Vaginal Metastase Presenting as Postmenopausal Bleeding

ABSTRAK
Kanker vagina merupakan penyakit yang jarang diseluruh dunia dan kanker ini mewakili 2%
dari seluruh kanker ginekologi di Singapura. Keganasan vagina primer adalah hal jarang dan
vagina metastasis merupakan mayoritas dari keganasan vagina. Sebagian besar metastase
berasal dari servik, endometrium maupun ovarium, meskipun terdapat pula metastase pada
tempat yang lebih jauh seperti kolon, payudara dan pancreas. Dalam kasus ini adalah dari
pasien dengan riwayat penyakit gaster sebelumnya dan rectal adenokarsinoma. Seorang
wanita tua berumur 89 tahun memiliki riwayat keganasan pada gaster dan rectum datang
dengan perdarahan postmenopause. Dalam pemeriksaan didapatkan tumor vagina sebesar 2
cm pada introitus vagina. Hal ini menunjukkan bahwa pentingnya melakukan pemeriksaan
ginekologi selama masa tindak lanjut terhadap pasien dengan riwayat keganasan. Prognosis
untuk keganasan vagina adalah buruk karena berkaitan dengan penyebaran penyakit yang
terjadi, tergantung pada tingkat lesi, radioterapi dan pembedahan dapat disarankan.
INTRODUCTION
Kanker vagina merupakan penyakit yang jarang di seluruh dunia. Di Singapura, kanker ini
mewakili 2% dari semua kanker ginekologi. Dari 1998-2002, insidensi kanker vagina di
Singapura adalah 0,5 per 100.000 perempuan per tahun.kanker vagina didiagnosa terutama
pada wanita umur 65 tahun, dengan usia rata-rata di diagnosis 69 tahun. Tempat paling
umum terjadinya kanker vagina adalah sepertiga bawah vagina. Sekitar 90% dari kanker
vagina adalah Skuamosa sel karsinoma, diikuti oleh adenocarcinoma, clear cell karsinoma
dan melanoma. Namun, keganasan pada vagina adalah hal yang jarang dan terjadinya
metastasis pada vagina mayoritas adalah karena keganasan. Sebagian besar metastasis timbul
dari servix, endometrium atau ovarium, meskipun telah ada laporan kasus tentang metastasis
dari tempat jauh, seperti usus besar, ginjal, payudara dan bahkan pankreas. Pada studi ini
melaporkan tentang kasus yang jarang pada vagina metastase pada pasien dengan riwayat
penyakit lambung dan adenokarsinoma rektum.
CASE REPORT

Seorang wanita tua 89 tahun dengan perdarahan postmenopause, sejak Maret 2013 pasien
mengeluh sesekali terjadi perdarahan bercak pada vagina, kemudian bercak memberat hingga
terjadi perdarahan hebat dan sehingga pasien memerlukan dua pembalut setiap hari. Pasien
juga mengeluh nokturia sekitar 7-8 kali setiap malam, pasien juga tidak dapat berkemih
secara langsung dan terjadi inkontinensia urine, tidak ada keluhan seperti disuria, haematuria,
atau demam. Pasien sebelumnya sudah pernah menjalani subtotal gastrektomi karena
adenokarsinoma gaster pada tahun 1999, dan dilakukan reseksi dan dilakukan kolostomi
karena terjadi keganasan pada tubulovillous rectal yang meluas hingga atas anal kanal dan
jaringan lunak mesorektal pada tahun 2011.
Pada pemeriksaan fisik di dapatkan adanya tumor vagina sebesar 2 cm pada bagian
introitus; konsistensi tegas dengan kontak bleeding.
(fig.1). cervix, vulva dan sisa vagina terjadi atrophic
(fig.2), dan dilakukan eksisi biopsi cervix diambil untuk mengetahui penyebab pendarahan
pascamenopause. Pada bagian endoservik didapatkan polip dengan diameter 0,5 cm. Usaha
untuk mendapatkan sampel pada endometrium tidak berhasil dan limfadenopati pada inguinal
tidak tercatat.
Pemeriksaan Histologi pada tumor vagina menunjukkan tipe intestinal dengan
diferensiasi adenokarsinoma musinosum, hal ini berbeda dengan hasil histologi sebelumnya
dengan hasil histology kanker gaster (1999) berdiferensiasi buruk menjadi adenokarsinoma
dan tumor rectum (2009) yaitu tubulovillous tumor dengan derajat tinggi dysplasia.
Immunohistochemistry menunjukkan hasil positif untuk cytokeratin 20 (CK20) dan p16,
namun negative pada CK7, untuk itu kemingkinan untuk kambuh pada karsinoma rectum.
Hasil pap smear dan biopsy cervix didapatkan normal, dan endoservik polip adalah jinak.
Penyelidikan lebih lanjut dengan menggunakan kontras tomography (CT) pada
abdomen dan pelvis didapatkan jaringan lunak padat yang tidak jelas pada sepertiga vagina
(fig.5). MRI menunjukkan gambaran pada pelvis terdapat massa lobulated pada aproksimal
dengan ukuran 2,6 cm x 1,4 cm pada sepertiga bawah vagina bagian introitus. Terdapat
keterkaitan antara dinding vagina bagian posterior dan lateral dengan penebalan dinding
vagina bagian anterior. Terdapat masa yang terkait pada uretra dan meningkat pada periuretra,
sehingga meningkatkan kecurigaan (fig.6). jika tidak, tidak ada tanda-tanda kekambuhan
pada tempat utama.
Karena kurangnya konsensus mengenai penanganan pada metastasis vagina dari
kanker kolorektal, penanganan sering disesuikan dengan kondisi klinis pasien. Kemoterapi
diberikan kepada pasien dengan multiple metastasis, sedangkan reseksi bedah merupakan

