BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Infeksi virus dengue merupakan salah satu infeksi virus yang menjadi masalah
kesehatan dunia. Perkembangan penyakit ini dari abad ke abad cenderung semakin
bervariasi dalam hal manifestasi klinis dan semakin luasnya daerah atau negara yang
terkena.1
Infeksi virus dengue menimbulkan spektrum yang beragam dari yang paling
ringan sampai berat yaitu Demam Dengue (DD), Demam Berdarah Dengue (DBD),
maupun Dengue Syok Syndrome (DSS). Gambaran manifestasi klinis yang bervariasi
ini memperlihatkan fenomena gunung es, dengan kasus DBD dan DSS sebagai
puncak gunung es yang terlihat di atas permukaan laut, sedangkan kasus dengue
ringan (silent dengue infection dan demam dengue) merupakan dasarnya. Selama tiga
dekade terakhir terjadi peningkatan angka kejadian DD, DBD, mapun DSS. Selain
dapat menimbulkan epidemi, penyakit karena virus dengue menyebabkan morbiditas
dan mortalitas pada anak serta rasa panik pada masyarakat. 2
Infeksi virus dengue terutama pada daerah tropis dan subtropis terutama pada
daerah urban maupun semiurban. Indonesia sendiri merupakan daerah dengan tingkat
kejadian yang tinggi , hal ini karena masih tersebarnya nyamuk Aedes aegypti dan
Aedes albopictus yang merupakan vektor dari penyakit tersebut di seluruh pelosok
tanah air, kecuali pada daerah dengan ketinggian lebih dari 1000 m di atas permukaan
air laut.3
Di Indonesia, penyebaran demam berdarah pertama kali terdata pada tahun
1968 di Surabaya dan Jakarta. Di Jawa Tengah angka kesakitan/Incidence Rate (IR)
DBD pada tahun 2012 sebesar 19,29/100.000 penduduk, meningkat bila
dibandingkan tahun 2011 (15,27/100.000 penduduk) dan masih dalam target nasional
yaitu <20/100.000 penduduk. Angka kesakitan tertinggi di Kabupaten Blora sebesar
88,77/100.000 penduduk dan terendah di kabupaten wonogiri sebesar 1,37/100.000

penduduk. Angka kematian DBD tahun 2012 sebesar 1,52% lebih tinggi dibanding
tahun 2011 (0,93).4
Secara umum upaya pengendalian infeksi virus dengue dapat dibagi dalam
tahapan promotif, preventif, deteksi dini, dan tatalaksana. Tahapan promotif dan
preventif meliputi

perbaikan lingkungan,

pemberdayaan masyarakat,

dan

penyuluhan lintas program dan lintas sektoral. Sedangkan deteksi dini dan tatalaksana
lebih pada pelayanan penderita di sarana kesehatan masyarakat. Usaha perbaikan
lingkungan dengan pemutusan transmisi melalui pengasapan, serta upaya yang paling
tepat adalah mencegah timbulnya tempat perindukan nyamuk dengan menguras,
menutup tempat penampungan air, dan menimbun barang barang bekas.3
1.2 Tujuan
Pada laporan kasus ini disajikan kasus anak laki - laki umur 6 bulan dengan
demam berdarah dengue derajat II dan gizi normal perawakan normal, yang dirawat
di bangsal Anak C1 Lantai 1 RSUP dr. Kariadi Semarang. Penyajian kasus ini
bertujuan untuk mempelajari lebih dalam tentang cara mendiagnosis, mengelola dan
mengetahui prognosis pasien tersebut, berdasarkan data yang diperoleh dari
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pada pasien.
1.3 Manfaat
Penulisan laporan kasus ini diharapkan dapat membantu mahasiswa
kedokteran untuk belajar menegakkan diagnosis, melakukan pengelolaan dan
mengetahui prognosis pasien infeksi virus dengue.
BAB II
PENYAJIAN KASUS
2.1 Identitas
Nama

: An. A.S

Umur

: 6 bulan (14-11-2014)

Jenis kelamin : Laki laki

Alamat

: Candisari, Semarang

Agama

: Islam

Nama Ayah

: Tn. A

Umur

: 42 tahun

Pekerjaan

: Pegawai swasta

Pendidikan

: SMA

Nama Ibu

: Ny. C

Umur

: 34 tahun

Pekerjaan

: Pegawai swasta

Pendidikan

: SMA

Bangsal

: C1L1

No. CM.

: C537460

Masuk RS

: 31 Mei 2015

2.2 Data Dasar

Anamnesis
Anamnesis dilakukan alloanamnesis dengan ibu penderita dan dengan melihat CM
pada tanggal 31 Mei 2015 pukul 22.00 WIB di bangsal anak C1L1.
Keluhan utama: Datang ke IGD RSDK pada tanggal 31 Mei 2015 pukul 16.00 WIB
dengan keluhan demam.
Riwayat Penyakit Sekarang:
5 hari SMRS anak demam tinggi mendadak, terus menerus, suhu tidak
diukur, batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-), nyeri kepala (-), kejang (-), anak tampak
lemas (+), nafsu makan menurun (+), mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), mimisan
(-), gusi berdarah (-), bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk (+), nyeri otot (-),
BAB hitam (-), nyeri saat berkemih (-), cairan keluar dari telinga (-), nyeri telan (-),
nyeri tenggorok (-), mata tampak bengkak (-), perut tampak cembung (-), kaki dan
tangan dingin (-), kemudian dibawa berobat ke RS swasta dilkukan pemeriksaan

laboratorium dengan hasil Hb=10,9 mg/dL, Ht=33%, Leukosit=11,2x103/ uL,

Trombosit 176x103/ uL di nyatakan anak sakit Demam Berdarah kemudian di rawat
inap selama 5 hari.
2 hari SMRS anak demam (+), batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-), nyeri
kepala (-), kejang (-), anak tampak lemas (+), nafsu makan menurun (+), mual (-),
muntah (-), nyeri perut (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik-bintik merah seperti
digigit nyamuk (+), nyeri otot (-), BAB hitam (-), nyeri saat berkemih (-),cairan keluar
dari telinga (-), nyeri telan (-), nyeri tenggorok (-), mata tampak bengkak (+), perut
tampak cembung (+), kaki dan tangan dingin (-).
1 hari SMRS anak demam sudah mulai turun, batuk (-), pilek (-), sesak nafas
(-), nyeri kepala (-),kejang (-), anak tampak lemas (+), nafsu makan menurun (+),
mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik-bintik
merah seperti digigit nyamuk (+), nyeri otot (-), BAB hitam (-), nyeri saat berkemih
(-), BAK banyak, cairan keluar dari telinga (-), nyeri telan (-), nyeri tenggorok (-),
mata tampak bengkak (+), perut tampak cembung (+), kaki dan tangan dingin (-). Di
rumah sakit tersebut dilakukan pemeriksaan foto toraks (30/05/2015) didapatkan PEI
15%. Karena ingin menggunakan pembiayaan BPJS anak dirujuk ke RSUP Dr.
Kariadi Semarang. Di IGD RSUP dr Kariadi Semarang dilakukan pemeriksaan darah
dengan hasil hemoglobin 10,5 mg/dL, Hematokrit 35%, leukosit 5,3x10 3 /uL,
trombosit 25,4 x103 /uL. Kemudian diberikan infuse Ringer Laktat 3 ml/kgBB/jam 5
tpm, dan parasetamol drops 0,8 ml/4-6 jam bila t 38oC.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Penyakit

Umur

Penyakit

Umur

Morbili

(-)

Diare

(-)

Pertusis

(-)

Disentri

(-)

Varisela

(-)

Demam tifoid

(-)

Difteri

(-)

Cacingan

(-)

Malaria

(-)

Batuk dan pilek

(-)

Tetanus

(-)

Tuberkulosis

(-)

Pneumonia

(-)

Alergi obat/makanan

(-)

Bronkitis

(-)

Kejang

(-)

Hepatitis

(-)

Operasi

(-)

DBD

(-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang sakit demam berdarah
Ada tetangga yang menderita demam dengue
Riwayat Sosial Ekonomi:
Ayah dan ibu penderita bekerja sebagai pegawai swasta. Penghasilan kurang lebih Rp
1.500.000/bulan. Menanggung 2 orang anak yang belum mandiri. Anak pertama usia 7
tahun. Biaya pengobatan ditanggung BPJS non PBI.
Kesan: sosial ekonomi cukup.
Riwayat Perinatal:
Prenatal

: Periksa lebih dari 4x di bidan, Ante Natal Care >4x, tidak ada Ante
Natal Bleeding, tidak pernah jatuh saat hamil, suntik TT 2x, diberi obat
penguat kandungan oleh dokter, tidak ada demam tinggi, tidak ada DM,
tidak ada hipertensi, tidak kejang selama hamil,minum vitamin dan
tablet Fe dari dokter, tidak minum jamu-jamuan, tidak minum obat
diuar resep dokter, tidak menderita batuk lama saat hamil.

