PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRITEN MARANATHA

STATUS PASIEN
Bagian
: Ilmu Penyakit Dalam
Minggu ke
: VI (Hematologi)
Nama Preseptor
: dr.Rokihyati, SpPD
Nama Mahasiswa : James Ginting
NRP
: 0915095
Nama anggota grup
:
1. Adam Destra(NRP 1115215)
2. Kartika H
(NRP 1115074)
3. Evivania R (NRP 1115212)
Identitas Pasien:
Nama (Inisial)
Umur
:
Jenis Kelamin
Kota tempat tinggal
Pekerjaan
:
Suku Bangsa
:
Agama
Status pernikahan :
Anamnesis:
Keluhan Utama

: An.R
16 Tahun
: Laki-laki
: Bandung
Siswa
Indonesia
: Islam
Belum Menikah
: Demam

Pasien datang keluhan demam sejak 3 hari yang

lalu, hilang timbul, terasa terutama saat malam hari,
sempat diukur suhunya mencapai 39 C. Mual sejak
kurang lebih 1 hari yang lalu, tidak sampai muntah.
Nafsu makan berkurang, masih bisa makan dan minum
sedikit-sedikit. Nyeri pada belakang bola mata terasa,
seperti pegal-pegal bila menggerakkan bola mata. Nyeri
kepala, sejak 3 hari yang lalu, terasa semakin sakit,
dirasakan seperti berdenyut tidak berputar. Tidak ada
benjolan di sekitar leher atau bagian tubuh lainnya,
nyeri dada mendadak seperti ditekan, sesak napas,
batuk-batuk lama maupun kontak dengan penderita
batuk lama, penurunan badan yang pesat, perdarahan
dari hidung mapupun gusi. Pasien menyangkal keluhan
sakit kencing seperti sering buang air kecil, cepat lapar
dan haus, gatal-gatal pada lipatan tubuh, kesemutan
dan baal, muncul luka yang tidak disadari ataupun luka
yang sukar sembuh. Buang air kecil dan buang air besar
tidak ada keluhan.
Riwayat penyakit dahulu
: Hipertensi (-), DM (-), PJK (-), Asma
(-), Tb Paru(-)
Riwayat penyakit keluarga
: TIdak ada keluarga yang memiliki
keluhan seperti ini,
tetangga 6 orang yang terdiagnosis DHF.

PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRITEN MARANATHA

Kebiasaan

: Makan makanan tinggi zat besi seperti ati

ampela,

Usaha berobat
sebelumnya untuk keluhan
Riwayat alergi
diketahui oleh pasien,

daging, merokok (+), olahraga(+),

alkohol(-),makan makanan berlemak(+),
jarang minum air putih.
: Belum ada usaha berobat
yang sekarang
: Tidak ada riwayat alergi yang
Pasien belum pernah mengeluhkan gatalgatal
maupun kemerahan pada kulit setelah
mengonsumsi
makanan ataupun obat tertentu

Pemeriksaan Fisik

Berat Badan
Tinggi Badan
Status gizi
Tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Respirasi
tambahan(-)
Suhu

: 45kg
: 150cm
: Cukup
: 180/80 mmHg
: 76x/menit, regular, equal, isi cukup
: 23x/menit, torakoabdominal, simetris, otot-otot napas
: 36,3 C

Kepala
: Bentuk dan ukuran normal, pergerakan kepala
dalam batas normal,
conjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, bibir pucat
Leher
: Kelenjar getah bening colli tidak teraba
membesar, takea letak
Sentral, JVP 5+2 H20
Thorax
: Bentuk normal pernapasan abdominaltorakal
Pulmo : VBS kanan=kiri, vocal fremitus
kanan=kiri, resonance
kanan=kiri, wheezing -/-, ronkhi -/-, sonor
pada
seluruh lapang paru
Cor : Bunyi jantung murni S1=S2, Murmur(-),
gallop(-),
batas jantung(N)
Abdomen
: Cembung, soepel, Nyeri tekan (+) pada ulu hati dan
kuadran kiri atas
dan bawah abdomen, hepar teraba sedikit membesar
dan lien tidak
teraba membesar, perkusi ruang traube kosong
Ekstremitas
: Akral hangat, CRT > 2 detik, oedem (-)/(-),
petechiae (-)

PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRITEN MARANATHA

Diagnosis banding
1. Viral Infection
2. Bacterial Infection
Usul pemeriksaan laboratorium / penunjang :
1. Hematologi rutin : Hb, Ht, Eritosit, Leukosist, Trombosit, MCV, MCH,
MCHC,
Diff.Count
2. Ns-1

