`

I.

BERKAS PASIEN

A.

Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Suku

: Nn. H
: 19 tahun
: Perempuan
: Jl. Melati no 27. Cakung tipar
: Islam
: Jawa

Pendidikan Terakhir : SMA

B.

Pekerjaan

: Karyawan

Puskesmas

: Puskesmas Kecamatan cilincing

Jenis Pembayaran

: BPJS

Tanggal Berobat

:12 April 2016

Anamnesis
1. Keluhan Utama :
Pasien datang dengan keluhan adanya lenting - lenting kemerahan pada tubuh

dan wajah pasien

2. Keluhan Tambahan:
Demam, pusing, lemas, sakit kepala.
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
a. Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan adanya lenting- lenting kemerahan
pada tubuh dan wajah pasien sejak 2 hari sebelum ke puskesmas dan semakin hari
semakin banyak dan membesar, awalnya timbul di daerah dada yang kemudian
menyebar. Lenting-lenting merah kemudian berubah menjadi lepuh dan berisi air.
Sedikit gatal namun tidak nyeri. Keluhan ini disertai dengan keluhan demam.
Demam dirasakan sejak 4 hari yang lalu, demam dirasakan terus menerus naik
turun. Jika minum obat paracetamol suhu badan akan menurun. Pasien juga
mengeluh pusing dan sakit kepala dirasakan berdenyut di seluruh bagian kepala,
dan badan terasa lemas, Pasien datang ke puskesmas dengan kesadaran sendiri,
karena belakangan ini merasa badannya kurang baik, Pasien memiliki harapan

untuk dapat mengurangi gejala-gejala dari penyakitnya, pasien juga memiliki

harapan agar penyakitnya tidak bertambah berat. Pasien khawatir dengan
penyakitnya, karena ini baru dirasakan pertama kali dalam hidupnya. Pasien
beranggapan bahwa penyakitnya ini adalah penyakit berat, karena pasien merasa
lemas, pusing, dan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya.
4.

2.

Riwayat Penyakit Dahulu :

a. Riwayat Keluhan Serupa

: disangkal

b. Riwayat Alergi obat

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat Keluhan Serupa

: Adik perempuan pasien 2 minggu

sebelumnya mengalami keluhan yang sama seperti pasien.

b. Riwayat Alergi obat
3.

: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien

bekerja

sebagai

karyawan

di

toko

roti,

gaji

nya

Rp.2.500.000/bulan. Jumlah tersebut digunakan untuk memenuhi kebutuhan

keluarga ditambah penghasilan ayahnya sebagai seorang tukang bangunan dan
ibunya sebagai buruh cuci yang tinggal serumah dengan pasien.
4.

Riwayat Kebiasaan :
Pasien setiap hari berangkat bekerja pada pagi hari dan pulang sore hari di
sebuah toko roti yang tidak jauh dari tempat tinggalnya, sepulang bekerja
biasanya pasien istirahat atau mengobrol dengan teman pasien yang sebaya di
sekitar rumah. Pasien jarang mandi setelah pulang bekerja karena alasan
capek, hanya mencuci muka dan menggosok gigi.
Pasien memiliki pola makan yang sama dengan anggota keluarga lain
yakni sehari tiga kali diwaktu yang berbeda. Pasien memiliki kebiasaan suka
jajan makanan seperti snack atau makanan dipinggir jalan. Pasien saat ini
tinggal bersama ayah dan ibu, serta 1 orang adik perempuannya yang masih
sekolah SD.

C.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik tanggal 12 April 2016
1. Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
1. Kesadaran
: Compos mentis
2. Vital Sign
- Tekanan darah
: 100/70 mmHg
- Nadi
: 88x / menit
- Pernapasan
: 20x / menit,
- Suhu
: 38,5 oC
- Berat Badan
: 49 kg
4. Antropometri Pasien :
a) Tinggi Badan
= 153 cm
b) Berat Badan
= 49 Kg
c) Indeks massa tubuh (IMT)
IMT
= 49/ (1,53)2
= 20,9 (Normal)
5. Status Generalis :
Kepala
- Bentuk : Normocephal
- Rambut
: Hitam, tidak mudah dicabut
- Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil
bulat, Isokor 3mm ODS
- Telinga : Dalam batas normal
- Hidung : Septum tidak deviasi, tidak terdapat sekret
- Kulit

: Pada permukaan kulit seluruh badan terdapat vesikel (+),

eritema (+), pustula (+) di muka dan seluruh tubuh, vesikel

mukosa (+)