Natal

: Lahir anak laki-laki dari ibu G2P1A0, 33 tahun, aterm, ditolong oleh
dokter spesialis, lahir spontan, langsung menangis, biru-biru (-), kuning
(-) berat badan 4200 gram, panjang badan saat lahir ibu lupa.

Postnatal

: Rutin periksa diposyandu untuk dilakukan imunisasi dan dinyatakan

sehat.

Riwayat Imunisasi:
BCG

: 1 kali (1 bulan, skar +)

DPT

: 3 kali (2,3,4 bulan)

Polio

: 4 kali (0,2,3,4 bulan)

Hepatitis B

: 4 kali (0,2,3,4 bulan)

Campak

:-

Kesan

: Imunisasi dasar sudah lengkap sesuai dengan usia. Imunisasi campak

belum dilakukan.

Riwayat Pemberian Makan:

Sejak lahir - 1 bulan : ASI ad libitum (sampai

usia 1 bulan)

1 bulan 4 bulan

: Susu formula 60 cc 8

kali sehari habis

5 bulan 6 bulan

: Susu formula 60 cc 8

kali sehari habis, bubur SUN 1/2 mangkok,

kadang - kadang tidak habis.

Kesan : ASI tidak eksklusif, kualitas dan

kuantitas cukup.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan:

Pertumbuhan

Berat badan lahir 4200 gr, berat badan sekarang 7 kg, berat badan bulan lalu 6,5
kg, panjang badan lahir ibu lupa, panjang badan sekarang 69 cm, lingkar kepala
43 cm, lingkar lengan 13 cm.
WAZ

: -1,39 SD

HC

: -0,55 SD

HAZ

: 0,27 SD

MUAC : -1,26 cm

WHZ

: -1,97 SD

Kesan: Gizi baik, perawakan normal, BB normal

Arah pertumbuhan: N2 (normo growth)
WHZ: -1,97 SD

WAZ: -1,39 SD

HAZ: 0,27 SD

HC: -0.55

 Perkembangan
KPSP anak usia 6 bulan
1. Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan
menggerakkan kepala sepenuhnya dari satu sisi ke sisi yang lain? Ya

2. Dapatkah bayi mempertahankan posisi kepala dalam keadaan tegak clan

stabil? Jawab TIDAK bila kepala bayi cenderung jatuh ke kanan/kiri atau ke
dadanya Ya
3. Sentuhkan pensil di punggung tangan atau ujung jari bayi. (jangan meletakkan
di atas telapak tangan bayi). Apakah bayi dapat menggenggam pensil itu

selama

beberapa

detik?

Ya

4. Ketika bayi telungkup di alas datar, apakah ia dapat mengangkat dada dengan
kedua lengannya sebagai penyangga seperti pada gambar? Ya

5. Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau memekik

tetapi bukan menangis? Ya
6. Pernahkah bayi berbalik paling sedikit dua kali, dari telentang ke telungkup
atau sebaliknya? Ya
7. Pernahkah anda melihat bayi tersenyurn ketika melihat mainan yang lucu,
gambar atau binatang peliharaan pada saat ia bermain sendiri? Ya
8. Dapatkah bayi mengarahkan matanya pada benda kecil sebesar kacang, kismis
atau uang logam? Jawab TIDAK jika ia tidak dapat mengarahkan matanya. Ya
9. Dapatkah bayi meraih mainan yang diletakkan agak jauh namun masih berada
dalam jangkauan tangannya? Ya
10. Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik perlahan-lahan
ke posisi clucluk. Dapatkah bayi mempertahankan lehernya secara kaku
seperti gambar di sebelah kiri? Jawab TIDAK bila kepala bayi jatuh kembali
seperti

gambar

sebelah

kanan.

Ya

Kesan

: perkembangan sesuai usia

Riwayat KB:
Ibu saat ini tidak menggunakan KB.
2.3 Pemeriksaan Fisik
31 Juni 2015 pukul 23.15 WIB di bangsal anak C1L1
Anak laki-laki, 6 bulan, berat badan 7 kg, panjang badan 74 cm
Keadaan Umum

: sadar, tampak lemah, nafas spontan (+)

Tanda Vital

: Nadi: 122 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR: 26 x/mnt
t: 37,5 oC
TD: 80/50 mmHg

Keadaan Tubuh
Kepala

: UUB belum menutup, mesosefal, lingkar kepala: 43 cm

Rambut

: Hitam, tidak mudah dicabut

Mata

: Cowong -/-, anemis -/-, edema palpebrae +/+

Hidung

: epistaksis -/-

Telinga

: Discharge -/-

Mulut

: Sianosis (-), mukosa bibir pucat (-), normoglossi, gusi

berdarah (-)

Tenggorok

: T1-1, hiperemis (-)

Leher

: simetris, pembesaran nnll (-)

Kulit

: turgor kulit kembali cepat

Dada

Paru

:
Inspeksi

: simetris statis, dinamis, tidak ada retraksi

Palpasi

: stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: SD: Vesikuler (+/+)

ST: Ronkhi (-/-)

10

Hantaran (-/-)
Wheezing (-/-)
Jantung

Inspeksi

: ictus cordis tidak nampak

Palpasi

: tidak dilakukan

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi

: bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop(-)

Abdomen

Inspeksi

: cembung

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Perkusi

: Timpani normal, pekak sisi (+) meningkat, pekak alih (+)

Palpasi

: Hepar dan lien tidak mengalami perbesaran (-), nyeri ketok

costovertebrae (-/-), nyeri tekan suprapubik (-)

Genitalia

: laki-laki, OUE tidak hiperemis, fimosis (-)

Ekstremitas

Superior

Inferior

Pucat

-/-

+/+

Oedem

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Petechiae

+/+

+/+

Capillary refill

< 2dtk/< 2dtk

Refleks fisiologis

+N/+N

+N/+N

Refleks Patologis

-/-

-/-

Tonus

Klonus

Kekuatan

normotonus
-/simetris

< 2dtk/< 2dtk

normotonus
-/simetris

2.4 Pemeriksaan Penunjang

11

X Foto Thorak RLD

Tampak kesuraman homogen pada sisi lateral hemithorax kanan dengan

ketebalan 10 mm
Kesan:
Efusi pleura kanan, PEI = 15 %
Hasil Pemeriksaaan Darah :
Pemerik
saan

27/5/
15
14:59

29/5/1
5
10:57

29/5/1
5
21:26

30/5/1
5
09:17

30/5/15
20:29

31/5/15

Satuan

Nilai
Normal

Hb
Ht
Eritrosit
MCH

10,9
33

10,2
32

10
31

9,8
30

11,2
35

10,5
31,3
4,2
25,3

g/dL
%
juta/uL
Pg
Fl
g/dL
ribu/mm
k
ribu/mm
k

9,5 12,5
32 44
3,9 5,5
24,00
34,00
83 110
29,0 36,0
6 17,5

MCV
MCHC
Leukosit
Trombro
sit

11,2

3,5

3,9

3,5

3,1

75,4
33,6
5,3

176

86

62

42

31

25,4

150-400

Kesan : Leukopenia, trombositopenia

Pemeriksaan urine lengkap: 1 Juni 2015 14:20

12

Pemeriksaan
Hasil
Warna
Kuning
Kejernihan
Jernih
Berat jenis
1,015
Ph
7.5
Protein
NEG
Reduksi
NEG
Urobilinogen
0.2
Bilirubin
NEG
Aseton
NEG
Nitrit
NEG
Sedimen
Epitel
0,1/LPK
Epitel Tubulus NEG
Lekosit
0-1/LPB
Eritrosit
NEG
Kristal
NEG
Sil. Patologi
NEG
Granula kasar
NEG
Granula halus
NEG
Sil. Hialin
NEG
Sil. Epitel
NEG
Sil. Eritrosit
NEG
Sil. Lekosit
NEG
Mucus
NEG
Kesan : dalam batas normal

Satuan

Nilai Rujukan

Keterangan

1,003 1,025
4,8 7,4
NEG
NEG
NEG
NEG
NEG
NEG

mg/dl
mg/dl
U/dl
mg/dl
mg/dl
/uL
/uL
/uL
/uL
/uL
/uL
/LPK
/LPK
/uL
/LPK
/LPK
/LPK
/uL

0,0 40,0
0,0 6,0
0,0 20,0
0,0 25,0
0,0 1-,0
0,0 0,5
NEG
NEG
0,00 1,20
NEG
NEG
NEG
0,00 0,50

2.5 Kebutuhan Cairan, Kalori, dan Protein

Kebutuhan 24 jam

Cairan (cc)

Kalori (kkal)

700

90 kkal/kgBB 1,2 gr/kgBB

490
8,4

Infus

RL 504

3ml/KgBB/jam

21ml/jam (5tpm)
ASI ad libitum 200cc

200

Bubur SUN 1/2 mangkuk 100

Susu Formula 8x60 cc
480

Protein (gr)

140

6,6

80
302,4

2
6,96

13

Jumlah
Angka Kecukupan Gizi

784
112%

522,4
106%

15,56
185%

2.6 Daftar Masalah

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

9.

10.

Problem Aktif
Febris 9

Tanggal
31-06-2015

Ptechiae 9
Edema palpebral
(+)/(+) 9
Asites 9
Trombositopenia
(25100 /mm3) 9
Leukopenia
(5300 /mm3) 9
Efusi pleura kanan
PEI = 15% 9
WHZ :-1,39 SD

31-06-2015
31-06-2015

WAZ : -0,6

SD

HAZ :0,2

SD

No.
1.

Problem Inaktif
ASI
tidak
eksklusif

Tanggal
31-06-2015

31-06-2015
31-06-2015
31-06-2015
31-06-2015
31-06-2015

10
Dengue
31-06-2015
Haemorrhagic
Fever grade II
Gizi
baik, 31-06-2015
perawakan normal,
BB normal

2.7 Diagnosis Sementara

Diagnosa:
1. Dengue Haemorrhagic Fever grade II
2. Gizi baik, BB normal, perawakan normal
Assesment: (diagnosis kerja)
1. Dengue Haemorrhagic Fever grade II
2. Gizi baik, BB normal, perawakan normal

14

2.8 Penatalaksanaan
1. Demam Berdarah Dengue Derajat II
IpDx: - S

:-

-O

: Sediaan hapus darah tepi, darah rutin serial, dengue

blot.

IpRx:

Infus Ringer Laktat 3cc/kgBB/jam

Parasetamol drops 0,8 ml/4-6 jam bila t 38 o C

IpMx:
Keadaan umum, tanda vital, lingkar perut, tanda perdarahan spontan yang
baru, diuresis, tanda syok, balance cairan.
IpEx:
-

Menjelaskan kepada orangtua mengenai penyakit yang diderita oleh

anak

yaitu

demam

berdarah

grade

II

dan

bagaimana

cara

penularannya.
-

Menjelaskan kepada orangtua penderita tentang rencana dan tujuan

dilakukan pemeriksaan darah rutin yang dilakukan secara serial.

Menjelaskan

kepada

orangtua

penderita

tentang

terapi

yang

diberikan yaitu dengan resusitasi cairan dan menurunkan demam.

-

Selama dirawat di bangsal orangtua penderita diberi penjelasan

tentang tanda-tanda syok, dehidrasi dan perdarahan spontan, bila ada
tanda-tanda tersebut segera lapor kepada petugas kesehatan yang
ada.
-

Memberikan

edukasi

tentang

3M

plus

yaitu

menutup

penampungan air, menimbun barang bekas, dan menguras bak

mandi lingkungan rumah ditambah dengan memakai obat
nyamuk saat tidur, tidak menggantung pakaian di dalam
kamar.

15

2. Gizi baik, perawakan normal, BB normal

IPDx
: S :O:IPTx

: ASI ad libitum
Bubur SUN 1/2 mangkuk
Susu Formula 8x60cc/hari
IPMx
: akseptabilitas diet
IPEx
:
- Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak saat ini memiliki status gizi baik.
- Edukasi tentang diet sesuai usia dan kebutuhan anak serta menjelaskan
kepada orang tua untuk tetap memperhatikan asupan diet anak, baik secara
kualitas maupun kuantitas, dan pantau berat badan, tinggi badan anak dan
akseptabilitas diet anak untuk menunjang pertumbuhan dan perkembangan
anak secara optimal serta mempercepat penyembuhan.

16

2.9 Perjalanan Penyakit

Tanggal

1/06/15
Pukul 07.00
HP : 1
HS : 6
BB=7 kg

Keadaan Umum
Tanda Vital
Keluhan : demam (-),

nyeri perut (-), nyeri

kepala (-), lemah (+),
mual muntah
berlebihan (-),
perdarahan (-),
penurunan kesadaran
(-), akral dingin (-),
BAK normal, nyeri
otot (-)
KU :
Sadar, aktif, nafas
spontan (+) adekuat,
sesak napas (-), letargi
(-), tanda perdarahan
spontan (-)
TV:
HR = 123 x/menit
RR = 36 x/menit
N = reguler, i/t cukup
TD= 100/70 mmHg
t = 37,4C

Keadaan klinis

Kepala : mesosefal
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-),
palpebra oedem (+/+),
Telinga :
Nyeri tekan tragus (-/-),
discharge (-/-)
Hidung : Nafas cuping (-),discharge (-/-),
epistaksis (-)
Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-), gusi
berdarah (-)
Tenggorok : T1-1, hiperemis (-), kripte (-),
detritus (-), granulasi (-)
Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe
(-)
Dada : Simetris saat statis dan dinamis,
retraksi (-)
Pulmo : SD vesikuler (+/+), wheezing -/-,
ronkhi -/-, hantaran -/Jantung : BJ I-II normal, reguler, bising (-),
gallop (-)
Abdomen: asites, supel, bising usus (+)
normal, nyeri tekan (-), Hepar sulit
dinilai, Lien Schuffner 0
Genital : laki laki dbn
Ekstremitas
Sup.
Inf
Sianosis
-/-/Akral dingin
-/-/-

Pemeriksaan Laboratorium

Terapi dan
Tindakan

Lab darah rutin

1/6/15
Pk 05:26

Infus KAEN
3B 480/20/5
tpm makro
Injeksi
furosemid 3,5
mg/12 jam
PO :
- Paracetamol
drop0,8 ml/46 jam (bila t
38oC)
Diet :
ASI ad libitum
8x 60 cc susu

Hb (mg/dL)
9,3
Ht (%)
27,1
Eritrosit
3,6
MCH
25,6
MCV
74,8
MCHC
34,2
Leu (/uL)
5100
Tr (/uL)
31.300
Albumin
2,1 g/dL

Program :
Evaluasi KU,
TV, warning
sign
- Cek DR serial
- Diuresis dan
balance cairan
-

17

Oedem
-/-/Petechiae
+/+
+/+
Capillary refill < 2/< 2 < 2 /< 2
Assesment :
Demam berdarah dengue grade II perbaikan
Gizi baik, perawakan normal, bb cukup
2/06/15
Jam 07.00
BB =17 kg
HP = 2
HS = 7

Keluhan : Demam (- )

Kepala : mesosefal
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-),
KU :
palpebra oedem (+/+),
Sadar,aktif, nafas spontan
Telinga
: Nyeri tekan tragus (-/-), discharge
(+) adekuat, sesak napas (-),
(-/-)
letargi (-), tanda perdarahan
spontan (-)
Hidung : Nafas cuping (-),discharge (-/-),
epistaksis (-)
TV:
Mulut
: Sianosis (-), lidah kotor (-), gusi
HR = 132 x/menit
berdarah (-)
RR = 40 x/menit
Tenggorok : T1-1, hiperemis (-), kripte (-),
TD= 90/70 mmHg
N = reguler, i/t cukup
detritus (-), granulasi (-)
t = 36,7C
Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe
(-)
Balance cairan
Dada : Simetris saat statis dan dinamis,
I:
O: (ml)
retraksi (-)
Infus 240 ml BAK 300
BAB Pulmo : SD vesikuler (+/+), wheezing -/-,
IWL 87,5
ronkhi -/-, hantaran -/Jantung : BJ I-II normal, reguler, bising (-),
BC = -147,5 ml/kg/jam
gallop (-)
Diuresis = 3,6 ml/kg/jam
Abdomen: asites, supel, bising usus (+)

Lab darah rutin

jam 07.00 WIB
Hb : 9,4 gr/%
Ht : 27,0 %
Eri : 3,7juta/ml
Leu : 8,1 ribu/mmk
Trom : 57600/mm (L)
MCH = 25,6 pg
MCV = 73,4 fL
MCHC = 34.90 g/dl

Infus KAEN
3B 480/20/5
tpm makro
Injeksi
furosemid 3,5
mg/12 jam
PO :
- Paracetamol
drop0,8 ml/4-6
jam (bila t
38oC)
Diet :
ASI ad libitum
8x 60 cc susu

