK dengan Frekuensi 6-8 kali sehari
Umur kehamilan 39 minngu 1 hari
Analisa dan Interpretasi Data:
- Sering kencing yang dialami pada trimester I karena desakan rahim ke depan
menyebabkan

kandung

kemih

cepat

terasa

penuh

dan

sering.

(Winjaksosastro,ilmu kandungan hal 125).

Gangguan fungsi kandung kemih akibat perubahan vasikuler yang
berhubungan

dengan

hormonal

menyebabkan

sering

kencing.

(Salma,dkk.2006:70)
LANGKAH III : ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH IV: TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak aa indikasi untuk dilakukan tindakan emergency atau kolaborasi
LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN
Diagnosa
: GI P0 A0, Gestasi 39 minggu 1 hari,intra uterine,Tunggal,Hidup,Situs
Masalah aktual
Tujuan
Kriteria

memanjang,Keadaan janin baik,keadaan ibu baik.

:Sering kencing
: - Kehamilan berlangsung normal sampai aterm
: - Ibu dalam keadaan sehat ,ditandai dengan TTV dalam batas normal
TD :Systole :90-130 mmHg
N :80-100 x/menit
Diastole :60-90 mmHg
P :16-24 x/menit
Suhu :36,5-37,2 C
- Pergerakan janin kuat dan teratur ( minimal 10 kali dalam 24/ jam)
- DJJ dalam batas normal (120-160 kali permenit)
- BB bertambah secara bertahap sesuai umur kehamilan (Trimester I:

1 kg, Trimester II : 5 kg, dan Trimester III5kg)

- Hb: 11 gr%
Intervensi tanggal 13 April 2010 pukul 09.20 Wita
1. Memberi informasi tentang hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
Rasional :
Penyampaian dan penjelasan tentang hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga sangat
penting agar ibu dapat mengetahui perkembangan kehamilannya sehingga kecemasan
ibu berkurang.
2. Memberi Pendidikan kesehatan tentang:
a. Gizi seimbang selama hamil dengan menganjurkan ibu untuk memenuhi
kebutuhan kalori sebanyak 300 kalori / hari
Rasional :
Selama kebutuhan sangat dibutuhkan gizi meningkat 2x kali lipat dibandingkan
sebelum hamil yang akan digunakan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin
dalam rahim sehingga kebutuhan gizi ibu dan janin terpenuhi.
b. Mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi dan konsumsi vitamin C serta
suplemen zat besi (Fe)
Rasional :
1) Makanan yang mengandung zat besi seperti sayuran dapat meningkatkan

jumlah sel darah merah.

2) Vitamin C dapat membantu penyerapan dan meningkatkan zat besi dalam
darah
3) Suplemen zat besi membantu meningkatkan kadar Hb ibu.
c. Mengonsumsi kalsium / makanan yang mengandung kalsium
Rasional :
Kalsium dapat membantu pertumbuhan tulang dan gigi bayi
d. Istirahat yang cukup selama masa kehamilan terutama pada siang hari
Rasional : Agar dapat mengurangi beban kerja jantung yang meningkat pada masa
kehamilan serta dapat menghambat pemakaian energi / kalori yang juga
meningkat karena adanya janin.
e.
Personal Hygiene dalam kehamilan
Rasional :
Kebersihan diri yang cukup memberikan rasa nyaman pada ibu dan mencegah
terjadinya infeksi, sehingga tidak memberikan kesempatan bagi mikroorganisme
pathogen yang masuk kedalam tubuh dan berkembang biak.
3. Diskusi tentang 9 tanda bahaya kehamilan
Rasional : Ibu perlu mengetahui 9 tanda bahaya kehamilan. Sehingga, jika terdapat
salah satu dari tanda tersebut ibu dapat segera menghubungi atau datang ke
petugas/tempat pelayanan kesehatan sehingga ibu dapat memperoleh pertolongan
pertama.
4. Memberi vitamin B Complex, Fe, Kalk
Rasional : Untuk memenuhi kebutuhan vitamin dan kebutuhan kalsium pada ibu
hamil.
5. Anjurkan ibu untuk follow Up 1 bulan kemudian
Rasional:
Untuk mendeteksi dini segala hal yang mungkin terjadi.
Masalah Aktual
:Sering kencing
Tujuan
:Sering kencing tidak berlangsung lebih dari 1 minggu
Kriteria
:Sering kencing fisiologis pada trimestr I dan III
Intervensi tgl 13 April 2010 jam 09.20 Wita
1. Jelaskan kepada ibu bahwa sering kencing adalah fisiologis
Rasional :
Ibu mengerti dan memahami bahwa sering kencing adalah hal yang normal pada ibu
hamil
2. Anjurkan ibu untuk kurangi minum pada malam hari
Rasional :
Dengan mengurangi minum pada malam hari supaya ibu tidak akan sering terbangun
untuk buang air kecil.
LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

