PESERTA JAMINAN KESEHATAN

Setiap orang, yang telah membayar iuran, meliputi :

1. Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (PBI): fakir miskin dan orang
tidak mampu, dengan penetapan peserta sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
2. Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Non PBI), contoh :
Pegawai Negeri Sipil; Anggota TNI; Anggota Polri; Pejabat Negara;
Pegawai Swasta.
FASILITAS KESEHATAN BAGI PESERTA
Fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan terdiri dari:
1. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama :
a. Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) Non Perawatan dan
Puskesmas Perawatan (Puskesmas dengan Tempat Tidur).
b. Praktek Dokter Umum / Klinik Umum, Praktek Dokter Gigi, Klinik
Pratama,
c. RS Pratama
2. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan :
a. Rumah Sakit Umum (RSU),
b. RS Khusus
c. Balai Kesehatan
3. Fasilitas kesehatan penunjang:
a. Laboratorium Kesehatan
b. Apotek
c. Optik
ALUR PELAYANAN KESEHATAN TATA CARA MENDAPATKAN
PELAYANAN KESEHATAN
A. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
a. Setiap peserta harus terdaftar pada satu fasilitas kesehatan tingkat
pertama yang telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
b. Peserta menunjukkan identitas peserta BPJS Kesehatan dan identitas
kedua (KK/KTP/SIM yang masih berlaku) setiap kali memanfaatkan
pelayanan kesehatan di fasilitas tingkat pertama.
c. Peserta memperoleh pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan
tingkat pertama tempat Peserta terdaftar, kecuali pada kondisi:
i. Berada di luar wilayah fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat
peserta terdaftar
ii. Dalam keadaan kegawatdaruratan medis
d. Dalam hal peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan,
Fasilitas kesehatan tingkat pertama harus merujuk ke Fasilitas
Kesehatan rujukan tingkat lanjutan sesuai dengan sistem rujukan
berjenjang
e. Bila hasil pemeriksaan dokter ternyata peserta memerlukan
pemeriksaan ataupun tindakan spesialistis/sub-spesialistis sesuai
dengan indikasi medis, maka fasilitas kesehatan tingkat pertama akan
memberikan surat rujukan untuk dibawa ke fasilitas kesehatan rujukan
tingkat lanjutan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan sesuai
dengan sistem rujukan yang berlaku.
f. Surat rujukan diberikan atas indikasi medis untuk pengobatan ke
FKRTL. Selanjutnya bila masih dalam perawatan dan belum dirujuk
balik ke FKTP untuk penyakitnya tersebut tidak diperlukan lagi surat
rujukan tetapi diperlukan surat keterangan masih dalam perawatan
yang dibuat oleh Dokter yang menangani di FKRTL.
g. Rujukan atas permintaan sendiri tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan
B. PELAYANAN KEGAWAT DARURATAN

a. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus

diberikan secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan dan atau
kecacatan, sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan.
b. Pelayanan harus segera diberikan tanpa diperlukan surat rujukan.
c. Peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat dapat langsung
memperoleh pelayanan di setiap fasilitas kesehatan. Kriteria
kegawatdaruratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
d. Peserta yang menerima pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan
yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, akan segera dirujuk
ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi
dapat dipindahkan.

PELAYANAN KESEHATAN YANG DIJAMIN

1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama, meliputi :
1. Administrasi pelayanan;
2. Pelayanan promotif dan preventif;
3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
6. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama;
7. Pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui dan bayi;
b. Pelayanan Gigi
c. Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis
d. Pelayanan darah sesuai indikasi medis
2. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi
pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap, yang mencakup:
a. Administrasi pelayanan;
b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis
dan subspesialis;
c. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai
dengan indikasi medis;
d. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
e. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
f. Rehabilitasi medis;
g. Pelayanan darah;

h. Pelayanan kedokteran forensik klinik;

i. Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal setelah dirawat inap di
fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan bpjs kesehatan, berupa
pemulasaran jenazah tidak termasuk peti mati dan mobil jenazah;
PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK DIJAMIN
1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
3. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja sampai nilai yang ditanggung oleh program
jaminan kecelakaan kerja;
4. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung
oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas;
5. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
6. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
7. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
8. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
9. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
10. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
11. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
12. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
13. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
14. Perbekalan kesehatan rumah tangga;
15. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah.