RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan
Nyeri kronis b/d ketunadayaan fisik

Tujuan dan Kriteria Hasil

Setelah dilakukan intervensi selama 3 x

dan psikososial, metastasis kanker

24 jam, nyeri dapat terkontrol dengan

Intervensi
Pengkajian:

Kaji nyeri (lokasi, intensitas, durasi,

kriteria hasil:
karakteristik, frekuensi, faktor presipitasi)
- tanda-tanda vital dalam batas normal:
TD: 100/60-140/90 mmHg; N: 60-100 Observasi isyarat non verbal adanya nyeri
x/mt; S: 36-37oC; RR: 12-20 x/mt
- secara verbal melaporkan nyeri dapat
dikedalikan
- tidak menunjukkan ekspresi nyeri
- tidak gelisah
- melaporkan pola tidur yang baik

Kaji dampak nyeri pada kualitas hidup (tidur,

selera makan, kognisi, aktivitas, hubungan
kinerja, dll)
Manajemen nyeri :

Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi,

pengalihan, distraksi, kompres hangat/dingin,
hipnotis, TENS)

Lakukan perubahan posisi yang dapat

meningkatkan rasa nyaman

Libatkan pasien untuk menggunakan

tindakan pengendalian nyeri yang efektif

Berikan obat analgetik sebelum aktivitas

Ansietas b/d tindakan pengobatan:

Setelah dilakukan intervensi selama 1 x

kemoterapi dan perubahan status

24 jam, klien menunjukkan

Kolaborasi : Terapi analgetik

Pengkajian :

Bina hubungan saling percaya

kesehatan

pengendalian diri terhadap ansietas

Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan

dengan kriteria hasil:

- tanda-tanda vital dalam batas normal:
TD: 100/60-140/90 mmHg; N: 60-100

klien

x/mt; S: 36-37oC; RR: 12-20 x/mt

- secara verbal melaporkan ansietas

menurunkan kecemasan sebelumnya.

berkurang
- tampak tenang
- mampu memfokuskan/
mempertahankan perhatian saat
berinteraksi.
- mampu menggunakan koping
konstruktif: teknik relaksasi

Gali teknik yang berhasil dan tidak berhasil

Penyuluhan :

Informasikan tentang gejala ansietas

Sediakan informasi faktual tentang diagnosis,
program terapi, dan prognosis, serta prosedur
termasuk sensasi yang biasanya dialami.
Manajemen Ansietas:

Bantu dan dorong klien mengungkapkan

secara verbal pikiran dan perasaan

Tunjukkan rasa empati, ketenangan, serta

berikan rasa nyaman pada klien

Ajarkan klien menggunakan tehnik distraksi

dan relaksasi

Berikan penguatan positif

Resiko infeksi b/d prosedur invasif

Setelah dilakukan intervensi selama 3 x

24 jam, resiko infeksi dapat terkontrol
dengan kriteria hasil:

Kolaborasi: Berikan anti ansietas bila perlu

Pengkajian :

Monitor tanda dan gejala infeksi

Kaji faktor yang dapat meningkatkan

Tidak terjadi tanda dan gejala infeksi

Memperlihatkan higiene personal
adekuat
Mengindikasikan status
gastrointestinal, pernapasan,
genitourinaria, dan imun dalam batas
normal

kerentanan terhadap infeksi

Pantau hasil lab (leukosit, protein serum,

albumin, hitung jenis)

Amati higiene personal

Penyuluhan pasien dan keluarga :

Informasikan kepada pasien dan keluarga

tentang resiko infeksi

Instruksikan untuk menjaga higiene personal

Jelaskan tentang tanda dan gejala infeksi
Manajemen Pengendalian Infeksi :

Lindungi pasien dari kontaminasi silang

Pertahankan lingkungan yang bersih dan aman
dari infeksi

Pertahankan teknik aseptik

Lakukan perawatan area pemasangan alat
invasif
Kolaborasi : Terapi antibiotik

CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN

Tgl/ Jam
23/01/15

Implementasi

15.20

Membina hubungan saling percaya

16.00

Mengukur vital sign

Melakukan pengkajian pasien

16.15
16.18
16.20

Menanyakan keluhan pasien

Mengidentifikasi tingkat dan faktor
penyebab kecemasan

16.25
16.23
16.25

Evaluasi
S: Klien berkata :

