Tinjauan Pustaka

Kanker Payudara
A. ANATOMI
Payudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial dari dinding depan dada. Dasar
dari payudara terbentang dari iga kedua di sebelah atas sampai iga keenam atau ketujuh di
sebelah bawah, dan dari sternum batas medialnya sampai ke garis midaksilrasis sebagai batas
lateralnya. Duapertiga

dasar tersebut terletak di depan M.pectoralis major dan sebagian

M.serratus anterior. Sebagian kecil terletak di atas M.obliquus externus.(De Jong et all, 2005)
Pada 95% wanita terdapat perpanjangan dari kuadran lateral atas sampai ke aksila. Ekor ini
(tail of Spence) dari jaringan mammae memasuki suatu hiatus (dari Langer) dalam fascia sebelah
dalam dari dinding medial aksilaI. Hanya ini jaringan mammae yang ditemukan secara normal di
bawah fascia sebelah dalam. (De Jong et all, 2005)

Gambar 1.3. Potongan sagital mammae dan dinding dada sebelah depan

Gambar 1.4. Topografi aksila (Anterior view)

Setiap payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobus, beberapa lebih besar daripada yang
lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana dihubungkan secara bebas dengan fascia
sebelah dalam. Lobus-lobus ini beserta duktusnya adalah kesatuan dalam anatomi, bukan
kesatuan dalam bedah. Suatu biopsy payudara bukan suatu lobektomi, dimana pada prosedur
semacam itu, sebagian dari 1 atau lebih lobus diangkat. (De Jong et all, 2005)
Antara fascia superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang retromammary
(submammary) yang mana kaya akan limfatik. Lobus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun
secara radial berkenaan dengan posisi dari papilla mammae, sehingga duktus berjalan sentral
menuju papilla seperti jari-jari roda berakhir secara terpisah di puncak dari papilla. Segmen dari
duktus dalam papilla merupakan bagian duktus yang tersempit. Oleh karena itu, sekresi atau
pergantian sel-sel cenderung untuk terkumpul dalam bagian duktus yang berada dalam papilla,
mengakibatkan ekspansi yang jelas dari duktus dimana ketika berdilatasi akibat isinya
dinamakan lactiferous sinuse . Pada area bebas lemak di bawah areola, bagian yang dilatasi dari
duktus laktiferus (lactiferous sinuses) merupakan satu-satunya tempat untuk menyimpan susu.
Intraductal papillomas sering terjadi di sini. (De Jong et all, 2005)

Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita jaringan ikat
berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan dalam dari fascia superfisial,
melewati lobus-lobus parenkim dan menempel ke elemen parenkim dan duktus. Kadang-kadang,
fascia superfisial terfiksasi ke kulit, sehingga tidak mungkin dilakukan total mastectomy
subkutan yang ideal. Dengan adanya invasi keganasan, sebagian dari ligamentum Cooper akan
mengalami kontraksi, menghasilkan retraksi dan fiksasi atau lesung dari kulit yang khas. Ini
berbeda dengan penampilan kulit yang kasar dan ireguler yang disebut peau d'orange, dimana
pada peau d'orange perlekatan subdermal dari folikel-folikel rambut dan kulit yang bengkak
menghasilkan gambaran cekungan dari kulit. (De Jong et all, 2005)

Gambar 1.5. Dumpling of the breast, akibat dari terlibatnya ligamentum Cooper pada penyakit yang
invasive. Dapat diperjelas dengan penekanan oleh tangan pemeriksa.

Suplai darah
Mammae diperdarahi dari 2 sumber, yaitu A. thoracica interna, cabang dari A. axillaries, dan A.
intercostal.