Tanggal 13 April 2010 jam 09.25 WITA

1. Memberikan informasi tentang hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
Hasil: ibu mengerti
2. Memberikan Pendidikan kesehatan tentang:
a. Gizi seimbang selama hamil dengan menganjurkan ibu untuk memenuhi
b.

kebutuhan kalori sebanyak 300 kalori / hari

Mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi dan konsumsi vitamin C

serta suplemen zat besi (Fe)

c. Mengkonsumsi kalsium / makanan yang mengandung kalsium
Hasil: ibu sudah mengerti dengan pebjelasan yang diberikan
d. Istirahat yang cukup selama masa kehamilan terutama pada siang hari
Hasil: ibu bersedia melakukan aoa yang dianjurkan
e. Personal Hygiene dalam kehamilan
Hasil: ibu sudah mengerti
3. Mendiskusikan tentang 9 tanda bahaya kehamilan
Hasil: ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
Hasil: Ibu sudah siap fisik dan mental
4. Memberikan vitamin B Complex, Fe, Kalk
Hasil: ibu sudah diberikan vitamin
5. Menganjurkan ibu untuk follow Up 1 bulan kemudian
Hasil: ibu bersedia datang 1 bulan kemudian untuk memantau perkembangan bayi
dan dirinya.
6. Menjelaskan pada ibu tentang kondisi kehamilannya dan sering kencing yang
dialaminya adalah fisiologis karena adanya desakan ke kandung kemih oleh
pembesaran kandungan yang semakin hari semakin bertambah.
Hasil :ibu mengerti dan tidak khawatir lagi dengan keadaannya.
7. Menganjurkan ibu untuk mengurangi minum pada malam hari karena dapat
menganggu istirahat ibu.
Hasil :ibu mengerti dan mau melakukan anjuran.
LANGKAH VII : EVALUASI
Tanggal 13 April 2010 jam 09.30 Wita
1. KU ibu baik
2. Ibu dapat beradaptasi dengan kehamilannya dan tidak merasa khawatir lagi dengan
kehamilannya
3. Ibu bersedia mengonsumsi vitamin yang diberikan
4. TTV dalam batas normal
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/i
P : 24 x/i
S : 36OC
5. Ibu bersedia datang 1 bulan kemudian yaitu pada tanggal 13 April 2009

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATALKOMPREHENSIF

PADA NY.H GESTASI 39 MINGGU 1 HARI DGN SERING KENCING
DI PUSKESMAS BAJI MINASA KEC. MAMAJANG
TANGGAL 16 FEBRUARI 2010

No. Register

Tgl Partus

: 13 April 2010, Jam 09.00 Wita

Tgl Pengkajian

: 13 April 2010, Jam 09.10 Wita

Pengkaji

: Nurekawati

IDENTITAS IBU / SUAMI

Nama

: Ny H / Tn A

Umur

: 21 tahun / 25 tahun

Nikah/Lamanya nikah : 1 x / 2 thn

Suku

: Ambon / Jawa

Agama

: Kristen / Islam

Pendidikan

: SMU / Perguruan Tinggi

Pekerjaan

: IRT / Buruh Harian

Alamat

: Jl. Asrama Mattoangin Blok A13, No.1

SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mangatakan ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran.
2. HPHT tanggal 03 Juni 2009
3. Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat sejak umur 4 bulan sampai sekarang
4. Ibu mengatakan umur kehamilannya sudah berjalan 9 bulan.
5. Ibu tidak merasakan nyeri perut yang hebat selama kehamilannya.
6. Ibu mengatakan sering kencing dirasakan sudah 2 hari berturut-turut
7. Ibu mengatakan belum membatasi aktifitasnya
8. ibu mengatakan kurang istirahat
9. Ibu telah mendapat imunisasi TT 2x

