Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP)

Kementerian Keuangan R.I.

FORMULIR PENDAFTARAN
Program Beasiswa Magister Dalam Negeri - 2015

Nama Lengkap

: LA ODE MUHAMMAD BAKRI

Jenis Kelamin

: laki-laki

Status

: belum menikah

Tempat/Tanggal Lahir : LASOSODO, 25 Jan 1990

BTN UNHALU BLOK O NO. 11 KEL. KAMBU KEC. KAMBU KOTA
KENDARI

Alamat Lengkap

Kota/ Provinsi

: KOTA KENDARI

Kode Pos

: 93231

Telp rumah

Handphone

: 085241945365

Email

: lbakri10.wahid@gmail.com

Mendaftar untuk Program Beasiswa Magister Dalam Negeri:

Kode Registrasi

0001301/TK/M/AF-2015

Universitas

Universitas Hasanuddin

Bidang Keilmuan

Teknik

Program Studi

Teknik Sipil

Pemilihan Lokasi

Makassar

Jenis LOA

Bapak
Nama Lengkap Bapak

: Abdul Wahid, B.Sc.

Pendidikan Terakhir

: D3

Pekerjaan

: Pensiunan

Pendapatan per-bulan

: 3000000

Alamat Bapak

Desa Lailangga Kec. Wadaga Kab. Muna Barat

Prov. Sulawesi Tenggara

Ibu
Nama Lengkap Ibu

: Samsuriati

Pendidikan Terakhir

: SMA

Pekerjaan (jika ada)

: Pegawai Negeri Sipil

Pendapatan per-bulan (jika

ada)

: 3000000

Alamat Ibu (jika berbeda) :

Desa Lailangga Kec. Wadaga Kab. Muna Barat

Prov. Sulawesi Tenggara

Riwayat Pendidikan
Jenjang Pendidikan Tahun Masuk Tahun Lulus

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi

Bidang Studi Nilai / IPK

SD/MI

1997

2002

SDN 7 LAWA

85.35

SMP/MTS

2002

2005

SMPN 3 LAWA

22.83

SMA/SMK/MA

2005

2008

SMAN 1 RAHA

IPA

48.90

S1

2008

2012

UNIVERSITAS HALUOLEO

TEKNIK SIPIL

3.13

Riwayat Pekerjaan
Institusi

Posisi

Tahun Masuk

Tahun Keluar

Pendapatan

CV. KAISON KONSULTAN

STAF TEKNIS

2013

2014

1500000

PT. DIAGRAM DESAIN KONSULTAN

STAF TEKNIS

2014

2015

2500000

Pengalaman Organisasi
Jenjang Pendidikan

Organisasi

Tahun Bulan

Posisi

SMP

OSIS

2004

Maret

ANGGOTA

SMA

OSIS

2007

Maret

ANGGOTA

Perguruan Tinggi

Himpunan Mahasiswa Program Studi 51 Teknik Sipil

(HMPS.SI Teknik Sipil)

2010

Agustus

KOORDINATOR
KEILMUAN

Perguruan Tinggi

Lembaga Dakwah Kampus Badan Koordinasi Lembaga

Dakwah Mahasiswa (LDK-BKLDM) Univesitas Haluoleo

2011

Juli

ANGGOTA

Perguruan Tinggi

Lembaga Dakwah Kampus Forum Studi lslam

(LDK-FOSIL) Al-Huda Fakultas Teknik Univesitas
Haluoleo

2011

Juni

ANGGOTA

Luar Sekolah

Kelompok Studi Mahasiswa (KOSMA) Kec. Wadaga

2011

Maret

SEKRETARIS

Luar Sekolah

lkatan Nasional Tenaga Ahli Konsultan lndonesia

(INTAKINDO)

2014

Oktober ANGGOTA

Prestasi
Tahun

Prestasi

Tingkat

Bahasa
Bahasa
Inggris (TOEFL ITP)

Skor
403

Tahun Sertifikat
2015

Masa Berlaku
2015-12-31

Pengalaman Pelatihan / Workshop

Jenis Pelatihan/Workshop

Institusi Penyelenggara

Tanggal Pelaksanaan

Workshop Sosialisasi Advisory Kelembagaan SPAM

Kementerian Pekeriaan Umum

2014-08-17

Kursus AutoCad 2D - RAB - Excel

LP2 Visitama

2010-11-03

Pelatihan GPS

HMPS 51 Teknik Sipil Universitas

2010-09-12

Latihan Kepemimpinan Mahasisrara (LKM) Tingkat Dasar

HMPS 51 Teknik Sipil Universitas

2009-12-08

Workshop and Test TOEFL

BRITON lnternational English School 2015-05-10

Pengalaman Riset
Tahun

Judul Riset

Sumber Dana

Karya Ilmiah
Tipe

Tahun

Judul

Penerbit/Jurnal/Media

Konferensi dan Seminar

Tahun

Judul Kegiatan

Penyelenggara

Partisipasi

2014

Pengentasan Desa Tertinggal dengan Kekuatan

Maritim

Prog.Studi 51 Teknik Sipil Universitas Halu Oleo Peserta

2013

Desiminasidan Sosialisasi Keteknikan Bidang PLP

Provinsi Sulawesi Tenooara

Dinas Pekerjaan Umum Prov. Sultra Bidang PLP Peserta

2009

Seminar dan Pelatihan "Membangun Minat,

Kreatifitas, dan Budaya Meneliti Bagi Mahasiswa"

Fakultas Teknik Universitas Haluoleo

2011

lntroduction Of Cloud Computing As A New Trend ln

ICT World

Himpunan Mahasiswa Teknik lnformatika (HMTr)

Peserta
Fakultas Teknik Universitas Haluoleo

2011

Seminar Nasional Sains, Teknologi, & Ekonomi

"Perbandingan Tatanan Pengelolaan Ekonomi &
Saintek antara Sistem Kapitalisme dan lslam"

Himpunan Mahasiswa Mesin Fakultas Teknik

Universitas Haluoleo

Peserta

2011

Seminar Nasional Kebangsaan "Refleksi Cinta

Kebangsaan; lkhtiar Mewujudkan lndonesia
Sejahtera dan Bahagia"

Badan EksekutH Mahasiswa (BEM) Fakultas

llmu Sosial dan llmu Politik (FlSlP) Universitas
Haluoleo

Peserta

2010

Kongres Mahasiswa lslam Sulawesi Tenggara

Lembaga Dakwah Kampus Badan Koordinasi
"Reposisi Visi lntelektual Mahasiswa untuk lndonesia Lembaga Dakwah Mahasiswa (LDK-BKLDM)
yang Lebih Baik"
Univesitas Haluoleo

2012

Talk Show : Bahaya Merokok

Peserta

Badan Eksekutif Mahasiswa (BEM) Universitas

Haluoleo

Peserta
Peserta

Penghargaan
Tahun

Bentuk Penghargaan

Pemberi

Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran serta lampiran yang
menyertainya adalah benar. Apabila informasi yang saya berikan tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur sebagai
calon.

KOTA KENDARI, 24-07-2015

LA ODE MUHAMMAD BAKRI