- Mulut : Mukosa bibir basah, mukosa lidah tidak kering,

Lidah tidak kotor, tidak hiperemis, tonsil T1-T1, faring
hiperemis (-)
- Leher
Thoraks
a. Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
b. Pulmo

: Deviasi trakhea (-), pembesaran kelenjar tiroid dan

KGB (-).
: Ictus cordis tidak tampak
: Ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicula sinistra
: Batas jantung normal
: BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)

Inspeksi

: Kedua hemithoraks simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

: Fremitus taktil dan vokal simetris statis dan dinamis

Perkusi

: Sonor seluruh lapangan paru, peranjakan paru (+)

Auskultasi

: Vesikuler seluruh lapangan paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Ekstremitas
Superior

: Perut datar simetris

: Nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba
: Timpani pada seluruh lapang abdomen
: Bising usus (+) meningkat
: Akral hangat
Edema (-/-)
Sianosis (-/-)

Inferior

: Akral hangat
Edema (-/-)
Sianosis (-/-)

6. Status dermatologikus
Tampak vesikel (+) papula (+) makula (+), di seluruh permukaan kulit,
tampak hiperemis di sekitar lesi. Gambaran mulftiform.
D.

Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan

II.
BERKAS KELUARGA
A. Profil Keluarga
1. Karakteristik Keluarga
a. Identitas Kepala Keluarga: Tn. I
b. Identitas Pasangan: Ny. E
c. Struktur Komposisi Keluarga:
Tabel 1. Anggota Keluarga yang tinggal serumah dengan Tn.I.
Kedudukan
No

Nama

dalam

Gender

Umur

Pendidikan

Pekerjaan

1.

Tn. I

keluarga
Kepala

48

SD

Tukang

2.

Ny. E

Keluarga
Istri

43

SD

bangunan
Buruh cuci

Keterangan
Tambahan

3.

Nn.H

Anak

19

SMA

Karyawan

An.R

Anak

10

SD

Pelajar

Tn. I (48 tahun) dan Ny. E (43 tahun) sudah menikah selama 18 tahun.
Mereka memiliki 2 orang anak yang bernama Nn. H (19 tahun), An.R (10 tahun). Tn.
I bekerja sebagai tukang bangunan sedangkan Ny. E bekerja sebagai buruh cuci. Anak
mereka Nn.S saat ini bekerja sebagai karyawan di toko roti, An. R saat ini masih
sekolah kelas 4 SD.
2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup
a. Lingkungan tempat tinggal
Tabel 2. Lingkungan tempat tinggal Tn.I
Status Kepemilikan Rumah : Rumah pribadi
Daerah Perumahan : Kel. Kramat Sentiong. Kramat
Karakteristik Rumah dan Lingkungan
Luas rumah : 12 x 4 m

Jumlah penghuni dalam satu rumah : 4 orang

Luas halaman rumah : tidak ada, langsung jalan gang rumah.

Kesimpulan
Rumah terdiri dari dua kamar tidur, satu kamar
mandi, ruang tamu, dan dapur
Rumah tersebut belum memenuhi kriteria
rumah sehat karena kurang tersedianya ventilasi

Lantai rumah dari : Keramik

di dalam rumah. Rumah tersebut memiliki dua

Dinding rumah dari : Tembok

jendela dan lubang udara ditutup dengan plastik

Jamban keluarga : ada

karena khawatir banyak nyamuk dan hanya

Tempat bermain : Tidak Ada

mengandalkan aliran udara dari pintu yang

Penerangan listrik : 200 watt

terkadang tertutup dan dua buah kipas angin

Ketersediaan air bersih : ada (PAM)

yang berada di ruang tamu dan kamar. Jarak

Tempat pembuangan sampah : Ada

antar

rumah

yang

sangat

berdempetan

menyebabkan kesan ventilasi kurang baik dan

cenderung pengab.
Selain itu kebersihan didalam rumah kurang,
tata letak barang-barang sangat padat. Namun
masih terdapat

ketersediaan air bersih dan

jamban keluarga.

b. Kepemilikan barang-barang berharga:

-

Dua buah sepeda motor

Satu buah sepeda
Satu buah televisi 21 inch
Dua buah kipas angin
Satu buah dispenser
Satu buah rice cooker
Satu buah kompor gas
Tiga buah handphone

c. Denah rumah

Gambar 1. Denah rumah Tn. I

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga

a. Jenis tempat berobat: Puskesmas dan Rumah Sakit
b. Balita: (-)
c. Asuransi/Jaminan kesehatan: BPJS
4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)
Tabel 3. Pelayanan kesehatan
Faktor
Cara mencapai pusat