TT 1: 12-02-2010
OBJEKTIF (O)

TT 2: 12-03-2010

1. KU ibu baik
2. Kesadaran Komposmentis
3. TTV
Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 80 kali permenit

Pernapasan

: 24 kali permenit

Suhu badan

: 36OC

4. BB sebelum hamil : 35 kg
5. BB selama hamil : 45 kg
6. TB : 153
7. Lila : 24
8. Kepala
Inspeksi
Palpasi

: Rambut hitam, lurus, tidak ada ketombe, dan tidak mudah rontok.
: Tidak teraba massa dan nyeri tekan

9. Wajah
Inspeksi

: Ekspresi wajah tampak cemas, simetris kiri dan kanan dan tampak

Palpasi

adanya cloasma.
: Tidak ada odema

10. Mata
Inspeksi

11. Hidung

: Simetris kiri dan kanan, konjungtiva sedikit pucat dan sklera

putih/tidak ikterus.

Inspeksi
Palpasi

: Tidak tampak adanya polip

: Tidak ada nyeri tekan

12. Gigi dan mulut

Inspeksi
Palpasi

: Simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya serumen

: Tidak ada nyeri

13. Leher
Tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid dan vena jugularis
14. Payudara
Simetris kiri dan kanan
Payudara lembek
Putting susu terbentuk dan pada saat dipencet keluar kolostrum
15. Abdomen
Tidak ada luka bekas operasi
Nampak striae livide dan linea nigra
Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras
Palpasi ; Leopold I : 24 cm (3 jrbpx), teraba bokong pada fundus
Leopold II : PUKA
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
TBJ : 77x24 = 1.848 gr
Auskultasi : DJJ (+) dengan frekuensi 135 x/menit di kuadran kanan bawah
ASSESMENT (A)
Diagnosa
: GI P0 A0, Gestasi 39 minggu 1 hari,intra uterine,Tunggal,Hidup,Situs
Masalah aktual

memanjang,Keadaan janin baik,keadaan ibu baik.

: Sering Kencing

Masalah potensial: PLANNING (P)

Tanggal 13 April 2010 pukul 09.30 Wita
1. Memberikan informasi tentang hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
Hasil: ibu mengerti
2. Memberikan Pendidikan kesehatan tentang:
a. Gizi seimbang selama hamil dengan menganjurkan ibu untuk memenuhi
kebutuhan kalori sebanyak 300 kalori / hari
b. Mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi dan konsumsi vitamin C
serta suplemen zat besi (Fe)
c. Mengkonsumsi kalsium / makanan yang mengandung kalsium
Hasil: ibu sudah mengerti dengan pebjelasan yang diberikan
d. Istirahat yang cukup selama masa kehamilan terutama pada siang hari
Hasil: ibu bersedia melakukan aoa yang dianjurkan
e. Personal Hygiene dalam kehamilan
Hasil: ibu sudah mengerti
3. Mendiskusikan tentang 9 tanda bahaya kehamilan
Hasil: ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
4. Memberikan vitamin B Complex, Fe, Kalk
Hasil: ibu sudah diberikan vitamin
5. Menganjurkan ibu untuk follow Up 1 bulan kemudian
Hasil: ibu bersedia datang 1 bulan kemudian untuk memantau perkembangan bayi
dan dirinya.
6. Menjelaskan pada ibu tentang kondisi kehamilannya dan sering kencing yang
dialaminya adalah fisiologis karena adanya desakan ke kandung kemih oleh
pembesaran kandungan yang semakin hari semakin bertambah.
Hasil :ibu mengerti dan tidak khawatir lagi dengan keadaannya.
7. Menganjurkan ibu untuk mengurangi minum pada malam hari karena dapat
menganggu istirahat ibu.
Hasil :ibu mengerti dan mau melakukan anjuran.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANA INTRANATAL KOMPREHENSIF

PADA NY H GESTASI 39 MINGGU 4 HARI DENGAN PBK
DI RSP.BAJI MINASA MAKASSAR
TANGGAL 16 APRIL 2010

No. Register

Tanggal MRS

: 15 April 2010

Jam 20.00 WITA

Tanggal Partus

: 16 April 2010

Jam 01.10 WITA

Tanggal Pengkajian

: 15 April 2010

Jam 21.10 WITA

Pengkaji

: Nurekawati

Identitas Istri/Suami
Nama

: Ny H / Tn A

Umur

: 21 tahun / 25 tahun

Nikah/Lamanya nikah : 1 x / 2 thn

Suku

: Ambon / Jawa

Agama

: Kristen / Islam

Pendidikan

: SMU / Perguruan Tinggi

Pekerjaan

: IRT / Buruh Harian

Alamat

: Jl. Asrama Mattoangin Blok A13, No.1

KALA I
DATA SUBJEKTIF ( S )
-

Ibu mengeluh sakit perut tembus kebelakang disertai pelepasan lendir dan darah.

- Ibu mengatakan sakitnya dirasakan sejak tanggal 15 April 2010 Jam 20.00 WITA
-

Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama

Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan.

Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat disebelah kiri perut ibu

Ibu mengatakan merasakan pergerakan janinnya sejak bulan Januari 2009 sampai
sekarang

Ibu mengatakan HPHTnya tanggal 03 Juni 2010

Ibu tidak pernah menderita suatu penyakit yang serius dan tidak merasa pusing.

- Ibu mengatakan tidak pernah merasa nyeri perut yang hebat selama kehamilannya.
DATA OBJEKTIF ( O )
-

KU ibu baik

TTV

TD

: 100/70 mmHg

: 86 x/mnt

: 36,3 C

: 20 x/mnt

Ekspresi wajah ibu nampak meringis.

Konjungtiva merah muda, sklera putih dan tidak ikterus.

Tampak striae alba dan linea nigra, tidak ada luka bekas operasi, tonus ototperut
tampak tegang.

Pembesaran perut sesuai umur kehamilannya

Palpasi abdomen

leopold I

: TFU 2 jari bpx (24 cm)

leopold II

: puka

leopold III

: kepala

leopold IV : BDP / Divergen

-

VT 1 tanggal 15 April 2010 jam 21.20 WITA

Hasil : Vulva dan vagina

: tidak ada kelainan

Portio

: lunak dan tipis

Pembukaan

: 7 cm

Ketuban

: (+) utuh

Presentase

: Kepala, ubun-ubun kecil kiri depan

Penurunan

: H III

Molase

: tidak ada

Bagian terkemuka

: tidak ada

Kesan panggul

: normal

Pelepasan

: lendir dan darah

VT 2 tanggal 15 April 2010 jam 01.00 WITA

Hasil : Vulva dan vagina

: tidak ada kelainan

Portio

: melesap

Pembukaan

: 10 cm

Ketuban

: (-) negatif

Presentase

: Kepala, ubun-ubun kecil kiri depan

Penurunan

: H IV

Molase

: tidak ada

Bagian terkemuka

: tidak ada

Kesan panggul

: normal

Pelepasan

: lendir dan darah

ASSESMENT ( A )
Diagnosa Aktual : GI P0 A0, gestasi 39 minggu 4 hari, situs memanjang,hidup,
intra

uterin, tunggal, inpartu kala I fase aktif, keadaan

janin baik, keadaan ibu dengan nyeri akibat kontraksi.

Masalah potensial :PLANNING ( P )
Tanggal 15 April 2010 jam 21.00 WITA
1. Menganjurkan ibu untuk BAK dan cuci kaki
Hasil : ibu bersedia dan langsung melakukannya.
2. Mengobservasi TTV
Hasil : TD

: 100/70 mmHg

: 86 x/menit

: 36,3 C

: 20x/menit

3. Memantau djj, his, dan nadi setiap 30 menit

Hasil :
Jam

His

Djj

Nadi

21.20 Wita

3 x 10 ( 30-35 )

144 x/i

80 x/i

21.50 Wita

4 x 10 ( 30-35 )

132 x/i

80 x/i

22.20 Wita

4 x 10 ( >40 )

135 x/i

82 x/i

4. Melakukan VT tiap 2 atau 4 jam dan jika ada indikasi

Hasil :
-

VT 2 01.00 WITA
Vulva dan vagina

: tidak ada kelainan

Portio

: melesap

Pembukaan

: 10 cm

Ketuban

: Negatif

Presentase

: Kepala, UUK di bawah sympisis

Penurunan

: H IV

Molase

: tidak ada

Penumbungan

: tidak ada

Kesan panggul

: normal

Pelepasan

: lendir dan darah

4. Menganjurkan ibu untuk baring miring kiri/kanan

5. Menganjurkan ibu menarik nafas panjang jika ada his
Hasil : ibu melakukannya dengan baik
6. Menginformasikan hasil pemantauan kala I pada ibu dan keluarga
7. Menjelaskan pada ibu tentang keadaannya
Hasil : ibu mengerti dengan keadaannya sekarang
8. Menganjurkan kepada keluarga untuk memberi intake/minum pada ibu saat his
berkurang.
Hasil : keluarga memberi makan dan minum pada ibu
9. Memberi support dan motivasi pada ibu
10. Memantau kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf.