Mengkaji nyeri
Mengobservasi isyarat non verbal
adanya nyeri
Memberikan informasi secara aktual

cemas dengan kemoterapi pertama yang akan

dijalaninya dan menanyakan kapan dapat
dikemoterapi
nyeri di bagian leher kiri, seperti ditusuk-tusuk
dan panas, durasi 5-7, hilang timbul
intermitten, nyeri bertambah saat makan
O: TD: 120/90 mmHg; N: 80 x/mt;
P: 20 x/mt; S: 36 oC; kesadaran
composmentis, E4M6V5, akral hangat,

mengenai perawatan, dengan

tampak cemas, tampak menahan sakit dan

memberikan informasi tentang

memegang perut yang sakit; terpasang infus

prosedur kemoterapi

Dexins 5% 24 tpm di ta-ka, tetesan lancar,

Memasang infus perifer

flebitis (-); mobilisasi semampus os;

19.00

Menganjurkan pasien untuk

diuresis spontan; pro kemo

20.00

meningkatkan istirahat
Mengukur intake dan output cairan

06.00
24/01/15
Menanyakan keluhan
Mengukur TTV

Instruksi
-

A: Nyeri kronis, Ansietas, Resiko infeksi

P : Manajemen nyeri, manajemen ansietas,
manajemen pengendalian infeksi
S: Klien berkata:
masih terasa nyeri di perut, tapi sudah
berkurang, skala nyeri 1-2
siap menjalani kemo

Program:
R/ relokasi infus tgl 19/12/14
R/ ganti set infus tgl 21/12/14
R/ kemoterapi, resep (+) di

Memantau hasil laboratorium

Memberikan cairan infus Dexins 5% 24
tpm
Mengevaluasi nyeri dan kecemasan
klien
Memberikan pre medikasi kemoterapi:
injeksi dexamethason 10 mg, granon 3
gr, omeprazol 1 gr via IV bolus
Memberikan kemoterapi sesuai dengan
SOP (aman perawat, aman pasien,
aman lingkungan) dan protokol, yaitu:
5 FU/ 8 jam
Bilas sampai infus Dexins habis
Memberikan injeksi lasix 1 amp
Mengobservasi adanya tanda-tanda
ekstravasi, mual dan muntah
Kolaborasi: memberikan ondansentron
3x1 per oral post kemoterapi
Memberi makan oral
Mengukur intake dan output cairan
25/01/15
Menanyakan keluhan
Mengukur TTV

O: TD: 140/90 mmHg; N: 74 x/menit;

P: 24 x/menit; S: 36 oC; kesadaran
composmentis, E4M6V5; akral hangat;
terpasang infus Dexins 5% 24 tpm di ta-ka,
tetesan lancar, flebitis (-); tampak
melakukan tarik napas dalam; tampak
tenang; mobilisasi semampu os; diuresis
spontan; Hasil lab 17/12/14: Hb 10,4 (L);
Leu 6,30 (N); Tro 567 (H); Er 3,78 (L); Ht
31,3 (L); GDS > 180 (H); APTT pasien:
39,5 (H); APTT kontrol: 33,9; pro kemo
A: Nyeri, Ansietas, Resiko Infeksi
P: Manajemen nyeri
Manajemen ansietas
Manajemen pengendalian infeksi

apotik, protokol (+), SIT (+),

amprah (+), obat (-)

Memantau hasil laboratorium

Memberikan cairan infus Dexins 5% 24
tpm
Mengevaluasi nyeri dan kecemasan
klien
Memberikan pre medikasi kemoterapi:
injeksi dexamethason 10 mg, granon 3
gr, omeprazol 1 gr via IV bolus
Memberikan kemoterapi sesuai dengan
SOP (aman perawat, aman pasien,
aman lingkungan) dan protokol, yaitu:
5 FU/ 8 jam
Bilas sampai infus Dexins habis
Memberikan injeksi lasix 1 amp
Mengobservasi adanya tanda-tanda
ekstravasi, mual dan muntah
Kolaborasi: memberikan ondansentron
3x1 per oral post kemoterapi
Memberi makan oral
Mengukur intake dan output cairan
26/01/15
Menanyakan keluhan
Mengukur TTV