adalah pilihan untuk kontrol lokal. Oleh karena itu, kemoterapi tidak disarankan untuk pasien
dengan single metastase mengingat usia pasien yang telah lanjut dan memiliki riwayat
serangan stroke (cerebrovaskular), dan memiliki kondisi pembedahan yang buruk dan
keputusan dibuat untuk penanganan konservatif dalam bentuk radioterapi. Pasien
menyelesaikan sepuluh sesi pemeriksaan radioterapi, sehingga terjadi pengurangan ukuran
tumor dan tidak lagi terjadi perdarahan postmenaupose. Selanjutnya, dilakukan kolostomi dan
didapatkan lesi hepatic yang berlekuk kemungkinan disebabkan oleh kanker rectal yang
berulang. Keluarga memutuskan untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut dan melakukan
radioterapi paliatif karena mempertimbangkan dari usia pasien. Pasien direkomendasikan
untuk ditangani dengan perawatan suportif terbaik dan ditempatkan di bawah rumah hospice
untuk penanganan lebih lanjut.
DISCUSSION
Kanker vagina sekunder lebih banyak ditemukan dari pada kanker vagina primer dan
merupakan 80% dari keganasan vagina. Kebanyakan keganasan ginekologi adalah berasal
dari kanker serviks atau vulva. Studi lainnya menunjukkan adanya daerah lain yang dapat
menyebabkan keganasan ginekologi, seperti kolon, rektum, payudara dan ginjal. Mayoritas
dari metastasis adenokarsinoma vagina berada pada sepertiga atas dinding anterior dari
traktus genetalia bagian atas, sedangkan kanker kolon, rectum, payudara dan ginjal mayoritas
berada di sepertiga bawah dinding posterior dari traktus gastrointestinal. Asal dari metastase
vagina dapat di tegakkan dengan immunohistokemistri.
CK7 terdapat dalam jaringan seperti paru, payudara dan vagina dan tidak di dapatkan pada
kolon, sedangkan CK20 hanya terdapat pada traktus gastrointestinal, dalam kasus ini,
metastasi vagina cenderung untuk menjadi karsinoma kolorektal daripada karsinoma gaster.
Vagina metastase dari kanker kolorektal adalah jarang dan memiliki prognosis yang
buruk, karena adanya penyebarluasan penyakit. Vaginal metastasi yang berasal dari kanker
kolorektal pertama kali dilaporkan oleh Whitelaw et al tahun 1956, kemudia Raider dan
Brand et al juga mempublikasi studi tentang vaginal metastase yang berasal dari kanker
kolorektal primer dan kanker anal.
Penyebaran keganasan pada vagina saat ini telah dapat dikendalikan. Penyebaran
yang terjadi adalah secara retrograde melalui saluran limfe dan secara hematogen melalui
plexus venosus dan transcoelemic. Pola drainase limfe nodus pada vagina yang terjadi pada
lesi atas berada pada sepertiga tengah hingga nodus abturator pelvis, internal dan external
nodus iliaka dan nodus para aorta, sementara lesi pada spertiga bawah vagina berada pada

nodus inguinal. Dinding posterior limfatik berhubungan dengan limfatik bagian rectal sampai
kedalam inferior dari gluteal , sacral dan nodus rectal. Oleh karena itu, untuk kasus ini,
kemungkinan besar untuk relaps dikarenakan oleh adanya penjalaran dari karsinoma rectal,
keganasan pada rectal telah menginvasi jaringan mesorektal dan limfe nodus yang belum
terlibat.
Karena keterbatasan jumlah pelaporan pada kasus metastase vaginal dari kanker
kolorektal, maka saat ini belum ada ditetapkannya pedoman mengenai pilihan penangananan
metastase vaginal dari kanker kolorektal yang mencakup reseksi dan terapi adjuvan dalam
bentuk radioterapi atau kemoterapi. Adjuvant kemoterapi berpotensi dapat meningkatkan
angka kehidupan tetapi hal ini deperlukan studi lebih lanjut. Saat ini, pendekatan terapi yang
digunakan adalah dengan reseksi bedah untuk single lesi vagina dan radioterapi, dalam
bentuk terapi gabungan sinar eksternal dan interstitial brachytherapy. Kemoterapi sering
digunakan untuk terapi tambahan pada pasien dengan beberapa tempat yang mengalami
metastase.
Pada studi ini menunjukkan bahwa pentingnya dalam melakukan pemeriksaan
ginekologi menyeluruh selama masa tindak lanjut pada pasien dengan riwayat keganansan,
ginekologi ataupun bukan sehingga dapat mendeteksi kekambuhan secara dini. Prognosis
untuk vagina metastase adalah buruk, karena berhubungan dengan penyebaran penyakit.
Tergantung pada sejauh mana lesi yang terjadi, radioterapi maupun pembedahan dapat
dipertimbangkan. Selain itu, penting untuk menyingkirkan lesi metachronous ketika terjadi
vagina metastasis, sebagaimana dalam kasus ini didapatkan pasien memiliki lesi hepatic yang
berlekuk.