ILUSTRASI KASUS

2.1 IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Ny. Safrida Darwis

Nama Suami : Tn.Purnama

Umur

: 31 tahun

Umur

: 40 tahun

Pendidikan

: SMP

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pekerjaan

: Wiraswasta

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Suku

: Melayu

Suku

: Melayu

Alamat

: Muara nikum Rambah Hilir Alamat

No. MR

: 904137

: Muara nikum Rambah Hilir

2.2 ANAMNESIS
Pasien datang ke IGD RSUD AA Pekanbaru pada tanggal 13 Oktober 2015 pukul 14.00 WIB.

Keluhan Utama:
Pasein mengeluhkan keluar darah dan air dari jalan lahir
a Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan keluar darah dan air sejak 7 bulan SMRS. Darah berwarna
merah terkadang berwarna hitam dan bergumpal. Keluar darah dirasakan sepanjang hari,
tidak ada yang memperingan dan memperberat. Keluhan pasien dirasakan semakin berat
dengan keluarnya air dari jalan lahir berwarna putih dan berbau, keluhan keluar darah
terkadang bersamaan dengan keluarnya air. Pasien juga mengeluhkan nyeri di ari-ari.
BAB dan Bak tidak ada keluhan. Pasein juga mengeluhkan keluar darah setelah
berhubungan badan dengan suami. Riwayat trauma disangkal, pasein sudah berobat di
RSUD Rokan Hulu, tetapi pasien tidak ingat kapan berobat, di RSUD Rokan Hulu sudah
di USG dan dikatakan pasien terkena Ca Serviks. Pasien mengaku sudah di biopsi tetapi
pasien tidak membawa hasil biopsi, keputihan (+) berbau (+), pasien tidak mengeluhkan
nyeri saat berhubungan, pasien tidak merasa adanya benjolan
b Riwayat Haid:
Pasien tidak ingat menorheanya. Siklus haid tidak teratur selama 3 bulan, lama haid tidak
teratur, 3 kali ganti pembalut, nyeri haid(-).

Riwayat Perkawinan:
Perkawinan 1 kali, usia pernikahan13 tahun. usia saat menikah 18 tahun.

d Riwayat Kehamilan
P2A1H2 : 1. 2009, Aterm, Perempuan ,normal,3000 gram, bidan
2. 2010, Aterm, Laki-laki, normal, 3000 gram, bidan
3. Abortus , 12-13 minggu, kuret
e Riwayat Kontrasepsi :
1 Suntik KB ( 2003-tidak ingat)
2 Pil Kb ( 2010-2015)
f Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi,diabetes mellitus, asma, penyakit jantung dan alergi disangkal.
g

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, penyakit jantung, dan alergi dalam keluarga
disangkal.

h Riwayat Operasi:
Riwayat kuretase 2015 dikatakan janin tidak berkembang.
i

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah ibu rumah tangga, suami bekerja sebagai wiraswasta, hasil kerja suami
cukup untuk kebutuhan hidup sehari-hari.

3.3 PEMERIKSAAN FISIK

a Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

b Kesadaran: Komposmentis
c Tanda Tanda Vital
TD :130/70 mmHg

HR

: 88 x/menit

T : 36,50C

RR

: 24 x/menit

d Status Generalis
TB
: 150 cm
BB
: 50 kg
IMT : 22,22 kg/m2(normoweight)
Kepala
Mata: anemis (-/-), ikterus (-/-), edema palpebra (-/-)
Leher
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening
Thoraks
Paru
:vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
:S1-S2 reguler, murmur -, gallop Abdomen
: Status ginekologis
Genitalia
: Status ginekologis
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema pada kedua tungkai (-/-)
e Status ginekologis
Muka
: Kloasma gravidarum (-)
Mammae
: Simetri kanan dan kiri, Hiperpigmentasi areola mammae (-)

Abdomen
Inspeksi

: Datar

Auskultasi

: BU + 7x/menit

Palpasi

: supel, teraba massa padat setinggi 2 di bawah pusat

Perkusi

: sulit dinilai

Genitalia eksterna
Inspeksi/palpasi

: tampak perdarahan berwarna merah kehitaman pada vulva.

Genitalia interna
Inspekulo

: portio berbenjol, rapuh, mudah berdarah, flour (-), fluksus(+),

sistokel (+). livide, OUE tertutup, fluksus (+) berupa darah
merah kehitaman, flour (-).

