Lampiran 3

PUSKESMAS ..........
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG

Nomor
:
Lampiran :
Hal
:

Kegiatan Penanggulangan DBD

___________, ___________ 2015

Kepada Yth.
Yth. Lurah / Kades _________________
di
Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan rencana kegiatan penanggulangan penyakit DBD di wilayah
RT/RW _________ Kel/Desa _________ yang dilaksanakan pada :

Penyuluhan

Tanggal : _____________

Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN 3M Plus)

Tanggal : _____________

Larvasida (Abatisasi)

Tanggal : _____________

Pengasapan (fogging)

Tanggal : _____________

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, mohon agar Bapak/Ibu dapat berperan serta
dan membantu kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskemas

_________________________
NIP
Tembusan Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
2. Camat _______________________
3. Ketua RT/RW __________________
Beri tanda (X) pada kotak untuk kegiatan yang dilaksanakan.