KALA II

DATA SUBJEKTIF (S)

-

Ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran .

Ibu merasakan adanya tekanan pada anus dan rasa ingin BAB.

Ibu mengatakan sakitnya semakin bertambah kuat.

DATA OBJEKTIF (O)

-

His 5 x dalam 10 menit, dengan durasi 50-55 detik

Djj 140 x/mnt

Penurunan kepala 0/5

Vulva dan anus membuka

Perineum menonjol

VT 01.00 WITA
Vulva dan vagina

: tidak ada kelainan

Portio

: melesap

Pembukaan

: 10 cm

Ketuban

:Negatif

Presentase

: kepala, UUK di bawah sympisis

Penurunan

: H IV

Molase

: tidak ada

Penumbungan

: tidak ada

Kesan panggul

: normal

Pelepasan

: lendir dan dara

ASSESMENT (A)
Diagnosa

: perlangsungan kala II

Masalah potensial

:-

PLANNING (P)

Tanggal 16 April 2010 jam 01.00 WITA

1. Melihat tanda dan gejala kala II (dor-ran, tek-nus, per-jol, vul-ka).
2. Menyiapakan diri dan peralatan.
a. Bak partus berisi
-

11/2 pasang handscoon

2 buah koher.

Satu klem tali pusat.

Gunting tali pusat.

Kateter logam.

Kasa steril

b. Bak heacting berisi

-

Nalfuder

Gunting

Pinset anatomi

Jarum dan benang

c. Wadah DTT
-

koher

Duk steril

d. Ember yang berisi larutan cloryn 0,5%

e. Ember yang berisi larutan DTT
f. Ember untuk pakaian kotor.
g. Ember untuk plasenta.
h. Satu buah nierbekken.
i. Pakaian ibu dan bayi.
3. Memakai celemek.
4. Memastikan lengan tidak memakai perhiasan kemudian mencuci tangan dengan air sabun
dibawah air mengalir.

5. Memakai sarung tangan DTT

6. Mengisi spoit dengan oxytocin 10 iu dengan teknik satu tangan.
7. Membersihkan vulva sampai perineum dengan kapas saplon
8. Melakukan VT
Hasil : Vulva/vagina

: tidak ada kelainan

Portio

: melesap

Pembukaan

: 10 cm

Ketuban

: negatif

Presentase

: kepala, UUK di bawah sympisis

Penurunan

: H- IV

Molase

: tidak ada

Penumbungan

: tidak ada

Kesan panggul

: normal

Pelepasan

: lendir dan darah

9. Mendekomentasi sarung tangan dengan cara mencelupkan kedalam larutan cloryn 0,5%
secara terbalik.
10. Mendengar djj setelah kontraksi uterus
Hasil : Djj 140 x/mnt
11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
12. Meminta bantuan keluarga untuk membantu ibu mengambil posisi meneran.
13. Memimpin ibu untuk meneran pada saat his
14. Membantu ibu memilih posisi yang nyaman
15. Membentangkan handuk di atas perut ibu

16. Membentang duk steril 1/3 bagian di bawah bokong ibu

17. Membuka partus set
18. Memakai sarung tangan DTT
19. Saat kepala croning tangan kanan sokong perineum, tangan kiri tahan puncak kepala
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat
21. Menunggu resusitasi kepala secara spontan atau putaran paksi luar
22.Melahirkan bahu depan dan bahu belakang setelah bayi menghadap ke salah satu paha
Ibu, meletakkan kedua tangan secara biparetal lalu tarik ke bawah untuk lahirkan Bahu
depan dan menarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang.
23.Setelah bahu dan lengan lahir, tangan kanan menyangga kepala dan tangan kiri
Menyusuri punggung ke arah bokong sampai tungkai bawah dengan menyelipkan jari
telunjuk di antara kedua tungkai bayi
24. Melahirkan badan bayi dengan menyusuri punggung, bokong, dan tungkai bawah Janin,
untuk memegang ke bawah selipkan jari telunjuk di antara kedua tungkai bayi
Hasil : Bayi lahir pada tanggal,16 April 2010 jam 01.10 WITA, dengan JK : Laki-laki
BB : 2700 gr, PB : 48 cm,A/S: 8/10
25. Meletakkan bayi diatas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah daripada badannya
dan menilai bayi ( Apgar Skor )
Hasil : Apgar Skor 8/10
26. Mengeringkan dan membungkus badan bayi.
.