SGOT : 145 g/L

SGPT : 84 g/L
IgG : (-) Negatif
IgM : (+) positif

Program :
Evaluasi KU, TV,
warning sign,
balance cairan,
diuresis
- Cek darah rutin
serial
-

18

normal, nyeri tekan (-), Hepar sulit

dinilai, Lien Schuffner 0
Genital : laki laki dbn
Ekstremitas
Sup.
Inf
Sianosis
-/-/Akral dingin
-/-/Oedem
-/-/Petechiae
+/+
+/+
Capillary refill < 2/< 2 < 2 /< 2
Assesment :
Demam dengue grade II perbaikan
Gizi baik,perawakan normal,bb cukup
3/06/15
Jam 7.00
BB = 17 kg
HP = 5
HS = 9

Keluhan : KU :
Sadar,aktif, nafas spontan
(+) adekuat,
TV :
HR = 102x/menit
RR = 22x/menit
TD= 110/80 mmHg
N = reguler, i/t cukup
t = 36,8oC
Infus 240 ml BAK 150
ASI ad libitum BAB IWL 87,5

Kepala : mesosefal
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-),
palpebra oedem (+/+),
Telinga : Nyeri tekan tragus (-/-), discharge
(-/-)
Hidung : Nafas cuping (-),discharge (-/-),
epistaksis (-)
Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-), gusi
berdarah (-)
Tenggorok : T1-1, hiperemis (-), kripte (-),
detritus (-), granulasi (-)
Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe
(-)
Dada : Simetris saat statis dan dinamis,
retraksi (-)

Lab darah rutin 3/6/15

jam 06.00 WIB
Hb = 9,5 g/dL
Ht = 28,2 %
Trom = 143300 ribu/mm3
Leu = 5900 ribu/mm3
Eri = 3,8 juta/mm3
MCH = 25,1 pg
MCV = 74,6 fL
MCHC = 33,6 g/dl

Infus KAEN
3B 480/20/5
tpm makro
Injeksi
furosemid 3,5
mg/12 jam
PO :
- Paracetamol
drop 0,8 ml/46 jam (bila t
38oC)
Diet :
ASI ad libitum
8x 60 cc susu

BC = +2,5 ml/kg/jam

19

Diuresis 1,7 ml/kg/jam

Pulmo : SD vesikuler (+/+), wheezing -/-,

ronkhi -/-, hantaran -/Jantung : BJ I-II normal, reguler, bising (-),
gallop (-)
Abdomen: cembung, supel, bising usus (+)
normal, nyeri tekan (-), Hepar sulit
dinilai, Lien Schuffner 0
Genital : laki laki dbn
Ekstremitas
Sup.
Inf
Sianosis
-/-/Akral dingin
-/-/Oedem
-/-/Petechiae
+/+
+/+
Capillary refill < 2/< 2 < 2 /< 2

Program :
Evaluasi KU,
TV, warning
sign
- Balance cairan
dan diuresis
- Pulang
-

Assesment : :
Demam berdarah dengue grade II perbaikan
Gizi baik, perawakan normal, bb cukup

20

2.10 Hasil Kunjungan Rumah (tanggal 6 Juni 2015 WIB)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : sadar, aktif.
Tanda vital
: HR
: 120x / menit.
Nadi
: isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 25 / menit
Suhu
: 36,6C.
Tekanan darah : Kepala
: Mesosefal.
Ubun - ubun besar belum menutup
Rambut
: Hitam, tersebar merata, tidak mudah tercabut.
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata
Telinga
Hidung

cowong (-/-), oedem palpebra (-/-)

: Nyeri tekan (-/-), discharge (-/-), serumen (-/-)
: Nafas cuping tidak ada, epistaksis (-/-), discharge

Mulut

(-/-)
: Mukosa tidak kering, tidak sianosis, lidah tidak

Tenggorok
Leher
Dada
Pulmo
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Cor

VesikulerInspeksi

Palpasi

kotor.
: T1-1, tonsil dan faring tidak hiperemis
: Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
:
:
:
:

Simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi.

Stem fremitus kanan sama dengan kiri.
sonor seluruh lapangan paru
Suara dasar vesikuler (+/+)
Suara tambahan: wheezing (-/-),
ronkhi (-/-),
hantaran (-/-).

Vesikuler

: Iktus kordis tidak tampak

: Iktus kordis teraba di

Vesikuler

sela

iga

V,

linea

medioklavikularis sinistra, tidak kuat angkat, tidak

Perkusi

ada thrill, tidak melebar.

: Batas kiri : Sela iga V linea medioklavikularis
sinistra.
Batas kanan : Sela iga II linea sternal dextra

21

Auskultasi

: Suara jantung I dan II normal, irama reguler, bising

(-), gallop (-).
M1>M2, A1<A2, P1<P2

Abdomen :
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: Datar, venektasi (-)

: Bising usus (+) normal
: Timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
: Supel, turgor kembali cepat, nyeri tekan (-)
Hepar tidak teraba
Lien (So)

Ekstremitas :
Superior
Sianosis
-/Akral dingin
-/Capillary refill
<2
Edema
-/Petekie
-/Genital : laki - laki, dalam batas normal

Inferior
-/-/<2
-/-/-

Keadaan Rumah
Rumah utama
Status
Ukuran
Teras rumah
Dinding rumah
Lantai rumah
Ruangan

: Rumah merupakan milik sendiri, penghuni 4 orang

:7mx6m
: tidak ada
: Tembok bata, dicat
: keramik (+)
: Ruang tamu
ukuran (3 x 3) m2
Kamar tidur (1)
ukuran (3 x 2,7) m2
Kamar tidur (2)
ukuran (2,5 x2,5) m2
Dapur
ukuran (1 x 2,5) m2
Kamar mandi
ukuran (1 x 2) m2
Ventilasi
: Ada di setiap kamar dan ruang keluarga
Pencahayaan
: Pencahayaan cukup
Sumber air minum
: Air pdam
Tempat sampah
: Jumlah 1, terbuka
Tempat penampungan air : Ada keadaan selalu terbuka
Kamar mandi
: Ada, di luar rumah, terdapat satu buah ember
Dapur

plastik, terbuka. Jamban ada, selokan ada.

: Ada, banyak tumpukan panci dan
peralatan makan tidak disimpan dalam lemari.

Kebiasaan sehari-hari
Asuh :
- Pasien tinggal bersama ibu, ayah, dan kakak. Ayah bekerja sebagai
pegawai swasta dan ibu bekerja sebagai Ibu ruamah tangga. Pasien sehari-

22

hari diasuh oleh ibu dan ayahnya. ASI diberikan hanya sampai usia 1
bulan. Sejak usia 2 bulan susu formula 60 cc 8 kali sehari habis, bubur
-

SUN 1/2 mangkok sejak usia 5 bulan, kadang kadang tidak habis.
Makanan selalu masak sendiri, habis dalam satu hari. Minuman dari air isi
ulang. Alat makan dicuci dengan air PDAM dengan sabun, selalu mencuci
tangan sebelum makan. Cara mencuci alat makan anak sama dengan

mencuci alat makan untuk orang dewasa.

Anak sering bermain dengan kakaknya dirumah. Mandi dua kali sehari
dengan air PDAM dan sabun, pakaian kotor dicuci tiap hari. Rumah
disapu dan dipel setiap hari. Tempat sampah 1 buah, berbentuk ember
plastik di samping rumah, terbuka, dibuang setiap hari. Dapur digunakan
untuk memasak dan menyimpan peralatan masak. Pencahayaan dapur

kurang.
Bila sakit anak dibawa ke Puskesmas, bila tidak sembuh anak dibawa
berobat ke RS Elizabeth. Jarak rumah ke Puskesmas 500 m , Jarak rumah
ke RS Elizabeth 1,5 km

Asih
-

Kasih sayang diberikan oleh ibu, ayah pasien. Setiap pagi ayah berangkat
bekerja pukul pukul 06.00 WIB. Kebutuhan anak dipagi hari disiapkan
oleh ibu, kemudian sore hari biasanya digunakan keluarga untuk
bercengkrama bersama, atau menemani anak bermain. Malam hari orang

tua mengawasi anak dan menemaninya tidur.

Asah :
- Stimulasi mental diperoleh terutama dari ibu yang berpendidikan tamat
-

SMA dan ayah yang juga berpendidikan tamat SMA.

Bermain dengan kakak, dan tetangga di sekitar rumah.
Mainan yang biasa dimainkan bebek dari karet yang bisa bersuara, mobil

mobilan, dan kadang bermain bersama kakaknya.