VT / bimanual palpasi : CUT sulit dinilai, teraba massa padat setinggi 2 jari dibawah
pusat terfiksir. Sampai dengan ke dua parametrium dan 2/3
dinding atas vagina, adnexa sulit dinilai, TSA baik, mukosa
licin, ampula tidak kolaps.
3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium (19/06/2015 pre op)
Hemoglobin

: 11.1 gr/dl

Hematokrit

: 32.6 %

Leukosit

: 15.100 ul

Trombosit

: 333.000 /ul

Ureum

: 18.0 mg/dL

Creatinin

: 0.62 mg/dL

AST

: 15.8 U/L

ALT

: 9 U/L

PT

: 14.5 s

APTT

: 31.8 s

Kuldosintesis

: Hallo sign (+)

Plano test (+)

Hasil USG :
-

Uterus antefleksi 54x32x fundus corpus

Pada serviks tampak massa padat homogen bentuk irreguler, meluas sampai

dengan ke VU dan parametrium

Ov kanan membesar 4 cm ov kiri sulit dinilai
Hepar tampak kalsifikasi, nodul metastasis (-)
Kedua ginjal hidronefrosis, asites(-)

Kesan :

- Maglinancy serviks invasi ke Vu dan kedua parametrium

- Nok kanan

DIAGNOSIS KERJA

Ca Seviks susp.stadium IV A
Suspek fistula uretrovaginalis
Hidronefrosis bilateral e.c. obstruksi uropati
NOK kanan

RENCANA

Stabilisasi hemodinamik
o Observasi KU, TTVdan tanda syok
Cegah infeksi : ceftriaxone 1gr /12 jam IV
Rencana: laparatomi
Konsul Anestesi untuk persiapan operasi.

Follow up
Tanggal 20/6/2015
S

: Nyeri luka operasi (+), badan terasa lemas, perdarahan jalan lahir(-), mual
(+), muntah (+) 1x pagi ini, nyeri kepala (+)

: Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran komposmentis

TD: 120/70 mmHg, Nd: 76x/menit, RR: 20x/menit, T: 36,5oC

DPL tgl 20/6/2015 : 9,5 /28,4 / 14.800 / 270.000 / 3,38 x 106
St. Generalis:
Mata

: Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

Paru

: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

: BJ 1&2 reguler, mumur (-), gallop (-)

Abdomen

: luka operasi ditutupi perban, rembesan darah (-), BU (+),

nyeri tekan (-), supel, timpani

Ekstremitas

: Akral hangat, CRT < 2, edema (-/-)

St. Ginekologis:
I
A

: v/u tenang, perdarahan aktif (-)

: P1A1H1 post salpingektomi dextra a.i KET+ruptur tuba pars ampularis dextra
+ perlengketan tuba sinistra a.i susp. Infeksi lama hari ke 1

: Hemodinamik ibu stabil

Cegah infeksi

: Observasi KU, TV

: Ceftriaxon 1gr/12jam iv

Atasi nyeri

: Pronalges sup 100 mg 3x1

Atasi mual-muntah

: Ondansentron

Tanggal 22/6/2015
S

: Nyeri luka operasi (+), mual (+), muntah (-), nyeri kepala bagian depan (+)

: Keadaan umum baik, kesadaran komposmentis

TD: 110/70 mmHg, Nd: 80x/menit, RR: 20x/menit, T: 36,7oC

DPL tgl 20/6/2015 : 9,5 /28,4 / 14.800 / 270.000 / 3,38 x 106
St. Generalis:
Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Paru

: Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

: BJ 1&2 reguler, mumur (-), gallop (-)

Abdomen

: luka operasi ditutupi perban, rembesan darah (-), BU (+),

nyeri tekan (-), supel, timpani

Ekstremitas

: Akral hangat, CRT < 2, edema tidak ada

St Ginekologis:
I
A

: v/u tenang, perdarahan aktif (-)

: P1A1H1 post salpingektomi dextra a.i KET+ruptur tuba pars ampularis dextra
+ perlengketan tuba sinistra a.i susp. Infeksi lama hari ke 3

: Hemodinamik ibu stabil

: Observasi KU, TV, kontraksi,

perdarahan.

Cegah infeksi

: Ceftriaxon 1gr/12jam iv

Atasi nyeri

: Pronalges sup 100 mg 3x1

Cegah perdarahan

: Asam tranexamat 500 mg / 8 jam

Atasi mual-muntah

: Ondansentron