Hasil : Janin tunggal

27. Memeriksa fundus uteri.

Hasil : Janin tunggal
28. Memberitahu ibu bahwa dia akan disuntik oxytocin 10 iu.
Hasil : ibu bersedia

29. Menyuntikkan oxytocin 10 iu secara I.M.

Hasil : obat sudah disuntikkan
30. Menjepit tali pusat 2-3 cm umbilicus dan memasang klem kedua 2 cm dari klem
Pertama
31.Memotong tali pusat dan mengikatnya
32. Menengkurapkan bayi diperut ibu dan membiarkan kulit bayi melekat dengan kulit ibu
33.Memungkus bayi dengan selimut yang kering dan bersih

KALA III
DATA SUBJEKTIF (S)
-

Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

DATA OBJEKTIF (O)

-

Bayi lahir pada tanggal 16 April 2010 jam 01.10 WITA , dengan JK : Laki-laki,
BB : 2700 gr, PB : 49 cm, A/S : 8/10

Kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras

TFU setinggi pusat

Perdarahan 100 cc

Plasenta belum lahir.

ASSESMENT (A)
Diagnosa aktual

: perlangsungan Kala III

Masalah potensial

:-

PLANNING (P)

34.Memindahkan klem pada tali pusat 5-10 cm dari vulva

35.Meletakkan tangan kiri diatas simpisis,tahan bagian bawah uterus dan tangan kanan
36.Meregangkan tali pusat saat uterus berkontraksi, tangan mendorong uterus secara Dorso
cranial
Hasil: sudah dilakukan
37.Melahirkan plasenta dengan meregangkan ke arah bawah dan ke arah atas
Hasil : placenta lahir jam 01.20 WITA
38.Menjemput plasenta dengan kedua tangan dan putar searah jarum jam
39.Melakukan masase uterus dengan gosokan secara serkuler menggunakan bagian 4 jari
tangan kiri

KALA IV
DATA SUBJEKTIF (S)
-

Ibu mengatakan lelah setelah persalinan

DATA OBJEKTIF (O)

-

Kala III berlangsung 10 menit

Plasenta lahir lengkap

Kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras

TFU 1 jari bawah pusat

Perdarahan 100 cc

TTV

TD : 90/70 mmHg

S : 36,5 C

N : 80 x/mnt

P : 22 x/mnt

ASSESMENT (A)
Diagnosa Aktual

: perlangsungan kala IV

Masalah Aktual

: kelelahan

PLANNING (P)
40. Memeriksa apakah plasenta dan selaput ketuban lengkap
Hasil : plasenta dan selaput ketuban lengkap
41. Memeriksa adanya robekan jalan lahir.
Hasil : ruptur perineum tingkat II
43. Memeriksa kombali berkontraksi uterus
Hasil : kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras.
43.Membiarkan bayi diatas perut ibu selama 1 jam
44. Menimbang,memberi tetes mata dan vitamin K
45. Melakukan pememeriksaan fisis pada bayi baru lahir
46. Memberi imunisasi hepatitis B
47. Melakukan pemantauan kontraksi uterus 2-3 kali dalam 15 menit pertama dan 30 Menit
pada jam kedua pasca persalinan.
Hasil : - Tiap 15 menit pada jam pertama
Jam 01.35 WITA : Kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras.
01.45 WITA : Kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras.
02.00 WITA : Kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras.
02.15 WITA : Kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras.
- Tiap 30 menit pada jam kedua
Jam 02.45WITA : Kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras.
Jam 03.15WITA : Kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras

48. Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara memasase dan memmeriksa uterus
Hasil : ibu dapat melakukannya dengan baik
49. Mevaluasi jumlah pendarahan
Hasil : pendarahan kurang lebih 100 cc
50 . Mengoservasi tekanan darah dan nadi
Hasil : TD : 120/ 80 mmhg
N : 84 x/i
51. Menilai nafas dan suhu tubuh ibu
Hasil : P : 24 x/i
S : 36,5 0C
52. Rendam semua peralatan bekas pakai ke dalam larutan cloryn 0,5 % selama kurang lebih
10 menit
53. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang disediakan
54. Bersihkan ibu dari darah, lendir dan air ketuban
55. Memastikan ibu merasa nyaman, dan memberitahu keluarga untuk memberi makan dan
minum
Hasil : ibu diberi makan dan minum
56. Dekontaminasi tempat tidur dengan larutan clorin 0,5 % dan bilas dengan larutan DTT
57. Mencelupkan sarung tangan dan melepaskan secara terbalik dalam larutan clorin 0,5 %
58. Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir
59. Melengkapi partograf.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN BBL KOMPREHENSIF

PADA BAYI NY. H DENGAN BCB/SMK
DI RSP BAJI MINASA MAKASSAR
TANGGAL 16 APRIL 2010

No. Register

Tanggal lahir

: 16 April 2010 pukul 01.10 wita

Tanggal pengkajian

: 16 April 2010 pukul 02.00 wita

Pengkaji

: Nurekawati

Data subjektif ( S )
A. Identitas Bayi
Nama
: Bayi Ny. H
TTL
: 16 April 2010 pukul 01.10 wita
Umur
: 0 hari
Agama
: kristen
Anak ke
: pertama
Jenis kelamin
: laki-laki
Alamat
: Jl. Asrama Mattoangin Blok A.13 No.1
B. Identitas Orang Tua
Nama
: Ny. H / Tn. A
Umur
: 21 tahun / 25 tahun
Nikah/Lamanya nikah : 1 x/ 2 thn
Suku
: Ambon / Jawa
Agama
: Kristen / Islam
Pendidikan
: SMU / Perguruan tinggi
Pekerjaan
: IRT / Buru harian
Alamat
: Jl. Asrama Mattoangin Blok A13 No.1
1. Ibu mengatakan HPHT tanggal 03 Juni 2009
2. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 16 April 2010
3. Ibu mengatakan bayinya sudah disusui

Data objektif ( O )
1. Gestasi 39 minggu 4 hari
2. Tanda-tanda vital
Prekuensi nafas

: 45 x/i

Prekuensi jantung

: 127 x /i

Suhu

: 36,5oC

3. BBL : 2700gram
PB

: 49 cm

A/S : 8/10
4. Tali pusat masih basah dan belum puput

5. Apgar Score

TANDA

Frekuensi

SCORE

MENIT

Tidak ada

<100

>100

Tidak ada

Lambat

Menangis

Lumpuh

Ekstensi.reflex

Gerakan sedikit

10

Jantung
Usaha bernapas

Tonus otot

Sedikit
Reflex

Reaksi melawan
Tidak bereaksi

Gerakan sedikit

Warna kulit

Kemerahan
Biru pucat

Tubuh merah dan

kaki tangan pucat

Total

6.

BALLARD SCORE
Berat Badan Lahir

= 2700 gram

Panjang Badan

= 49 cm

Panjang lengan

= 15 cm

Panjang kaki

= 19 cm

Kepala simpishysis

= 28 cm

Lingkar kepala

= 32 cm

Lingkar dada

= 31 cm

Lingkar perut

= 33 cm

Lila

= 8 cm

7. Kepala, wajah dan leher

a. Kepala
Inspeksi : rambut hitam dan tipis, sutura sagitalis agak menonjol.
Palpasi : tidak ada benjolan
b. Mata
Inspeksi : tidak ada pus
c. Hidung
Inspeksi : Simetris Ki/Ka, tidak ada sekret dan polip
d. Mulut
Inspeksi : refleks isap kuat
e. Telinga
Inspeksi :Simetris Ki/ka, pinggir atas telinga sejajar dengan kontus dalam
mata dan bagian-bagian telinga lengkap, recoil cepat.
f. Leher
Inspeksi/palpasi : tonus otot leher baik, tidak ada benjolan dan pembengkakan
g. Dada
Inspeksi : simetris ki/ka
Auskultasi : bunyi jantung normal.
h. Perut
Inspeksi : tali pusat basah
i. Bahu, lengan, dan tangan
Inspeksi : pergerakan aktif, jumlah jari lengkap, palmar/garis tangan pada bayi
tidak jelas, nampak kuku kemerahan
Palpasi : tidak ada fraktur
j. Genitalia
Inspeksi : Labia mayora tidak menutupi labia minora, ada lubang vagina dan
anus
k. Tungkai dan kaki
Inspeksi : simetris kiri-kanan, pergerakan baik, jumlah jari lengkap dan normal
Palpasi : tidak ada fraktur
l. Kulit
Inspeksi : Tipis, rambut lanugo dan verniks caseosa banyak
m. System saraf