Gambar 1.6. A. Pada 18% individu, payudara diperdarahi oleh

arteri internal thoracic, axillary, dan intercostals. B.
Pada 30%, kontribusi dari A.aksilaris tidak berarti.
C. Pada 50%, A.intercostal hanya sedikit
kontribusinya. 1

Vena aksilaris, vena thoracica interna, dan vena intercostals 3-5 mengalirkan darah dari
kelenjar mamma. Vena-vena ini mengikuti arterinya.
Vena aksilaris terbentuk dari gabungan vena brachialis dan vena basilica, terletak di medial
atau superficial terhadaop arteri aksilaris, menerima juga 1 atau 2 cabang pectoral dari mammae.
Setelah vena ini melewati tepi lateral dari iga pertama, vena ini menjadi vena subclavia. Di
belakang, vena intercostalis berhubungan dengan sistem vena vertebra dimana masuk vena
azygos, hemiazygos, dan accessory hemiazygos, kemudian mengalirkan ke dalam vena cava
superior. Ke depan, berhubungan dengan brachiocephalica.
Melaui jalur kedua jalur pertama, metastasis ca mammae dapat mencapai paru-paru.
Melalui jalurketiga, metastasis dapat ke tulang dan system saraf pusat. (De Jong et all, 2005)

Gambar

1.7. Diagram potongan frontal mammae kanan

menunjukkan jalur drainase vena. A. Drainase medial melalui internal thoracic vein ke jantung kanan.
the right heart. B. Drainage posterior ke vertebral veins. C. Drainase lateral ke intercostal, superior
epigastric veins, dan hati. D. Darinase superior lateral superior melalui vena aksilaris ke jantung kanan.

Aliran limfatik

Kelenjar getah bening dari regio mammae terdapat dalam kelompok inkonstan yang bervariasi.
Seringnya pembagian menurut Haagensen.

Gambar 1.8. Kelenjar getah bening aksila dan payudara menurut klasifikasi dari
Haagensen (kiri). Aliran limfatik mammae (kanan). (gambar diambil dari
medical-dictionary.com)
Klasifikasi utama Haagensen adalah axillary dan internal thoracic (mammary).
1. Drainase Aksilaris (35.3 nodes).
Group 1. External mammary nodes (1.7 nodes), juga dikenal sebagai anterior pectoral nodes. Ini
terletak sepanjang batas lateral dari M. pectoralis minor, di bawah M. pectoralis major,
sepanjang sisi medial dari aksila mengikuti aliran lateral thoracic artery pada dinding dada,
mulai dari iga 2-6. Di bawah areola terdapat perluasan jaringan pembuluh-pembuluh
limfatik, dinamakan subareolar plexus of Sappey.

Gambar 1.9. Aliran limfatik mammae. Aliran limfe langsung dari kulit ditunjukkan oleh tanda panah
pada mammae kanan dan sisi medial mammae kiri. 1. Areolar plexus of vessels, draining areola, nipple
and some parenchyma. 2. Anterior pectoral nodes. 3. Central axillary nodes. 4. Interpectoral nodes (a path
which can bypass central axillary nodes). 5. Apical, infraclavicular nodes. 6. Retrosternal nodes.

Group 2. Scapular nodes (5.8 nodes). Terletak di atas pembuluh-pembuluh darah subsakapular.
Limfatik dari KGB ini salng berhubungan dengan pembuluh limfe intercistal.
Group 3. Central nodes (12.1 nodes). Merupakan kelompok kelenjar getah bening yang terbesar;
merupakan KGB yang paling mudah dipalpasi di aksila karena ukurannya yang besar. Ketika
KGB ini membesar, dapat menekan intercostobrachial nerve, cabang kutaneus lateral dari
second atau third thoracic nerve, dapat timbul nyeri.
Group 4. Interpectoral nodes (Rotter's nodes) (1.4 nodes). Terletak antara otot pektoralis mayor
dan minor, sering terdapat tunggal. Merupakan kelompok KGB terkecil dari KGB aksila dan
tidak dapat ditemukan walaupun M. pectoralis major diangkat.
Group 5. Axillary vein nodes (10.7 nodes). Merupakan kelompok KGB terbesar kedua di aksila.
Terletak di permukaan ventral dan kaudal dari bagian lateral vena aksilaris.
Group 6. Subclavicular nodes (3.5 nodes). Terletak pada permukaan ventral dan kaudal dari
bagian medial vena aksilaris. These lie on the caudal and ventral surfaces of the medial part
of the axillary vein.
2. Drainase Internal Thoracic (Mammary) (8.5 Nodes)
Pembuluh-pembuluh limfatik timbul dari tepi medial mammae pada fascia pectoralis. KGB
ini juga menerima trunkus limfatikus dari kulit mammae kontralateral, hati, diafragma, rectus
sheath, bagian atas rectus abdominis. KGB sekitar 4-5 setiap sisinya, kecil, dan biasanya dalam
lemak dan jaringan ikat dari ruang interkosta. Saluran ini bermuara ke ductus thoracicus atau