Keterangan
Motor

pelayanan kesehatan
Tarif pelayanan kesehatan

Terjangkau

Kualitas pelayanan

Memuaskan

Kesimpulan

Jika sakit pasien berobat ke puskesmas

Kecamatan cilincing yang murah dan jarak
yang tidak terlalu jauh dari rumah dapat
menggunakan motor menuju puskesmas.

kesehatan

Pasien merasa puas dengan pelayanan

kesehatan yang ada di puskesmas
5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga
a. Kebiasaan makan:
Keluarga Tn.I mempunyai kebiasaan makan sebanyak tiga kali sehari,
yaitu makan pada pagi, siang dan malam hari. Makanan yang dimakan oleh
keluarga masakan dari Ny.E terkadang membeli di warung makan.
b. Penerapan Pola Gizi Seimbang
Menu makanan sehari-hari yang sering dimakan oleh keluarga Tn. I
antara lain nasi, tahu, tempe, sayuran terkadang telur, ikan, ayam. Sedangkan
menu lainnya seperti daging dan buah-buahan jarang sekali dikonsumsi
sehingga pola gizi seimbang belum diterapkan di keluarga ini.
Status Gizi dan Kebutuhan Energi :
BB
TB

: 49 kg
: 153 cm

Kebutuhan Gizi Nn. H

IMT (Indeks Massa Tubuh) = 20,9 kg/m
Berat Badan Idaman (BBI)

= (Tinggi Badan 100) - 10%

= 47,7 Kg

Berat Badan Normal (BBN) = BB Idaman 10%

= 47,7 5,67
= 42,03 53,37
Kebutuhan Basal = BB Idaman x 25 kal
= 47,7 x 25 = 1192,5 kal
Kebutuhan Kalori = (Nn. H termasuk dalam aktifitas ringan)
= kalori basal + (10% )
= 1192,5 + 143,1 = 1311,75 kal
Untuk Kebutuhan Harian :

Karbohidrat (60-70%)

= 918,225 kal

Protein (10-15%)

= 196,765 kal

Lemak (20-25%)

= 327,9375 kal

Tabel 4. Food Record

Tanggal
Pagi
12 April 2016 Roti + Teh

Siang
Nasi bungkus

Malam
Nasi 250g,Ayam

Masakan padang (Nasi goreng 30g

250g,Ayam goreng
Total kalori = 212 kal
Total Karbohidrat = 40g
Total Lemak = 10 g
Total Protein= 6 g

Total : 1373
13 April 2016 Roti + Teh

30g, gulai Singkong

& nangka
Total kalori = 701 kal*
Total kalori = 460 kal*

Nasi bungkus

Nasi putih dan telur

Masakan padang (Nasi ayam

250g,Ayam goreng
Total kalori = 212 kal
Total Karbohidrat = 40g
Total Lemak = 10 g
Total Protein= 6 g

30g, gulai Singkong

Total kalori = 701 kal*

Total kalori = 250 kal

Total Karbohidrat =40g
Total Protein = 11 g
Total Lemak= 5 g

Nasi putih, ayam

Mie goreng dan telur

& nangka

Total : 1163

14 April 2016 Roti + Teh

Total kalori = 212 kal
Total Karbohidrat = 40g
Total Lemak = 10 g
Total Protein= 6 g

Total : 1217

goreng, tempe goreng dadar

Total kalori = 570 kal
Total Karbohidrat =40g
Total Lemak = 15 g
Total Protein = 6 g

Total kalori = 435 kal

Total Karbohidrat = 40g
Total Lemak = 11 g
Total Protein = 5 g

Rata- rata kalori selama 3 hari : 1373 +1163+1217 = 1251 kal

3
6. Pola Dukungan Keluarga

a. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga:

Adanya keinginan serta kepedulian pasien untuk mencari alternatif berobat
ke Puskesmas, kemudian jarak antara rumah pasien dan puskesmas cukup
terjangkau meskipun harus menggunakan motor namun tidak mengeluarkan
biaya transportasi yang mahal.
Biaya pelayanan kesehatan pasien bersumber dari Badan Pelayanan
Janiman sosial (BPJS) sehingga pasien dapat terus rutin berobat sampai keluhan
tidak muncul kembali.
b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga:
Kurangnya pengetahuan yang dimiliki oleh keluarga meliputi kurangnya
pengetahuan tentang infeksi menular dan perilaku hidup bersih dan sehat.
B. Genogram
1. Bentuk keluarga:
Bentuk keluarga ini adalah the nuclear family yang terdiri dari Tn. I
sebagai kepala keluarga, Ny. E sebagai istri dan dua orang anaknya Nn. H dan
An.R
2. Tahapan siklus keluarga:
Menurut tahap dan siklus tumbuh kembang keluarga Duval (Niacholas
1984) siklus keluarga pasien masuk dalam tahapan :
Tahap V : Keluarga dengan anak remaja (anak tertua berumur 13- 20 tahun)

3. Family map:

4.