Lingkungan
Rumah pasien terletak di Kawi, Candisari, Semarang. Penghuni rumah
empar orang yaitu ayah, ibu, dan 2 orang anak. Rumah ukuran sedang, memiliki
selokan (saluran air) terdapat di luar rumah, mengalir lancar, tidak pernah terkena
banjir. Rumah yang satu dengan yang lain berdempetan, kepadatan penduduk
tidak tinggi. Rumah penderita berdinding tembok bata sudah disemen dan dicat,
lantai keramik, jendela terdapat di depan rumah, setiap kamar, dan dibelakang

23

rumah, ventilasi cukup, dan pencahayaan dapur kurang. Dapur dan kamar mandi
didalam rumah. Jalan di depan rumah berupa jalan aspal dengan lebar 3 meter,
dapat dilewati mobil.
Kesan: Kondisi rumah dalam keadaan baik, jendela ditutup dengan korden namun
jarang di ganti. Banyak tumpukan barang barang seperti koran,
aquarium, helm, sarung, di ruang tamu. Sepeda motor juga sering diparkir
di dalam ruang tamu
Denah Rumah

Kamar 1

WC
Dapur

Ruang Tamu

Kamar 2

BAB III
PEMBAHASAN
Kasus adalah seorang anak Laki - laki usia 6 bulan demam dengue grade II
dan gizi baik, perawakan normal.
3.1 Infeksi Virus Dengue
Demam Dengue (DD) oleh disebabkan virus dengue yang termasuk
kelompok B Arthropod Borne Virus (Arboviroses) dan sekarang dikenal sebagai
genus Flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu :

24

DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Infeksi oleh salah satu serotipe akan
menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibodi
yang terbentuk terhadap serotipe yang lain sangat kurang, sehingga tidak dapat
memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain tersebut.
Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau
bahkan 4 serotipe selama hidupnya. Keempat serotipe virus dengue dapat
ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Di Indonesia, pengamatan virus
dengue yang dilakukan sejak tahun 1975 di beberapa rumah sakit menunjukkan
bahwa keempat serotipe diketemukan dan bersirkulasi sepanjang tahun. Serotipe
DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan sangat berhubungan dengan kasus
berat. 3
Kota Semarang merupakan salah satu dari sepuluh kabupaten dan kota
dengan kejadian tertinggi di Jawa Tengah tahun 2009, sehingga dalam kata lain,
Semarang merupakan daerah endemis Demam Berdarah Dengue. Penyakit
Demam Berdarah Dengue di Kota Semarang pada tahun 2008 mengalami
peningkatan dari tahun sebelumnya yaitu dari 2.924 kasus menjadi 5.249 kasus.
Angka kesakitan Demam Berdarah Dengue pada tahun 2008 mencapai 36,09 per
10.000 penduduk, meningkat dari tahun 2007 (19,64 per 10.000 penduduk).
Jumlah kematian pada Demam Berdarah Dengue menurun menjadi 18 orang dari
32 orang pada tahun 2007. Hal ini karena masih tersebarnya nyamuk Aedes
aegypti dan Aedes albopictus yang merupakan vektor dari penyakit tersebut di
seluruh pelosok tanah air, kecuali pada ketinggian diatas 1000 KM permukaan
laut. Kota Semarang dengan ketinggian yang hanya 0,75-348 KM diatas
permukaan laut merupakan tempat yang potensial bagi penyebaran vektor demam
berdarah .5
Pada pasien ini, anak tinggal di Semarang Jawa Tengah, yang merupakan
daerah endemik demam berdarah. Dari anamnesis didapatkan bahwa ada tetangga
pasien yang sakit demam dengue dan dirawat di RS Elisabeth. Jarak rumah pasien
dengan tetangga tersebut 30 meter.
3.2 Patofisiologi dan Patogenitas

25

Virus dengue masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk. Berdasarkan

hipotesis infeksi heterolog sekunder (the secondary heterologous infection)
menyatakan bahwa pasien yang mengalami infeksi kedua kalinya dengan serotipe
virus dengue yang heterolog akan memiliki risiko yang lebih besar untuk
menderita DBD dan SSD (Sindrom Syok Dengue). Antibodi heterolog yang telah
ada sebelumnya akan mengenali virus lain yang menginfeksi dan kemudian
membentuk kompleks antigen antibodi yang kemudian berikatan dengan Fc
reseptor dari membran sel leukosit, terutama makrofag. Oleh karena antibodi
heterolog, maka virus tidak dinetralisasikan oleh tubuh sehingga virus bebas
melakukan replikasi dalam sel makrofag. Terbentuk kompleks antigen-antibodi
akan mengaktivasi sistem komplemen. Akibat aktivasi C3 dan C5 maka akan
dilepas C3a dan C5a (zat anafilaktosin), dua peptida yang mampu melepaskan
histamin dan merupakan mediator kuat sebagai faktor peningkatan permeabilitas
dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma dari ruang intravaskuler ke
ekstravaskuler. Kebocoran plasma ini terbukti dengan meningkatnya kadar
hematokrit, penurunan natrium, dan terdapatnya cairan dalam rongga serosa (efusi
pleura, asites).6
Dihipotesiskan juga mengenai antibody dependent enhancement (ADE),
suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue dalam sel
mononuklear.Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi mediator
vasoaktif yang berakibat terjadinya peningkatan permeabilitas pembuluh darah
sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok. Sel target infeksi virus
dengue adalah monosit/makrofag, sel endotel, sel kupfer, sel hepar, dan sel-sel
sumsum tulang.3
Selain itu kompleks antigen-antibodi juga mengakibatkan agregasi
trombosit dan mengaktivasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel
pembuluh darah yang akan menyebabkan perdarahan. Agregasi trombosit terjadi
sebagai akibat dari perlekatan kompleks virus antibodi pada membran trombosit
yang mengakibatkan pengeluaran ADP (Adenosin Di Phosphat) sehingga
trombosit melekat satu sama lain, akibatnya akan dihancurkan sistem
retikuloendotelial sehingga terjadi trombositopenia dan perdarahan. Selain itu

26

agregasi trombosit juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit sehingga

walaupun jumlah trombosit masih normal tetapi tidak berfungsi dengan baik.
Aktivasi koagulasi menyebabkan aktivasi faktor Hageman (faktor XII) sehingga
terjadi aktivasi sistem kinin yang memacu peningkatan permeabilitas kapiler yang
dapat mempercepat terjadinya syok. Jadi perdarahan masif pada DBD diakibatkan
oleh trombositopenia, penurunan faktor pembekuan, kelainan fungsi trombosit
dan kerusakan dinding endotel kapiler. Pada akhirnya perdarahan akan
memperberat syok yang telah terjadi.3
Antibodi yang muncul pada umumnya adalah IgG dan IgM. Pada infeksi
dengue primer, antibodi mulai terbentuk sedangkan pada infeksi sekunder kadar
antibodi yang telah ada meningkat (booster effect). IgM berada dalam darah pada
hari sakit ke-3, meningkat pada minggu pertama sampai ketiga. Kadar IgM
tertinggi dicapai pada hari sakit ke-5 dan menghilang setelah 60-90 hari.6,7
Pada infeksi primer IgG meningkat sejak hari sakit ke-5 dan mencapai kadar
tertinggi pada hari sakit ke-14, sedangkan pada infeksi sekunder IgG meningkat
sejak hari ke-2 sakit. Oleh karena itu diagnosis infeksi primer hanya dapat
ditegakkan dengan mendeteksi IgM setelah hari sakit ke-5, sedangkan diagnosis
infeksi sekunder dapat ditegakkan lebih dini dengan adanya peningkatan IgG yang
cepat.6,7

Gambar 1. Kadar IgM dan IgG pada infeksi dengue primer dan sekunder1
3.3 Manifestasi Klinis

27

Infeksi virus dengue dapat menimbulkan beberapa manifestasi antara lain

undifferentiated febrile, demam dengue, dengue hemmoragic fever (DHF) dan
Dengue shock syndrome (DSS). Manifestasi klinis yang berbeda-beda
dipengaruhi oleh agen yaitu strain virus dan faktor host misalnya umur dan status
imun.1

Gambar 2. Manifestasi klinik infeksi virus dengue8

3.3.1 Undifferentiated fever

Bayi, anak maupun dewasa yang terinfeksi virus dengue untuk yang
pertama kali dapat mengalami manifestasi undifferentiated fever yang bukan
disebabkan oleh infeksi virus lain. Manifestasi demam dapat disertai rash
makulopapular.1
3.3.2 Demam dengue
Secara umum ditandai dengan demam akut dapat disertai nyeri kepala,
myalgia, athralgia, rash, leukopeni dan trombositopenia. Secara umum jarang
didapatkan adanya tanda perdarahan seperti perdarahan saluran cerna dan
epistaksis.1
3.3.3 Dengue hemmoragic fever (DHF)
Dengue hemorrhagic fever (DHF) juga dikenal sebagai Demam berdarah
dengue (DBD). DHF sering menyerang anak usia <15 tahun, dan berhubungan
dengan infeksi dengue yang berulang. DBD memiliki karakteristik yaitu demam

28

tinggi yang mendadak dengan tanda dan gejala yang mirip dengan demam dengue
pada saat fase awal. Pada DBD dapat ditemukan pemeriksaan torniquet positif,
petechie, perdarahan saluran cerna pada kasus yang berat. Pada fase akhir demam,
terdapat kecenderungan terjadinya syok hipovolemik (dengue shock syndrome)
disebabkan oleh adanya plasma leakage.1
Beberapa tanda bahaya seperti muntah terus menerus, nyeri perut, letargi
dan oliguria, intervensi diperlukan untuk mencegah shock. Hemostasis yang
abonrmal

dan

plasma

leakage

merupakan

pathofisiologi

utama

DHF.