Memantau hasil laboratorium

Memberikan cairan infus Dexins 5% 24
tpm
Mengevaluasi nyeri dan kecemasan
klien
Memberikan pre medikasi kemoterapi:
injeksi dexamethason 10 mg, granon 3
gr, omeprazol 1 gr via IV bolus
Memberikan kemoterapi sesuai dengan
SOP (aman perawat, aman pasien,
aman lingkungan) dan protokol, yaitu:
5 FU/ 8 jam
Bilas sampai infus Dexins habis
Memberikan injeksi lasix 1 amp
Mengobservasi adanya tanda-tanda
ekstravasi, mual dan muntah
Kolaborasi: memberikan ondansentron
3x1 per oral post kemoterapi
Memberi makan oral
Mengukur intake dan output cairan
27/01/15
Menanyakan keluhan
Mengukur TTV

Memantau hasil laboratorium

Memberikan cairan infus Dexins 5% 24
tpm
Mengevaluasi nyeri dan kecemasan
klien
Memberikan pre medikasi kemoterapi:
injeksi dexamethason 10 mg, granon 3
gr, omeprazol 1 gr via IV bolus
Memberikan kemoterapi sesuai dengan
SOP (aman perawat, aman pasien,
aman lingkungan) dan protokol, yaitu:
5 FU/ 8 jam
Bilas sampai infus Dexins habis
Memberikan injeksi lasix 1 amp
Mengobservasi adanya tanda-tanda
ekstravasi, mual dan muntah
Kolaborasi: memberikan ondansentron
3x1 per oral post kemoterapi
Memberi makan oral
Mengukur intake dan output cairan
28/01/15
Menanyakan keluhan
Mengukur TTV
Memantau hasil laboratorium

Memberikan cairan infus Dexins 5% 24

tpm
Mengevaluasi nyeri dan kecemasan
klien
Memberikan pre medikasi kemoterapi:
injeksi dexamethason 10 mg, granon 3
gr, omeprazol 1 gr via IV bolus
Memberikan kemoterapi sesuai dengan
SOP (aman perawat, aman pasien,
aman lingkungan) dan protokol, yaitu:
5 FU/ 8 jam
Bilas sampai infus Dexins habis
Memberikan injeksi lasix 1 amp
Mengobservasi adanya tanda-tanda
ekstravasi, mual dan muntah
Kolaborasi: memberikan ondansentron
3x1 per oral post kemoterapi
Memberi makan oral
Mengukur intake dan output cairan
29/12/14

Menanyakan keluhan pasien

Mengukur TTV
Merelokasi infus: memasang infus baru
pada ta-ki
Kolaborasi: memberikan terapi dulcolax

S: Klien berkata nyeri perut bagian kanan,

skala 3-4 dan belum BAB selama 3 hari,
tidak ada mual & muntah
O: TD: 140/90 mmHg, N: 90 x/menit,
P: 20 x/menit, S: 36 oC; kesadaran

- R/ relokasi infus tgl 22/12/14

supp
Menganjurkan klien banyak minum dan
makan buah pepaya
Memberikan makan oral: diit DM 1700
kal
Menanyakan keluhan klien
Mengukur tanda-tanda vital
Memberikan makan oral: diit DM 1700
kal
Mengganti cairan infus dengan NaCl
0,9% 500 cc/8 jam
Mengukur intake dan output cairan
Mengevaluasi nyeri, mual dan muntah
Membuat resume pasien pulang

composmentis, E4M6V5; akral hangat;

terpasang infus NaCl 0,9% 500 cc/ 8 jam di
ta-ki, tetesan lancar, flebitis (-); tampak
tenang, pro sliding scale GDS/ 6 jam;
mobilisasi semampu os; diuresis spontan;
makan habis porsi; tidak mual dan
muntah; membran mukosa lembab;
konjungtiva tidak anemis; abdomen datar,
supel, teraba keras di perut sebelah kiri,
belum BAB
A: Nyeri, Konstipasi, Resiko infeksi, Resiko
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
P: Manajemen nyeri
Manajemen pengendalian infeksi
Manajemen nutrisi