ductus limfatikus dextra. Rute ke vena aksilaris lebih pendek daripada rute aksila.(Snell et all,
2007)
Dalam staging, bila ditemukan metastasis ke KGB supraclavicular, cervical, atau
contralateral internal mammary dianggap telah mengadakan metastasis jauh (M1).

Yang

termasuk KGB regional :

1. KGB aksila (ipsilateral) : interpectoral (Rotter's) nodes dan KGB sepanjang vena aksilaris
dan bagian-bagiannya yang dapat dibagi ke dalam beberapa tingkat :
a. Level I (low axilla): KGB lateral dari tepi lateral M pectoralis minor
b. Level II (midaxilla): KGB antara tepi medial dan lateral M pectoralis minor dan KGB
interpectoral (Rotter's)
c. Level III (apical axillary): KGB medial dari tepi medial M pectoralis minor termasuk
subclavicular, infraclavicular, or apical
Catatan : KGB intramammary disandikan sebagai KGB aksila.

Gambar 1.10. Kelompok kelenjar getah bening aksila. Level I meliputi beberapa kelenjar getah bening
yang terletak lateral dari M. Pectoralis minor, Level II meliputi beberapa kelenjar getah bening yang
terletak di bawah M. Pectoralis minor, Level III meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak
medial dari M. Pectoralis minor. 1

2. Internal mammary (ipsilateral): KGB di ruang intercosta sepanjang tepi sternum dalam fascia
endothoracica.
Persarafan

Mammae dipersarafi oleh nervus intercosta 2-6, dengan cabang-cabangnya melewati permukaan
kelenjar. 2 cabang mammae dari nervus kutaneus lateral keempat juga mempersarafi papilla
mammae. .(Snell et all, 2007)

Gambar 1.11. Saraf-saraf perifer penting yang ditemukan selama mastectomy (Gambar disadur
dari medical-dictionary.com)
B. ETIOLOGI (FAKTOR RISIKO)
Etiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Beberapa penelitian menunjukkan
bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering untuk berkembang menjadi kanker
payudara dibandingkan yang tidak memiliki beberapa faktor risiko tersebut. 2 Beberapa faktor
risiko tersebut (Allison et all, 2013) :

Umur :
Kemungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat seiring bertambahnya
umur seorang wanita. Angka kejadian kanker payudara rata-rata pada wanita usia 45 tahun ke
atas. Kanker jarang timbul sebelum menopause. Kanker dapat didiagnosis pada wanita
premenopause atau sebelum usia 35 tahun, tetapi kankernya cenderung lebih agresif, derajat
tumor yang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut, sehingga survival rates-nya lebih
rendah.

Riwayat kanker payudara :

Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara mempunyai risiko
untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yang lainnya.

Riwayat Keluarga :

Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya atau saudara
perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko lebih tinggi jika anggota
keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia 40 tahun. Risiko juga meningkat bila
terdapat kerabat/saudara (baik dari keluarga ayah atau ibu) yang menderita kanker payudara.

Perubahan payudara tertentu :

Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang terlihat abnormal
pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan meningkat bila memiliki tipe-tipe sel
abnormal tertentu, seperti atypical hyperplasia dan lobular carcinoma in situ [LCIS].