Trombositopeni dan peningkatan hematokrit/ hemokonsentrasi selalu ditemukan

sebelum terjadinya shock.1
3.4 Diagnosis dan Klasifikasi
Diagnosis DHF ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis menurut WHO
tahun 1997 terdiri dari kriteria klinis dan laboratoris
Kriteria klinis
a) Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terusmenerus selama 2-7 hari.
b) Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan:
Uji torniquet positif
Petekie, ekimosis, purpura.
Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi
Hematemesis dan atau melena
c) Pembesaran hati
d) Syok, ditandai dengan nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi,
hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab dan pasien gelisah.
Kriteria laboratoris
a) Trombositopenia (100.000/l atau kurang)
b) Hemokonsentrasi (hematokrit > 20% dari normal)
DERAJAT PENYAKIT ( WHO , 1997)
Derajat penyakit DHF diklasifikasikan dalam 4 derajat:
1. Derajat I: demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi
perdarahan adalah uji torniquet positif
2. Derajat II: seperti derajat I disertai perdarahan spontan di kulit dan atau
perdarahan lain.
3. Derajat III: didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah,
tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis
sekitar mulut, kulit dingin dan atau lembab, pasien tampak gelisah
4. Derajat IV: syok berat, nadi tidak teraba, tekanan darah tidak terukur.

29

Tabel 1. Perbedaan klasifikasi penyakit infeksi virus Dengue menurut WHO

tahun 2011 dan 20128,9
WHO 2011
Demam Dengue

WHO 2012
Dengue tanpa tanda bahaya

Febris akut dengan 2 atau lebih gejala

Tinggal atau bepergian ke daerah

di bawah ini:

endemis Dengue, demam, dengan

Nyeri kepala
Nyeri retroorbita
Arthralgia
Ruam
Manifestasi perdarahan
Leukopeni
Serologi mendukung

Dikonfirmasi dengan kriteria

laboratoris

minimal 2 gejala ini:

-

Nyeri kepala
Malaise
Mialgia
Arthralgia
Nyeri retroorbita
Anoreksia
Mual
Muntah
Diare
Kulit kemerahan
Ruam (ptekie, Hermanns sign)
Pemeriksaan laboratorium darah
(leukopeni dengan/tanpa
trombositopeni) dan/atau
Dengue NS1 antigen atau
Dengue IgM antibodi

Dikonfirmasi dengan kultur virus atau

DBD (derajat I dan II)

PCR
Dengue dengan tanda bahaya

Gejala klinis yang harus ada yaitu :

Tinggal atau bepergian ke daerah

1. Demam tinggi mendadak tanpa

sebab yang jelas, berlangsung
terus menerus selama 2-7 hari
2. Terdapat manifestasi perdarahan
yang meliputi :
a. Uji bendung positif
b. Petekie, ekimosis, dan
purpura

endemis Dengue, demam 2-7 hari,

dengan salah satu gejala berikut:
-

Nyeri perut
Muntah persisten
Akumulasi cairan secara klinis
Perdarahan mukosa
Letargi
Hepatomegali
Peningkatan hematokrit

30

c. Perdarahan mukosa,

dan/atau penurunan trombosit

epistaksis, dan perdarahan

gusi
d. Hematemesis dan/atau

cepat
Dikonfirmasi dengan kultur virus atau
PCR

melena
3. Pembesaran hati
4. Syok
Pemeriksaan laboratorium didapatkan:
1. Trombositopenia (100.000 l
atau kurang)
2. Adanya kebocoran plasma
karena peningkatan
permeabilitas kapiler, dengan
manifestasi berikut:
a. Peningkatan hematoktit
20% dari nilai standar
b. Efusi pleura atau perikardial,
asites, maupun
hipoproteinemia
Dua kriteria klinis pertama ditambah
satu dari kriteria laboratorium (atau
hanya peningkatan hematokrit) cukup
untuk menegakkan diagnosis DBD.
DBD derajat I: demam, tanda
nonspesifik, manifestasi perdarahan
hanya dengan uji bendung (+)
DBD derajat II: gejala DBD derajat I +
perdarahan spontan
Sindrom Syok Dengue (DBD derajat

Dengue berat

III dan IV)

Tinggal atau bepergian ke daerah

Memenuhi semua kriteria DBD +

endemis Dengue, demam 2-7 hari,

kegagalan sirkulasi seperti:

salah satu manifestasi Dengue

31

Nadi cepat dan lemah

Interval sistol-diastol rendah
Hipotensi
Akral dingin

dengan/tanpa tanda bahaya, ditambah

salah satu gejala berikut
-

Kebocoran plasma berat (syok,

DBD derajat III: kegagalan sirkulasi

akumulasi cairan, distress

ditandai dengan nadi cepat, lemah,

respirasi)
Perdarahan berat
Kegagalan fungsi organ berat
Hepar (AST/ALT 1000)
SSP (kejang, penurunan

interval sitol-diastol rendah atau

hipotensi, akral dingin
DBD derajat IV: Syok berat dengan
tekanan darah dan nadi yang tak teraba

kesadaran)
Jantung (miokarditis)
Ginjal (gagal ginjal)

Expanded Dengue syndrome

Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan :
1.
2.
3.
4.

Metode isolasi virus

Metode deteksi asam nukleat virus
Metode deteksi antigen virus
Test serologis

: kultur virus
: PCR
: ELISA, dot blood assay
: IgM ELISA, IgG ELISA, IgM/IgG
ratio, HI test, Complement fixation
test
: antibodi IgM, antibodi IgG

5. Rapid diagnostik test

6. Pemeriksaan darah rutin
Pada kasus ini, dari data dasar didapatkan pasien tinggal di daerah
endemis Dengue.
Berdasarkan kriteria WHO tahun 1997, pasien didiagnosis DHF derajat II.
Didiagnosis DHF karena terdapat 2 tanda klinis positif dan 1 tanda laborat positif
dan didapatkan tanda plasma leakage. Didiagnosis derajat II karena terjadi
perdarahan spontan tanpa provokasi.
Dari anamnesis didapatkan pasien mengalami demam tinggi mendadak
terus menerus selama 5 hari, tampak lemah, terdapat nyeri kepala. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan oedema palpebra, asites, didapatkan adanya tanda
perdarahan spontan pada hari perawatan pertama berupa ptekie pada ekstremitas.
Ptekie muncul sendiri tanpa provokasi sebelumnya.
Dari hasil pemeriksaan penunjang foto thoraks didapatkan gambaran efusi
pleura kanan dan dari hasil laboratorium didapatkan trombosit (25.400/mm3) dan
leukosit (5.300 /mm3).

32

3.5 Penatalaksanaan
Pasien mungkin perlu dirawat di pusat perawatan kesehatan untuk
mengobservasi lebih dekat terutama saat mereka mendekati fase kritis. Hal ini
termasuk pasien dengan tanda peringatan, mereka yang dengan kondisi yang
memperburuk yang dapat membuat Dengue atau penanganan lebih komplek
(misalnya ibu hamil, bayi, lansia, obesitas, diabetes miletus, gagal ginjal, dan
penyakit hemolitik kronis), dan keadaan sosial tertentu (misalnya: hidup sendiri,
atau hidup jauh dari pelayanan kesehatan tanpa ada transpotrasi yang diandalkan).
Demam Dengue dan DD tanpa syok (derajat I dan II)1
Medikamentosa

Antipiretik untuk menurunkan demam, dianjurkan pemberian parasetaol,

buka aspirin

Diusahakan tidak memberikan obat-obat yang tidak diperlukan (misal

antasid, anti emetik) untuk mengurangi beban detoksifikasi obat dalam
hepar.