Dina
mika

Keluarga:
Nn.H merupakan anak pertama, Nn. H biasa meluangkan waktu untuk
mengobrol dengan keluarganya dikala libur kerja dengan ayah, ibu atau adik
perempuannya .
Fungsi Keluarga:
a.

Fungsi Biologis
Keluarga ini mampu meneruskan keturunan sebagai generasi selanjutnya,

pada keluarga ini sudah mampu meneruskan keturunan yaitu dengan mempunyai
dua orang anak, yaitu Nn. H dan An.R . Keluarga ini juga mampu memelihara dan
membesarkan anak dengan baik, serta merawat dan menjaga kesehatan seluruh
anggota keluarganya.

b.

Fungsi Psikologis
10

Nn. H adalah seseorang yang terbuka dengan setiap orang, terutama

keluarganya, biasanya pada saat libur kerja pasien biasa berkumpul dan
mengobrol dengan keluarga pasien
c.

Fungsi Ekonomi
Nn. H ikut juga membantu dalam memenuhi kebutuhan keluarganya
disamping itu masukan penghasilan di bantu juga oleh ayah dan ibu pasien
yang bekerja sebagai tukang bangunan dan buruh cuci.

d.

Fungsi Sosial
Dalam kehidupan bermasyarakat, Tn. I dan Ny. E, serta anaknya Nn. H dan
An.R cukup aktif dalam bermasyarakat di lingkungan setempat. Turut serta
dalam kegiatan-kegiatan seperti kerjabakti yang diadakan oleh RT/RW
setempat. Selain itu Tn.I juga sering berkumpul bersama para teman yang
berdekatan dengan rumahnya.

e.

Fungsi Pendidikan
Nn. H adalah seorang lulusan SMA, ia tidak bisa melanjutkan pendidikannya
yang lebih tinggi karena alasan ekonomi yang kurang memadai, dan lebih
memilih mencari pekerjaan untuk membantu keluarganya, dan adiknya yang
masih sekolah.

C. Identifikasi Permasalahan yang Didapat Dalam Keluarga

Pasien tinggal di lingkungan tempat tinggal yang tergolong padat
penduduk. Jarak antar rumah sangat sempit sehingga ruang gerak pun
terbatas. Pasien kurang memiliki pengetahuan dalam bidang kesehatan dan
kebersihan membuat pasien kurang menjaga kebersihan diri diantara nya
pasien memiliki kebiasaan jarang setelah pulang bekerja dengan alasan
kelelahan setelah bekerja seharian.

D. Diagnosis Holistik

11

a.Aspek personal
Alasan kedatangan
Pasien datang ke puskesmas dengan kesadaran sendiri, karena adanya lenting lenting kemerahan pada tubuh dan wajah pasien.
Harapan
Pasien memiliki harapan untuk dapat mengurangi gejala-gejala dari
penyakitnya, pasien juga memiliki harapan agar penyakitnya tidak bertambah
berat.
Kekhawatiran
Pasien sedikit ketakutan dan khawatir dengan penyakitnya, karena ini baru
dirasakan pertama kali dalam hidupnya
Persepsi
Pasien beranggapan bahwa penyakitnya ini adalah penyakit berat, karena pasien
demam, merasa lemas, pusing, dan tidak dapat melakukan aktivitas seperti
biasanya
b. Aspek klinik : (diagnosis kerja dan diagnosis banding)
Diagnosis kerja
: Varisela
Diagnosis banding : Herpes Simpleks
c. Aspek risiko internal
Kebiasaan pasien yang terkadang jarang mandi ketika pulang bekerja karena
kelelahan, hanya mencuci muka dan menggosok gigi dapat meningkatkan
resiko infeksi penyakit yang di derita saat ini.

e. Aspek eksternal
Kondisi lingkungan di sekitar rumah pasien yang kurang bersih, ventilasi
minimal dan padat pemukiman, dapat meningkatkan resiko infeksi dan

12

penularan pada orang lain. selain itu tetangga pasien juga sebelumnya terkena
cacar air 2 minggu yang lalu.

d. Aspek fungsional

Derajat Tingkat Aktivitas menurut skala ECOG :