Hasil pemeriksaan penunjang :

30/5/16 31/5/1 1/6/16
6
Hb
13.7
14.9
Ht
39.8
43
42
Leukosit
4.3
2.87
Eritrosit
4.46
4.9
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Albumin
Na
K
Ca
Anti dengue
IgM
Anti dengue
IgG

140

133
88
31
35
3.7
132
3.6
7.6

Diagnosis kerja
DHF grade I
Penatalaksanaan
Non medikamentosa
1. Rawat Inap untuk observasi
2. Infus RL 2000cc/24 jam

86

2/6/16
43

3/6/1
6
44

Satuan
g/dL
%
103/mm3
Juta/mm
3

54

7.8
Negatif
positif

26

103/mm3
fL
pg/mL
g/dL
g/dL
mEq/L
mEq/L
Mg/dL

PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRITEN MARANATHA

Medikamentosa
1. PPI : Pantoprazole Inj 40mg
2. Anti Emetik : Ondencentron Inj 4mg/2ml
Prognosis:
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam

: Dubia Ad Bonam
: Dubia
: Dubia

Demam berdarah dengue

Penyakit infeksi virus akut yang disebabkan oleh virus Dengue yang
disebarkan oleh nyamuk Aedes aegypti dengan maninfestasi klinik
demam, nyeri otot dan/ atau nyeri nyeri sendi yg di sertai leukopenia,
ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik.
Etiologi
Penyebab: virus Dengue
Genus flavivirus.
Ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes Aedes aegypti dan
Aedes albopictus.
4 serotype virus yaitu :
Dengue 1 (DEN-1) diisolasi oleh Sabin pada tahun1944.
Dengue 2 (DEN-2) diisolasi oleh Sabin pada tahun 1944.
Dengue 3 (DEN-3) diisolasi oleh Sather dominan
menyebabkan kasus yang berat.
Dengue 4 (DEN-4) diisolasi oleh Sather.

PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRITEN MARANATHA

Patogenesis & patofisiologi

PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRITEN MARANATHA

Hasil Anamnesis (Subjective)

Keluhan
1. Demam tinggi, mendadak, terus menerus selama 2 7 hari.
2. Manifestasi perdarahan, seperti: bintik-bintik merah di kulit,
mimisan, gusi berdarah, muntah berdarah, atau buang air besar
berdarah.
3. Gejala nyeri kepala, mialgia, artralgia, nyeri retroorbital.
4. Gejala gastrointestinal, seperti: mual, muntah, nyeri perut (biasanya
di ulu hati atau di bawah tulang iga)
5. Kadang disertai juga dengan gejala lokal, seperti: nyeri menelan,
batuk, pilek.
6. Pada kondisi syok, anak merasa lemah, gelisah, atau mengalami
penurunan kesadaran.
7. Pada bayi, demam yang tinggi dapat menimbulkan kejang.
Faktor Risiko
1. Sanitasi lingkungan yang kurang baik, misalnya: timbunan sampah,
timbunan barang bekas, genangan air yang seringkali disertai di
tempat tinggal pasien sehari-hari.
2. Adanya jentik nyamuk Aedes aegypti pada genangan air di tempat
tinggal pasien sehari-hari.
3. Adanya penderita demam berdarah dengue (DBD) di sekitar pasien.
Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang sederhana (Objective)

PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRITEN MARANATHA

Pemeriksaan Fisik
Tanda patognomonik untuk demam dengue
1. Suhu > 37,5 derajat celcius
2. Ptekie, ekimosis, purpura
3. Perdarahan mukosa
4. Rumple Leed (+)
5. Hepatomegali
6. Splenomegali
7. Untuk mengetahui terjadi kebocoran plasma, diperiksa tanda-tanda
efusi pleura dan asites.
8. Hematemesis atau melena
Pemeriksaan Penunjang :
1. Darah perifer lengkap, yang menunjukkan:
Trombositopenia ( 100.000/L).
Kebocoran plasma yang ditandai dengan:
peningkatan hematokrit (Ht) 20% dari nilai standar
data populasi menurut umur
Ditemukan adanya efusi pleura, asites
Hipoalbuminemia, hipoproteinemia
Leukopenia < 4000/L.
2. Serologi Dengue, yaitu IgM dan IgG anti-Dengue, yang titernya
dapat terdeteksi setelah hari ke-5 demam.
Penegakan Diagnosis (Assessment)
Diagnosis Klinis
Diagnosis Klinis Demam Dengue
1. Demam 27 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus-menerus,
bifasik.
2. Adanya manifestasi perdarahan baik yang spontan seperti petekie,
purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan
atau melena; maupun berupa uji tourniquet positif.
3. Nyeri kepala, mialgia, artralgia, nyeri retroorbital.
4. Adanya kasus DBD baik di lingkungan sekolah, rumah atau di sekitar
rumah.
5. Leukopenia <4.000/mm3
6. Trombositopenia <100.000/mm3
Apabila ditemukan gejala demam ditambah dengan adanya dua atau lebih
tanda dan gejala lain, diagnosis klinis demam dengue dapat ditegakkan.