Perubahan Genetik :
Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinya kanker
payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa gen lainnya. BRCA1 and BRCA2
termasuk tumor supresor gen. Secara umum, gen BRCA-1 beruhubungan dengan invasive
ductal carcinoma, poorly differentiated, dan tidak mempunyai reseptor hormon. Sedangkan
BRCA-2 berhubungan dengan invasive ductal carcinoma yang lebih well differentiated dan
mengekspresikan reseptor hormon. Wanita yang memiliki gen BRCA1 dan BRCA2 akan
mempunyai risiko kanker payudara 40-85%. Wanita dengan gen BRCA1 yang abnormal
cenderung untuk berkembang menjadi kanker payudara pada usia yang lebih dini.

Riwayat reproduksi dan menstruasi :

Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko untuk
berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan justru memberikan efek
protektif. Beberapa faktor yang meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti menarche
dini (sebelum usia 12 tahun), nuliparitas, dan menopause yang terlambat (di atas 55 tahun)
berhubungan juga dengan peningkatan risiko kanker. Diferensiasi akhir dari epitel payudara
yang terjadi pada akhir kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua umur
seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat. Wanita yang
mendapatkan menopausal hormone therapy memakai estrogen, atau mengkonsumsi estrogen
ditambah progestin setelah menopause juga meningkatkan risiko kanker.

Ras :
Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih, dibandingkan wanita
Latin Amerika, Asia, or Afrika. Insidensi lebih tinggi pada wanita yang tinggal di daerah
industrialisasi.

Wanita yang mendapat terapi radiasi pada daerah dada :

Wanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk payudara) sebelum usia 30
tahun, risiko untuk berkembangnya kanker payudara akan meningkat di kemudian hari.

Kepadatan jaringan payudara :

Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak. Wanita yang pemeriksaan
mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang lebih padat, risiko untuk menjadi
kanker payudaranya meningkat.

Overweight atau Obese setelah menopause:

Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause meningkat pada
wanita yang overweight atau obese, karena sumber estrogen utama pada wanita
postmenopause berasal dari konversi androstenedione menjadi estrone yang berasal dari
jaringan lemak, dengan kata lain obesitas berhubungan dengan peningkatan paparan estrogen
jangka panjang.

Kurangnya aktivitas fisik :

Wanita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnya kurang, risiko untuk menjadi kanker
payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan membantu mengurangi peningkatan berat
badan dan obesitas.

Diet :
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum alkohol mempunyai
risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol akan meningkatkan kadar estriol
serum. Sering mengkonsumsi banyak makan berlemak dalam jangka panjang akan
meningkatkan kadar estrogen serum, sehingga akan meningkatkan risiko kanker.
C. INSIDENSI

Tabel 1.1. Persentase insidensi dari kanker payudara herediter, familial, dan
sporadik

Sporadic breast cancer

6575%

Familial breast cancer

2030%

Hereditary breast cancer

510%

BRCA-1a

45%

BRCA-2

35%

p53 (Li-Fraumeni syndrome)

1%

STK11/LKB1 (Peutz-Jeghers syndrome)

<1%

PTEN (Cowden disease)

<1%

MSH2/MLH1 (Muir-Torre syndrome)

<1%

ATM (Ataxia-telangiectasia)

<1%

Unknown

20%

Affected gene. SOURCE: Adapted with permission from Martin AM et al. 47

Risk Factors

Estimated Relative Risk

>4

Advanced age
Family history
Family history of ovarian cancer in women < 50y >5
One first-degree relative
>2
Two or more relatives (mother, sister)
>2
Personal history
Personal history
3-4
Positive BRCA1/BRCA2 mutation
>4
Breast biopsy with atypical hyperplasia
4-5
Breast biopsy with LCIS or DCIS
8-10
Reproductive history
Early age at menarche (< 12 y)
2
Late age of menopause
1.5-2
Late age of first term pregnancy (>30
2

y)/nulliparity
Use of combined estrogen/progesterone HRT
1.5-2
Current or recent use of oral contraceptives
1.25
Lifestyle factors
Adult weight gain
1.5-2
Sedentary lifestyle
1.3-1.5
Alcohol consumption
1.5
DCIS = ductal carcinoma in situ; HRT = hormone replacement therapy; LCIS =
lobular carcinoma in situ.