0. : Aktif, mampu melakukan aktivitas seperti pada saat sebelum sakit
(Karnofsky 90-100)
1. : Mampu melakukan pekerjaan ringan sehari-hari seperti pekerjaan rumah,
pekerjaan kantor, dsb (Karnofsky 70-80)
2. : Mampu merawat diri sendiri tetapi tidak mampu bekerja ringan sehari-hari
(lebih dari 50% jam kerja dan sesuai dengan Karnofsky 50-60)
3. : Dalam batas tertentu mampu merawat diri sendiri, sebagian besar berada
diatas tempat tidur atau kursi (lebih dari 50% jam kerja dan sesuai dengan
Karnofsky 30-40)
4. : Tidak mampu berbuat apa-apa, hanya tidur atau duduk ditempat tidur, kursi
(Karnofsky 10-20)
Pasien merupakan seorang karyawan di toko roti dimana biasanya ia
beraktifitas sebagaimana biasanya, berangkat pagi tanpa ada kendala, namun saat
ini pasien kesulitan beraktifitas, merasa lemas, dan tidak sanggup jika harus
bekerja, karena merasa pusing dan demam hampir sepanjang hari. Dapat
disimpulkan derajat fungsional pasien saat ini adalah derajat 2 (Mampu merawat
diri sendiri tetapi tidak mampu bekerja ringan sehari-hari )

E. Rencana Penatalaksanaan (sesuai dengan kelima aspek diatas)

Tabel 7. Rencana Pelaksanaan
Aspek

Kegiatan

Sasaran

Waktu

Hasil yang
Diharapkan

13

Aspek

Menjelaskan

Personal

kepada Pasien

Saat

pasien Pasien

pasien agar tidak perlu

berobat

khawatir karena penyakit

Puskesmas

lagi

yang

dan saat
kunjungan

pasien.
Pasien

adalah

di derita

pasien

self

limited

diseases.
Menjelaskan

kepada

ke

ke

rumah

pasien.

tidak

mengkhawatirkan
penyakit
dapat

mencegah
penularan

pasien bahwa penyakit ini

penyakitnya

dapat

menular

orang

kotak

langsung

cairan

yang

terdapat

dalam

melalui

pada

terdekat

disekitarnya

vesikel dan melalui udara

dimulai dari beberapa hari
sebelum lenting muncul
sampai lenting terakhir
muncul sehingga pasien
harus mengurangi kontak
baik langsung maupun
tidak

langsung

dengan

orang

lain

terlebih

dahulu, terutama orang

yang

belum

pernah

mengalami infeksi atau

Aspek

penyakit seperti ini.

Menjelaskan
kepada Pasien

klinik

Saat

pasien Mengurangi

pasien tentang terapi

berobat dan

keluhan

pasien

yang diberikan.
Memberikan

kunjungan

sehingga

pasien

ke

dapat

obat

berupa :
- Paracetamol 500 mg
- Acyclovir krim 5 %

pasien

rumah

aktivitas
gangguan

melakuan
tanpa
dan

14

dioles

pada

lesi

mencegah

kali/hari
- Vitamin C
Aspek

timbulnya
komplikasi

Memberitahukan kepada Pasien

risiko

pasien

internal

kebersihan

tubuh,

diperbolehkan

mandi

agar

agar

menjaga

Saat

Kebersihan pasien

kunjungan

tetap terjaga
ke
rumah Tidak timbul bekas
luka
pasien.

mencegah

terjadinya

infeksi

sekunder,

tidak

menggaruk

lenting-

lenting yang timbul dan

rutin mengganti sprei.
Aspek

Mengingatkan keluarga keluarga

Saat

Rumah pasien lebih

psikososia

pasien untuk menjaga pasien

kunjungan

bersih

l keluarga

kebersihan rumah, lebih dan

ke rumah

mencegah

pasien.

terjadinya

memperhatikan

pasien pasien

dan cara konsumsi obat

pasien,
pasien

infeksi

menular.
Pasien

menganjurkan
untuk

sehingga

mendapat

perhatian lebih dari

istirahat

keluarga

dirumah dalam beberapa

hari, dan menjelaskan
kepada

adik

pasien

dengan penyakit yang

sama mengenai penyakit
yang dapat menular dan
Aspek
fungsional

cara pencegahannya.
Pasien
tidak
boleh Pasien

Pada saat

Mencapai kondisi

bekerja terlebih dahulu

kunjungan

kesehatan yang

dalam beberapa hari, di

ke rumah.

optimal dan dapat

15

sarankan untuk istirahat

tidak

bekerja lagi.

melakukan

pekerjaan berat apapun,

Pasien diisolasi agar
tidar menular ke orang
lain
F. Prognosis
1.
Ad vitam
2. Ad sanationam
3. Ad functionam

: Ad bonam
: Ad bonam
: Ad bonam

16