Kortikosteroid diberikan pada DBD ensefalopati, tetapi merupakan

kontraindikasi pada perdarahan saluran cerna.

Suportif

Mengatasi kehilangan plasma karena peningkatan permeabilitas kapiler dan

perdarahan.

Kunci keberhasilan terletak pada kemampuan mengatasi masa peralihan

darifase demam ke fase syok disebut time of fever deffervesence dengan
baik.

Cairan intravena diperlukan apabila anak terus menerus muntah, tidak mau
minum, demam tinggi, dehidrasi dapat mempercepat terjadinya syok, atau
nilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala.

Demam Berdarah Dengue disertai syok (derajat III dan IV)6

Penggantian volume plasma segera, cairan intravena larutan kristaloid atau

kolod 10-20 ml/kgbb secara bolus diberikan dalam waktu 10 menit. Apabila

33

syok belum teratasi diulang kristaloid atau koloid 20ml/kgbb secepatnya

dalam 5 menit.

Jika teratasi, dilanjutkan pemberian cairan kristaloid 10ml/kgbb/jam selama

4 jam dan selanjutnya diturunkan menjadi 7ml/kgbb/jam, 5 ml/kgbb/jam
dan 3 ml/kgbb/jam apabila tanda vital baik.

Jumlah urin 1ml/kgbb/jam merupakan indikasi bahwa sirkulasi membaik.

Pada umumnya cairan tidak perlu diberikan lagi setelah 48 jam fase syok
teratasi.

Oksigen 2-4L per menit pada syok

Pada kasus ini, Pasien diberikan cairan isotonik intravena diberikan cairan

infus RL 3ml/kgBB/ jam sebagai maintenance. Evaluasi hematokrit serta

trombosit tiap 12 jam.
Hari berikutnya tanggal 1 Juni 2015 karena keadaan umum dan hasil
laboratorium menunjukan perbaikan maka diberikan infus cairan Infus KAEN 3B
480/20/5

tpm

makro.

Pengelolaan

medikamentoasa

dilakukan

dengan

memberikan paracetamol drop 0,8 ml/4-6 jam (bila t 38oC)

34

Tatalaksana DBD derajat I atau II.9

DBD DERAJAT I atau II
Cairan awal
RL/RA/NaCl 0.9%:
5-7 cc / kg / jam (1 2jam)
3-5 cc / kg / jam (2 4jam)
2-3 cc / kg / jam atau kurang (evaluasi baik, ganti
cairan rumatan)
Monitor TV tiap 3 jam, Ht
& trombosit tiap 6 jam
Perbaikan

Tidak gelisah

Nadi kuat

Tekanan
darah

stabil

Diuresis
cukup

Tanpa tandatanda syok

Ht tetap
tinggi/naik

(> 1ml/kgBB/jam)

Ht turun
(2
Tetesan
dikurangi
Rumatan atau
sesuaikan
kebutuhan
Perbaikan
Sesuaikan
tetesan
Rumatan

Tetesan
dipertahanka
n
Pantau lebih ketat

Perburukan

Gelisah
Distress
pernafasan
Frekuensi nadi naik
Ht tetap tinggi /
naik
Tek. Nadi < 20
mmHg
Diuresis
Masuk ke
kurang/tidak ada
Protokol Syok

Tanda vital setiap

jam, Ht setiap 3
jam

IVFD stop pada 24-48

jam
Bila tanda vital/Ht stabil
dan diuresis cukup

3.6 Komplikasi
Komplikasi Demam Berdarah Dengue dapat berupa:7
1. Ensefalopati
Umumnya terjadi sebagai komplikasi syok yang berkepanjangan dengan
perdarahan, tetapi dapat juga terjadi pada DBD yang tidak disertai syok Gangguan
metabolik seperti hipoksemia, hiponatremia, atau perdarahan dapat menyebabkan

35

ensefalopati. Pada ensefalopati dengue tampak adanya penurunan kesadaran dari

apatis atau somnolen, dapat disertai kejang. Pada ensefalopati dapat ditemukan
peningkatan kadar transaminase (SGOT/SGPT), studi koagulasi memanjang,
kadar gula darah menurun, alkalosis pada analisa gas darah, dan hiponatremi.
2. Kelainan ginjal.
Pada fase terminal akibat syok yang tidak teratasi dapat terjadi gagal ginjal
akut. Diuresis merupakan parameter yang penting untuk mengetahui apakah syok
sudah teratasi. Diuresis diusahakan >1 ml/kgBB/jam. Pada syok yang berat
seringkali dijumpai acute tubular necrosis, ditandai dengan penurunan jumlah
urin, dan peningkatan kadar ureum dan kreatinin.
3. Edema paru
Edema paru dapat terjadi akibat pemberian cairan berlebih. Pemberian
cairan yang terus berlangsung pada saat terjadi reabsorbsi plasma dari ruang
ekstravaskular, akan mengakibatkan distres pernapasan, disertai sembab pada
kelopak mata, dan adanya gambaran udem paru pada foto dada.
3.7 Indikasi Rawat Inap dan Indikasi Pulang
Pasien dengan tersangka infeksi virus Dengue tidak semuanya harus dirawat di
pusat pelayanan kesehatan. Hanya pasien dengan kriteria di bawah ini yang perlu
rawat inap10
Tabel 4. Indikasi rawat inap pasien infeksi virus Dengue10
Tanda

bahaya

(warning signs)
Gejala dan tanda
hipotensi
(kemungkinan
kebocoran
plasma)
Perdarahan
Kegagalan fungsi
organ
Pemeriksaan

Nyeri perut, muntah persisten, letargi, perdarahan mukosa,

hepatomegali > 2cm, akumulasi cairan secara klinis
Peningkatan hematokrit bersamaan dengan penurunan trombosit
Dehidrasi, tidak dapat minum
Pusing atau hipotensi postural
Keringat berlebih, pingsan, kondisi lemah saat suhu tubuh turun
Hipotensi atau akral dingin
Kesulitan bernafas atau sesak nafas
Perdarahan spontan, tidak bergantung dari jumlah trombosit
Renal, hepar, neurologikal, kardiak
Hepatomegali, walaupun tanpa syok
Nyeri dada atau distress respirasi, sianosis
Hematokrit meningkat
-

36

penunjang

Efusi pleura, asites, penebalan kantong empedu asimtomatis

Kehamilan
Komorbid (diabetes mellitus, hipotensi, ulkus peptikum, anemia

Kondisi tertentu

hemolitik, dll)
Overweight atau obese (kesulitan mencari akses vena di IGD)

Kondisi Sosial

Bayi atau lansia

Tinggal sendiri, tinggal jauh dari fasilitas kesehatan

Kriteria dalam memulangkan pasien adalah sebagai berikut8:

1. Tidak demam paling sedikit 24 jam tanpa antipiretik.
2. Nafsu makan baik.
3. Kondisi umum baik
4. Diuresis baik
5. Tidak ada hemokonsentrasi
6. Paling sedikit 2 hari setelah syok
7. Tidak ada sesak nafas, efusi pleura maupun ascites
8. Trombosit> 50.000 dan cenderung meningkat
9. Tidak ada komplikasi.
Pada pasien ini datang ke RSDK setelah dirawat selama 5 hari di RS
Elizabeth dan didiagnosis demam berdarah dengue derajat II. Kondisi pasien
lemas, tampak oedem palpebrae, asites, petekie tanpa diprovokasi, dan efusi
pleura. Kemudian di IGD RSDK dilakukan cek darah rutin hasilnya hemoglobin
10,5 mg/dL, Hematokrit 35%, leukosit 5,3x103 /uL, trombosit 25,4 x103 /uL.
Karena terdapat tanda bahaya yaitu penurunan trombosit yang cepat serta
ditemukan tanda plasma leakage yaitu oedem palpebrae dan efusi pleura, maka
pasien perlu dirawat inap.
Setelah 4 hari perawatan kondisi umum baik, pasien sudah tidak didapatkan
demam, keluhan-keluhan juga semakin membaik, nafsu makan membaik, tidak
ada sesak nafas dan tidak terdapat komplikasi. Dari pemeriksaan laboratorium
didapatkan tidak adanya peningkatan hematokrit dan trombosit lebih dari
50.000/mm3.

37

Pada pasien tersangka infeksi virus dengue yang dipulangkan, perlu mendapatkan
penjelasan sebagai berikut:7

Kontrol setiap hari ke rumah sakit atau puskesmas selama pasien masih
demam.