Diagnosis Klinis Demam Berdarah Dengue

PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRITEN MARANATHA

1. Demam 27 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus-menerus

(kontinua)
2. Adanya manifestasi perdarahan baik yang spontan seperti petekie,
purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan
atau melena; maupun berupa uji Tourniquette yang positif
3. Sakit kepala, mialgia, artralgia, nyeri retroorbital
4. Adanya kasus demam berdarah dengue baik di lingkungan sekolah,
rumah atau di sekitar rumah
5. Hepatomegali
6. Adanya kebocoran plasma yang ditandai dengan salah satu:
1. Peningkatan nilai hematokrit, >20% dari pemeriksaan awal atau
dari data populasi menurut umur
2. Ditemukan adanya efusi pleura, asites
3. Hipoalbuminemia, hipoproteinemia
7. Trombositopenia <100.000/mm3
Adanya demam seperti di atas disertai dengan 2 atau lebih manifestasi
klinis, ditambah bukti perembesan plasma dan trombositopenia cukup
untuk menegakkan diagnosis Demam Berdarah Dengue.
Penatalaksanaan pada dewasa:
1. Paracetamol 3x500-1000 mg
2. Pemeliharaan volume cairan

Demam berdarah dengue (DBD) dengan syok

PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRITEN MARANATHA

1. Kondisi ini merupakan gawat darurat dan mengharuskan rujukan

segera ke RS.
2. Penatalaksanaan awal:
a. Berikan oksigen 2 4 liter/menit melalui kanul hidung atau
sungkup muka.
b. Pasang akses intravena sambil melakukan pungsi vena
untuk pemeriksaan DPL.
c. Berikan infus larutan kristaloid (RL atau RA) 20 ml/kg
secepatnya.
d. Lakukan pemantauan klinis (tanda vital, perfusi perifer, dan
diuresis) setiap 30 menit.
e. Jika setelah pemberian cairan inisial tidak terjadi perbaikan
klinis, ulangi pemberian infus larutan kristaloid 20 ml/kgBB
secepatnya (maksimal 30 menit) atau pertimbangkan
pemberian larutan koloid 10 20 ml/kgBB/jam (maksimal
30 ml/kgBB/24 jam).
f. Jika nilai Ht dan Hb menurun namun tidak terjadi perbaikan
klinis, pertimbangkan terjadinya perdarahan tersembunyi.
Berikan transfusi darah bila fasilitas tersedia dan larutan
koloid. Segera rujuk.
g. Jika terdapat perbaikan klinis, kurangi jumlah cairan hingga
10 ml/kgBB/jam dalam 2 4 jam. Secara bertahap
diturunkan tiap 4 6 jam sesuai kondisi klinis dan
laboratorium.
h. Dalam banyak kasus, cairan intravena dapat dihentikan
setelah 36 48 jam. Hindari pemberian cairan secara
berlebihan.
3. Pengobatan suportif lain sesuai indikasi.
Indikasi rawat inap :
Takikardia
CRT >2 detik
Akral dingin dan pucat
Tekanan nadi perifer menurun
Perubahan kesadaran
Oliguria
Ht meningkat mendadak
TD turun < 20 mmHg
Hipotensi
Kriteria pulang :
Bebas panas minimal 24 jam tanpa antipiretik
Nafsu makan membaik
Tampak perbaikan klinis
Output urine baik
Ht stabil
Telah melewati masa 2 hari pasca syok
Trombosit meningkat
Tidak ada gangguan pernapasan akibat efusi pleura atau asites

PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRITEN MARANATHA

Trombosit >150.000/mm3

Komplikasi : Dengue Shock Syndrome (DSS), ensefalopati, gagal ginjal,

gagal hati