Refleks moro baik, refleks babynski baik

Assessment ( A )
Diagnosa

: BCB / SMK

Masalah potensial

: Antisipasi terjadinya infeksi tali pusat

Planning (P )
Tgl 16 April 2010 jam 02.00 Wita
1.
2.

Menggantikan pakaian dan selimut bayi dengan yang bersih dan kering
Mengobservasi TTV tiap hari
- Frekuensi nafas
- Frekuensi jantung
3. Mengganti pakaian bayi setiap kali BAB dan BAK
4. Melakukan perawatan tali pusat
5. Mengobservasi tanda-tanda infeksi
- Panas
- merah
- Bengkak
- Bernanah dan
- Gangguan lesi

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KB KOMPREHENSIF

PADA NY H DENGAN AKSEPTOR SUNTIKAN DEPO PROGESTIN
DI RSP BAJI MINASA KEC. MAMAJANG
TANGGAL 22 APRIL 2010

No.Register

Tanggal Kunjungan

: 02 Januari 2010, jam 14.00 Wita

Tanggal Pengkajian

: 02 Januari 2010,jam 14.10 Wita

Pengkaji

: Nurekawati

SUBJEKTIF (S)
Identitas Istri/suami
Nama

: Ny.H / Tn.A

Umur

: 21 Tahun / 25 Tahun

Nikah//Lamanya

: 1x / 2 tahun

Suku

: Ambon / Jawa

Agama

: Kristen / Islam

Pendidikan

: SD / SMP

Pekerjaan

: SMU / Perguruan tinggi

Alamat

: Jl.Asrama Mattoangin Blok A13. No. 1

1. Ibu mengatakan ingin menjadi akseptor KB suntik 3 bulan depo progestin

2. Ibu mengatakan cemas karena belum mengetahui banyak tentang alkon yang akan
dipilih.

3. Ibu mengatakan menyusui bayinya

OBJEKTIF (O)
1. Wajah Ibu tamapak cemas
2. TTV
-TD

:120/80 mmHg

-N

:84 kali permenit

-P

:24 kali permenit

-S

: 36,5C

3. BB 45 kg
4. TB 155 cm
5. Wajah

: Ekspresi wajah tampak cemas

6. Mata

: Konjugtiva merah mudah, sclera putih (tidak ikterus)

7.Mulut

: tidak ada sariawan,mulut bersih

8. Payudara

: Tidak ada massa/benjolan pada payudara

9. Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis

10. Abdomen

: Tidak dilakukan pemeriksaan

11. Tungkai

: Tidak ada varices pada tungkai dan kaki

ASSESMENT (A)
Diagnosa aktual

:Akseptor baru suntikan KB 3 bulan depo progestin

Masalah Aktual

: kecemasan

PLANNING (P)
2

anuari 2010

1. Mengkaji riwayat haid

2. Menjelaskan mekanisme kerja, efek samping dari suntikan 3 bulan
a. Daya kerjanya adalah menekan sekresi gonodotropin sehigga berakibat folikel di
cegah, meningkatkan kekentalan lender serviks dan beraibat terhalangnya sperma
masuk ke uterus sehingga tidak terjadi nidasi
b. Efek samping
-

Terjadinya perubahan pada haid seperti spotting amenorhoe

Mual, sakit, kepala, nyeri payudara ringan tetapi akan hilang setelah suntikan
ke 2 dan ke 3

Dapat terjadi stok dan penyakit jantung

Penambahan berat badan

3. Menyakinkan keefektifan suntikan KB 3 Bulan

4. Memmberi suntikan 0,5 cc secara IM
5. Menentukan tanggal kembali sunyikan berikutnya adalah tanggal 15 Juni 2010