Berikan obat penurun panas bila diperlukan.

Berikan minum 4-6 gelas per hari, air putih, teh manis, sirup, jus buah,
atau larutan oralit.

Segera anak dibawa ke rumah sakit atau puskesmas apabila sewaktu-waktu

dijumpai tanda kegawatan, yaitu:
o Anak tampak lemas.
o Badan dingin, terutama tangan dan kaki.
o Muntah terus-menerus.
o Kejang.
o Mimisan.
o Perdarahan lain.

Penyuluhan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) dengan melaksanakan

3M plus.

3.8 Gizi Baik Perawakan Normal

Penilaian status gizi seseorang dapat ditentukan dengan melakukan
anamnesis untuk menilai riwayat diet yang tepat dan secara klinis dengan melihat
adanya tanda-tanda malnutrisi serta penilaian antropometri. Baku antropometri di
Indonesia adalah mengadopsi standart WHO 2006 serta penyesuaiannya pada
KMS (dan akan dibedakan sesuai jenis kelamin).11
Indeks antropometri yang umum digunakan dalam menilai status gizi
adalah berat badan menurut umur (BB/U), tinggi badan menurut umur (TB/U),
dan berat badan menurut tinggi badan (BB/TB). Pada tahun 1978, WHO
menganjurkan penggunaan BB/TB, karena menghilangkan faktor umur yang
menurut pengalaman sulit didapat secara benar, khususnya di daerah terpencil di

38

mana terdapat masalah tentang pencatatan kelahiran anak. Indeks BB/TB juga
menggambarkan keadaan kurang gizi akut waktu sekarang, walaupun tidak dapat
menggambarkan keadaan gizi waktu lampau.11
Tabel 5. Interpretasi kurva pertumbuhan WHO berdasarkan Z-score11
Z Score
Di atas 3
Di atas 2

TB/U
(*)

BB/U
(**)

Di atas 1

BB/TB
obesitas
Gizi lebih

BMI/U
Obesitas
Gizi lebih
Kemungkina
Kemungkinan
n
berisiko
beresiko gizi
gizi
lebih
lebih (***)
(***)

0 (median)
Di bawah -1
Di bawah -2

Stunted (****)

Di bawah -3

Stunted berat (****)

Underweight
Underweight
berat

Gizi kurang
Gizi buruk

Gizi kurang
Gizi buruk

Catatan:
*

Anak pada area ini tergolong sangat tinggi. Tinggi badan jarang
merupakan suatu masalah, kecuali apabila tinggi badan itu sangat berlebih
dan mengidentifikasi suatu penyakit endokrin.

**

Anak dengan BB/U pada area ini mungkin memiliki masalah pertumbuhan,
namun lebih baik dikaji ulang berdasarkan indikator BB/TB atau BMI/U

*** Area ini menunjukan kemungkinan resiko adanya kencenderungan yang

mendekati garis z score 2 menunjukan risiko yang semakin besar.
**** Mungkin saja seorang anak yang stunted atau stunted berat mengalami gizi
lebih.
Pada kasus ini, pasien memiliki nilai BB/U = -1,39 SD; TB/U = 0,2 SD;
BB/TB = -1,97 SD. Kesan gizi baik dan perawakan normal. Kebutuhan 24 jam
adalah cairan 700 cc, kalori 490 kkal, protein 8,4 gram. Digunakan Infus Ringer
Laktat 3cc/kgBB/jam, total 504 cc. Anak diberi asupan ASI, Bubur SUN 1/2
mangkok, 8x60 cc susu formula dalam sehari yang mengandung jumlah cairan
784 cc, jumlah energi 522,4 kkal, dan jumlah protein 15,56 gram.

39

40

BAB IV
RINGKASAN
Telah dilaporkan kasus seorang seorang anak laki-laki usia 6 bulan dengan
demam berdarah dengue grade II dan Gizi baik, Perawakan Normal di bangsal
CIL1 Anak RSUP DR. Kariadi Semarang.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa demam tinggi
mendadak selama 5 hari, lemah, petekie. Dari pemeriksaan fisik didapatkan
edema palpebra, asites, didapatkan adanya tanda perdarahan spontan, dari
pemeriksaan

laboratorium

didapatkan

efusi

pleura,

trombositopeni,

hemokonsentrasi. Status gizi pasien baik.

Penderita mendapat terapi Paracetamol 0,8ml/4 jam bila t38oC, Infus RL
3 cc/kgBB/jam. Diet: ASI, bubur SUN dan susu formula 8x60cc.
Saat ini, keadaan penderita sudah membaik. Demam (-), anak sudah mau
makan, tampak aktif dan tidak lemas. Pada cek lab darah sudah terjadi
peningkatan trombosit dan penurunan hematokrit. Penderita sudah diperbolehkan
pulang untuk menjalani rawat jalan dan disarankan agar tetap menjaga konsumsi
minum dan makannya.
Dengan melihat perjalanan penyakit demam berdarah dengue dan
tatalaksana yang sudah dilakukan, penderita mempunyai prognosis yang baik.
Walaupun begitu tetap memerlukan edukasi tentang pencegahan penyakit yang
pernah diderita.

41

BAB V
SIMPULAN DAN SARAN
5.1 Simpulan
Infeksi virus dengue sampai saat ini masih merupakan salah satu masalah
kesehatan masyarakat Indonesia yang cenderung meningkat jumlah penderitanya
dan semakin luas penyebarannya, Semarang merupakan salah satu daerah
endemik. Infeksi virus dengue menimbulkan manifestasi yang beragam dari yang
paling ringan sampai berat yaitu Demam Dengue (DD), Demam Berdarah Dengue
(DBD), maupun Dengue Syok Syndrome (DSS). Keberhasilan dalam penanganan
kasus ini terutama ditentukan oleh kecermatan dalam mendiagnosa secara dini
serta ketepatan dalam penatalaksanaan dan perawatan. Strategi dalam mengatasi
kasus ini yaitu dengan mencegah perkembangan dari vektor dengan cara 3M+
(menutup, menguras, mungubur, dan menggunakan repelent)
5.2 Saran
Untuk menurunkan tingkat kejadian infeksi dengue di masyarakat dan
penanganan yang cepat di masyarakat maka sangat diperlukan sosialisasi dan
edukasi secara luas mengenai cara pencegahan infeksi dengue dengan menjaga
lingkungan dan melakukan 3M+. Selain itu diberikan edukasi untuk mewaspadai
gejala demam tinggi mendadak terutama yang diikuti perburukan kondisi setelah
demam turun.
Segera anak dibawa ke rumah sakit atau puskesmas apabila sewaktu-waktu
dijumpai tanda kegawatan, yaitu:
o

Anak tampak lemas.

Badan dingin, terutama tangan dan kaki.

Muntah terus-menerus.

Kejang.

Mimisan.

Perdarahan lain.

42

DAFTAR PUSTAKA
1. Hadinegoro SRH, Soegijanto S, Wuryadi S, Suroso T, editors. Tatalaksana
Demam Berdarah Dengue di Indonesia. 4th ed. Jakarta: Departemen
Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit
Menular dan Penyehatan Lingkungan; 2006
2. Soedarmo SSP, Garna Herry, Hadinegoro SRH, Satari HI. Buku Ajar Infeksi
dan Pediatri Tropis. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2008
3. Sutaryo. Dengue.Yogyakarta:Medika FK UGM; 2005
4. Anung S. Buku Profil Kesehatan Provinsi Jawa Tengah Tahun 2012.
Semarang 2012, p. 24-6.
5. Dinas Kesehatan Kota Semarang. Profil Kesehatan Kota Semarang Tahun
2013. Semarang.2013
6. Sumarno PS. Masalah Demam Berdarah Dengue di Indonesia. Dalam:
Demam Berdarah Dengue. Sri Rezeki H, Hindra Irawan Satari, Penyunting.
Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2005
7. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNDIP, IDAI Cab. Jawa Tengah.
Simposium & Workshop Update Demam Berdarah Dengue pada Anak.
Semarang: Badan Penerbit Universitas Diponegoro, 2010.
8. WHO. Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue
and Dengue Haemorrhagic fever. New Delhi: World Health Organization,
2011.
9. WHO. Handbook for Clinical Management of Dengue. Geneva: World
Health Organization, 2012
10. Cook G, Alimuddin LZ. Mansons tropical diseases 22nd edition.
Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009. p. 753-62.
11. Devaera Y. Menentukan kebutuhan Nutrisi pada Bayi dan Anak (dalam

buku Meningkatkan Kualitas Hidup Anak). Edisi kedua. Jakarta: Ikatan

Dokter Anak Indonesia. 2014. p.1-3

43